Como Contratar um Plano de Saúde
OS TIPOS DE PLANOS:
- Ambulatorial - cobertura de exames e número de consultas médicas ilimitadas em consultório ou ambulatório;
- Hospitalar - cobertura para internações hospitalares, com número de diárias ilimitadas, inclusive UTI, exames complementares durante a internação, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, despesas do acompanhante de pacientes menores de 18 anos, e atendimento de urgência e emergência;
- Hospitalar com obstetrícia - além de todo o atendimento hospitalar, inclui as coberturas de pré-natal, assistência ao parto e ao recém nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou da adoção;
- Odontológico - cobertura para todos os procedimentos realizados em consultório;
- Referencia - este é o mais completo, ele inclui internações, exames, consultas e parto, mas não cobre a assistência odontológica.
As empresas podem oferecer diferentes combinações de planos, mas todas são obrigadas a oferecer o plano referencia.
Obs. Atualmente a grande maioria das operadoras, não comercializam os planos: Hospitalar, Hospitalar com obstetrícia e o plano Referencia, opções que não são viáveis para as operadoras, e que com isso procuram evitar pendências jurídicas futuras com seus clientes. O plano comumente comercializado por quase todas as operadoras é o plano composto pelo conjunto completo das coberturas, ou seja: AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA.
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, nacional e internacional. A escolha depende da real necessidade de cada associado.
PRAZOS DE CARÊNCIA DA LEI 9.656/98
- 24 horas para urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) após a assinatura do contrato. O consumidor que necessitar usufruir o plano de saúde dentro destas condições deverá ser atendido e ter todas as despesas custeadas pela operadora;
- 10 meses para parto;
- seis meses para as demais situações;(Internações, procedimentos terapias e exames especiais)
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes. A doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabe ser possuidor ou portador no momento da contratação. Nestes casos ele tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência, ou seja, não tem direito àcobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e os cirúrgicos. Nestas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento, Este procedimento chama-se "agravo".
Obs. Por causa da concorrência entre as operadoras convencionou-se para a maioria delas oferecer as consultas e exames tidos como de rotina, com uma carência menor do que o previsto na Lei 9.656/98. Tornando então estes procedimentos cobertos a partir de 30 dias, e em alguns casos até isentando-as a partir do cadastro da proposta no sistema da operadora.
NOTA: As operadoras em geral preferem a comercialização dos planos com a opção de CPT (Cobertura Parcial Temporária), em lugar da opção de "agravo", que na maioria dos casos também não é viável monetariamente ao cliente. REAJUSTES
- Contratual: Ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato. O percentual depende de autorização da ANS (Agência Nacional de Saúde). O índice aprovado para anuidade 2003/2004, a ser aplicado a partir de maio/2003 até abril/2004, é de 9,27% ;
- Faixa etária: a Lei de planos de saúde, 9.656/98 determina que os planos firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados, apresentem sete faixas que devem estar expressamente estabelecidas no contrato, com os respectivos percentuais de aumento. O valor estipulado para a última faixa, 70 anos ou mais, deverá ser, no máximo seis vezes o valor da primeira faixa, até 17 anos. Os percentuais de aumento variam de empresa para empresa;
- contratos de associados com mais de 60 anos seguem as seguintes regras:
1. Contratos assinados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados, quando completarem 10 anos, não terão mais reajuste em função de mudança de faixa etária;
2. contratos antigos, firmados antes de janeiro de 1999, com mais de 10 anos - o reajuste é diluído até a próxima faixa etária estipulada. Este reajuste deve ser autorizado pela Agência Nacional de Saúde e estar previsto em contrato.
Obs. Nos contratos assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, visando atender a determinação do Estatuto do Idoso que veda a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos. A Resolução Normativa (RN 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, ainda, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
ADAPTAÇÃO
O consumidor não é obrigado a mudar o seu plano do contrato antigo para as regras da Lei 9.656/98 em vigor desde setembro de 1998, ele pode escolher fazer a adaptação no momento que desejar.
Deve ser solicitada a empresa uma minuta do contrato para comparar com o contrato que possui e, assim, observar a abrangência geográfica, cobertura, reajustes, valores e condições gerais. Tudo deve ser analisado com calma, uma vez que poderá haver ônus a mais para o bolso do usuário.
Ao adaptar a operadora não poderá impor novas carências exceto quando o contrato tiver menos de cinco anos e excluir doenças ou coberturas específicas ou doenças preexistentes. A carência de seis meses determinado na nova Lei deve ser respeitada. Nestes casos a operadora poderá impor um prazo máximo de seis meses de cobertura parcial temporária, que é a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, apenas para a cobertura que estava excluída e que passará a ser coberta.
INADIMPLÊNCIA
A Lei de Planos de Saúde - 9.656/98 estabelece que só poderá haver suspensão de atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. E, é obrigatoriedade da empresa notificar o consumidor, por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre sua situação.
Desta forma, o usuário deve estar sempre atento aos períodos de atraso para não correr o risco de perder seu plano de saúde. Deve, ainda, exigir seu direito de atendimento enquanto os prazos não forem excedidos.
APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS "Compra de carências"
Normalmente as operadoras usam este termo de "compra de carências", como um incentivo ao cliente que esta pretendendo mudar de operadora de plano saúde; é necessário porem muita cautela nesta situação e verificar exatamente o que restará de carência a ser cumpridas no novo plano, pois geralmente as operadoras fazem permanecer no novo contrato as carências de parto(10 meses) e de doenças ou lesões Preexistente(24 meses).
HOSPITAIS - O QUE ESTA COBERTO
Tanto quanto importante saber os hospitais que atendem ao seu plano de saúde; é igualmente importante saber que cobertura terá naquele hospital. Pois em muitos casos aparece o hospital como referenciado para atendimento, porem a cobertura naquele hospital é especifica para algum tipo de atendimento, por exemplo: O hospital XYZ é credenciado, porem atende apenas obstetrícia(maternidade), que não serve em nada para uma pessoa do sexo masculino, ou mesmo uma senhora que já não mais pretende ter filhos.
É importante então verificar se o hospital a que se pretende ter cobertura atende a: Pronto socorro, hospitalização e maternidade, caso seja a conveniência.
Autor: Aparicio Maximo de Lourdes
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