Estudo de Caso - TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO



ESTUDO DE CASO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE – VASSOURAS/RJ

I – Introdução

Este estudo tem por objetivo ampliar os conhecimentos em Enfermagem Mental/Psiquiátrica, servindo também como parte da avaliação do Estágio Supervisionado no Hospital Universitário Sul Fluminense, sendo realizado através de um estudo de caso, com um paciente da Clínica Cirúrgica Masculina.

A justificativa para tal estudo, deve-se ao fato da necessidade de apoio emocional ao cliente, que se encontra impossibilitado de realizar suas atividades cotidianas. Aumentando os conhecimentos acerca de relacionamento terapêutico, patologia estudada e na elaboração de plano assistencial de enfermagem adequado ao cliente.

Foram utilizadas como material de consulta o prontuário do cliente, a conversa realizada com este, além de informações colhidas com os profissionais do setor e algumas referências bibliográficas apresentadas no final deste trabalho.

II – Histórico de Enfermagem

D. C. R. A., sexo masculino, pardo, 18 anos, solteiro, brasileiro, estudante, residente do município de Vassouras, sem renda mensal própria.

Foi admitido no pronto socorro (01/05/2007) do Hospital Universitário Sul Fluminense, após queda de 5 metros de altura. Admitido na Clínica Cirúrgica, proveniente do pronto-socorro, com confusão mental, vômitos, colar cervical, além de escoriações na face, edema e hematoma. Há 17 anos realizou sua única cirurgia, pois possuía polidactilia. Seus pais são vivos. Atualmente mora com sua tia e tio nesta cidade para realização de seus estudos.

Seu diagnóstico médico é de HEMATOMA SUBDURAL.

Seu quadro evolui favoravelmente com as expectativas da equipe, já que era esperada a formação de um possível coágulo, o que felizmente não aconteceu. O cliente encontra-se satisfeito em relação ao tratamento e à equipe de saúde do HUSF. Explicou claramente o motivo de seu acidente e encontra-se esperançoso na não ocorrência de seqüelas.

III - Diagnóstico de Enfermagem

O cliente D.C.R.A., apresentou-se, durante a anamnese, lúcido e orientado no tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais. Encontra-se um pouco ansioso, pois não se sente bem no ambiente hospitalar. Não está deambulando por ordem médica, mas se sente capaz para tal atividade.

Identificar as necessidades afetadas do cliente:

  • Equilíbrio Psico Mecânica Corporal.
  • Equilíbrio de Repouso-Lazer.
  • Equilíbrio Afetividade.
  • Equilíbrio Interpessoal.
  • Equilíbrio da aparência física.

Listar os problemas do cliente identificados (numerar), por ordem de prioridade para a intervenção de enfermagem:

1.Ansiedade;

2.Nutrição alterada;

3.Medo de seqüelas;

4.Baixa auto-estima.

IV - Plano Assistencial de Enfermagem

Estabelecer momentos de escuta ativa ao paciente permitindo sua livre expressão.

A escuta ativa tem por finalidade estabelecer empatia entre profissional e paciente para que o mesmo consiga se expressar livremente.

Estabelecer metas que favoreçam padrão respiratório satisfatório. (Cabeceira elevada)

Instruí-lo a respirar lento e eficaz em posição de fowler, distrair o cliente do pensamento sobre seu estado ansioso, fazendo com que tenha um contato visual com a enfermeira (ou outra pessoa a qual o cliente confie).

Implementar atividades de apoio espiritual.

Apoio espiritual ajuda na recuperação das patologias, portanto é imprescindível que o profissional fortaleça a crença do paciente seja ela qual for.

Estimular o paciente a se olhar no espelho.

Para que reduza sua ansiedade em relação à sua aparência física.

Aprazamento a curto, médio e longo prazo para alcançar os objetivos:

Intervenções a Curto Prazo:

1.Realizar curativo de1X ao dia;

10

2.Escuta ativa;

Nas 24 horas

3.Administrar medicamento prescrito para dor;

De acordo com a prescrição

4.Verificar sinais vitais 6/6horas;

08 / 16 / 22 / 04

5.Oferecer prática de crença religiosa;

Nas 24 horas

Intervenções a Médio Prazo:

1.Criar padrão de enfrentamento emocional;

2.Incentivar pratica recreativo;

3.Incentivar maneira não farmacológica de alívio da dor;

Intervenções a Longo Prazo:

1.Incentivar exercícios físicos leves no mínimo 30 minutos todos os dias, para melhorar a qualidade de vida;

2.Buscar o apoio familiar, informando-lhes a importância de sua participação para a evolução da cliente.

V - Plano de Cuidados de Enfermagem:

Prescrição

Aprazamento

Apresentar e explicar os procedimentos usando termos simples e claros para facilitar a interação com o paciente.

Sempre que possível

Esclarecer as dúvidas do paciente ao seu diagnóstico.

Diariamente

Promover uma aproximação com os familiares.

Sempre que possível.

Observar o estado físico/clínico/mental do paciente de modo que as intervenções possam ser apropriadas e oportunas.

Diariamente

Realizar curativo, aliviando os sinais de infecção.

Diariamente.

Manter um relacionamento com o paciente e com seus familiares evitando assim dúvidas e a ansiedade.

Sempre que possível.

Observar e registrar tudo o que a cliente faz e diz, pois o comportamento da cliente tem um real significado para ela e, se for atentamente estudado, seu significado muitas vezes se torna claro.

Nas consultas

Demonstrar interesse verdadeiro na tentativa de compreender o que a paciente está dizendo.

Nas consultas

Ficar a sua frente quando estiver conversando, mantendo contato visual para que haja melhor relacionamento.

Nas consultas

Estimular a cliente a ocupar seu tempo desenvolvendo atividades terapêuticas que lhe causem bem estar e que aumentem suas habilidades.

Diariamente

Promover uma aproximação com os familiares.

Sempre que possível

Abordar a cliente com uma atitude generosa e amistosa, para que a equipe possa ser fonte de auxílio terapêutico.

Nas consultas

         

VI - Evolução de Enfermagem:

Lúcido e orientado, responde as solicitações verbais, ansioso, acamado (por ordem médica). Em dieta zero; sono e repouso preservados, higiene corporal preservada, diurese presente, eliminações intestinais ausentes há 1 dia (SIC). Ao exame físico parcial: anictérico, afebril, normotenso, ACV: RCR 2 T BNF sem sopro ou extrasístole; AR: MV + sem murmúrios adventícios. Abdome globoso, com peristalse presente. Em HV em MSE e escoriações em MID.

Cliente colaborativo e satisfeito com o tratamento oferecido.

Estabelecer novos objetivos para a assistência de enfermagem, no plano assistencial de enfermagem:

vEvitar fatores causais da ansiedade;

vEnsinar o paciente a compreender situações que o deixem ansioso;

vEstimular a visulaização de deformidades temporárias.

VII - Prognóstico de Enfermagem

De acordo com sua patologia, seria realizada uma neurocirurgia, que após a realização de uma tomografia computadorizada esta hipótese foi descartada. Sua hospitalização consiste na observação de sinais e sintomas de complicações posteriores, já que após a ingesta de alimentos, apresenta episódio de vômitos.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

É uma classificação ampla que inclui a lesão do couro cabeludo, crânio e cérebro. A lesão cerebral traumática é a forma mais grave de traumatismo craniano. As causas mais comuns da lesão cerebral traumática são por acidentes automobilísticos, violência e quedas. O grupo de risco mais elevado para a lesão cerebral traumática são pessoas com idade entre 15 e 24 anos e homens, que sofrem em uma freqüência quase duas vezes maior que as mulheres.Os mais jovens (abaixo de 5) e muito idosos (acima de 75) também estão em risco aumentado.

Fisiopatologia

A pesquisa sugere que nem todo comprometimento cerebral ocorre no momento do impacto. O comprometimento do cérebro devido à lesão traumática assume duas formas: lesão primária e lesão secundária. A lesão primária é o comprometimento inicial do cérebro que resulta do evento traumático. Isso pode incluir contusões, lacerações e vasos sangüíneos rompidos por impacto, aceleração/desaceleração ou penetração de objeto estranho. A lesão secundária evolui durante as horas e dias seguintes à lesão inicial, devendo-se principalmente à inchação do cérebro ou sangramento contínuo.

Como ocorre edema após a lesão, o cérebro não permite a expansão do conteúdo craniano. Dessa maneira, qualquer sangramento ou edema dentro do crânio aumenta o volume dentro do conteúdo dentro de um continente de tamanho fixo, podendo, assim, provocar pressão intracraniana (PIC) elevada. Se a pressão aumentada for suficientemente alta, ela pode causar o deslocamento do cérebro para baixo ou para a lateral, através das ou contra as estruturas rígidas do crânio. Isso causa restrição do fluxo sangüíneo ao cérebro, diminuindo a liberação de oxigênio e a remoção de resíduos. As células dentro do cérebro ficam anóxicas e não conseguem metabolizar de forma adequada, produzindo isquemia, infarto, lesão cerebral irreversível e, mais adiante, morte cerebral.

Hematoma Subdural

É uma coleção de sangue entre a dura-máter e o cérebro, em um espaço normalmente ocupado por um fino coxim de liquido. A cauda mais comum de hematoma subdural é o traumatismo, porem ele também pode ocorrer devido a coagulopatias ou ruptura de um aneurisma. Mais amiúde, a hemorragia subdural é de origem venosa e se deve á ruptura de pequenos vasos que atravessam o espaço subdural. O hematoma subdural pode ser agudo, subagudo ou crônico, dependendo do tamanho do vaso envolvido e da quantidade de sangramento presente.

Hematoma Subdural Agudo e Subagudo: Os hematomas subdurais agudos estão associados ao traumatismo craniano importante envolvendo a contusão ou laceração. Os sintomas clínicos desenvolvem-se durante 24 a 48

horas. Os sanais e sintomas incluem alterações do nível de consciência (LOTE), sinais pupilares, e hemiparesia.

Os hematomas subdurais subagudos são sintomas de traumatismo craniano menos grave. Amiúde, as manifestações clinicas aparecem entre 48 horas a duas semanas depois da lesão. Os sinais e sintomas são similares ao do hematoma subdural agudo.

Em caso de transferência imediata ao hospital, pode ser realizada uma craniotomia para abrir a dura-máter, permitindo que o coagulo subdural seja evacuado.

Hematoma subdural crônico: Desenvolvem-se em virtude de traumatismos cranianos aparentemente menores e são notados com maior freqüência em idosos. O intervalo de tempo entre a lesão e o inicio dos sintomas pode ser demorado, de modo que a agressão real poderá ser esquecida.

Histórico e achados diagnósticos

Embora o exame físico rápido e a avaliação do estado neurológico detectem as lesões cerebrais obvias, a tomografia computadorizada (TC) pode detectar anormalidades menos aparentes através do grau que o tecido mole absorve os raios. É um exame diagnóstico rápido, exato e seguro, que mostra a presença, natureza, localização e extensão das lesões agudas. A ressonância magnética (RM) é empregada para avliar os paciente com traumatismo craniano quando um quadro mais exato da natureza anatômica da lesão é necessário e quando o paciente esta suficientemente estabilizado para se submeter a esse exame diagnóstico mais demorado.

Tratamento médico

As fraturas de crânio não-depressivas não precisam de tratamento cirúrgico; no entanto, é essencial a rigorosa observação do paciente. Em casos de hematomas subdurais, se o socorre for imediato, poderá ser realizada a cranitomia imediata, que já foi explicada anteriormente.

MEDICAÇÕES

METOCLOPRAMIDA (CLORIDRATO) -(PLASIL)

Fórmula: Solução injetável - 5mg/ml Solução oral - 4mg/ml
Indicações: Náusea e vômito de origem central e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de refluxo. Procedimentos radiológicos do tubo digestivo.
Contra indicação: Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal, hemorragia digestiva.
Efeitos adversos: Sonolência, depressão mental, sintomas extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da pele. Náusea. Ginecomastia, galactorréia.
Cuidados de enfermagem: A administração deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que alcance melhora; informar ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente aquelas incomuns ou intoleráveis, o médico deverá ser comunicado imediatamente; pode causar tontura ou sonolência, recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, até que a resposta à medicação seja conhecida.
Tipo: Antieméticos

RANITIDINA (CLORIDRATO) -(ANTAK)

Fórmula: Comprimido revestido - 15Omg e 300mg Solução injetável - 25mg/ml
Indicações: Gastrite. Esofagite de refluxo. Úlcera péptica. Hemorragia intestinal.
Contra indicação: Hipersensibilidade à ranitidina.
Efeitos adversos: Vertigem, sedação, astenia, cefaléia, confusão mental e sonolência. Rash. Constipação intestinal, diarréia, hepatite, náusea e vômito. Agranulocitose, neutropenia, trombocitopenia. Artralgia. Bradicardia e taquicardia. Broncoespasmo, febre. Ginecomastia.
Cuidados de enfermagem: A medicação deve ser administrada durante as refeições e antes de dormir; durante a terapia, o paciente deverá receber hidratação adequada; se ocorrerem reações no fígado ou rim, reduza a dosagem.
Tipo: Antiulcerosos

DIPIRONA (SÓDICA) -(NOVALGINA)

Fórmula: Solução injetável - 500mg/ml Solução oral - 500mg/ml
Indicações: Antitérmico e analgésico.

Contra indicação: Pacientes com intolerância conhecida aos derivados pirazolônicos, porfiria hepática e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
Efeitos adversos: Discrasias sangüíneas, agranulocitose, leucopenia e aplasia medular. Em pacientes sensíveis, independente da dose, pode determinar

reações de hipersensibilidade, tipo eritema, angioedema e asma. Doses elevadas podem provocar sintomas de intoxicação: vertigem, hiperventilação, rubor cutâneo, hemorragia digestiva.
Cuidados de enfermagem: Solução oral contém açúcar, devendo ser utilizada com cuidado em diabéticos, monitorar comprometimento da medula óssea.

Tipo: Analgésicos e Antitérmicos

REFERÊCIAS:

- SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G.; BRUNNER, Lilian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

-MEEKER, Margaret Huth; ROTHROCK, Jane C. Alexander cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

-CARPENITO, Lynda Juall. Diagnósticos de enfermagem: aplicação a prática clínica. 6. ed. São Paulo: Artmed, 2000.

-DANIEL, Liliana Felcher. A enfermagem planejada. 3. ed. São Paulo: EPU, 1981.

-NANDA, Diagnósticos de Enfermagem da: definições e classificação 2005-2006 / North American Nursing Diagnosis Association; Porto Alegre: Artmed, 2006.

-SPARKS, Sheila M.:Diagnóstico em enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2000.

-TAYLOR, Cecilia Monat. Fundamentos de enfermagem psiquiátrica de Mereness. 13. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.


Autor: Érica Oliveira


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