MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO.



MODELO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE), PASSO/PASSO.

RILDO C. NUNES CZORNY
(Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário de Rio Preto).

DOCENTE: CAMILA C. ANGELUCCI.

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):
é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência de melhor qualidade ao ser – humano.
é composta por cinco etapas:
Histórico de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento da assistência de enfermagem
Implementação da assistência de enfermagem
Avaliação e/ou Evolução de enfermagem


HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

I.Z.P., sexo masculino, 66 anos, branco, casado, residente em São José do Rio Preto, aposentado. Internado no setor de emergência do H.E.E.C. com queixa de precordialgia, algia em MMSS, sensação de morte iminente e náusea. Possui H.A.S., nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Captopril, antecedentes familiares de H.A.S. (pai, tios) e infarto do miocárdio ( irmão). Não pratica atividade física; tabagista por 30 anos com interrupção há 10 anos; nega etilismo com uso de bebidas alcoólicas apenas aos finais de semana. Ao exame físico verificado SSVV: PA: 180x100, P: 110 bpm, R: 28 mrpm e T: 36,6 º C. Paciente orientado, ansioso, com expressão facial triste, postura cabisbaixa, com memória preservada e relata fadiga. Apresenta marcha regular, pele fria, sudorese, edema em MMII; estase jugular a D; bulhas hipofonéticas em foco mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Tórax sem alterações, respiração com uso da musculatura acessória e dispnéia. Abdome arredondado com ruídos hidroaéreos hiperativos nos quatro quadrantes; sons timpânicos e submaciços à percussão; à palpação semi-rígido. Paciente apresenta oligúria e eliminação intestinal sem alterações.


DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM


CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DOMÌNIOS E CLASSES AFETADOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
- H.A.S,
- precordialgia,
- algia em MMSS,
- antecedentes de infarto do miocárdio,
- dispnéia,
- taquicárdico,
- fadiga,
- pele fria,
- sudorese,
- edema de MMII,
- estase jugular á direita,
- bulhas hipofonéticas em focos: mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar,
- oligúria,
- sedentário,
- ex. fumante. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Débito Cardíaco diminuído, relacionado á freqüência cardíaca alterada, contratilidade alterada, pós-carga alterada, pré-carga alterada, caracterizado por taquicardia, distensão de veia jugular, edema, fadiga, dispnéia, oligúria, pele fria.
- Dispnéia,
- Precordialgia,
- sensação de morte iminente,
- uso de musculatura acessória para respirar,
- fadiga,
- pele fria,
- taquicárdico,
- ex. fumante,
- ansioso,
- sedentário. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar, relacionado á transporte prejudicado do oxigênio, caracterizado por dispnéia, dores no peito, freqüência respiratória alterada, fora dos parâmetros aceitáveis, sensação de “morte iminente”, uso de musculatura acessória.
- Ansioso,
- expressão facial triste,
- dispnéia,
- postura cabisbaixa,
-H. A. S,
- taquicárdico,
- fadiga,
- náusea.
- sudorese. Domínio: 09 ou Enfrentamento/Tolerância ao Estresse.

Classe: 02 ou Resposta de Enfrentamento. Ansiedade, relacionado á ameaça-ao estado de saúde, estresse, mudança: - no meio ambiente, - no estado de saúde, caracterizado por preocupações expressas em razão de mudança em eventos da vida, pesaroso, ansioso, respiração aumentada, tensão facial, aumento da pressão sanguínea, dificuldades respiratórias, pulso aumentado, fadiga , náuseas.

- Algia em MMSS,
- ansioso,
- dispnéia,
- fadiga,
- uso de musculatura acessória para respirar. Domínio: 04 ou Atividade/Repouso.

Classe: 04 ou Resposta Cardiovasculares/Pulmonares. Padrão Respiratório ineficaz, relacionado á ansiedade, dor, fadiga, caracterizado por dispnéia, uso de musculatura acessória para respirar.


PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM


DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM META/OBJETIVO

Débito Cardíaco diminuído. Melhorar o débito cardíaco.
O cliente deverá apresentar melhora de P.A em 2 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de precordialgia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de taquicardia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora em ausculta cardíaca em 2 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de edema de MMII em 5 dias.
O cliente deverá apresentar melhora de algia em MMSS em 1 dia.

Perfussão Tissular ineficaz cardiopulmonar. Melhorar perfussão tissular cardiopulmonar.
O cliente deverá apresentar-se livre de sensação de morte em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da temperatura da pele em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora de sudorese em 1 dia.

Ansiedade. Diminuir á ansiedade. 
O cliente deverá apresentar melhora de ansiedade em 1 dia.
O cliente deverá apresentar melhora da auto estima em 5 dias.
O cliente deverá apresentar-se livre de náusea  em 1 dia.
Padrão Respiratório  ineficaz. Restabelecer o padrão respiratório. O cliente deverá apresentar melhora de dispnéia em 1 dia.
O cliente deverá apresentar-se livre de uso de musculatura acessória para respirar em 2 dias.
O cliente deverá receber ar úmidificado em 1 dia.

 

 


PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM                                        HORÁRIOS


- Realizar ausculta cardíaca e comunicar o médico a qualquer sinal de anormalidade. 10------------14-------------22-------------06
- Observar, comunicar e anotar providência e evolução:
- diminuição ou asência de perfusão periférica,
- queixa de dormência,
- extremidade fria. 


M----------------------T-------------------------N

- Proporcionar ambiente calmo e seguro. M----------------------T-------------------------N
- Manter monitorização com P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso. 
M----------------------T-------------------------N

- Observar, comunicar relato/ expressão de dor e anotar providência e evolução. 
M----------------------T-------------------------N

- Verificar sinais vitais de 4/4 h.      08—12—16—20—24—04—08
- Observar e comunicar enfermeiro , em caso de (x) sangramento,(x)  hematoma, (x) edema, (x) hipotensão e hipertensão arterial. 
M----------------------T-------------------------N


- Comunicar enfermeiro , em caso de queixa de desconforto respiratório, dilatação nasal e alteração do padrão e freqüência respiratória e saturação com O2 < 90%. 

M----------------------T-------------------------N


- Realizar balanço hídrico.      08—12—16—20—24—04—08
- Observar e manter água destilada do copo úmidificador. M----------------------T-------------------------N

- Manter decúbito com cabeceira do leito elevada.
 M----------------------T-------------------------N

- Adiministrar oxigênio C.P.M. M----------------------T-------------------------N

- Manter repouso no leito. M----------------------T-------------------------N

- Avaliar as características da dor precordial: intensidade, localização, irradiação e duração. 
S/N
- Oferecer dieta adequada ( hipossódica e hipocalórica ). M----------------------T-------------------------N

- Deixar a mão e orientar quanto ao uso de campainha para solicitar auxílio. M----------------------T-------------------------N

 


IMPLEMENTAÇÃO

02/06/08 – 10h, Cliente mantendo oxigenoterapia  c.p.m, P.A.M não invasivo, monitor cardíaco e oxímetro de pulso, realizado balanço hídrico e ausculta cardíaca , permanece com decúbito elevado em 45°,  aceitou dieta oferecida, diurese espontânea.


 

EVOLUÇÃO


02/06/08 – 18:30h, Evolui com dor precordial, medicado com item 03 da prescrição médica e traçado E.C.G com elevação do segmento ST, apresenta pele aquecida, relata melhora da ansiedade e fadiga.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Autor: Rildo Czorny