LIVRO: ATUALIZAÇÃO SOBRE OS RISCOS E BENEFÍCIOS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM IMPLANTODONTIA E PROTOTIPAGEM BIOMÉDICA



Na última década, a Tomografia Computadorizada tornou-se uma das modalidades de formação de imagem mais freqüentemente utilizada na avaliação pré-operatória da maxila e da mandíbula para implantes dentários. O presente trabalho tem como objetivo realizar a Revisão da Literatura abordando os aspectos do risco e benefício da Tomografia Computadorizada na avaliação pré-operatória e de planejamento dos implantes dentários, favorecendo a compreensão e interpretação das imagens produzidas pelo exame bem como avaliar as indicações, vantagens e desvantagens do exame tomográfico. Para o presente estudo, optou-se pela realização da pesquisa descritiva, através da revisão sistemática da literatura e de banco de dados entre 1917 a 2005, sobre os exames imaginológicos associados com a avaliação de procedimentos em Implantodontia onde podemos concluir que: a) Devido a sua precisão, a Tomografia Computadorizada é um exame radiográfico de grande utilidade em planejamentos cirúrgicos para colocação de implantes dentários; b) A Tomografia Computadorizada fornece imagens que podem ser combinadas bidimensional ou tridimensionalmente (3D), orientando adequadamente o planejamento cirúrgico e na prototipagem biomédica; c) As Tomografias Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o tamanho real do objeto (proporção 1:1); d) Apesar de ser considerado um exame dispendioso, devemos sempre analisar o custo-benefício, pois ele se torna barato quando comparado aos problemas cirúrgicos; e) A dose de radiação administrada neste tipo de exame é considerada elevada quando comparada às técnicas convencionais, logo deverão ser usados critérios adequados para solicitar este procedimento, lembrando a relação custo-benefício, pois o risco pode ser aceitável quando comparado ao número de informações obtidas; f) Os tomógrafos e softwares de última geração possuem características que auxiliam o planejamento implantológico, a redução de acidentes e da dose de radiação aos pacientes; g) A prototipagem biomédica representa um avanço tecnológico importante na Implantodontia, sendo que os Implantodontistas devem recorrer aos protótipos como forma de diminuir os riscos durante os procedimentos cirúrgicos.

INTRODUÇÃO

A Tomografia Computadorizada é um exame avançado de imagens que pode ser usado em Implantodontia para nos fornecer imagens mais precisas dos locais apropriados para a colocação do implante dentário, pois nos proporciona uma visão tridimensional dos rebordos alveolares. Podemos avaliar parâmetros anatômicos, tais como osso disponível, relação entre o osso cortical e trabeculado, grau de mineralização óssea e grau de precisão para localizar estruturas anatômicas vitais.
Em 1962, a Comissão Internacional de Medidas e Unidades Radiológicas adotou o termo Tomografia para descrever todos os tipos de técnicas de secção do corpo. Mais tarde, durante o Congresso Anual do British Institute of Radiology, em abril de 1972, Godfrey. N. Hounsfield, pesquisador e cientista do EMI LTDA, na Inglaterra, apresentou a revolucionária técnica da imagem a qual chamou de Computed Axial Transverse Scanning; pela qual recebeu o prêmio Nobel em Fisiologia e Medicina em 1979, juntamente com o sul-africano naturalizado americano, físico Allan McLeod Cormack, o qual desenvolveu em 1956 a teoria e a matemática de como múltiplos raios projetados sobre o corpo, em ângulos diferentes, mas em um único plano, forneceriam uma imagem melhor do que os feixes únicos, usados na radiografia. Seus trabalhos foram publicados no Journal of Applied Physics, em 1963 e 1964. Sendo este um jornal de física, não era lido por radiologistas, e Hounsfield desenvolveu a teoria independentemente e construiu o aparelho (OLIVEIRA FILHO, 2001).
No passado, o tratamento do implante dentário era dominado pelo especialista em cirurgia, baseado somente em guias clínicos, o Cirurgião Dentista recebia informações limitadas das áreas dos implantes. O profissional era forçado a tomar decisões cirúrgicas sem um guia de precisão, pois as informações clínicas eram deficientes comprometendo a localização do implante e sua posição axial. Frequentemente, a posição final dos dentes era incompatível à colocação do implante. O Cirurgião Dentista e o técnico de laboratório eram obrigados a construir uma prótese final deficiente tanto na forma como na função devido à posição do implante. O uso da Tomografia Computadorizada com reconstituição tridimensional alterou a abordagem de diagnóstico e tratamento do implante (NEVINS & MELLONIG, 1998).
Na última década, a Tomografia Computadorizada tornou-se uma das modalidades de formação de imagem mais frequentemente utilizada na avaliação pré-operatória da maxila e da mandíbula para implantes dentários. Vários documentos científicos têm sido apresentados defendendo a utilidade da técnica. Entretanto, não existem referências disponíveis que possam ser usadas como um manual de instruções para apresentação e interpretação da Tomografia Computadorizada dentária, que em alguns casos é um exame negligenciado e pouco utilizado.
Os avanços da tecnologia permitiram digitalizar a informação das Tomografias Computadorizadas para o planejamento da colocação de implantes. O Cirurgião Dentista pode interagir com os resultados consignados, antes do processo cirúrgico da colocação do implante e visualizar as implicações protéticas em softwares específicos.
A Tomografia Computadorizada foi implementada na Odontologia por Schwarz et al. (1987) com o programa Dental que nos fornece imagem multiplanar da maxila e da mandíbula, assim como a qualidade óssea da região de interesse (índice de Misch), preenchendo uma lacuna deixada pelos outros tipos de exames, sendo este a escolha ideal para o planejamento final dos implantes dentários intra-ósseos, associado a exames preliminares como afirma Fredericksen "A combinação de técnicas é extremamente necessária para a obtenção de informações diagnósticas fidedignas" (GUEDES & FARIA, 1999).
Com o grande avanço das técnicas cirúrgicas, no que diz respeito aos implantes osseointegrados, a Radiologia Odontológica tem fundamental importância no planejamento das áreas receptoras determinando a altura, espessura, quantidade de osso e sua qualidade. Sabemos que o sucesso cirúrgico depende diretamente de um planejamento extremamente preciso e fidedigno (FARIA, 1999).
A Tomografia Computadorizada tem sido cada vez mais utilizada em Odontologia, tornando necessário para os implantodontistas um conhecimento mais amplo sobre este tema. O presente trabalho tem como objetivo realizar a Revisão da Literatura abordando os aspectos dos riscos e benefícios da Tomografia Computadorizada na avaliação pré-operatória e de planejamento dos implantes dentários, favorecendo a compreensão e interpretação das imagens produzidas pelo exame bem como avaliar as indicações, vantagens e desvantagens do exame tomográfico e o seu uso na prototipagem biomédica.Para o estudo optou-se pela realização da pesquisa descritiva, através da revisão sistemática da literatura e de banco de dados entre 1917 e 2005, sobre os exames imaginológicos associados com a avaliação de procedimentos em Implantodontia e prototipagem biomédica (MARTINS & SANTOS, 2003).



CAPÍTULO I

PRINCÍPIOS FÍSICOS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

De acordo com Williams et al.(1992), a Tomografia Computadorizada utiliza os raios X para produzir a descrição digital de uma imagem que possa ser colocada em um monitor de computador ou em um filme. A imagem pode ser visualizada na tela do computador durante o mapeamento ou pode ser fotografada e armazenada em discos ou em fitas magnéticas.
O feixe de raios X colimado é passado através do paciente e o remanescente é captado por um detector, a informação obtida por meio de várias projeções é transmitida para um computador que a analisa por meio de algoritmos matemáticos, reconstrói a imagem e a coloca na tela do monitor.
Na implantodontia odontológica, os programas computadorizados são usados para rearranjar as informações e para reformatar uma série de imagens axiais em representações de imagens oblíquas ao longo da curvatura do osso do rebordo alveolar.
As imagens resultantes são a representação real e podem ser apresentadas no monitor, ou uma série de imagens pode ser produzida e organizada para que possa ser fotografada no filme radiográfico para avaliação diagnóstica. Para Zamunér (1993), o uso da Tomografia Computadorizada em Implantodontia tende a ser mais frequente com o advento dos softwares específicos para maxila e mandíbula. Alguns desses programas foram desenvolvidos especificamente para o planejamento de implantes dentários, como o Dental CT (Elscint) e o DentaScan (General Electric - EUA).
Segundo Yanagisawa et al. (1993), o DentaScan, embora seja originalmente designado para a avaliação pré-operatória de implantes dentários osseointegrados, tem sido muito útil na avaliação de patologias da maxila e da mandíbula. Na Odontologia e na cirurgia oral, o DentaScan tem sido utilizado na identificação pré-operatória de pacientes que apresentam osso insuficiente para implantação, assim como para identificação dos locais de implante em pacientes que não parecem ser implantáveis devido a insuficiência óssea baseada em padrões radiográficos. Em 1993, Arita & Varoli descreveram que o princípio da Tomografia Computadorizada está amplamente difundido em aplicação clínica e a radiologia odontológica vem intensificando o desenvolvimento da obtenção da imagem radiográfica orientada.
As possibilidades diagnósticas apresentadas pela Tomografia Computadorizada estão se tornando cada vez mais promissoras no campo de diagnóstico por imagens. Zamunér (1994) descreveu que o tomógrafo computadorizado consta das seguintes unidades: gantry, mesa, computador, gerador de raios X, console de comando, monitores e câmara de registro definitivo.
Gantry é a parte do aparelho onde estão a ampola e os detectores de raios X; mesa é a unidade onde se posiciona o paciente; o computador armazena os dados coletados pelos detectores; com o monitor e o console de comando é feito o gerenciamento de todas as funções do equipamento. Uma vez realizados os estudos no monitor pode-se obter a imagem em uma película de emulsão na câmara de registro definitivo.
O autor descreve ainda que, diferentemente da radiologia convencional, método pelo qual a radiação atenuada pelos diversos tecidos do organismo sensibiliza sais de prata da emulsão da película fotográfica, incorporados à gelatina do filme por processo de revelação e fixação química, na Tomografia Computadorizada um tubo gira ao redor do paciente emitindo um feixe colimado de raios X, que após sofrer atenuação pelo organismo, é captado por detectores de cintilação, que estão sempre em oposição e em foco com a fonte de radiação. Como retorno é produzido um sinal elétrico que é enviado ao computador, o qual, depois de um processo matemático, mostra a imagem anatômica em um monitor.
A cada tom de cinza na composição da imagem é atribuído um valor numérico. Esses valores são calculados sempre em relação ao coeficiente de absorção linear da água, para qual é atribuído o valor numérico zero, em uma escala que pode variar de acordo com a aparelhagem usada (aproximadamente de +3000 a -1000).
O tecido ósseo estaria na mais alta faixa positiva da escala e o ar das vias respiratórias e do tubo digestivo na mais baixa (negativa). Em homenagem ao criador do método, cada um dos números dessa escala foram denominados Unidades Hounsfield (UH).
Segundo Frederiksen (1995), a técnica típica de mapeamento é feita com 332 mAs, 130kVp, matriz da imagem de 512 x 512, algoritmo ósseo, 16 cm de campo, índice do plano de 1 mm, espessura do corte de 2 mm e ângulo do gantry de 0°.
Rodrigues (1997) afirmou que a imagem de Tomografia Computadorizada padrão é uma vista axial transversal, direcionada como se olhássemos o paciente do solo para cima. Instalando-se os cortes axiais dentro da memória do computador, podem ser feitas imagens a partir destas reconstruções em diferentes planos do espaço, sendo os mais comuns as sagitais e as coronais, podendo ser feitas reconstruções tridimensionais.
Para Amet & Ganz (1998), as Tomografias Computadorizadas geram imagens com volume de informação digitalizada dando a opção de observar, em três dimensões, a anatomia óssea (axial, panorâmica e cortes oblíquos). Se forem necessárias medidas precisas, estas podem ser tomadas diretamente das imagens da Tomografia Computadorizada, devido a sua proporção ser de 1:1.
Cada imagem permite visualizar secções de 1mm de espessura, resultando em uma configuração anatômica precisa. As imagens tridimensionais mostram a altura óssea, a espessura e o comprimento do local para a colocação do implante.
Para Anthony (1999), os princípios gerais de Tomografia Computadorizada são semelhantes aos da Tomografia Linear, nos quais o tubo de raios X e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição. A diferença primária relaciona-se ao uso de computadores para reconstruir a imagem focalizada ou "corte" tomográfico recebido pelos receptores de imagem.
Freitas et al. (2000) afirmaram que o emprego de softwares em associação com Workstation, independente com uma conexão com o tomógrafo computadorizado tem possibilitado maior rapidez e versatilidade na obtenção de imagens de melhor qualidade, permitindo um reprocessamento dessas imagens para um diagnóstico claro e adequado no planejamento de tratamento.
Segundo Spiekermann (2000), desde o advento da Tomografia Computadorizada, tomou-se possível criar representações tridimensionais de segmentos de arcadas edêntulas destinadas a receber implantes. Similar às tomografias, as exposições são feitas em um único plano (requer de 20 a 30 camadas de 1,5 mm de espessura).
Entretanto, com a ajuda de um computador e softwares especiais que permitem a reformataçâo multiplanar da imagem, produzem-se planos de secções em todas as três dimensões do espaço. Dessa forma o Implantodontista tem à sua disposição cortes transversais panorâmicos e imagens oclusais da topografia óssea existente.
Em 2001, Garg enfatizou que o mais importante é que a capacidade de reconstruir as imagens tridimensionais permite a colocação interativa de formas simuladas de raízes através dos implantes nas imagens reformatadas. Com essa capacidade, é possível conhecer exatamente, nas três dimensões, simultaneamente, qual será o impacto de cada implante sobre a anatomia bucal do paciente. O clínico é capaz de preparar e avaliar vários planos de tratamento antes da cirurgia e de selecionar o que é melhor para o paciente. Assim, na cirurgia e na restauração protética, não ocorrerão surpresas indesejáveis.
Para Langland & Langlais (2002), a Tomografia Computadorizada é, provavelmente, a modalidade de imagem, que se tem em mãos, de maior valor no que diz respeito à avaliação pré-cirúrgica para implantes, quando o procedimento for múltiplo e nas várias arcadas. Além disso, as estações de trabalho e softwares mais contemporâneos usados para processar os dados da imagem tomográfica são rápidos, detalhados e permitem a visualização das áreas propostas na razão de 1:1, ou seja, em tamanho real.
Segundo Scribano et al. (2003) a Tomografia Computadorizada específica para Implantologia oral deve ser utilizada associada com softwares que apresentem confiabilidade e menor discrepância na obtenção e interpretação de resultados sendo sugerido o uso do programa DentaScan após avaliação dos autores.
Casap et al. (2004) analisaram a acurácia do sistema Den X Advanced (Dental Systems, Moshav Ora,Israel) de imagem guiada em Implantodontia e concluíram que este protocolo reduz o potencial risco de danos no complexo maxilo-mandibular quando da orientação de manobras cirúrgicas.



CAPÍTULO II

CONSIDERAÇÕES SOBRE A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

De acordo com Quirynen et al. (1990), a taxa de insucesso dos implantes dentários intra-ósseos pode ser limitada pelo planejamento radiográfico pré-operatório que leva em consideração o volume ósseo da mandíbula e da maxila para colocação de um determinado tipo de implante e para evitar as estruturas vitais.
Para Todd et al. (1993), os implantes dentários osteointegrados têm provado ser um método de sucesso para reposição de dentes na mandíbula anterior. As radiografias panorâmica e periapical normalmente oferecem informações diagnósticas suficientes para o planejamento de implantes nesta área.
Entretanto, o planejamento de implantes na maxila e na mandíbula posterior requer informações diagnósticas mais precisas para evitar prejuízos nas estruturas anatômicas vitais. As radiografias bidimensionais não produzem informações sobre a espessura óssea ou sobre a localização das estruturas vitais na direção vestíbulo-lingual.
Sendo assim, é necessário usar as técnicas de formação da imagem que posicionam precisamente o tamanho e a localização vestíbulo-lingual dos canais mandibular e incisivo, do seio maxilar, a forma e a densidade do rebordo alveolar e das lâminas corticais.
A formação tridimensional da imagem radiográfica foi primeiramente concebida por Radon em 1917. Em 1970, com o auxílio da tecnologia computadorizada, este conceito foi clinicamente aplicado por Hounsfield, e tornou-se conhecido como Tomografia Computadorizada (TC).
Sethi (1993) afirmou que a Tomografia Computadorizada tem sido muito valiosa na Odontologia. A capacidade de gerar informações tridimensionais do osso disponível provocou o aumento do uso da Tomografia Computadorizada para colocação de implantes.
A Tomografia Computadorizada produz informações consideráveis sobre a anatomia interna do osso, a qual é valiosa para determinação da posição do canal alveolar inferior e do seio maxilar. Isto oferece um significado mecânico direto sobre a mensuração da espessura do rebordo, tal como o mapeamento do rebordo. A precisão do mapeamento tem sido considerada aceitável, particularmente comparada a ortopantomografia.
O aumento da quantidade de radiação administrada comparada às técnicas convencionais é uma desvantagem, assim como o alto custo do procedimento. Assim como as outras técnicas, a grande desvantagem da Tomografia Computadorizada é a dificuldade em relatar as informações radiográficas no local cirúrgico de forma tão precisa quanto necessária.
Para Lacan (1993), a radiografia panorâmica permite uma medida aproximada da altura dos ossos, mas não informa sobre a obliqüidade dos maxilares, a espessura vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina assim como a espessura ao nível da crista que é muito bem estudado ao scanner. Contrariamente, a panorâmica não permite uma boa análise da textura óssea. Esse exame é, pois insuficiente em análise pré-operatória para implante, mas indispensável para a interpretação de um exame scanográfico.
A Tomografia localiza a zona explorada e guia a interpretação em implantologia, avalia a zona edêntula e permite procurar os planos de referência que são visualizados sobre a sucessão dos cortes (dente restante de lado a lado oposto a zona edêntula, alvéolo da extração, deslocação da massa dentária, restauração metálica), graças a esses planos de referência a leitura do scanner se torna fácil e acessível.
Fredholm et al. (1993) avaliaram, através de exames panorâmicos e tomográficos, os exemplos de diferentes cristas alveolares que se tornaram limitações da técnica panorâmica, mas que é a única técnica radiográfica para avaliação pré-cirúrgica dos locais de implantes. As radiografias panorâmicas não revelam a forma e a dimensão do aspecto vestíbulo-lingual do processo alveolar. Em outras palavras, a radiografia panorâmica não oferece informação sobre todo volume ósseo disponível.
Os mesmos autores relataram, que uma ortopantomografia de grande altura da crista alveolar normalmente indica que a reabsorção no sentido vestíbulo-lingual é pequena ou negligenciável. Isto permite que o Radiologista avalie a altura óssea como suficiente e assim considere o exame tomográfico desnecessário. As variações morfológicas no processo alveolar constituem sérias limitações e estas variações morfológicas são difíceis de serem reveladas no exame clínico ou ortopantomográfico.
De maneira geral, para Marcantonio et al. (1994), as Tomografias Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o tamanho real do objeto, sem ampliação significativa. Porém, na presença de metal, como restaurações, essas imagens podem estar sujeitas a interferências.
Delbalso et al. (1994) relataram que o maior avanço da avaliação pré-operatória do paciente de implante dentário foi o desenvolvimento do software computadorizado capaz de formar imagens panorâmica e transversal (sagital-oblíqua) reformatadas do rebordo alveolar e de estruturas adjacentes.
Estes programas utilizam informações digitais obtidas de uma fina secção axial da Tomografia Computadorizada realizada paralelamente ao plano oclusal. As imagens obtidas nestes sistemas podem ser analisadas tanto por um software interativo como por um software não interativo.
Segundo os autores, a análise não interativa consiste primariamente de várias medidas eletrônicas sobre as imagens panorâmica e transversal reformatadas para determinar a altura, as espessuras intra e extracorticais e a angulação do rebordo alveolar.
Usando um software não interativo, pode-se facilmente medir a distância eletrônica entre a crista alveolar e o assoalho da cavidade nasal e dos seios maxilares, assim como a distância entre a crista alveolar mandibular e o canal mandibular. Estas imagens reformatadas também são úteis para determinar se a cirurgia será realizada sobre o rebordo alveolar para facilitar a colocação do implante.
Para Zamunér (1994), a constante evolução dos tomógrafos tem não só diminuído o tempo de corte como melhorado a qualidade das imagens, uma vez que os aparelhos podem receber vários aplicativos softwares, alguns específicos para determinada função ou região anatômica.
Programas como o DentaScan e o Dental CT, por exemplo, permitem cortes para múltiplas vistas panorâmicas, axiais e transversais da maxila e da mandíbula, podendo localizar com precisão estruturas anatômicas nobres e limites no planejamento dos implantes, como o canal mandibular, forame mentoniano, assoalho de seio maxilar e cavidade nasal. Para Verstreken et al. (1996), um bom planejamento pré-operatório é altamente desejável em muitas disciplinas cirúrgicas mas raramente está presente. Isto é o resultado de uma diferença metodológica entre diagnóstico e cirurgia, uma diferença que é mais notável quando a cirurgia for baseada em imagens médicas. O resultado é o uso inadequado das informações diagnosticas durante a terapia.
Os fatores prejudiciais são: primeiro, as informações diagnósticas da imagem frequentemente estão em um formato que é muito difícil ser utilizado durante o tratamento, uma vez que o cirurgião não trabalha com cortes bidimensionais (2D), mas sim com estruturas reais tridimensionais (3D); e segundo, durante a cirurgia, elementos adicionais, tais como materiais e instrumentos do implante, são introduzidos; o local de tais elementos não é identificado de forma real sobre as imagens.
Para superar estas limitações, um sistema genérico de planejamento para cirurgia de implantes dentários tem sido desenvolvido. Este sistema permite a manipulação interativa dos materiais do implante com as informações reformatadas do volume ósseo radiográfico (3D). O cirurgião pode simular imagens bidimensionais (2D) reformatadas e verificar o posicionamento relativo em uma exibição 3D.
De acordo com Lomasney & Steinberg (1999), o DentaScan é o programa de software mais comum aplicado às imagens de Tomografia Computadorizada para formação de imagens pré-operatórias para o implante dentário. As informações sobre as imagens axiais são reformatadas como imagens transversais e panorâmicas.
São determinadas as informações sobre um local proposto para a colocação do implante dentário. O cirurgião também deve utilizar um programa computadorizado interativo para manipular as imagens e as representações gráficas dos implantes no plano de colocação do implante dentário. O software interativo, SIM/Plant (Columbia Scientific, Columbia, MD), usa as informações obtidas no mesmo protocolo usado pelo programa da DentaScan.
O programa SIM/Plant exibe simultaneamente as imagens axiais, transversais e panorâmicas. São determinadas a espessura do osso, a altura e a anormalidade local e são apresentadas as medidas de atenuação do osso. Além disto, o cirurgião pode manipular os implantes exibidos graficamente para permitir uma seleção mais precisa sobre o tamanho do implante e sua orientação assim como uma melhor apreciação e estimação das necessidades de reconstrução, tal como um aumento pelo enxerto ósseo.
Ainda para os referidos autores, a maxila apresenta uma anatomia complexa e tridimensional. O seio maxilar é central com projeções marginais estendendo-se no osso frontal, zigoma e no osso palatino. Uma extensão inferior, o rebordo alveolar, é o componente ao longo dos dentes.
Os pontos de referência regionais importantes incluem a espinha maxilar anterior, o recesso inferior do seio maxilar e o assoalho da fossa nasal. O ducto nasopalatino é uma fenda anterior que se estende do assoalho da cavidade nasal ao palato. As superfícies da maxila são referidas como superfícies palatinas (palato) e facial.
Por outro lado Neves (2001) enfatizou que os contornos da arcada alveolar e a localização do nervo alveolar inferior são as referências anatômicas mais importantes para o cirurgião. A compressão do nervo pelo implante pode resultar em disfunção sensorial do lábio inferior e dos dentes.
O canal mandibular pode ser visualizado em duas dimensões radiográficas intra-orais e panorâmicas, as quais não demonstram, no entanto, a posição do nervo na direção buco-lingual. A posição buco-lingual do nervo pode ser demonstrada apenas em cortes tomográficos nos planos axial e sagital.
O não conhecimento da posição anatômica correta do canal alveolar inferior pode comprometer o resultado cirúrgico. O feixe neurovascular alveolar inferior pode ser visto na secção sagital da mandíbula em sua porção mediana ou ao longo do rebordo interno da cortical vestibular ou lingual. A parede do canal alveolar é formada por um halo de tecido ósseo cortical em meio ao tecido alveolar que lhe é denso.
Ocasionalmente, nenhum tecido cortical é observado em torno do nervo, dificultando a sua demonstração. Em alguns pacientes, o feixe neurovascular tem curso inferior, mesial e vestibularmente, após o forame mentoniano, formando alça recorrente de dimensões variadas.
Segundo Tepper et al. (2001), a área entre os forames mentonianos na mandíbula é considerada a região de escolha devido à suas condições anatômicas favoráveis e pela raridade de complicações vitais. Algumas das complicações descritas na literatura podem surgir durante a preparação do local receptor, no qual o osso compacto lingual da mandíbula pode ser severamente perfurado.
Consequentemente, um vaso no assoalho da boca pode ser atingido, resultando em grande edema com dispnéia aguda e, na maioria dos casos, com um período de latência de muitas horas.
Para D'ippolito (2001), a qualidade do exame e do relatório tomográfico, bem como a sua utilidade, dependem da correta e precisa focalização da área de interesse, que deve ser especificada pelo Cirurgião Dentista quando da solicitação do exame.
A placa de mordida com marcadores hiperdensos no local de interesse (guia radiológico) facilita e acelera a realização do exame tomográfico em pacientes parcialmente dentados e minimiza os movimentos mandibulares involuntários em indivíduos edêntulos, reduzindo os artefatos de movimento e melhorando a comunicação entre os especialistas envolvidos.
Neves (2001) concluiu que as informações sobre o processo alveolar, a ligação das corticais ósseas e de estruturas que deverão ser evitadas durante a cirurgia só serão possíveis com as imagens de Tomografia Computadorizada. A avaliação da forma e contorno da arcada alveolar são possíveis através das imagens reconstruídas no plano sagital.
Essas imagens demonstram a espessura, a forma e a altura da arcada alveolar, bem como a cortical óssea. Os acidentes anatômicos, como o canal incisivo, devem ser demonstrados e poupados durante a cirurgia. A qualidade do tecido ósseo é avaliada através das medidas de sua densidade demográfica em Unidades Hounsfield (UH).
Segundo Pasler & Visser (2001), as estruturas anatômicas são representadas nas radiografias em diferentes tons de cinza. A Tomografia Computadorizada possibilita a variação de 4.096 tons de cinza. Pela criação de "janelas" no monitor, podem ser conseguidos 256 tons de cinza em regiões como ossos ou partes moles, tornando-as mais visíveis. Como a percepção visual humana das cores não se correlaciona com os tons de cinza, ainda não pode ser desenvolvida uma codificação de cores desejada e abrangente.
De acordo com Caúla et al. (2001), a densidade óssea influencia a técnica cirúrgica, o tempo de cicatrização, a interface inicial osso/implante e a colocação progressiva de carga durante a reconstrução protética. Sendo assim, o conhecimento prévio sobre densidade óssea torna-se um fator indispensável para um correto planejamento e execução de implantes dentários.
Por outro lado, para Renouard & Rangert (2001), a densidade óssea é um parâmetro difícil de ser avaliado. Varia, substancialmente, de uma região anatômica a outra e pode variar muito, mesmo dentro de uma mesma zona operatória. Entretanto, o conhecimento da densidade óssea é extremamente importante para estabelecer o plano de tratamento. O índice de insucesso é maior para regiões com densidade muito baixa (estabilidade primária baixa) ou regiões com densidade muito alta (risco de superaquecimento durante o preparo com brocas).
Wolfsohn (2001) chamou a atenção para um dos maiores obstáculos que tem na prática implantológica, que é o risco de lesão a alguma estrutura nervosa durante as incisões, o deslocamento ou a instalação do próprio implante.
Rockenbach et al. (2003) objetivaram a análise dos sítios para colocação de implantes e avaliaram a confiabilidade da tomografia linear e da radiografia panorâmica realizadas com equipamento de raios-X Vera View Scope X-600 (Morita),sendo que a amostra constitui-se de 20 hemimandíbulas humanas secas, cuja área selecionada localizou-se a 1,5 cm para distal do limite anterior do forame mentual e concluíram que as técnicas são adequadas para realização de medidas lineares verticais na área selecionada, no entanto, recomendaram a utilização de uma margem de segurança de 2,0mm.
Liang et al. (2004) avaliaram o risco de danos ao canal mandibular quando da obtenção de imagens pela Tomografia Convencional e abordaram as dificuldades encontradas pelo Implantodontista.
Cortez (2005) afirma que o exame radiográfico após a instalação de implantes endósseos é um importante meio auxiliar de diagnóstico para se avaliar as alteraçoes no tecido ósseo adjacente, pois durante as fases de reparo e remodelação, no primeiro ano após implantação ocorre uma redução do osso marginal e as radiografias periapicais possuem limitações para detectar precocemente essas perdas ósseas. Concluiu em seu trabalho que o uso da subtração radiográfica digital tem a capacidade de diagnóstico semelhante a imagem digitalizada convencional na avaliação da densidade óssea, entretanto, medidas de altura óssea podem ter valores mais próximos do real utilizando imagens de subtração.
Todo aquele que se aventurar na prática cirúrgica tem a obrigação de um profundo conhecimento anatômico das zonas a abordar cirurgicamente e de tomar todas as precauções para evitar riscos desnecessários.


CAPÍTULO III

AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Sobre as vantagens e desvantagens, Williams et al. (1992) afirmaram que a Tomografia Computadorizada apresenta inúmeras vantagens sobre as outras técnicas de diagnóstico radiográfico usadas na Implantodontia.
É mais rápida e produz maior precisão na reprodução de estruturas anatômicas que a tomografia linear. Estas estruturas podem ser continuamente visualizadas sem a sobreposição e o detalhe do tecido mole é preservado. A Tomografia Computadorizada resulta num total de exposição radiográfica inferior a combinação das técnicas, em parte devido a capacidade de reconstruir as informações originais da Tomografia Computadorizada na orientação desejada ao invés da re-exposição do paciente.
Contudo, não está livre de desvantagens, na presença de restaurações metálicas pode causar artefatos, sendo necessárias portanto maiores precauções para certificar-se de que o mapeamento do plano axial evite a coroa dos dentes. Os metais nas raízes dos dentes, tais como pinos e pontos de prata, não são facilmente evitados.
O movimento do paciente irá causar distorção da imagem, sendo assim, o paciente deve permanecer no aparelho por aproximadamente 10 a 15 minutos. O posicionamento do paciente nas técnicas sagitais é difícil. A Tomografia Computadorizada é mais cara e menos disponível que as técnicas da Tomografia Convencional.
Em relação a radiação, Williams et al. (1992) afirmaram que a dose de radiação absorvida produzida pela técnica da Tomografia Computadorizada preocupa tanto o clínico como o paciente. Nos procedimentos radiográficos dentários, os órgãos mais susceptíveis aos efeitos da radiação são a glândula tiróide, a medula óssea ativa, o cérebro , os linfonodos e as glândulas salivares. O efeito da tomografia sobre estes órgãos é uma preocupação da implantodontia dentária. Embora os efeitos biológicos da radiação sejam bem conhecidos, o risco associado a radiologia odontológica deve sempre ser avaliado de acordo com a condição sistêmica do paciente
Os cálculos destes riscos vêm sendo dificultados e existe variações na literatura considerando a dose de radiação absorvida pelo paciente exposto a radiação durante a Tomografia Linear e/ou Computadorizada. As estimativas destes valores variam de mínimas a significantes. Devido as diferenças de metodologias e de equipamentos usados nestes estudos, nem sempre é construtivo realizar comparações diretas considerando os valores da dose de radiação publicados.
Segundo Fredholm et al. (1993), provavelmente os exames da Tomografia Computadorizada apresentam uma alta dose de raios X e custam mais que os exames tomográficos convencionais, mas isto é compensado pelo aumento de informações e pelo número ilimitado de reconstruções da crista alveolar.
Ekestubbe et al. (1996) enfatizaram que para certificar-se da alta qualidade dos exames da Tomografia Computadorizada é necessário, de acordo com os fabricantes, que os parâmetros de exposição e a espessura da imagem sejam rigorosamente seguidos. Contudo, os exames da Tomografia Computadorizada de propósito pré-implantar que seguem os protocolos padrões de exposição geralmente produzem doses de radiação mais elevada que as técnicas convencionais de tomografia.
A espessura aumentada da imagem, e consequentemente a necessidade de menos cortes, diminui significantemente a dose de radiação. Contudo, isto faz com que a qualidade da imagem axial seja prejudicada e as reformatações multiplanares são utilizadas.
Em outras áreas de diagnóstico, esforços devem ser feitos com doses mais baixas de radiação em exames da Tomografia Computadorizada reduzindo a dose de radiação, mas mantendo uma qualidade de imagem diagnosticamente aceitável. Para a definição de detalhes esqueléticos, o ajuste de segundos em baixa miliamperagem não irá influenciar negativamente a qualidade do diagnóstico.
De acordo com Dula et al. (1997), na literatura poucos relatos foram publicados sobre o perfil da dose e sobre a probabilidade dos efeitos cumulativos dos exames da tomografia convencional e da tomografia computadorizada no campo da radiologia dentomaxilofacial. Entretanto, o grau de detrimento não pode ser estimado pela extensão de satisfação e uma estimativa do risco/benefício dificilmente pode ser realizada.
Para Barnes & Lakshminarayanan (1998), a complexidade do processo de imagem pela Tomografia Computadorizada é tal que pequenas inconsistências nos dados da projeção podem resultar, e freqüentemente resultam em informação falsa. Em muitos casos surgem listras; em outros, o efeito pode ser menos evidente, como superposição de um padrão semelhante a ruído ou uma leve distorção do formato da lesão. Conseqüentemente, a precisão diagnóstica pode ser prejudicada.
Alguns artefatos são inerentes ao processo da Tomografia Computadorizada, e outros à disfunção do equipamento, podendo essa última ser corrigida. Da mesma forma, muitos dos artefatos do primeiro tipo podem ser suprimidos ou eliminados pela seleção apropriada dos parâmetros do exame. Por essas razões, é útil para o radiologista compreender as causas dos artefatos e como podem ser controlados, o que também aumenta a precisão do diagnóstico na presença de artefatos.
Ainda sobre os artefatos, Rothman (1998) relatou que os mais comuns do exame dentário são aqueles causados pela presença de metais na maxila/ mandíbula ou nos dentes e aqueles resultantes do movimento do paciente. A Tomografia Computadorizada coronal direta é prejudicada por restaurações porque o feixe de raios X atravessa totalmente a coroa ou a restauração metálica.
Este tipo de artefato também prejudica o exame da Tomografia Computadorizada reformatada. O exame da Tomografia Computadorizada reformatada não deve ser muito sensível aos artefatos metálicos, mas devem ser extremamente sensíveis ao menor movimento do paciente. É impossível realizar uma imagem adequada em pacientes com tremor ou outra desordem motora neurológica.
A fala, a salivação, a tosse ou o espirro irão produzir artefato pelo movimento. De acordo com o autor, a dose de raios X da Tomografia Computadorizada é muito maior que a dose das radiografias convencionais, em torno de 2.000 a 3.000 mR comparado com 100 a 200 mR de uma única radiografia bitewing. Como a Tomografia Computadorizada usa um feixe de raios X altamente colimado, a dose oferecida aos órgãos radiosensíveis, tais como a órbita ou a glândula tiróide, não é muito maior que a dose de uma série de radiografias convencionais.
De acordo com Anthony (1999), desde a introdução do exame clínico por Tomografia Computadorizada, em 1972, os sistemas de equipamento evoluíram através de estágios, comumente designados gerações, sendo que cada geração de equipamentos diminuiu o tempo de exame necessário para reunir as informações para cada imagem. A diferença entre as sucessivas gerações de sistemas de varredura envolvia basicamente o tubo de raios X e os arranjos de detector. A adição de mais detectores reduziu consideravelmente os tempos de exame.
Segundo Batista et al. (1999), a dose de radiação na Tomografia Computadorizada é mais alta do que nas demais técnicas, mas este valor equivale a da dose absorvida para os 40 cortes axiais realizados durante o exame. Multiplicando-se o valor da dose da tomografia linear pelo número de cortes necessários, mais as doses da radiografia panorâmica e intrabucais, que geralmente complementam o exame, chega-se a um valor total semelhante ao obtido pela Tomografia Computadorizada.
Para Grõndahl (1999), sempre que exames radiográficos são empregados para obtenção de informação em um contexto clínico, é de grande importância que se tenha certeza de que o benefício da sua utilização supere os custos envolvidos. Quando exames radiográficos são realizados, os custos não são somente de natureza financeira, sendo relevantes os riscos relacionados à radiação.
Oliveira et al. (2000) afirmaram que em casos de dúvida sobres estruturas anatômicas importantes, deve-se solicitar uma Tomografia Computadorizada que, embora tenha um custo elevado, tem a capacidade de determinar com considerável precisão a quantidade de osso disponível.
Tyndall & Brooks (2000) concordaram que embora existam na literatura muitos artigos demonstrando a utilização da Tomografia Computadorizada para avaliação pré-operatória dos implantes dentários, na maioria deles, a Tomografia Computadorizada tem sido comparada a outras técnicas de imagem, tais como as radiografias cefalométricas ou panorâmicas.
Relativamente tem ocorrido uma pequena comparação direta entre a tomografia computadorizada e a tomografia convencional. Para os autores, as vantagens dos sistemas baseados na Tomografia Computadorizada são: magnificação uniforme; uma imagem de alto contraste e uma imagem bem definida livre de borramento; a identificação do enxerto ósseo ou dos materiais de hidroxiapatita usados para aumentar o osso maxilar na região dos seios é mais fácil que nas tomografias convencionais; imagens multiplanares; reconstrução 3-D; estudo simultâneo dos múltiplos locais dos implantes; a disponibilidade do software para a análise da imagem, e as desvantagens da Tomografia Computadorizada incluem: disponibilidade limitada do software de reconstrução; alto custo; altas doses de radiação comparadas a Tomografia Convencional; a falta de compreensão das imagens pelo Cirurgião Dentista torna necessário usar técnicos em radiologia e médicos radiologistas para interpretar as imagens da Tomografia Computadorizada; na impossibilidade de eliminar os artefatos metálicos, a técnica torna-se menos vantajosa em alguns casos de implantes dentários.
De acordo com Dula et al. (2001), tanto com a Tomografia Convencional como com a Tomografia Computadorizada, é possível obter informações sobre a espessura, altura e inclinação do processo alveolar; da arquitetura trabecular, das estruturas anatômicas e topográficas.
As diferenças devem ser vistas quanto a definição das imagens, quanto ao poder de delimitação do objeto e quanto a dose do paciente. A tomografia convencional produz imagens de secção transversal com um fator de magnificação de 1:1, 5 ou de 1:1,75, o que requer que o cirurgião escale as medidas das distâncias com a ajuda da placa-guia. As imagens perpendiculares produzidas pelos cortes axiais da Tomografia Computadorizada são impressas no tamanho real, à esquerda, alinhadamente a escala de medida de 1mm, permitindo observar imediatamente as medidas da distância.
Através de revisão de literatura, Borges et al. (2001) descreveram as indicações contra-indicações, vantagens e desvantagens da Tomografia Computadorizada em relação à radiografia panorâmica em implantodontia: A radiografia panorâmica usada na avaliação anatomo-topográfica do complexo maxilo-mandibular é uma técnica simples, rápida e de fácil execução, com menor dose de radiação e custo mais acessível. A evolução tecnológica dos aparelhos vêm permitindo aquisição de cortes tomográficos da maxila e mandíbula, mas não são indicadas em casos complexos, quando a espessura / largura / altura bem como as topografias ósseas forem questionáveis.
A imagem é bidimensional, sendo que a maioria dos aparelhos não fornece cortes transversais, impossibilitando análise no sentido vestíbulo-lingual. Imagem distorcida, menor resolução, falta de nitidez e sobreposição, são outras ocorrências. A técnica é sensível ao posicionamento do paciente, à forma e ao tamanho do arco dentário. Não oferece uma representação espacial precisa da forma dos maxilares.
A Tomografia Computadorizada pode ser indicada em implantes unitários, múltiplos ou em casos complexos quando a espessura / largura / altura bem como as topografias ósseas forem questionáveis. Indicada para implantes na região posterior da maxila e da mandíbula e na região anterior da maxila, em casos de rebordos residuais reabsorvidos ou em lâmina de faca e também quando a radiografia panorâmica dificulta a visualização do canal mandibular, especialmente nos casos em que a análise vestíbulo-lingual for necessária.
O fator posicionamento é menos crucial e não há sobreposições de imagens. Fornece reconstruções transversais múltiplas, permitindo análise mais precisa da dimensão óssea vestíbulo-lingual. Imagens digitais, de maior contraste que podem ser armazenadas e acessadas quando necessário, além de permitir reconstruções tridimensionais.
Como desvantagens da técnica, os autores citaram o custo relativamente elevado, a necessidade de adquirir programas específicos, maior dose de radiação; artefatos dificultando avaliação da presença de restaurações e implantes metálicos; a necessidade de experiência do técnico operador para aquisição das imagens e do examinador para interpretá-las.
Chilvarquer & Chilvarquer (2002) enfatizaram que com o advento da Tomografia Computadorizada espiral ou helicoidal, que ocorreu em 1989, observaram que o objetivo principal era eliminar ou minimizar o grande tempo de exposição do paciente durante o procedimento e diminuir drasticamente os artefatos advindos de sua captura que gerava grande dificuldade na sua interpretação. A evolução dos "softwares", bem como a compactação de componentes, permitiram o uso desta tecnologia com bastante precisão e em alta resolução.
Para Dantes & Campos (2002), o desenvolvimento tecnológico tem levado a grandes avanços quanto a técnica de Tomografia Computadorizada e hoje já podem ser encontrados aparelhos ditos de quinta geração. Além da imagem tridimensional, são encontradas unidades capazes de adquirir dados de forma dez vezes mais rápida que o método convencional.
Também já são encontrados aparelhos espirais que obtêm uma imagem melhorada, reduzindo o tempo de exame de 5 minutos para 12 segundos e a dose de exposição ao paciente em mais de 75%. Isso resulta em uma imagem de melhor qualidade, pois minimiza os artefatos por movimento por diminuir a duração do estudo.
Aguiar et al. (2003) compararam as imagens obtidas pela ortopantomografia e a tomografia computadorizada em 33 pacientes com 43 sítios na mandíbula e 47 na maxila sendo as medidas submetidas ao teste t de Student para valores pareados. Demonstraram que existem diferenças significativas (p<0,05) entre as medidas das imagens panorâmica e tomográfica em ambas arcadas.
Volpato et al. (2003) relataram técnicas para confecção de um guia tomográfico que possibilita a análise do contorno da Posição Dentária Ótima Final (PDOF) e sua correlação com rebordo alveolar possibilitando a confecção da guia cirúrgica.
Mah et al. (2003) analisaram a dose de radiação absorvida quando do uso do QR-DVT Newtom 9000 (Quantitative Radiology, Verona, Itália) e concluíram que a dose efetiva foi de 50,3 muSv para imagens maxilomandibulares e que esta dose é significantemente menor do que a obtida por outros tomógrafos.
Erickson et al. (2003) utilizaram o QR-DVT Newtom 9000 para avaliar lesões no nervo mandibular pós-implantodontia e afirmam a eficácia e qualidade da Tomografia Digital Volumétrica.
Carmos et al. (2003) discutiram a eficácia da Tomografia Computadorizada apresentando suas vantagens e desvantagens quanto a utilização em implantologia. Avaliaram 30 exames de TC onde foram obtidas medidas de altura e espessura óssea, quantidade e qualidades ósseas e concluiram que a reaformatação de imagens possibilita ao cirurgião-dentista obter, com precisão, a densidade óssea e a localização das estruturas anatômicas.
De acordo com Lepera et al. (2004) a variação da imagem da dimensão vertical (comprimento) do implante de titânio obtida pela Tomografia Computadorizada com o equipamento CT Sytec 3000 apresenta um grau de precisão superior quando comparada com a Tomografia Convencional (Tomax) e a Panorâmica (Panoura 10 CSU).
Peltola & Mattila (2004) realizaram cortes tomográficos na mandíbula de um cadáver humano utilizando os equipamentos OP-100 OrthoTrans (Instrumentarium Imaging Co,Tsuula,Finlândia), PROSCAN (Planneca Co,Helsinki,Finlândia), Cranex-Tome e Scanora (Soredex,Orion Co,Espoo,Finlândia) avaliando a qualidade das imagens e a viabilidade para o planejamento de implantes.
Lascala et al. (2004) avaliaram a qualidade e a confiabilidade da mensuração de imagens obtidas através do QR-DVT NewTom 9000 e atestam a viabilidade de seu uso nas diversas especialidades odontológicas.
Iwaki (2004) considerou a Implantodontia uma ciência consagrada no meio odontológico e que vários sistemas de implantes foram desenvolvidos, possibilitando um maior acesso da população a este tipo de tratamento, cujas vantagens são bem conhecidas e, acompanhando o processo evolutivo, os métodos de diagnóstico por imagem também desenvolveram novas técnicas para propiciar ao Implantodontista toda a informação necessária para um correto planejamento cirúrgico. Apesar de existir vários métodos mais modernos de diagnóstico por imagem como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a radiografia digital, a radiografia panorâmica e a tomografia convencional têm sido os principais métodos de diagnóstico .
Iwaki (2004) realizou uma pesquisa para avaliar as alterações de posicionamento dos crânios durante a realização de radiografias panorâmicas que influenciam significantemente nas mensurações verticais da mandíbula; determinou o fator de ampliação real das radiografias panorâmicas e Tomografias Convencionais obtidas no aparelho Orthoralix 9200 Plus e comparou-os com fatores fornecidos pelo fabricante, sendo que diante dos resultados obtidos , a autora concluiu que existe a necessidade de se utilizar magnificações individualizadas, uma vez que as magnificações fornecidas pelo fabricante são estatisticamente diferentes do real.
Teixeira et al. (2004) enfatizaram que as possibilidades de sucesso na Implantodontia são ampliadas quando da utilização da prototipagem biomédica no planejamento pré-operatório.
Dinato et al. (2004) realizaram uma revisão da literatura com o objetivo de auxiliar o profissional na seleção e colocação de implantes em regiões estéticas, além de relatarem um caso clínico que ilustra alguns princípios de estética imediata, realizado com o auxílio da prototipagem rápida e cirurgia sem retalho.
Guedes (2005) identificou o fator de magnificação de cada tomográfo convencional, comparando com o fator fornecido pelos fabricantes, e avaliou o grau de confiabilidade de medidas lineares realizadas nas imagens tomográficas e corrigidas segundo o fator de magnificação obtido por meio de guias radiográficos e pelos fabricantes, quando comparadas às mensurações reais nos segmentos ósseos. Foram utilizadas 16 mandíbulas humanas maceradas totalmente edêntulas, e selecionada a região correspondente aos incisivos, caninos, pré-molares e molares bilateralmente. Em cada região foram fixados, sobre a crista óssea e na região vestibular, um fio ortodôntico com 5,0 milímetros de comprimento, que foi utilizado como guia radiográfico. Os equipamentos utilizados neste trabalho foram os tomográfos convencionais Quint Sectograph, Orthopantomograph OP 100, X Mind Tome, e computadorizados Somatom Esprit com recontrução multiplanar e Toshiba Xvision EX com software DentaScan. As mandíbulas foram posicionadas nos tomógrafos convencionais com auxílio de um suporte de acrílico conforme as especificações dos fabricantes e obtidas as imagens tomográficas.Para os tomográfos computadorizados as mandíbulas foram posicionadas com suas bases perpendiculares ao solo e obtidas as imagens axiais para posterior reconstrução oblíqua sagital das regiões. Após obtidas todas as imagens tomográficas foram mensuradas a altura e espessura óssea de cada região, corrigindo-se as ampliações com base na ampliação do guia radiográfico e em seguida com o fator de magnificação fornecido pelo fabricante. As mandíbulas foram seccionadas exatamente nas regiões selecionadas, onde foram realizadas as mesmas medidas da altura e espessura óssea, obtendo-se valores reais para cada região. Os fatores de magnificação, calculados por meio do guia radiográfico dos tomógrafos convencionais, foram comparados pelo teste t, com os fornecidos pelos fabricantes, observando-se diferenças significativas para três tomográfos convencionais. A altura e espessura óssea descontada a ampliação do guia radiográfico apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) pelo teste de Dunnet para medidas do tomográfo computadorizado Somatom Esprit quando comparadas com as dimensões reais. A medida da altura óssea corrigida com o fator de magnificação fornecido pelo fabricante demonstrou diferenças para tomógrafos (p<0,05) com exceção do tomógrafo computadorizado Toshiba Xvision EX, e para espessura óssea observou-se diferenças para o tomógrafo Quint Sectograph e Somatom Esprit quando comparados com as dimensões reais (p<0,05).O autor concluiu que as diferenças entre os fatores de magnificação calculados por meio do guia radiográfico comparado com o fornecido pelo fabricante não possuem significância clínica sendo que as mensurações da altura e espessura ósseas foram precisas, com exceção das realizadas no tomógrafo Somatom Esprit.
Freitas et al. (2005) realizaram revisão da literatura e apresentaram casos clínicos relacionados com a utilização da prototipagem biomédica rápida como um importante exame auxiliar para o diagnóstico de alterações ósseas.














CAPÍTULO IV

RETROSPECTIVA SOBRE OS ESTUDOS DAS DENSIDADES ÓSSEAS MAXILOMANDIBULARES COM A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Diversos autores, ao longo do tempo, procuraram avaliar a obtenção de imagens tomográficas e sua aplicabilidade nas ciências da saúde, dentre estas a mensuração do padrão ósseo trabecular e cortical, além de sua qualidade.
Em umas imagens radiográficas convencionais, muitas das estruturas do paciente são sobrepostas. Desde 1920, várias técnicas radiográficas vêm sendo desenvolvidas com o propósito de separar áreas distintas do corpo a fim de eliminar tal problemática. Para descrever estas técnicas são usados termos como estratigrafia, laminografia, tomografia, planigrafia. Entretanto, em 1962, a International Comission on Radiology Units and Measurements adotou o termo tomografia para determinar todos os tipos de técnicas de secção das estruturas anatômicas (ARITA & VAROLI, 1993).
Existem vários tipos de tomografias pluridirecionais: circular, elíptica, hipocicloidal e helicoidal (espiral). Estas técnicas com movimentos de tubo mais complexos possibilitam a obtenção de cortes mais finos com menor grau de borramento.
Ruegsegger et al. (1976) utilizando um tomógrafo de primeira geração, demonstraram por medidas feitas em antebraço, que a Tomografia Computadorizada pode ser um método sensível para o estudo da densidade em osso esponjoso, sugerindo seu uso no monitoramento das alterações de mineralização óssea no corpo humano. Genant & Boyd (1997) observaram que a Tomografia Computadorizada proporciona bons resultados para a avaliação da densidade óssea, pois permite a quantificação do osso exclusivamente medular, que é o mais sensível às mudanças metabólicas.
Ames et al. (1980) demonstraram o uso da TC em Odontologia, mais especificamente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, destacando a ausência de sobreposição de imagens, a identificação de tecidos moles e a ampliação seletiva de áreas de interesse como características especiais. Tais características são responsáveis por seu aspecto inovador como método de diagnóstico diferencial.
Curry et al. (1984) descreveram o princípio de formação de imagens na TC, desde o tomógrafo original da EMI (Middlesex - Inglaterra) até os tomógrafos de quarta geração, enfatizando o método matemático de reconstrução da imagem, que gera os números da escala Hounsfield, proporcionais ao coeficiente linear de atenuação de cada porção do tecido atravessada pelos raios X.
Anderson & Kurol (1987), utilizando-se de um aparelho Somatom DR2 (Siemens Medical System – Alemanha), estudaram o planejamento para cirurgia de implantes osseointegrados em maxila, por meio de reconstruções nos planos coronal, sagital e para-sagital, somadas aos cortes axiais e demonstraram que é possível conseguir uma avaliação da qualidade e quantidade ósseas, além da precisa localização e observação das estruturas anatômicas.
Schwartz et al. (1987a, 1987b) desenvolveram um novo programa de computador que permitia produzir imagens oblíquas perpendiculares e/ou paralelas à curvatura do processo alveolar em toda sua extensão. Esse novo programa foi denominado de multiplanar reformatting (CT/MPR) e alcançou precisão significativa para a época.
Rothman et al. (1988) estudaram, a partir desse novo programa, 205 pacientes candidatos a cirurgias de implantes. A eficácia foi comprovada quando da precisão na realização da mensuração dos sítios para colocação dos implantes e na evidenciação dos detalhes anatômicos, tanto na maxila quanto na mandíbula.
Cann (1988), em uma revisão sobre a evolução da TC para avaliação da densidade óssea, deu especial atenção aos fatores que interferem na acurácia e reprodutibilidade da técnica e discutiu aspectos como dose de radiação e aplicações clínicas da TC quando usada para a quantificação da densidade óssea, onde conclui que este exame é singular devido as suas características tridimensionais permitindo examinar o osso trabecular isolado do osso cortical.
Jeffcoat et al. (1991) afirmam que um bom programa de computador para reformatação de imagensrdeve permitir a escolha de diferentes implantes, liberdade de localização, observação por vários ângulos e determinação da qualidade do osso alveolar.
Benjamin (1992); Covino et al. (1996); Nystrom et al. (1995) e Yune (1993) destacam a importância da TC quanto a sua melhor qualidade de imagem e maior precisão quando da mensuração das estruturas ósseas e localização de pontos anatômicos.
Jergas & Genant (1993) compararam os métodos não invasivos mais importantes e atuais para o estudo da densidade óssea esquelética, com ênfase nas técnicas consideradas clássicas como a densitometria de fóton único ("SPA"), a densitometria radiológica de energia dupla ("DXA") e a Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ).
Concluíram que a TCQ é, entre elas, a técnica selecionada para se medir a densidade óssea, pois mesmo tendo menor acurácia do que a "DXA", por exemplo, é a única que mede a densidade em trabeculado isoladamente, que é a porção de maior atividade metabólica no tecido ósseo. Apontaram ainda a relativa alta dose de radiação e o longo tempo de exame como desvantagens da TCQ.
Segundo Tortorici & Apfel (1992), a TC apresenta três vantagens em relação à radiografia convencional. Em primeiro lugar, a informação tridimensional é apresentada na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da região de interesse. Como o feixe de raios X é rigorosamente colimado para aquele corte específico, a informação resultante não é decomposta por radiação secundária e dispersa do tecido fora do corte estudado.
Em segundo lugar, o sistema é muito mais sensível quando comparado à radiografia convencional possibilitando delinear claramente as diferenças dos tecidos moles. Por fim, a TC mede precisamente a absorção de raios X de tecidos individuais, permitindo que seja estudada a natureza básica do tecido.
O princípio básico da TC é a estrutura interna de qualquer objeto tridimensional poder ser reconstituída a partir de diferentes projeções ou incidências daquele objeto. Isto faz da TC um exame de melhor qualidade em relação a outras técnicas.
Brooks (1993) enumerou ainda outras vantagens como a ausência da sobreposição de imagens, a aquisição destas em vários planos, a capacidade de obtê-las de tecidos moles e outras que serão expostas posteriormente.
Feifel et al. (1993) demonstraram, em um estudo preliminar, que a TCQ é uma boa opção para a avaliação da qualidade óssea dos enxertos vascularizados da crista ilíaca na mandíbula, permitindo, de forma não invasiva, a observação dos processos de adaptação e transformação do enxerto. Um ano após, Feifel et al. (1994) utilizaram a mesma técnica para verificar a densidade óssea de enxertos vascularizados e não vascularizados da crista ilíaca na mandíbula, onde foi possível evidenciar a mineralização mais homogênea no grupo vascularizado, ratificando a aplicação clínica da TCQ para o estudo do comportamento dos enxertos ósseos.
O sucesso de um implante, como é do conhecimento de todos, está em seu planejamento. Para tal é de fundamental importância o máximo detalhamento das imagens, a fim de determinarmos a quantidade de osso presente, a qualidade deste e a localização de estruturas anatômicas da região (MILES & VAN DIS, 1993).
Além da angulação e alterações de contorno deste osso. Para isso, utilizamos diversas técnicas radiográficas para a obtenção dessas informações.
A Tomografia Computadorizada com reconstrução bi e tridimensional é, provavelmente, o mais útil, único e preciso exame para avaliação pré-cirúrgica (MILES & VAN DIS, 1993). Este tipo de exame permite determinar a melhor área para a colocação de implante, sua angulação, espessura e altura sem distorção e borramento, pois são cortes extremamente finos e as reconstruções feitas em escala 1:1, ou seja, 100% do tamanho original (SETHI, 1993).
Buscatti et al. (1995a e 1995b) avaliaram áreas indicadas para colocação de implantes quanto à altura, espessura, angulação e localização de estruturas anatômicas. Concluíram ser a TC um exame extremamente claro e preciso em todos os itens avaliados, tornando-a uma ferramenta útil no planejamento pré-cirúrgico na colocação de implantes osseointegrados.
Fuhrmann et al. (1995), em seu trabalho, utilizaram a TC na avaliação das condições periodontais para, através dos cortes sagitais e reconstruções tridimensionais, estudar a destruição óssea, pois este exame permite melhor resolução de imagem e maior fidelidade. Rothmann et al. (1995) destacaram a importância da TC na localização de fraturas por meio de seus cortes axiais e Yune (1993) salienta que pequenas variações de tecidos moles podem ser observadas na TC, além da avaliação das estruturas ósseas em todas as dimensões.
Lindh et al. (1996) afirmaram que a TC é o único método não invasivo pré-operatório que há possibilidade de obter informações do grau de mineralização do osso trabecular diferente daquelas do osso cortical. A principal aplicação é na avaliação pré-operatória do volume ósseo dos maxilares, com finalidade de realizar mensurações nas alturas e espessuras ósseas, apresentando maior vantagem na avaliação separada da densidade óssea trabecular e cortical.
Lindh et al. (1997) avaliaram o potencial da TCQ na mensuração da densidade óssea em 15 mandíbulas desdentadas. O resultado mostrou uma variação significativa da densidade óssea entre as mandíbulas, sendo os valores para a região anterior, maiores do que para a região posterior. Concluíram que a TCQ é um método não invasivo de grande potencial para avaliação da densidade óssea pré-cirurgia de implantes.
Klemetti & Kolmakow (1997) investigaram a densidade óssea da cortical mandibular, correlacionando-a com uma classificação numérica da morfologia da cortical interna em radiografias panorâmicas, proposta por Klemetti et al. (1994). A TC foi o método utilizado para mensurar a densidade óssea da cortical da mandíbula nas regiões vestibular e lingual, distais ao forame mental, em ambos os lados.
Os resultados revelaram que a qualidade óssea deve ser um fator importante para a estabilidade necessária no período subsequente ao implante dentário. Portanto, a avaliação da densidade óssea deve ser considerada como um componente essencial da qualidade óssea.
Costa et al. (1997) apresentaram trabalho mostrando a importância da TC na avaliação das estruturas ósseas do complexo maxilomandibular no planejamento pré-cirúrgico em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial.
Horner & Devlin (1998) verificaram que a avaliação radiográfica da qualidade óssea é muito aplicada em Implantodontia e nas pesquisas que relacionam perda óssea bucal e osteoporose. Muitas medidas para mensuração da qualidade e quantidade óssea, em radiografias, como a densitometria e a TC, têm sido propostas, no entanto, índices subjetivos como o índice de qualidade óssea e o índice de cortical mandibular são usados clinicamente para mensurar a densidade óssea.
Roldán et al. (1998) descreveram a TCQp como uma nova tecnologia disponível para avaliação específica da mineralização dos ossos maxilares. Constataram que a composição mineral do osso é essencialmente similar entre as espécies e entre os gêneros, que varia muito pouco com a idade e que tanto a maxila quanto a mandíbula não estão livres dos transtornos que geralmente afetam o esqueleto, como a osteoporose, tumores, inflamações crônicas, osteopenia por medicamentos e outros.
Usando um sistema tomográfico é possível obter medições tridimensionais ou volumétricas e, se ainda esse método interagir com um sistema de análise de dados específicos, permite-se quantificar a densidade mineral e estimar a arquitetura do trabeculado ósseo chegando ao conceito de TCQp.
Os métodos de mensurações ósseas, como a densitometria, oferecem uma informação planar, também denominada de projeção. A informação obtida é resultado de uma média de todas as estruturas ósseas expostas aos raios X na seção escolhida, o que faz o posicionamento da região a ser medida muito crítico e, por isso, um fator de interferência para os valores obtidos.
Devido a isso, e apesar de seu valor nos exames de coluna lombar e colo do fêmur, não apresenta resultados seguros para análise da densidade óssea na maxila e mandíbula.
Roldán et al. (1998) apresentaram duas importantes vantagens da TCQ: possibilidade de medir densidade óssea real, volumétrica, no local específico de interesse e distinção das mudanças ocorridas nos ossos trabecular e cortical, ou entre ossos trabeculares de duas regiões distintas.
A TCQp é apresentada como a tecnologia de enorme precisão para a obtenção de medidas proporcionando a quantificação mineral dos ossos maxilares, fornecendo uma série de informações padrões sobre a base de dados da densidade real.
Concluíram que a TCQ e a TCQp são práticas, seguras e revelam informações completas para adaptar condutas na prevenção, tratamento e análise na região de superfícies de contato do implante, assim como ajudam a eleger o tipo de implante com relação a tamanho e desenho superficial, otimizando resultados em curto prazo.
Costa et al. (1998), utilizando-se do programa DentalScan (General Electric - EUA), mostram a importância da mensuração das densidades ósseas nas estruturas anatômicas maxilomandibulares no planejamento de cirurgias de implantes.
Buscatti & Costa (1999) associaram os valores de densidade óssea pela escala Hounsfield, mensurados a partir de exames de TC, com a classificação de qualidade óssea estabelecida por Misch. Concluíram ser possível o estabelecimento de parâmetros entre valores da escala de Hounsfield com os tipos de ossos D1 a D5.
Hopper et al. (2000) avaliaram a densidade óssea quando do uso de substância de contraste intravenoso em comparação com exames não contrastados e concluíram não haver diferenças significativas entre as mensurações obtidas pelos dois métodos. Hothan et al. (2001) avaliaram a densidade óssea em diferentes regiões da mandíbula de 20 pacientes adultos do sexo masculino obtendo valores de densidade e contribuindo para o estudo da tomografia computadorizada quantitativa.
Guglielmi & Lang (2001) demonstraram a importância da TCQ na mensuração da densidade óssea mineral na coluna cervical e no esqueleto periférico. Por determinar em três dimensões o valor de densidade volumétrica (mg/cm3) dos ossos trabecular e cortical essa técnica é útil também para qualquer outro sítio do esqueleto.
Shahlaie et al. ( 2003) estudaram as variações de densidade óssea nos sítios para implantes usando a TCQ e comparando-a com métodos subjetivos para avaliação desta densidade óssea. Foram analisados, pela TCQ, 62 sítios para colocação de implantes em maxilares humanos e depois foi realizada uma análise subjetiva por dois examinadores independentes utilizando-se da classificação de Lekholm & Zarb (1985).
Os resultados da avaliação subjetiva mostraram coeficientes de correlação com a TCQ entre 0,5 e 0,7, entretanto, dentro da classificação de Lekholm & Zarb (1985), uma larga escala de valores de TCQ foram observadas. Isso enfatizou a importância da TCQ como método suplementar na avaliação subjetiva da densidade óssea no planejamento pré-cirúrgico.
A qualidade óssea como fator determinante na seleção e escolha das áreas para colocação de implantes foi estudada por diversos autores que levaram em conta variáveis relacionadas ao gênero, idade, região anatômica, presença ou ausência de elementos dentários e alterações hormonais.
Atkinson & Woodhead (1968) estudaram as modificações na estrutura do tecido ósseo mandibular decorrentes do envelhecimento, em biópsias de 43 indivíduos acima dos 40 anos de idade, de ambos os gêneros.
Comprovaram que a porosidade do osso mandibular aumenta com a idade, mais no osso alveolar do que no basal. Essa diminuição da densidade óssea seguiu um determinado padrão, o qual, surpreendentemente, não se revelou condicionada ao fator perda do elemento dentário.
A primeira classificação óssea e sua relação com a implantodontia oral ocorreu em 1970, por Línkow & Chercheve, que separaram em três categorias as densidades ósseas: estrutura óssea de classe l – osso com trabéculas ósseas uniformemente espaçadas, com pequenos espaços esponjosos; estrutura óssea de classe II - osso com espaços esponjosos ligeiramente maiores, com menos uniformidade do padrão ósseo; estrutura óssea de classe III - osso com grandes espaços preenchidos por medula entre o trabeculado ósseo.
Von Wowern (1977) trabalhando com 24 peças anatômicas mandibulares de indivíduos normais, demonstrou que é significativa a variação entre a massa óssea medular de diferentes regiões da mandíbula, sendo maior na região anterior do que na posterior, e que as variações desses valores não dependem do estado da dentição, pelo menos para o corpo da mandíbula, Von Wowern & Stoltze (1978a), com o propósito de estabelecer uma técnica padrão para a análise da massa e da atividade óssea dos maxilares, estudaram essas grandezas em peças anatômicas por meio de mensurações efetuadas em microrradiografias.
Constataram que o tamanho da área examinada não influencia a precisão das medidas, sendo desnecessária a utilização de áreas extensas para tal finalidade, e também que os valores da massa óssea cortical mandibular na região de pré-molares, próxima ao forame mental, independem do estado da dentição e do lado a ser examinado, fatores que favorecem a realização de pesquisas padronizadas, Von Wowern & Stoltze (1978b), nesse mesmo ano, estudaram as possíveis variações quanto à massa e atividade óssea mandibulares relacionadas com gênero e idade, em dois grupos, cada um constituído de 16 peças anatômicas de mandíbula, sendo 8 para cada gênero, e divididos por faixa etária entre 20 a 43 e 60 a 90 anos de idade, respectivamente.
Os resultados, também obtidos por meio de mensurações
efetuadas em microrradiografias, mostraram que não há diferenças estatisticamente significantes com relação ao gênero, quanto à massa óssea cortical ou medular na mandíbula, e que, com o avanço da idade, ocorre diminuição da massa óssea cortical e nenhuma diferença estatisticamente significante em relação ao osso medular.
Nos anos subsequentes, Von Wowern (1985), Von Wowern et al. (1979), Von Wowern & Melsen (1979), Von Wowern & Stoltze (1979) e Von Wowern & Stoltze (1980), realizaram vários estudos comparativos entre a massa óssea dos maxilares com a massa óssea de outras regiões como a crista ilíaca e o metacarpo, correlacionando esses estudos com a perda óssea relacionada com o gênero, a idade e a presença ou não do elemento dentário.
Concluiu-se que tanto para o gênero quanto para a presença ou não dos elementos dentários não há diferenças significativas, mas que a massa óssea cortical diminui significativamente com o aumento da idade.
Cann et al. (1980a) realizaram um estudo em macacos comparando a diminuição da densidade óssea devido a osteoporose por desuso. Os valores obtidos no esqueleto periférico por densitometria óssea foram comparados com os obtidos pela TC no esqueleto axial e os resultados mostraram que a perda óssea no osso medular vertebral é maior e pode ser detectada significativamente mais cedo do que a do osso periférico.
Cann et al. (1980b) compararam os índices de perda óssea na coluna vertebral obtidos por TC com os do esqueleto periférico obtidos por densitometria e radiogrametria durante um ano em mulheres que foram ooforectomizadas e apresentavam ciclos menstruais anteriores à intervenção cirúrgica.
Os resultados revelaram perda óssea medular significativa na coluna vertebral, enquanto os valores médios de densidade óssea no esqueleto periférico não exibiram qualquer mudança, comprovando que também em casos de osteoporose por deficiência hormonal, a perda óssea é mais precoce e severa no trabeculado do esqueleto axial, sendo satisfatoriamente evidenciado pela TC quantitativa. A diminuição da densidade óssea é a principal responsável pela redução fisiológica do volume do trabeculado ósseo segundo Parfitt et al. (1983).
Lekholm & Zarb (1985) idealizaram uma classificação óssea aceita até hoje em Implantodontia, que prevê classes de densidades denominadas D1, D2, D3 e D4, definida assim: D1 - osso compacto e homogêneo; D2 - espessa camada de osso compacto circundando núcleo de osso trabecular denso; D3 - fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular denso com resistência
favorável; D4 - fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular de baixa densidade .

Lekholm & Zarb (1985)correlacionaram sua classificação com o estado de mineralização óssea medido em Unidades Densitométricas de Hounsfield (UH) (HOUNSFIELD, 1973), que compreende oito classes .

Von Wowern (1986)realizou uma revisão de seus próprios trabalhos com o objetivo de descrever a estrutura do osso mandibular e relacionar as alterações de massa da mandíbula com o gênero, idade, perda dental e com as de outros do osso esqueleto. Relatou que estudos do osso da maxila não foram levados adiante devido, principalmente, as grandes variações interindividuais encontradas nas medições para este osso (VON WOWERN,1986).
Birkenhager-Frenkel et al. (1988) e Roberts et al.(1987), estudaram a perda de densidade do trabeculado ósseo em função do envelhecimento, relacionando-o com a osseointegração e manutenção a longo prazo dos implantes.
Cawood & Howell (1988) apresentaram uma classificação para o processo de reabsorção do rebordo alveolar residual, a partir do exame de 300 crânios secos. Enquanto no processo de perda dental o osso alveolar sofre transformações significativas, que seguem um determinado padrão, o osso basal dos maxilares permanece relativamente estável, indiferente a essas modificações.
Essa classificação tinha como finalidade auxiliar a comunicação entre clínicos e oferecer um parâmetro objetivo para se avaliar e comparar os métodos de tratamento disponíveis.
Miller et al. (1988) estudaram a simetria da densidade óssea craniomandibular em macacos Rhesus por meio de exames de TCQ. Com exceção do côndilo mandibular, nenhuma outra área apresentou diferença estatisticamente significante com relação à densidade óssea entre os lados direito e esquerdo.
Block et al. (1989) estudaram o padrão de perda óssea em osso medular vertebral pela TC em mulheres de 20 a 80 anos e os resultados demonstraram uma diminuição na densidade óssea a partir do final da idade adulta, acelerada pela perda de função do ovário. Kalender et al. (1989) investigaram a densidade óssea cortical e medular na coluna vertebral de um grupo de indivíduos normais de ambos os gêneros e distribuídos entre 20 e 80 anos.
Concluíram que a diminuição da densidade óssea ocorre em maior intensidade no osso medular em relação ao cortical, sendo progressiva em relação a idade em ambos os gêneros e significativamente mais pronunciada em pacientes do gênero feminino após o início da menopausa.
Kribbs et al. (1989) e Kribbs (1990), estudaram mulheres osteoporóticas comparando a massa óssea mandibular com a de outras regiões do esqueleto. Os estudos demonstraram uma correlação entre os valores de massa óssea da mandíbula com o de outras regiões.
Em um outro estudo com mulheres isentas de qualquer sintoma de osteoporose, Kribbs et al. (1990) constataram também que houve uma correlação dos valores das massas ósseas mandibulares com os de outras regiões do esqueleto.
Misch (1990) apresentou um protocolo de ativação progressiva para implantes osseointegrados baseado na qualidade óssea encontrada nas diferentes regiões dos maxilares, cujo principal objetivo era possibilitar a reorganização das trabéculas ósseas frente às novas forças transmitidas pela função mastigatória ao tecido perimplantar.
Jaffin & Berman (1991) pesquisaram o índice de sucesso de 1504 implantes osseointegrados instalados cujo resultado constatou que a maior porcentagem de falhas, 35%, se deu em osso denominado do tipo IV, de baixa densidade trabecular, encontrada principalmente na maxila e na região posterior da mandíbula, contra apenas 3% nos outros tipos de osso onde a densidade é superior. Concluíram então que a determinação da qualidade óssea, previamente ao ato cirúrgico, pode aumentar o índice de sucesso dos implantes osseointegrados.
Friberg et al. (1991) avaliaram 4641 implantes osseointegrados num período de 3 anos e os resultados mostraram que a maioria das perdas ocorreram em maxilas totalmente desdentadas, de qualidade óssea inferior.
Drago (1992) também avaliou uma amostra de 673 implantes instalados em 169 pacientes, entre 21 e 83 anos. A osseointegração foi avaliada após um período de 7 meses a 8 anos em função mastigatória e observou-se uma maior falha na região da maxila, 15,3%, em relação à mandíbula, 3,1%. Essa diferença foi atribuída à menor densidade óssea, principalmente na região posterior da maxila, e foi sugerido que os índices de osseointegração deveriam levar em conta as diferentes regiões abordadas.
Ulm et al. (1992) estudaram o processo de reabsorção por atrofia óssea examinando peças anatômicas de mandíbula desdentadas. Os resultados mostraram que a perda óssea acomete o osso cortical e medular em proporções semelhantes e ainda observaram aumento de densidade óssea no osso medular.
Baxter & Fattore (1993) estudaram a influência da osteoporose no processo de osseointegração e suas conclusões sugeriram que a maxila e a mandíbula são afetadas por esse processo, mas que não há base científica na contra-indicação do uso de implantes, pois o processo de cicatrizacão óssea é o mesmo que em um paciente sadio. Porém admitem que se deve estar alerta para o risco de um prognóstico menos garantido em casos dessa natureza.
Truhlar et al. (1994) apresentaram resultados contraditórios sobre o índice de falhas dos implantes ossointegrados. Estudaram 2131 implantes em um período de 3 anos e apresentaram um resultado cujo prognóstico era menos favorável nas regiões de maior quantidade óssea em relação àquelas onde predomina osso esponjoso, de menor densidade.
Klemetti et al. (1994) estudaram, por meio da TCQ, os valores da densidade óssea cortical e medular em mulheres hígidas em fase de menopausa. Os valores da densidade óssea nas corticais vestibular e lingual mostraram-se superiores somente para os pacientes que se apresentavam totalmente desdentados por um período entre 12 e 23 anos. A densidade do osso trabecular basal não se mostrou dependente do estado ou tempo de perda dentária.
Solar et al.( 1994) compararam a densidade óssea da mandíbula com relação ao gênero, num estudo de 25 peças anatômicas. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros, sendo maior no gênero masculino.
Razavi et al.( 1995) avaliaram a quantidade e qualidade óssea em diferentes regiões de maxilas desdentadas, em peças anatômicas de 17 cadáveres. Concluíram que a região da tuberosidade da maxila, por ter uma menor presença de trabeculado ósseo e grandes espaços medulares, é a menos favorável. Já a região anterior deve ser a mais favorável pela maior presença de trabeculado ósseo e vascularização.
Truhlar et al. (1997a) destacaram a importância do conhecimento da qualidade óssea para o planejamento cirúrgico em Implantodontia. O sucesso clínico nos implantes dentários, por um longo período de tempo, é altamente influenciado pela qualidade e quantidade de osso disponível.
Sendo assim, qualidade óssea foi avaliada em radiografias seguindo o sistema que classifica a densidade óssea em: qualidade 1 (Q1) - osso composto por uma larga e densa cortical óssea homogênea, com um pequeno núcleo central de osso trabecular; qualidade 2 (Q2) – osso que exibe uma camada larga e densa de cortical óssea que envolve um denso núcleo trabecular; qualidade 3 (Q3) – osso que apresenta uma fina camada em torno de um denso núcleo trabecular; qualidade 4 (Q4) – osso que apresenta uma fina cortical, contornando uma baixa densidade trabecular central .
O conhecimento antecipado da densidade óssea permite assistir clinicamente a otimização de estratégias para que o tratamento seja concluído com êxito e os resultados sejam estáveis por períodos mais longos.
Nesse mesmo ano, outro estudo de Truhlar et al. (1997b) apresentou as taxas de insucesso de implantes, relacionadas com diversas causas. De acordo com o sistema de classificação apresentado no estudo anterior, o total de falhas foi de 2.6% com 3,6% na qualidade óssea 1 (Q1), 2,4% na qualidade óssea 2 (Q2), 2,5% na qualidade óssea 3 (Q3) e 3,1% na qualidade óssea 4 (Q4). Misch (2000) mostra por meio de uma revisão da literatura, a importância da densidade óssea no sucesso do implante osseointegrado e apresenta uma atualização de sua classificação óssea de 1988, acrescentando o tipo ósseo D5 .
Misch (2000) também associou sua classificação de densidade óssea a escala tomodensitométrica de Hounsfield e estabeleceu uma relação da qualidade óssea em relação à localização anatômica de maior prevalência . Seus estudos evidenciaram que a região anterior da mandíbula tem uma densidade óssea muito maior do que a da região anterior da maxila e a região posterior da mandíbula tem uma densidade inferior óssea inferior à da região anterior da mandíbula. Podemos observar a ausência do tipo ósseo D5  demonstrando que os maxilares apresentavam densidades normalmente maiores que 150UH.

Buscatti (2003) realizou um estudo das densidades ósseas das porções medulares e corticais obtidas de reconstruções sagitais de cortes axiais de Tomografia Computadorizada quando da aplicação de programa computadorizado desenvolvido para Odontologia, Dental (Siemens Medical Systems-Alemanha) sendo que a mensuração foi feita pela escala Hounsfield e os valores encontrados foram maiores para as corticais em relação as porções medulares havendo correlação estatisticamente significante entre as regiões anatômicas eas arcadas superior e inferior.
Butz et al. (2004) implantaram em ratos Sprague-Dawley parafusos de titânio no fêmur e sacrificaram os animais em intervalos de 24 horas durante dez dias com o objetivo de avaliar a correspondência dos aspectos histológicos de reparação tecidual através da morfometria e as imagens do tecido ósseo peri-implantar obtidas pela Tomografia Computadorizada e concluíram que a reformatação da imagem correspondia à proporção de 1:1 e que a aquisição dos dados favorecem o planejamento cirúrgico.
Almog et al. (2004) analisaram através de estudos epidemiológicos a distribuição de sítios de implante na cavidade oral e concluíram que cerca de 70% se localizam na região dos molares na mandíbula.
Teixeira et al. (2004) afirmaram que as possibilidades de sucesso na Implantodontia são aumentadas quando a prototipagem biomédica é utilizada no planejamento pré-operatório e que as vantagens incluem a melhor comunicação entre a equipe cirúrgica, o paciente e seus familiares, qualificando e oferecendo excelência na fixação de implantes osseointegrados.
Segundo (2005) determinou o comprimento de implantes zigomáticos, a partir de cortes coronais diretos de Tomografia Computadoriza, estabelecendo um protocolo.
Diante desta revisão de literatura torna-se mister estudos anatômicos relacionados com as densidades ósseas por meio da escala Hounsfield dos segmentos ósseos maxilomandibulares quando da aplicação de programas relacionados com o planejamento cirúrgico em Odontologia e a prototipagem biomédica. Todo aquele que se aventurar na prática implantaria tem a obrigação de um profundo conhecimento anatômico das zonas a abordar cirurgicamente e de tomar todas as precauções para evitar riscos desnecessários. Devemos conhecer também a fisiologia e a fisiopatologia dos órgãos envolvidos.



















CAPÍTULO V

APRESENTAÇÃO DO EXAME PELO TOMÓGRAFO COMPUTADORIZADO

Segundo Barnes & Lakshminarayanan (1998), todas as marcas e modelos de equipamentos de Tomografia Computadorizada são semelhantes, por possuírem um gantry de exame, um gerador de raios X, sistema computadorizado, console do operador, console de observação do médico e um dispositivo para cópia rígida.
O gantry, em todos os casos, contém tubo de raios X, detector e componente eletrônico de aquisição de dados associado, bem como um motor que comanda a movimentação dos componentes.
O sistema de computador consiste em uma unidade de controle CPU/RAM, um ou mais processadores, discos magnéticos e dispositivos de arquivo em disco óptico. A comunicação com o sistema é controlada por meio do console do operador e do console de observação do médico, que geralmente consistem em um teclado alfanumérico e um monitor para a exibição da imagem .
Para Rothman (1998) a maioria dos programas computadorizados
foram desenvolvidos para produzir imagens para avaliação de implantes dentários,
sofreram pequenas modificações em relação ao software DentaScan produzido pela Multiplanar Diagnostic Imagíng Co que agora se encontram disponíveis no Sistema Médico da General Electric. Os programas variam significantemente quanto a disposição de seu formato; são de fácil manipulação para qualquer um familiarizado a um programa de imagem. 

São componentes do tomógrafo computadorizado. A) Gantry de exame (gerador de raios X – detectories); B) Mesa; C) Tomógrafo; D) Console do operador; E) Workstation,segundo Costa & Giannakopoulos (2003)

5.1. Aquisição de imagens, resultados de Tomografïas Computadorizadas de Maxila e Mandíbula e sua aplicação em prototipagem biomédica.

Passamos a relatar as manobras técnicas necessárias para a obtenção de imagens pelo Tomógrafo Computadorizado:
A – O paciente reclina-se na posição supina sobre a mesa do scanner com sua cabeça imobilizada pelo segurador de cabeça do scanner. Esponjas macias são colocadas em volta da cabeça para evitar qualquer movimento. A cabeça é angulada de forma que o plano do scanner fique paralelo a superfície oclusal dos dentes presentes. Em pacientes completamente edêntulos, o plano do scanner fica paralelo a superfície superior ou inferior do rebordo alveolar .
B – Uma radiografia lateral convencional é realizada no scanner (escanograma) para permitir a definição dos limites superior e inferior da imagem. Caso a cabeça do paciente não esteja apropriadamente alinhada, a angulação pode ser corrigida neste momento.
O paciente é instruído a respirar vagarosamente e a evitar a deglutição, pois qualquer movimento de deglutição pode causar um pequeno artefato que irá dificultar a mensuração. Uma gaze cobrindo a depressão da língua ou qualquer outro espaço intra-oral macio é posicionada entre os dentes do paciente para eliminar o movimento mandibular .
C – A seqüência do mapeamento é iniciada e todas as informações são adquiridas muito rapidamente em uma série de secções axiais muito finas. Para a avaliação da mandíbula, o paciente avança em intervalos de 1 mm dentro do gantry.
O exame completo cria uma série de 20 a 40 secções axiais finas, separadas por 1 mm. A espessura do corte da Tomografia Computadorizada é determinada pelo técnico e varia dependendo de qual equipamento que está sendo usado. Uma média de erro de 0,8 mm, na medida feita por esta técnica, tem sido encontrada. A espessura mínima de corte maior que 1,5 mm não deve ser usado em exames de estruturas dentárias para implante .
D – Uma vez que as informações da Tomografia Computadorizada sejam adquiridas, o paciente será dispensado a menos que o técnico tenha razões para acreditar que houve movimento do paciente no equipamento. Geralmente, precisamos esperar alguns minutos para que a imagem axial seja completamente reconstruída.
Se o técnico suspeita que houve movimentação do paciente, ele deve permanecer na mesa até que a reconstrução das informações seja concluída. A reformatação de um único corte deve ser realizada usando um programa on line do próprio scanner para reformatar e para avaliar a extensão do artefato pelo movimento.
Após consultar o radiologista, o técnico pode repetir o mapeamento caso a reformatação esteja muito degradada. Um pequeno movimento pode não causar um artefato suficientemente severo para causar erros significantes de mensuração. É melhor permitir que o Cirurgião Dentista decida quando um segundo mapeamento é necessário.
E – Na complementação do exame da Tomografia Computadorizada, o operador apresenta uma pilha de imagens axiais armazenadas no disk drive. Uma imagem representativa desta pilha (normalmente no centro do corte) é arranjada na tela de visualização. Utilizando uma esfera, o técnico identifica uma série de pontos de informação, vestibulares à zona média do osso. A seguir, o computador cria uma curva ligando os pontos através do rebordo alveolar. Esta curva deve ser paralela às corticais interna e externa . 






F – Uma vez que o técnico obteve uma curva suave e de visão panorâmica simétrica, é dado um comando para traçar uma série de linhas igualmente espaçadas que desejam perpendiculares a curva original. Estas linhas são calculadas para representar imagens oblíquas da secção transversal original. Elas não são paralelas umas às outras porque a cortical interna da maxila/mandíbula realiza uma curva mais estreita que a cortical externa. Os espaços entre estas imagens obliquam de secção transversal é variável. Um intervalo de 2 mm entre os cortes parece ser adequado em quase todos os pacientes. As linhas são numeradas sequencialmente e a imagem na tela do computador é atualizada com uma nova informação. Se tudo parecer correto para o operador, é dado um comando para iniciar o processo de reformatação .
G – A primeira parte deste processo é para que o computador procure dentro da pilha de cortes axiais e identifique todos os pixels ao longo de cada uma das linhas oblíquas da secção transversal desenhada. A seguir, estes elementos de figura são rearranjados nas imagens e colocados em uma seqüência de secções transversais oblíquas, que são numeradas da direita para a esquerda. Na segunda imagem transversal, a esquerda da série superior, as letras BCL (vestibular) e LNG (lingual) são adicionadas ao filme para identificar as superfícies vestibular e lingual para prevenir confusões .
H – Marcas são adicionadas em cada imagem para facilitar a localização das estruturas anatômicas visualizadas. As marcas ao longo da superfície de cada pequena imagem representam a localização de cada imagem axial individual. Se existem 30 imagens na série, existirão 30 marcas. A distância entre as marcas é equivalente a quantidade de movimento da mesa do scanner entre cada corte. Na maioria dos casos, será de 1.0 mm para as imagens da mandíbula e de 1,5 mm para as imagens da maxila. Entretanto, é importante que o dentista saiba exatamente como a imagem foi realizada. É difícil reconhecer que o intervalo entre as marcas representa uma distância específica, por exemplo, de 1,0 mm, porque a distância pode não medir exatamente 1,0 mm no filme. Normalmente, as imagens computadorizadas são impressas a laser em uma transparência semelhante ao filme de raios X. As marcas ao longo do fundo de cada imagem de secção transversal oblíqua representam a posição das reformatações panorâmicas .
l – Após completar a série de secções transversais oblíquas, o computador retorna às informações e desenha quatro curvas paralelas a curva original criada pelo técnico. A seguir, o programa separa a série de imagens axiais e de imagens panorâmicas computadorizadas da mesma informação axial. As cinco imagens axiais são colocadas sequencialmente e numeradas de 1 a 5. Uma série de marcas são anexadas a estas imagens .
J – As marcas no fundo de cada imagem panorâmica correspondem ao local de cada imagem de secção transversal. A cada cinco traços, o marcador é alongado para facilitar a contagem. As marcas ao longo da superfície de cada imagem panorâmica indicam a posição de cada corte axial. Conseqüentemente, o número da marcas ao longo da superfície das imagens e o espaçamento entre elas será idêntico nas imagens panorâmicas e nas imagens oblíquas transversais .
K – Os cortes são numerados seqüencialmente e os lados esquerdo e direito da imagem são marcados. No programa DentaScan, o lado direito do paciente é colocado no lado esquerdo da imagem impressa. A imagem axial central de cada trio é anotada na curva que marca a posição da linha média da secção panorâmica e de todas as imagens de secção transversal oblíqua. O software coloca quatro imagens maxilares contínuas no chassi de cada câmara. As duas imagens axiais inferiores são anotadas na curva e nas marcas para a localização do corte.
Existem várias linhas de texto abaixo das imagens. A distância entre os cortes axiais está definida neste texto .
Para Spiekermann (2000), graças à melhor resolução das imagens da Tomografia Computadorizada, tornou-se possível construir modelos anatômicos tridimensionais (3D) dos maxilares e do crânio .
O software Bio Parts (Bio Parts Implant Division, Brasília, Brasil) permite visualizar o arquivo 3D que deu origem ao protótipo em um computador pessoal. O programa possibilita a rotação da imagem 3D nos eixos X, Y, Z; ampliação, redução e aplicação de transparência. Esta ferramenta permite a visualização detalhada das estruturas anatômicas (FREITAS et al., 2005).
Tais modelos permitem medidas pré-operatórias da mandíbula e do crânio, bem como a determinação precisa das relações espaciais entre a mandíbula e a maxila. Parece razoável especular que no futuro esse tipo de reconstrução 3D pode tornar-se um auxiliar obrigatório para o planejamento pré-operatório em casos de implantes dentários, especialmente em situações iniciais onde se antecipam dificuldades.
Para Freitas et al. (2005) deve-se fazer uma aquisição helicoidal contínua da área a ser prototipada, reformatando em cortes axiais de 1,0mm de espessura com Gantry tilt igual a zero e utilizando filtro para osso. As tomografias computadorizadas são processadas para gerar arquivos 3D e estes são utilizados na máquina de ptototipagem materializando em osso através de produtos, como resinas especiais. Os protocolos para este procedimento são disponibilizados pelas empresas de alta tecnologia, sendo que no Brasil a Bio Parts Implant Division, localizada em Brasília (DF) é a pioneira neste campo.
Segundo Borges et al. (2001), o implantodontista e o protesista decidem a posição ideal para o implante através das imagens axiais, reconstruções panorâmicas e seccionais correspondentes, realizando medidas transversais (espessura vestíbulo-lingual) e verticais (altura óssea) da maxila ou da mandíbula.
Para Dantes & Campos (2002), a Tomografia Computadorizada oferece informações detalhadas da anatomia do rebordo alveolar em secções transversais. Além disso, o Cirurgião Dentista será capaz de determinar a localização exata de estruturas nobres anatômicas – canal mandibular, canal incisivo, fossas nasais e seio maxilar-julgar qualitativamente e com segurança a estrutura óssea e medir a altura e largura do rebordo alveolar, bem como a distância entre suas corticais vestibular e lingual.
Cavalcanti et al. (2002) determinaram a acurácia da tomografia computadorizada de volume 3D multifatiada utilizando o multislice spiral CT Toshiba Aquilio e o software Vítrea (Polhemus,Colchester,VT,USA).
Segundo (2005) determinou o comprimento de implantes zigomáticos a partir de cortes coronais diretos de tomografia computadorizada e o estabelecimento de um protocolo.
As possibilidades de sucesso na Implantodontia são aumentadas quando a prototipagem biomédica é utilizada para auxiliar o planejamento pré-operatório. Outra vantagem desta técnica inclui uma melhor comunicação entre a equipe cirúrgica, o paciente e seus familiares, qualificando e oferecendo excelência na colocação de implantes osseointegrados (TEIXEIRA et al., 2004).
Freitas et al. (2005) realizaram uma revisão da literatura e apresentaram casos clínicos relacionados com a utilização da prototipagem biomédica rápida como um importante exame auxiliar para diagnóstico.
Fernandes et al. (2004) enfatizam a relevância do uso desta tecnologia na reconstrução de falhas ósseas através da confecção de próteses em acrílico em cranioplastia.
Bill & Reuther (2004) realizaram a análise de dados obtidos através da prototipagem rápida realizada em 122 pacientes sendo confeccionados 127 modelos entre 1990 e 2002 e concluíram que a reconstrução de estruturas anatômicas por este recurso diminui os riscos de acidentes e insucessos no planejamento cirúrgico de implantes e outros procedimentos operatórios.
Quadrani et al. (2005) realizaram estudos relacionados com a prototipagem rápida através do CAD (Computer-aided design) para a construção de modelos com durapatita para o uso em enxertos sendo promissores os resultados obtidos.
Willians et al. (2005) desenvolveram, no departamento de Engenharia Biomédica da Universidade de Michigan, tecido ósseo à base de polycaprolactone (PCL) que é um polímero biocompatível na reparação tecidual em ossos e cartilagens. Foram obtidas imagens tomográficas da mandíbula de suínos e processados pelo CAD até a obtenção de uma matriz anatomicamente compatível, sendo a bioprótese utilizada na região do côndilo da mandíbula.
No Brasil apenas 8,99% das prototipagens realizadas são destinadas ao meio médico-odontológico (CENPRA,2005).
Destarte, faz-se necessário o domínio de alguns conceitos, como as diferenças entre as técnicas convencional e helicoidal, a execução do exame e os princípios de formação da imagem além do conhecimento de programas de reformatação de planos, para o uso pleno desta modalidade de imagem. Assim sendo, o Cirurgião-Dentista torna-se habilitado quanto a correta requisição do exame e subsequente interpretação das imagens.



CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Baseados na revisão da literatura podemos concluir que:
a) Devido a sua precisão, a Tomografia Computadorizada é um exame radiográfico de grande utilidade em planejamentos cirúrgicos para colocação de implantes dentários, especialmente quando se avaliam múltiplos locais nos maxilares;
b) A Tomografia Computadorizada fornece imagens que podem ser combinadas bidimensional ou tridimensionalmente (3D), orientando adequadamente o planejamento cirúrgico e a prototipagem biomédica.
c) As Tomografias Computadorizadas oferecem imagens compatíveis com o tamanho real do objeto, sem ampliação significativa, possibilitando medidas precisas tomadas diretamente das imagens da Tomografia Computadorizada, devido ao tamanho da reprodução (proporção 1:1) da imagem;
d) Apesar de ser considerado um exame dispendioso, devemos sempre analisar o custo-benefício, pois ele se torna barato quando comparado aos problemas cirúrgicos que podem levar a gastos inesperados devido a um planejamento incorreto;
e) A dose de radiação administrada neste tipo de exame é considerada elevada quando comparada às técnicas convencionais, logo deverão ser usados critérios adequados para solicitar este procedimento, lembrando a relação custo-benefício, pois o risco pode ser aceitável quando comparado ao número de informações obtidas.
f) Os tomográfos e softwares de última geração possuem características que auxiliam o planejamento implantológico, a redução de acidentes e da dose de radiação aos pacientes.
g) A prototipagem biomédica é uma tecnologia associada com a materialização da imagem tomográfica que favorece o planejamento cirúrgico em Implantodontia,sendo que os Implantodontistas devem recorrer aos protótipos como forma de diminuir os riscos durante os procedimentos cirúrgicos.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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Autor: EDSON COSTA