AVALIAÇÃO DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NA CIDADE DE DOURADOS, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL



Foi realizada cidade de Dourados – MS durante os anos de 2003 a 2009, o acompanhamento amostral dos casos leishmaniose visceral canina. O trabalho foi realizado em 167 locais da cidade perfazendo um total de 4083 amostras de sangue de cães. Durante todos os 6 anos de estudo, tendo sido essas coletas distribuídas ano a ano da seguinte forma: 2003: 354, 2004: 1445, 2005: 1202, 2006: 320; 2007:459; 2008:152; 2009:150. As coletas de sangue foram feitas nas residências em quarteirões sorteados de acordo com o levantamento populacional do bairro realizado por agentes da Fundação Nacional da Saúde (FUNASA), por ocasião do Levantamento de Índice Rápido de Aedes.sp (LIRA). Os resultados encontrados foram os seguintes: 2003: 19 Positivos em 15 Bairros; 2004: 21Positivos em 12 Bairros; 2005: 17 Positivos em 6 Bairros; 2006: 30 Positivos em 14 Bairros; 2007: 16 Positivos em 7 Bairros; 2008: 18 Positivos em 12 Bairros e 2009: 46 Positivos em 20 Bairros. O percentual de infestação da população canina analisada foi o seguinte: 5,36% em 2003; 1,45% em 2004; 1,41% em 2005; 9,37% em 2006 e 3,49% em 2007; 11,84 em 2008 e 30,67 em 2009. Os exames foram realizados pelo laboratório central do estado (LACEN), segundo os métodos preconizados pelo Ministério da Saúde.

INTRODUÇÃO

As leishmanioses são enfermidades causadas por várias espécies de protozoários digenéticos da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, gênero Leishmania, que acometem o homem e diferentes espécies de animais silvestres e domésticos do Velho e do Novo Mundo. As espécies do gênero Leishmania têm uma ampla distribuição entre países tropicais e subtropicais, incluindo vários países da América Latina, África, Índia, parte da Ásia ocidental e central e alguns países europeus próximos ao Mediterrâneo (Lainson & Shaw, 1992; WHO, 1998). Nas Américas, são transmitidas entre os animais e o homem pela picada das fêmeas de diversas espécies de flebotomíneos (Diptera, Psychodidae, Phebotominae) (LAINSON & SHAW, 1992). As leishmanioses são primariamente infecções zoonóticas, sendo o homem afetado secundariamente e considerado um hospedeiro ocasional (LAINSON, 1983). A transmissão inter-humana pode ocorrer de forma predominante ou exclusiva (GARNHAM & HUMPHREY, 1969).

O estado de Mato Grosso do Sul vem sofrendo nos últimos anos com expressivo número de casos de Leishmaniose Visceral na maioria de seus municípios. As características de introdução e dispersão da doença em todas as regiões têm praticamente a mesma característica epidemiológica, com os cães precedendo a doença humana.

Na cidade de Dourados-MS, casos de Leishmaniose Visceral canina têm sido identificados pelo Centro de Controle de Zoonoses desde 2003, e hoje figuram como um importante agravo entre os animais e tem se tornado motivo de preocupação, tanto para a classe médica veterinária da região, quanto para o órgão de controle local.

A confirmação da presença do principal vetor de transmissão da doença Lutzomyia longipalpis, em área razoavelmente populosa da cidade fez aumentar o alerta e a busca pelo melhor conhecimento da real situação de infestação, e do risco que Dourados corre de realmente vir a sofrer com casos humanos da doença.

A possibilidade de fazer uma identificação da localização e da atual dispersão da Leishmaniose Visceral Canina na cidade de Dourados; Bem como a sua proximidade com os pontos onde esteja havendo notificações da presença do vetor podem auxiliar os órgãos da secretaria municipal de saúde, responsáveis pelo controle da doença a direcionarem e mobilizarem seus esforços de prevenção e combate a doença de forma mais precisa.

Dourados conta com uma situação privilegiada, uma vez que diferentemente de outras regiões do estado não foram relatados casos humanos de Leishmaniose Visceral, e hoje quando se vislumbra a possibilidade desse tipo de transmissão pode-se aproveitar da experiência de outros municípios, só que em um estágio preliminar aos demais. Os exemplos mostram que o levantamento da doença em cães foi realizado apenas depois da introdução da doença no ser humano, contudo ajudaram sobremaneira a direcionar de forma mais adequada os esforços de controle, que se mostraram bastante eficazes.

A aplicação das diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde para o controle da doença, no que diz respeito a doença em cães, via de regra têm gerado enorme polêmica em todas as localidade onde têm sido utilizadas. Boa parte da polêmica gerada diz respeito aos métodos diagnósticos utilizados para os cães. Dúvidas acerca da confiabilidade dos exames sorológicos utilizados são comuns principalmente quanto a utilização de um único método laboratorial para confirmação do diagnóstico que invariavelmente acarretará a eutanásia do cão.

O Ministério da Saúde em relação ao controle da Leishmaniose Visceral Canina estabelece a eutanásia como método a ser empregado, contudo em relação ao diagnóstico apresenta pelo menos três exames deixando uma lacuna sobre o melhor e mais eficaz método a ser utilizado entre eles.

A possibilidade de aproveitar o levantamento executado no presente trabalho e fazer um comparativo com diferentes protocolos de diagnóstico comumente usado e sugerir uma padronização desses métodos no município de Dourados, dada à situação privilegiada da cidade em relação à Leishmaniose. Tal padronização poderá ser utilizada como forma de aumentar a confiabilidade do diagnóstico e principalmente evitar que uma gama enorme de cães sem necessidade acabem sendo eutanasiados.

Diante de todas as evidências certificadas na cidade de Dourados, e dada importância destacada da Leishmaniose Visceral em saúde pública, não há mais como os órgãos responsáveis do município se furtar a ter em mãos a real situação dessa importante zoonose e se utilizar dessas informações para evitar que a doença faça grande número de vítimas tanto humanas quanto animais. Se aproveitando da possibilidade que tem de agir antes e atuar na prevenção.

REVISÃO DE LITERATURA

Dentre as leishmanioses, a leishmaniose visceral (LV) é a forma mais grave e é considerada uma zoonose que tem o cão como principal reservatório no ciclo peri-doméstico (MATTOSet al. 2004). Segundo Marzochi et al. (1985), sua ocorrência tem sido registrada em diversos estados do Brasil, em cães provenientes de regiões de matas, encostas e aglomerados ainda não urbanizados. Segundo os autores, a freqüência de cães infectados assintomáticos é de 63,2%.

A LV canina, no Brasil, coexiste com a doença humana em todos os focos conhecidos sendo, porém, mais prevalente e, regra geral, precedendo a ocorrência de doença humana (ALENCAR, 1959).

É uma doença grave, atingindo crianças, adultos jovens e pessoas imunodeprimidas e, quando não tratada, pode apresentar letalidade de 95%; representando um problema de saúde pública que tem atingido muitos estados do território brasileiro (PARANHOS-SILVA et al., 1996).

Em cães, seu principal reservatório doméstico, há uma prevalência significativa, sendo que muitos casos são assintomáticos ou oligossintomáticos (PESSOA & MARTINS, 1982; BADARÓ & DUARTE, 1996; GENARO, 2000).

É causada por parasitas do gênero Leishmania, pertencentes ao complexo Leishmania (Leishmania) donovani (LAINSON & SHAW, 1987). No Brasil, o agente etiológico é a Leishmania chagasi, espécie semelhante a Leishmania infantum encontrada em alguns países do Mediterrâneo e da Ásia (GONTIJO & MELO, 2004).

A principal forma de transmissão do parasita para o homem e outros hospedeiros mamíferos é através da picada de fêmeas de dípteros da família Psychodidae, subfamília Phebotominae, conhecidos genericamente por flebotomíneos. Lutzomyia (Lutzomyia) longipalpis é a principal espécie transmissora da L. chagasi no Brasil. Recentemente incriminou-se Lutzomyia cruzi como vetor em foco no estado de Mato Grosso do Sul (SANTOS et al., 1998).

Os hospedeiros silvestres da L. chagasi até agora conhecidos são as raposas e os marsupiais. Duas espécies de raposas foram encontradas naturalmente infectadas: Lycalopex vetulus no Ceará (DEANE, 1956); e Cerdocyun thous no Pará (LAINSON et al., 1990) e em Minas Gerais (SILVA et al., 2000). L. chagasi foi isolada em marsupiais do gênero Didelphis na Bahia (SHERLOCK, 1984) e no Rio de Janeiro (CABRERA et al., 2003). O fato destes animais possuírem hábitos sinantrópicos poderia promover a ligação entre os ciclos silvestre e doméstico. Fonte de infecção para os vetores, sendo um dos alvos nas estratégias de controle (GONTIJO & MELO, 2004).

Do ponto de vista epidemiológico, a doença canina é considerada mais importante que a doença humana, pois, além apresentar alta prevalência da infecção, apresenta grande contingente de animais assintomáticos albergando parasitas na derme. Estes, assim como os cães doentes, representam melhor fonte de infecção para o inseto vetor, a Lutzomyia longipalpis, que o homem doente (DEANE & DEANE, 1955); e para outros flebotomíneos durante o repasto sangüíneo (MATTOS et al., 2004; LUVIZOTTO et al., 2005).

Até a década de 30, o diagnóstico humano e os inquéritos caninos eram realizados por meio dos exames diretos como a punção de fígado, de baço e o raspado de pele. Esses exames são seguros quanto à positividade dos casos, mas não eficazes para realizar uma cobertura total dos animais positivos (ADLER & THEODOR, 1932).

O exame sorológico, realizado pela reação de fixação do complemento (RFC), foi utilizado pela primeira vez, para diagnosticar a LV humana, em 1938. Em 1957, pesquisadores brasileiros descreveram a RFC para inquéritos caninos, com antígeno extraído do bacilo da tuberculose, concluindo que, esta técnica possuía sensibilidade e especificidade melhores que os exames diretos. Com a demonstração da possibilidade de aplicação da RFC em eluatos de sangue colhidos em papel de filtro, essa técnica tornou-se largamente difundida (NUSSENZWEIG et al., 1957), com a vantagem sobre os demais métodos sorológicos de não apresentar reações cruzadas com outras enfermidades, mesmo quando se utilizam antígenos heterólogos (FLEMMINGS et al., 1984; HOCKMEYER et al., 1984; PAPPAS et al., 1984; SMITH et al., 1984; PAPPAS et al., 1985).

Contudo, reações cruzadas em títulos baixos com a doença de Chagas e a leishmaniose tegumentar americana (LTA) podem ocorrer. Nos casos de LV, comumente são observados títulos elevados de anticorpos no soro, geralmente superiores a 1:80, sendo que títulos inferiores a esse necessitam de confirmação por outras metodologias (GENARO, 2000).

A reação de imunofluorescência indireta (RIFI), utilizada a partir da década de 60 (GENARO, 2000), demonstra sensibilidade que varia de 90 a 100% e especificidade aproximada de 80% para amostras de soro (MOHAMMED et al., 1986; HARITH et al., 1987). A utilização de formas amastigotas de L. (L.) donovani como antígeno nas RIFI aumenta significativamente a sensibilidade, sem perder a especificidade do teste, resultando numa maior precocidade do diagnóstico frente a animais assintomáticos ou oligossintomáticos (FERNÁNDEZ et al., 1999).

A necessidade de uma técnica com alta sensibilidade e especificidade fez surgir, a partir da década de 70, muitos estudos avaliando e aprimorando o ELISA-padrão, assim como, as diversas variações de ELISA: Dot-ELISA, fucose manose ligant-ELISA ou FML-ELISA, bovine sumaxillary mucin-ELISA ou BSM-ELISA, Fast-ELISA, micro-ELISA, entre outras (HOCKMEYER et al., 1984; PAPPAS et al., 1984; HOMMEL et al., 1978; PAPPAS et al., 1983; NURIT-RACHMIN & JAFFE, 1988; SCOTT et al., 1991; CABRERA et al., 1999; CHATTERJEE et al., 1999).

Dentre os métodos utilizados no diagnóstico etiológico da leishmaniose visceral canina (LVC), a identificação microscópica dos parasitas em esfregaços obtidos por punção de linfonodo, baço e medula óssea constitui-se num método eletivo, podendo-se utilizar o cultivo desse material em diferentes meios de cultura para isolamento dos parasitas (HERWALDT, 1999).

Recentemente, desenvolveu-se a técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase), que é a mais específica e sensível. Com essa técnica é possível identificar e ampliar seletivamente o DNA do cineplasto do parasita. Infelizmente, suas limitações para uso em inquéritos epidemiológicos se baseiam no custo, disponibilidade de reagentes, equipamentos e pouca adaptabilidade do método ao campo (SILVA, 1997).

Apesar da grande variedade de testes já desenvolvidos, seja no passado, seja mais recentemente, a RIFI ainda é o teste de eleição para ser utilizado em inquéritos epidemiológicos por reunir uma série de vantagens como: ser de fácil execução, rápido, barato, apresenta adequadas sensibilidade e especificidade quando comparado com outras técnicas (ALVES & BEVILACQUA, 2004). É o teste diagnóstico recomendado pelo Ministério da Saúde nos inquéritos caninos. A despeito das reconhecidas vantagens apresentadas por esta técnica, alguns problemas existem com relação à sua precisão, expressos numa sensibilidade que varia de 90-100% e numa especificidade de 80% para amostras de soro (MOHAMMED et al., 1986; HARITH et al., 1987; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Teoricamente, as estratégias de controle parecem adequadas, mas na prática a prevenção de doenças transmissíveis por vetores biológicos é bastante difícil, ainda mais quando associada à existência de reservatórios domésticos e silvestres e aos aspectos ambientais, incluindo aspectos físicos de utilização do espaço habitado. De fato há que se valorizar e incentivar novas investigações e pesquisas aplicadas como fontes importantes de informações para subsidiar o Programa de Controle da LV no Brasil (GONTIJO & MELO, 2004).

Foto 1: Forma Amastigota de Leishmania.spem sangue medular de cão

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

METODOLOGIA

Área de Estudo

A área urbana de Dourados é de 857,40 Km2 , com oito distritos (Itahum, Guassú, Formosa, Picadinha, Indápolis, Panambi, Vila Vargas e Vila São Pedro). O município de Dourados-MS está localizado a 22º13'16"S, 54º48'20"W, no Cone Sul do Estado, Centro-Oeste do Brasil. O relevo é plano com suaves ondulações, estando em uma altitude média de 430,49 m. O clima no verão é tropical e úmido e no inverno tropical seco e o tipo de solo é o latossolo vermelho distroférico e distrófico, com alto potencial para atividade agrícola.

Foto 2: Cidade de Dourados - 2009

Fonte. Google Earth

População canina

As amostras analisadas foram obtidas na cidade de Dourados-MS. Foram coletados materiais biológicos para diagnóstico de cães errantes e domiciliados sintomáticos e assintomáticos para LVC, a partir de solicitações de munícipes que tiveram cães comprovadamente positivos, além das regiões onde foi notificada a presença de Lutzomyia longipalpis por meio dos trabalhos do setor de entomologia do centro de controle de zoonoses.

Para efeito de classificação clínica dos animais, foi considerado assintomático o animal que não apresentava sinais específicos de LVC e sintomáticos, aqueles que exibiram qualquer um dos principais sintomas (alopecia, dermatite, hiperqueratose, conjuntivite, onicogrifose e linfadenopatia).

Foto 3: Cão Positivo para Leishmaniose Visceral Canina

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

As amostras de sangue dos cães foram coletadas por punção da veia cefálica, com autorização dos proprietários, em tubos vaccumtainer e fracionadas em duas, uma para obtenção do soro para realização de ELISA e RIFI.

Foto 4: Punção de Sangue Periférico em Veia Cefálica

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Nos cães sorologicamente positivos, também foi realizada punção aspirativa de medula óssea e linfonodo para confecção de esfregaço em lâmina e identificação de formas amastigotas de Leishmania sp.. A coleta do sangue total foi realizada com agulhas 27X8 ou 30X7, descartáveis em seringas de 5 ml. foi feita a punção da veia cefálica ou da veia jugular, podendo ser ainda utilizada a veia femoral de acordo com o grau de dificuldade apresentada pelo animal. A punção aspirativa de linfonodo foi realizada com agulha descartável 40X12 em seringa de 10ml em linfonodo cervical superficial ou poplíteo, sendo o material obtido imediatamente transferido para lâmina para a confecção dos esfregaços; Foram confeccionados 8 esfregaços por animal. Já a punção de medula óssea foi feita com agulha descartável 40X16 em seringa de 20ml devidamente umidificada com anticoagulante EDTA; A punção foi realizada na crista ilíaca ou na ponta do esterno e o material coletado imediatamente transferido para lâmina para a confecção dos esfregaços; Foram confeccionados 8 esfregaços por animal. A coloração a utilizada para possibilitar a leitura dos esfregaços foi o Giemsa.

Foto 5: Punção Aspirativa de Sangue Medular em Crista Ilíaca

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Foto 6: Esfregaços de Sangue Medular Corados com Giensa

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Os animais objeto do presente trabalho foram selecionados de três formas. A primeira foi mediante demanda espontânea do Centro de Controle de Zoonoses, onde cidadãos que possuem cães suspeitos pudessem solicitar que uma equipe fosse até sua residência e coletasse o material. Nos casos onde esses animais foram positivos eles foram recolhidos ao CCZ onde passaram pela punção aspirativa descrita no parágrafo acima; A segunda forma foi por meio dos cães errantes capturados pela carrocinha, onde foram identificados os cães sintomáticos e coletado material biológico na mesma seqüência já descrita. A terceira forma de seleção dos animais foi por meio de inquérito sorológico amostral que foi realizado nos bairros onde foram identificados cães positivos nas duas primeiras formas, ou em bairros onde o setor de entomologia tivesse notificado a presença de Lutzomyia longipalpis.

O inquérito amostral foi realizado no bairro que teve identificados os cães positivos levando-se em consideração o número de habitantes do bairro, e o número de domicílios. Para cada setor foi calculada a amostra de cães considerando-se a prevalência esperada e o número de cães do setor, conforme a tabela 2. (manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral – MINISTERIO DA SAÚDE, 2004.) sendo a prevalência a ser utilizada de 2%. Por exemplo, a amostra foi tomada em cada setor, onde foi sorteado um determinado número de quarteirões até atingir o número de cães que compõem a amostra. Para efeito de cálculo do número de quarteirões sorteados, foi considerado que em média cada quarteirão possui 20 imóveis, cada imóvel 4 habitantes e que a relação do número de cães por habitante é de 1:5. Portanto, a estimativa é que haja em média 16 cães por quarteirão. Dessa forma, o número de quarteirões sorteados foi determinado pela fórmula:

Q= n x 2

Â

Onde: Q é o número estimado de quarteirões a serem trabalhados;

n é o número de cães previstos na amostra por setor (conforme tabela a seguir);

 é o número médio de cães por quarteirão, que é igual a 16.

Partindo-se dessa metodologia foram sorteados os quarteirões por cada bairro, onde em cada um destes foram coletadas amostras de sangue dos cães de casa em casa. As coletas eram realizadas independentemente de sintomas por se considerar o grande número de cães oligossintomáticos e assintomáticos. Juntamente com a colheita de sangue era preenchido o questionário epidemiológico que levava em conta a sintomatologia e de origem do cão, e os dados pessoais do proprietário, visando um possível recolha do animal em caso de positividade.

Foi realizada uma análise comparativa simples entre os métodos diagnósticos utilizados para identificar qual a combinação mais efetiva de exames, e ficou proposto a partir daí uma padronização de exames a ser empregada no município, tanto por clínicas particulares quanto para o CCZ, de forma que seja evitada então, a eutanásia de cães sem a real necessidade.

O presente trabalho foi desenvolvido com vistas a promover um levantamento amostral da leishmaniose visceral canina e como parte do programa de controle dessa doença no município de Dourados-MS. Conforme preconizado pelo ministério da saúde através de sua cartilha de controle dessa doença o trabalho foi articulado entre o município e o estado, para com possibilitar a identificação de todas as áreas afetadas. Paralelamente a este a equipe de entomologia do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), desenvolve outro trabalho de captura e identificação dos flebotomínios em áreas que apresentaram cães positivos.

Para o diagnóstico o LACEN utiliza a metodologia preconizada pelo Ministério da Saúde que prega a utilização do ELISA com comprovação deste pela técnica do RIFI. A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnóstico da várias doenças parasitárias, podendo apresentar reações cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a doença de chagas. O resultado considerado sororreagenteé aquele que possua título igual ou superior ao ponto de corte que é a diluição 1:40(MINISTÈRIO DA SAÙDE , 2003). O ELISA consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antígeno é absorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. A presença de anticorpos específicos no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de cão marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aquele que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior a 3 desvios-padrões do ponto de corte (Cut-Off) do resultado do controle negativo (MINISTÈRIO DA SAÙDE , 2003).

Cabe destacar que a metodologia oficial empregada pelo LACEN é a seguinte:

Etapa 1 – Faz-se a triagem de todas as amostras apresentadas pelo método ELISA. Os resultados negativos de imediato são considerados negativos; os resultados positivos são encaminhados para a realização de RIFI.

Etapa 2 – Realização de RIFI com as amostras positivas no ELISA. Somente as amostras que apresentarem positividade novamente na concentração acima de 1:40 é que serão considerados positivos, os que derem negativo, mesmo que tenham dado positivo no ELISA serão considerados negativos.

OBS: a RIFI é mais sensível e mais específico.

Além dos animais envolvidos nos inquéritos acima descritos ainda foram computados no presente estudo cães errantes que eram capturados pela carrocinha, que apresentavam os sintomas clássicos da doença, com a diferença de que nesses cães era realizado o exame parasitológico de sangue medular e liquido obtido pela punção de linfonodos cervicais superficiais ou poplíteos. Essa técnica era feita pelo esfregaço direto do material em lâmina que posteriormente era fixada em álcool metílico e corada com giensa. O diagnóstico era dado após observação da forma amastigota do parasita em microscopia. O diagnóstico parasitológico é o método de certeza e se baseia na demonstração do parasito obtido de material biológico de punções hepáticas, linfonodos, esplênica, de medula óssea e biópsia ou escarificação de pele (MINISTÈRIO DA SAÙDE , 2003). Devido o grau de invasividade e o diagnóstico ser dependente do grau de parasitemia do animal essa foi adotada apenas para os cães errantes e altamente sintomáticos, bem como, para confirmação dos positivos pelo exame sorológico.

Por fim o cálculo o índice de positividade nos cães estudados foi realizada pela fórmula: no de cães positivos/no de cães examinados X 100, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, 2001.

Resultados e Discussão

O trabalho foi realizado com cães que foram escolhidos, para a análise conforme a metodologia anteriormente descrita, tendo sido analisados 167 locais desde 2003 até 2009; sendo 19 bairros em 2003, 21 em 2004, 17 em 2005, 30 em 2006, 16 em 2007, 18 em 2008 e 46 em 2009. O total de casos analisados em toda a amostragem foi de 4083 sendo, 354 em 2003, 1445 em 2004, 1200 em 2005, 323 em 2006, 459 em 2007, 152 em 2008 e 150 em 2009. Do montante de inquéritos realizados os casos positivos foram os seguintes: 19 em 2003, 21 em 2004, 17 em 2005, 30 em 2006, 16 em 2007, 18 em 2008 e 46 em 2009.

Gráfico 1: Número de Amostras Coletadas e Quantidade de Cães Positivos de 2003 a 2009

A taxa de infestividade observada foi de 5,36% em 2003; 1,45% em 2004; 1,50% em 2005; 9,29% em 2006 e 3,49% em 2007, 11,84 em 2008 e 30,67 em 2009. Paralelamente a esses dados foi obtida a informação junto à secretaria municipal de saúde de que não houve no período do presente estudo, nenhum caso humano (oficialmente notificado) de leishmaniose visceral (Calazar).

TABELA 1: Casos de Leishmaniose Visceral Canina

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Número de Amostras Analisadas

354

1445

1200

323

459

152

150

Casos Positivos

19

21

18

30

16

18

46

Infestividade

5,37

1,45

1,5

9,29

3,49

11,84

30,67

FONTE: CENTRO DE CONTROLE DE ZOONOSES DE DOURADOS

Os dados apresentados nos mostram um crescimento vertiginosode casos no ano de 2006 com queda em 2007 e posterior crescimento de forma mais consistente em 2008 e 2009, contudo podemos ponderar a situação geográfica de Dourados, que possui um cinturão de matas verdes ainda preservadas. Nessas localidades mesmo que circundadas por bairros até certo ponto populosos, esses ainda não os devastaram de forma que eles possivelmente serviram como filtro a um maior alastramento da doença. Contudo as aldeias indígenas do município se configuram em uma situação atípica uma vez que ali sim houve um avanço maior de população humana e canina (que por sinal ali convivem de forma próxima que o normal) sobre as áreas verdes; considerando-se portanto que no ano de 2006 as amostragens se focaram nesta localidade podemos pressupor o motivo do grande número de casos caninos. Como destaque também vale lembrar que existiam em julho de 2007 2 casos oficiais de Leishmaniose Cutânea, entre a população indígena. Durante os anos de 2008 e 2009 foram registrados casos de Leishmaniose Tegumentar em bairros do perímetro urbano da cidade de Dourados.

Nos demais bairros estudos os casos positivos estavam quase que na sua totalidade circunvizinhos aos cinturões verdes da cidade, comprovando assim a hipótese destes estarem funcionando como filtro natural. Apesar disso em todos eles a equipe de entomologia do CCZ responsável pela identificação de vetores capturou diversas espécies de flebótomos, que ainda estão passando por classificação. As capturas foram realizadas nas matas dos bairros onde foram encontrados casos positivos em cães, e em todas elas foram capturados os insetos, porém ainda se sabe se eles estavam contaminados por leishmania sp.Contudo em dezembro de 2009 foi notificado por uma equipe de pesquisa da Universidade Federal da Grande Dourados-UFGD, em parceria com a Universidade de São Paulo-USP, no programa de mestrado do curso de Biologia, a presença do vetor Lutzomina longipalpis em cinturão verde da área urbana da cidade

Gráfico 2: Evolução dos casos de Leishmaniose Visceral Canina em Dourados-MS de 2003 a 2009

Fica claro, portanto, pelo presente estudo que a cidade de Dourados possui casos positivos para leishmaniose visceral canina, a infestividade em cães foi baixa até o ano de 2007, tendo apresentado um crescimento consistente em 2008 e 2009, sobretudo no último ano, e coincidindo com a notificação da presença do vetor Lutzomina longipalpis. Seu controle vetorial foi favorecido por fatores ambientais que evitaram o contato direto do vetor com outros animais e com os seres humanos. Outra característica importante é que os próprios flebótomos provavelmente pouco tem se contaminado visto ainda estão na maioria dos casos em seu habitat natural e, pouco se atraem por cães e seres humanos, de forma que este é mais um apelo ambiental pela manutenção da arborização e dos cinturões verdes das cidades.

Foto 7: Armadilha C.D.C, para Captura de Phlebotomonios em Áreas Verdes da Cidade deDourados-MS

Fonte. M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Contudo, mesmo que a situação epidemiológica da doença em humanos, na cidade de Dourados seja favorável, é de vital importância que o programa de controle vetorial e de levantamento epidemiológico em cães seja mantido; sobretudo na área da aldeia indígena, em casos onde a população humana passe a avançar sobre áreas verdes, e em cães errantes; como forma de preservar o status de controle atual evitando dessa forma o contágio humano, o que viria a provocar medidas extremas, como o sacrifício em massa de cães. Nunca é demais ressaltar que a negligência pode levar o quadro atual a se alterar rapidamente e desencadear medidas extremas de controle, sobretudo pelo eminente o risco de contagio humano, como já pode ser observado em outros municípios.

Em contrapartida aos pontos favoráveis de controle já descritos e observados, a cidade de Dourados, tem apresentado uma característica complicadora em relação a promoção da saúde pública. A cultura de criação de suínos, aves, ovinos, caprinos, e até mesmo bovinos, em áreas residenciais da periferia tem se mostrado como focos persistentes de ploriferação de vetores de várias doenças. É de extrema importância o controle e eliminação desse tipo de criação de animais.

Foto 8: Pocilga em área residencialFoto 9: Galinheiro na área Central de Dourados-MS

Fonte: M.V Eduardo Arteiro MarcondesFonte: M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Com relação aos diagnósticos realizados, puderam ser observados os métodos de ELISA, RIFI, a combinação de ELISA + RIFI e a confirmação por exame Parasitológico direto a partir de punção de linfodo e sangue medular.Durante o período de realização do presente trabalho aleatoriamente foram selecionados 75 para realização de exame somente com ELISA ou somente com RIFI; Desses, os que deram positivo no ELISA foram 22 e no RIFI 73. Dos 22 que eram ELISA positivo, quando feita a combinação ELISA + RIFI 19 confirmaram ser positivos; Já os 73 RIFI positivos quando passaram pela combinação ELISA + RIFI apenas 21 confirmaram positivo. Desses 75 foram realizados ainda 35 parasitológicos tendo observados apenas 15 positivos, o que não confirma que esses animais estivessem livres do parasito, ou que tenha havido falhas nos exames; Esses parasitológicos apenas confirmam que realmente existe a presença de Leshimania.sp, circulante em Dourados-MS.

TABELA 2: Comparativos dos métodos sorológicos empregados pelo LACEN

Exame Realizado

ELISA

RIFI

ELISA + RIFI (1)

ELISA + RIFI (2)

Positivo

22 (29,33%)

73 (97,33%)

19 (86,36%)

21 (28,76%)

Negativo

53 (70,66%)

2 (2,66%)

3 (13,63%)

52 (71,23%)

TOTAL

75

75

22

73

FONTE: CENTRO DE CONTROLE DE ZOONOSES DE DOURADOS

Esses resultados demonstram claramente que a segurança adequada para o diagnóstico da Leshimaniose Visceral Canina, teve ser fruto da comprovação de pelo menos dois métodos sorológicos, tal como vem sendo empregado pelo LACEN. A realização de uma triagem com ELISA e confirmação com RIFI se mostrou bastante segura.

CONCLUSÃO

O município de Dourados não registrou, até o momento, casos humanos da doença, porém os casos caninos figuram como um importante agravo entre essa espécie animal posto que vetor Lutzomia longipalpis já foi identificado em bairros da área urbana da cidade.

Diante dessa conjunção de importantes fatores, o presente trabalho, buscou revisar e divulgar as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde sobre o controle dessa doença visando padronizar os procedimentos de combate a LVC em Dourados.

2 – Características Clínicas da Leishmaniose Visceral Canina

A doença no cão é de evolução lenta e início insidioso. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cujas manifestações clínicas são intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunológica expressa pelo animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta um espectro de características clínicas que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final.

Inicialmente, os parasitos estão presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infecção de vísceras e eventualmente tornam-se distribuídos através da derme. A alopecia causada pela infecção expõe grandes áreas da pele extensamente parasitada. Classicamente, a LVC apresenta lesões cutâneas, principalmente descamação e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas úlceras rasas, localizadas mais freqüentemente ao nível das orelhas, focinho, cauda e articulações e pelo opaco. Nas fases mais adiantadas da doença, observa-se, com grande freqüência, onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, úlceras de pele, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarréia, hemorragia intestinal, edema de patas e vômito, além da hiperqueratose. Na fase final da infecção ocorre, em geral, a paresia das patas posteriores, caquexia, inanição e morte. Entretanto, cães infectados podem permanecer sem sinais clínicos por um longo período de tempo. A classificação segundo os sinais clínicos apresentados nesses animais pode ser verificada conforme demonstrado a seguir:

Cães assintomáticos ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania.

Foto 10: Cão Positivo para LVC e Assintomático

Fonte: M.V Eduardo Arteiro Marcondes

• Cães oligossintomáticos: presença de adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pelo opaco.

Foto 11: Cão Positivo para LVC e Oligossintomático

Fonte: M.V Eduardo Arteiro Marcondes

Cães sintomáticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.

Foto 12: Cão Positivo para LVC e Oligossintomático

Fonte: M.V Eduardo Arteiro Marcondes

·Cães infectados: cão assintomático com exames sorológicos e parasitológicos positivos em município com transmissão confirmada, ou procedente de área endêmica.

Obs: No meio urbano a maioria dos cães com leishmaniose visceral são assintomáticos, no entanto, atuam como bons reservatórios com grande poder de infectar o vetor da doença.

3 – Procedimentos de Controle de Zoonoses Propostos:

3.1 – Diagnóstico

Existem hoje, vários métodos para diagnóstico da LVC contudo, o Ministério da Saúde adota, oficialmente, as provas sorológicas de ELISA (triagem) e RIFI (confirmatório) como métodos efetivos de controle da doença.

O exame parasitológico direto pode ser considerado um exame confirmatório definitivo de positividade, pois uma vez identificada a presença da Leishmania sp na lâmina o animal certamente será positivo. Contudo o fato de não ser observada a presença do parasito, não se pode afirmar que o animal não esteja contaminado.

Diante disso os critérios padronizados proposto para diagnóstico da LVC no município seguiriam os seguintes critérios:

3.1.1 - Diagnóstico de Laboratórios Particulares Credenciados:

·ELISA e RIFI POSITIVOS: Será de imediato considerado positivo, devendo a clínica responsável pelo animal notificar o CCZ, que por sua vez deverá fazer a notificação ao proprietário dando-lhe a oportunidade de apresentar o animal para coleta de material para realização de novo exame pelo laboratório oficial LACEN. Nesse caso, a eutanásia é recomendada, autorizada pelo proprietário e deve ser realizada de imediato; em caso de discordância do proprietário, pode ser aguardado o novo resultado desde que o animal esteja devidamente acompanhado por médico veterinário.

·ELISA e RIFI DIVERGENTES: Deve ser notificado ao CCZ para ser realizada nova coleta de material e realização de exame confirmatório na rede oficial (LACEN).Nesse caso é recomendável que se aguarde o resultado oficial antes do procedimento de eutanásia.

3.1.2 – Diagnóstico positivo pelo LACEN:

Como há dois exames sorológicos positivos (metodologia do LACEN), não há a necessidade da realização de mais de um exame. Neste caso, os proprietários são imediatamente notificados e os animais são recolhidos pelo CCZ. Todavia, o CCZ ainda aceitará em um prazo máximo de 15 dias, caso seja de interesse do proprietário, a realização de exames particulares credenciados pelo Ministério da Saúde.

3.2 – Procedimento com Animais Positivos

Cabe novamente destacar que devem ser considerados positivos os cães que apresentarem pelo menos 2 testes sorológicos positivos de acordo com descrito anteriormente. Uma vez sendo comprovada a positividade do animal o mesmo deve ser imediatamente recolhido ao Centro de Controle de Zoonoses.

3.3 – Tratamento

É proibido o tratamento da Leishmaniose Visceral Canina com drogas de uso humano, de acordo com a legislação brasileira, sendo a eutanásia o único procedimento legalmente recomendado no Brasil.

3.4 – Vacinação

No Brasil existem duas marcas de vacina sendo comercializadas. Os laboratórios fabricantes das vacinas têm os produtos devidamente registrados no Ministério da Agricultura, o que possibilita a comercialização legal dos produtos.

Contudo, para os mesmos serem reconhecidos e comercializados como auxiliar em programas de saúde pública, devem obter a liberação do Ministério da Saúde (MS) e do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) pois, apesar de estarem devidamente registrados no MAPA, ainda necessitam apresentar os resultados dos Estudos de fase III e IV aos órgãos competentes para se adequarem à Instrução Normativa Interministerial nº 31, de 09 de julho de 2007.

Esta I.N. foi aprovada pelos 02 (dois) ministérios visto que a LV é um grande problema de saúde pública no Brasil e não havia uma legislação específica para o desenvolvimento e o registro de vacinas anti LV canina. Criou-se, portanto, um regulamento técnico, através desta I.N., para pesquisa, desenvolvimento, produção, avaliação, registro e renovação de licenças e comercialização da mesma.

Ambas as vacinas atualmente em mercado carecem de apresentar ao MAPA a comprovação das fases III e IV.

Fica portanto estabelecido que as vacinas são devidamente legalizadas para comercialização, contudo não é recomendada pelo Ministério da Saúde para serem utilizadas como estratégia nas ações de controle da Leishmaniose Visceral Humana e portanto não podem ser ainda reconhecidas pelos órgãos de saúde pública como efetivas em programas oficiais. Porém não cabe ao CCZ ou a qualquer órgão oficial de saúde pública tecer comentários sobre o mérito da questão ou intervir de qualquer forma no uso dos produtos em cunho particular.

4 – Controle de Vetores

Todos os casos identificados como positivos são encaminhados ao Setor de Entomologia para que sejam instaladas armadilhas C.D.C para pesquisa de flebotomíneos. Nos locais onde são identificados os vetores da LVC, o CCZ deve fazer um levantamento sorológico amostral na região para a identificação de novos cães positivos, além implementar fiscalização domiciliar para retirada de criações de porcos e galinhas e promover a retirada de possíveis criadouros do vetor.

Além disso o setor de Controle de Vetores deve manter monitoramento constante atrás de identificar a presença do Lutzomia longipalpis através de pesquisas em parcerias com as universidades instaladas no município de Dourados.

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Autor: edu marcondes