A interface da gerontologia e a dietoterapia
Atualmente, vem ocorrendo um aumento importante no número de pacientes idosos submetidos à internação hospitalar, mantidos em casas de repouso ou seguidos em regime ambulatorial, cujo estado nutricional pode ser considerado crítico. A ocorrência desse fenômeno é nítida: o número de internações de pessoas jovens vem diminuindo; em contraposição, o número de idosos internados vem aumentando significativamente. A proporção de internações entre as diferentes faixas etárias, também se alterou nitidamente, entre 1980 e 1995, apontando para o número crescente de idosos. Ao médico, cabe o desafio de estabelecer um plano terapêutico, visando a recuperação e reabilitação desses pacientes, cujo tratamento é freqüentemente multidimensional. Independente da causa da internação, em pacientes com mais de sessenta anos, existe uma correlação significativa entre os menores valores da área muscular do braço (< quinto percentil), perda de peso (> 20% do peso habitual), hipoprealbuminemia (< 150 mg/dl) e a maior mortalidade, tanto no nível intra-hospitalar quanto no domicílio (STRYER,1996).
Existem evidências de que cerca de 70% dos idosos institucionalizados ingerem dieta deficiente em energia e fibras, e, entre os pacientes idosos internados, cerca de 80% apresentam níveis reduzidos de albuminemia e 50%, emagrecimento importante. Em contraste a esses dados, os idosos (73-90 anos) da Finlândia, que vivem em suas casas, têm maior probabilidade de apresentarem ingestão alimentar e medidas antropométricas adequadas, a não ser pela baixa ingestão de zinco e ácido fólico. Em Israel, entre os idosos que residem em casa própria, menos de 17% apresentam albuminemia menor que 3,5g/dl e menos de 2% têm índice de massa corporal menor que 19kg/m². Na Irlanda idosos a nível domiciliar com mais de noventa anos têm valores de índice de massa corporal em torno de 24 kg/m² e prega cutânea tricipital de 12mm, medidas estas considerados adequadas. Com o avançar da idade, existe um aumento progressivo da quantidade de tecido adiposo (BENNETT & PLUM,1997).
Assim, é fundamental que as alterações próprias do envelhecimento sejam o mais precocemente possível diferenciadas dos sinais clínicos de desnutrição. Um alto grau de suspeita clínica de pacientes idosos desnutridos, e que, conseqüentemente, necessitam de terapêutica nutricional, pode ser obtido por meio da história clínica, exame físico e dados laboratoriais apropriados. A terapêutica nutricional desempenha papel importante na promoção da saúde, prevenção da doença e no cuidado geral, tanto em situações clínicas como em cirúrgicas (FISCHBACH,2002).
Uma das maneiras de avaliar o estado nutricional seria a procura de indicadores que estivessem mais relacionada com uma maior morbidade e/ou mortalidade. Pacientes idosos, portadores de desnutrição protéico-calórica, apresentam risco aumentado de adquirir doenças e/ou de evoluir de forma desfavorável a um tratamento específico (COTRAN et al.,2000).
MÁ NUTRIÇÃO NO IDOSO
Segundo COTRAN et al. (2000), os processos carenciais no idoso, em analogia a outros grupos etários, podem ser subdivididos, didaticamente, em quatro grupos.
A má nutrição protéica, também identificada como kwashiorkor, é caracterizada por índices antropométricos praticamente inalterados devido ao edema ou, até mesmo, pelo acúmulo de tecido adiposo e bioquímico nutricional, apresentando valores abaixo do esperado. Assim, não é raro encontrar pacientes em anasarca, com peso mantido e albuminemia de 1.5 mg/dl.
Os pacientes portadores de má nutrição calórica, ou energética, também identificada como marasmo ,apresentam medidas antropométricas muito abaixo do padronizado e manutenção, em limite inferior dos valores de bioquímica nutricional. Nesses casos, ocorre deficiência da ingestão energética. A resposta imune também se encontra comprometida.
Uma diminuição acentuada das medidas antropométricas e bioquímicas caracteriza os casos de má nutrição protéico-calórica, além de comprometimento imunológico importante. Nesses casos, há uma deficiência global da ingestão de nutrientes.
A má nutrição específica se caracteriza pela deficiência isolada ou múltipla de vitaminas, de minerais ou de oligoelementos. Pode ocorrer isolada ou associada à má nutrição calórica e/ou protéica.
INGESTÃO ALIMENTAR
A ingestão de alimentos, em geral, pode ser diretamente relacionada com estados mórbidos de pacientes idosos. Quanto menor for a ingestão calórica, por ocasião da internação, mais previsível será que os pacientes sejam mais velhos, tenham peso menor, maior taxa de dependência funcional e maior morbidade, medida pela maior presença de doenças associadas. Pode-se afirmar que a má nutrição do idoso se correlaciona, positivamente e independentemente, com períodos de internações mais longos e maior mortalidade ( ROZMAN,1999).
ANOREXIA
A perda de peso do idoso, freqüentemente, vem associada à anorexia, sendo esta, muitas vezes, diagnosticada como a causa da perda de peso. Esta anorexia está associada a um maior efeito inibidor do apetite, provocado pela colecistoquinina, menor efeito de opióides e do óxido nítrico. Uma variedade de condições social, psicológica e médica também resulta em anorexia patológica, entre elas, a síndrome depressiva, neoplasias e artrite reumatóide. A anorexia dita senil pode estar associada à síndrome dependente de citocinas. Além de um suporte nutricional, agressivo, tanto via enteral como parenteral várias drogas (hormônio do crescimento, megestrol, “ciprohepatadine”, tetraidrocanabinol, esteróides anabolizantes e antidepressivos) têm sido utilizadas na tentativa de tratar a anorexia do idoso (ROZMAN,1999).
Em particular, nos casos de demência, não existe ainda um consenso de qual seria o melhor suporte nutricional. Ao que se sugere, a nutrição enteral, por meio de sonda nasoentérica, não resulta em benefício ou melhora de qualidade de vida para tais pacientes (FORBES & JACKSON,1997).
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS E DE FERRO
A suplementação de vitaminas hidrossolúveis (50% do RDA), adicionada em 50g de açúcar, resulta em melhora significativa dos níveis de tiamina, piridoxina, vitamina C e ganho de peso, em pessoas com mais de sessenta e cinco anos. Recomenda-se que a oferta de vitamina C seja de, no mínimo, 150mg/dia em sujeitos com mais de oitenta anos. Para a riboflavina e vitamina B6, as recomendações seriam de, no mínimo, 3mg/dia (FISCHBACH,2002).
As recomendações de 10-11 mg/dia de ferro não são suficientes para impedir que a prevalência de anemia, em idosos, seja consideravelmente alta (FORBES & JACKSON,1997).
OSTEOPOROSE
Fragilidade óssea, resultante da osteoporose, acomete significante número de mulheres idosas e outros pacientes de risco. Os principais fatores de risco incluem os estados hipogonadais (particularmente no período pós-menopausa), fumo, baixa ingestão de cálcio, sedentarismo, história familiar e o uso de certas medicações. A estratégia de prevenção da osteoporose é baseada na manutenção da massa óssea pela dieta, exercício, uso apropriado da terapêutica de reposição hormonal e eliminação de fatores de risco, como o fumo e certos medicamentos (por exemplo, corticóides). Muitos agentes farmacológicos para o tratamento da osteoporose estão sendo examinados. Entre eles, incluem-se o alendronato e a calcitonina (STRYER,1996).
No entanto, o uso de fármacos pressupõe indicação médica correta, além de programa nutricional e de exercício físico apropriados (COTRAN et al., 2000).
SUPLEMENTAÇÃO CALÓRICA
Sujeitos com mais de setenta e cinco anos quando recebem uma suplementação calórica durante o período de internação e durante a evolução ambulatorial, independente da dieta usual, apresentam nítida melhora das condições gerais, em comparação ao controle, que recebe somente a dieta usual. Esta suplementação, durante a internação, é oferecida na forma líquida, contendo cerca de 500 kcal/d e, no período ambulatorial, de 250 kcal/d, contribuindo significativamente para a convalescença e a recuperação de estados carenciais do idoso (ISSELBACHER et al.,1995).
RESPOSTA IMUNE
Especula-se, também, que a suplementação de selênio, vitamina E, cromo, carotenóides e ácido ascórbico poderia prevenir a menor expressão de interleucina-2 e seu receptor, que ocorre no idoso, conseqüentemente, melhorando ou prevenindo o declínio da resposta imune, dependente desses fatores (ROIT,1999)
CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO DO IDOSO
Segundo FORBES e JACKSON (1997),a má nutrição que ocorre no idoso pode ser devida às alterações fisiológicas do envelhecimento, às condições sócio-econômicas, às doenças e à interação entre nutrientes e medicamentos. Assim sendo, as principais causas de má nutrição do idoso estão descritas abaixo.
Causas de desnutrição no idoso
A. Secundárias ao envelhecimento
1. Gastrite atrófica, hipocloridria e diminuição do fator intrínseco, que pode ocorrer em 20% dos casos, resultando em má absorção de cálcio, vitamina B12 e ferro.
2. Fibrose e atrofia das glândulas salivares.
3. Perda de dentes.
4. Diminuição da atividade da lactase e outras dissacaridases.
5. Atrofia de papilas gustatórias.
6. Menor responsividade a opióides (dimorfina) e outros neuropeptídeos, podendo resultar em “anorexia da idade”.
7. Diminuição da sensibilidade de receptores associados ao controle da sede e, conseqüentemente, menor ingestão de água, hipodipsia e desidratação.
8. Diminuição da capacidade cutânea de produção de vitamina D.
9. Diminuição da absorção de fontes de ferro não-heme e da eritropoiese, resultando em anemia.
10. Diminuição da absorção de micronutrientes, em especial do zinco e do cobre.
B. Alterações sócio-econômicas
1. Menor rendimento econômico, que, conseqüentemente, pode limitar a aquisição de fontes de nutrientes adequados.
2. Isolamento, que pode desencorajar a ingestão de alimentos.
3. A morte de entes queridos pode favorecer aparecimento de anorexia.
C. Doenças e outros fatores relacionados
1. Piora da capacidade funcional, em geral, o que pode causar dificuldades na aquisição, estocagem, preparação e consumo de alimento.
2. Depressão associada à anorexia.
3. Deterioração da função cognitiva, o que resulta em inabilidade para obter alimento, esquecimento ou incapacidade de se alimentar.
4. Hospitalização prolongada, recebendo oferta energética inferior às necessidades.
5. Doenças gastrointestinais associadas a menor digestão e absorção de alimentos.
6. Alcoolismo, causando, entre outras, deficiências de tiamina, folato e magnésio.
7. Diabete melittus, causando má nutrição secundária a gastroparesia, incontinência fecal e ingestão pobre de nutrientes.
8. Caquexia cardíaca e perda de minerais pelo uso indiscriminado de diuréticos.
9. Neoplasias.
D. Interações droga nutrientes (alguns exemplos)
1. Drogas podem alterar apetite, a absorção, o metabolismo, a utilização e a excreção de nutrientes.
2. Minerais podem competir entre si, durante o processo absorvido como, por exemplo, zinco e ferro.
3. Anticoagulantes e antibióticos podem induzir a deficiência de vitamina K.
4. Resinas ligadoras de colesterol ou óleo mineral podem induzir a má absorção de vitamina A, D, E e K.
5. Antiácidos podem alterar a absorção de ferro, cálcio e vitamina B12.
6. Trimetoprim, dilantim, barbitúricos, colestiramina e álcool podem resultar em deficiência de folato.
7. As necessidades de piridoxina estão aumentas com o uso de isoniazida e hidralazina.
8. Deficiência de vitamina B12 pode estar associada com uso de álcool, neomicina, colchicina, colestiramina e clindamicina.
9. Dietas hiperprotéicas podem diminuir a atividade de agentes dopaminérgicos, utilizados no tratamento da doença de Parkinson.
10. Uso de dilantim pode dificultar a hidroxilação hepática de vitamina D.
CONSEQÜÊNCIAS DA MÁ NUTRIÇÃO NO IDOSO
Segundo ROZMAN (1999), a nutrição do idoso resulta em sério comprometimento do estado geral do paciente. Como conseqüência, ocorre uma maior morbidade e mortalidade. Descritos abaixo estão os principais efeitos da má nutrição sobre a saúde do idoso.
. Conseqüências da má nutrição no idoso
A. Menor atividade física devido à hipotrofia muscular ou disfunção orgânica.
B. Piora de estados mórbidos em geral
1. Insuficiência cardíaca congestiva (proteína, tiamina, magnésio e potássio)
2. Intolerância à glicose (gordura, potássio, cromo, hidratos de carbono).
3. Osteopenia (vitamina D, cálcio, vitamina C, proteína, fósforo, sal ,álcool).
4. Distúrbios neuropsicológicos (vitaminas do complexo B, energia).
C. Alterações farmacológicas
1. Diminuição da capacidade de transporte de drogas pela albumina.
2. Menor distribuição de drogas lipossolúveis
3. Aumento da concentração sérica de drogas hidrossolúveis.
4. Má absorção intestinal, secundária à atrofia da mucosa intestinal.
D. Menor capacidade de cicatrização, secundária a deficiência de proteína, Zn e vitamina C
E. Imunossupressão
1. Má nutrição associada com a maior morbidade e mortalidade que acompanha as doenças infecciosas.
2. Menor capacidade de fagocitose e morte de bactérias. Função de linfócitos T e células “natural Killer” diminuídas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE IDOSO
A avaliação nutricional do paciente idoso deve ser feita de maneira padronizada e criteriosa. Na tabela a seguir estão expostos os principais aspectos a serem considerados na obtenção de dados e posterior diagnóstico relacionados ao estado nutricional do idoso (ROZMAN,1999).
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
A partir do momento em que se decide pela intervenção nutricional, ou seja, pela utilização de nutrientes, como fármacos, visando o tratamento de doenças, devem ser seguidas às recomendações listadas a seguir (DUNCAN et al.,1996).
Avaliação clínica do idoso
A. História clínica
Alterações recente e intencional do peso, cirurgia recente, quantidade e qualidade de dieta ingerida, idiossincrasia, restrições iatrogênicas, intolerância à lactose, disfagia, estado dos dentes, capacidade funcional em geral, condições gerais de vida.
B. Exame físico
1. Estado Mental: depressão , demência (vitamina B12, folato, proteína).
2. Pele: palidez (anemia), queilite, estomatite angular (vitaminas do complexo B), petéquias, hemorragias (vitamina C), hiperceratose perifolicular (vitamina A), dermatite nasolabial e escrotal (riboflavina), xerose, alopecia (“kwashiorkor” – marasmático), úlcera de decúbito (“kwashiorkor”).
3. Olhos: hipervascularização conjuntival, blefarite (vitaminas do complexo B), cegueira noturna, xerose e opacidade de córnea (vitamina A).
4. Orofaringe: glossite e hipotrofia papilar (ferro), glossite e estomatite (vitaminas do complexo B), hemorragia gengival (vitamina C), queda de dentes (cálcio), palidez (ferro).
5. Sistema cardiovascular: Insuficiência cardíaca congestiva (tiamina, marasmo “kwashiorkor”).
6. Sistema digestivo: hepatomegalia (“kwashiorkor”)
7. Sistema Nervoso: Neuropatia periférica (vitaminas do complexo B, álcool), atrofia e fraqueza muscular (vitamina D, marasmo, “kwashiorkor”).
8. Antropometria: índice de massa corpórea (peso-kg/ altura-m) com mais de 20% de deficiência é indicador de importante risco nutricional.
C. Avaliação Laboratorial
1. Estoques protéicos: albumina e transferina.
2. Imunidade: contagem total de linfócitos e Fosse Cutâneo
3. Medula óssea: Hemoglobina.
4. Hidratação: eletrólitos, osmolaridade e urina retina.
5. Níveis específicos de vários nutrientes: ferro, ferritina, vitamina B12, folato, 25 hidro, vitamina D, cálcio, fósforo, magnésio e zinco.
Intervenção nutricional no idoso
A. Cuidados Gerais
1. Frizar os seguintes itens: escolha de alimentos, métodos de preparo, local adequado para as refeições, interação droga e nutrientes e discutir necessidades de suplementos específicos.
2. Evitar alimentos: teor extremamente baixo de gordura, dietas com baixo teor de sal, dieta vegetariana extrema e dietas restritas.
B. Suplementação de Nutrientes
1. Registrar, corretamente, a ingestão calórica prévia.
2. Indicar suplementação enteral nos casos de deficiência moderada ou grave. Usar sonda nasoduodenal de pequeno calibre e soluções livres de lactose, isosmolares e continuas (12 a 18 h/dia). Oferecer cerca de 35 a 40 kcal/kg/d. Continuar oferecendo dieta via oral.
3. Indicar nutrição parenteral, quando o trato digestivo não for utilizável (obstrução, cirurgia, íleo adinâmico, sangramento ou ressecção extensa).
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA O IDOSO
As recomendações têm por objetivo indicar a quantidade mínima de nutrientes que seria adequada para a maioria das pessoas em seu ambiente usual, sem traumas ou doenças. As recomendações para o idoso são, ainda, geralmente transpostas das recomendações obtidas para crianças e adultos jovens. As situações em que ocorre trauma orgânico (infecção, politraumatismo, cirurgia, etc.) podem aumentar as necessidades de um nutriente específico na razão de 1,5 a 3 vezes o basal (FISCHBACH,2002).
CONCLUSÕES
As necessidades calóricas basais da pessoa com sessenta anos estão, em média, diminuídas e associadas com menor atividade física. Em geral, esse grupo etário se caracteriza por menor massa protéica, magra e aumento relativo da gordura corporal. Acredita-se que 30 kcal/kg/dia sejam suficientes para a manutenção dos gastos calóricos da pessoa idosa, em atividade regular. A maior parte da oferta calórica é conseguida às custas de hidratos de carbono. Recomenda-se, inclusive, que ocorra uma maior ingestão de hidratos de carbono, complexos (fibras) que estariam associados à menor prevalência de constipação intestinal, câncer do cólon e diabetes mellitus. Em contraposição, uma ingestão elevada dos hidratos de carbono, complexos pode cursar com a absorção inadequada de minerais, como, por exemplo, do zinco, cálcio, ferro e magnésio. Apesar de a quantidade de energia fornecida por 1g de gordura ser igual a 9kcal, alimentos muitos gordurosos podem não ser uma boa fonte de minerais e micro-nutrientes. A gordura, preferencialmente, deve ser fornecida na forma de uma mistura de ácidos graxos saturados e insaturados. Cerca de 30 – 40% da energia total não protéica ingerida deve ser obtida da ingestão de gordura. A ingestão de gordura torna a dieta mais palatável, o que serve para diminuir a anorexia.
A ingestão recomendada de proteína é semelhante à recomendada ao jovem adulto: 0.8g/kg/d. De maneira análoga à energia, situações clínicas como trauma e doenças, em geral, podem estar associadas a uma maior necessidade protéica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BENNETT, J.C. e PLUM, F. Cecil – Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1997.
COTRAN, HRS.; KUMAR,V. e ROBBINS,S.L. Robbins – Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000.
FISCHBACH, F. Exames laboratoriais e diagnósticos. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002.
FORBES, C.D. e JACKSON W.F. Clínica Médica. São Paulo: Editora Manole,1997.
ISSELBACHER,K.J.; BRAUNWALD,E.; WILSON,J.D.; MARTIN,J.B.; FAUCEA.S. e CASPER, D.L. Harrison – Medicina Interna. Mexico City: Mc Graw Hill – Interamericana, 1995.
ROIT, I. M. Imunologia. São Paulo: Atheneu, 1999.
ROZMAN,C. Medicina Interna. São Paulo: Editora Manole, 1999.
STRYER,L. Bioquímica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,1996.
Autor: EDSON COSTA
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