Revisão da epidemiologia, diagnóstico e tratamento das infecções genitais baixas pela Chlamydia trachomatis.
As infecções genitais por Chlamydia trachomatis constituem, nos dias atuais, tema de grande relevância pelos inúmeros aspectos próprios das mesmas, tais como dificuldade no diagnóstico, terapêutica nem sempre de fácil solução e, principalmente, pelas repercussões dessa infecção no aparelho genital feminino (FARO, 1991).
A freqüência dessa infecção entre as doenças sexualmente transmissíveis é significativa. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, cerca de 50 milhões de casos novos são diagnosticados anualmente nas diferentes partes do mundo (MARQUES, 1989).
Entre os agentes etiológicos da doença inflamatória pélvica, a Chlamydia tem sido considerada a etiologia mais freqüente e mais grave, pois pode cursar silenciosamente, mas causando complicações sérias, por vezes irreversíveis. Em nosso meio, as estatísticas são variáveis, mas informações de países desenvolvidos confirmam a elevada freqüência desse agente. Nos Estados Unidos, cerca de quatro a cinco milhões de casos novos são diagnosticados anualmente entre homens e mulheres (BROOK et at, 2000).
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria que infecta seres humanos obrigatoriamente como parasita intracelular, apresentando ciclo de vida prolongado caracterizado pela transformação desde a infecção até a multiplicação bacteriana. Essa bactéria difere dos vírus, pois possuem DNA e RNA, parede celular semelhante às bactérias Gram negativas, e também por serem sensíveis a vários antibióticos. A infecção inicial ocorre preferencialmente em células de epitélio glandular. Assim, na população feminina, a infecção do colo do útero em geral constitui o foco inicial, e por via ascendente pode comprometer os órgãos genitais internos e mesmo o peritônio pélvico. No homem, o foco inicial é a uretra (LINHARES et al. 1991).
Embora a Chlamydia trachomatis possua enzimas, sua atividade metabólica é reduzida, sendo incapaz de produzir sua própria energia, utilizando-se do ATP da célula hospedeira. Por essas características, essa bactéria faz parte de uma ordem própria denominada de Chlamidiales, com família única chamada Chlamydia e duas espécies: a Chlamydia e duas espécie a Chlamydia trachomatis e Chlamydia psittaci. Em particular, a Chlamydia trachomatis que, com base nos determinantes antigênicos, possibilita reconhecer-se 15 sorotipos patogênicos para o ser humano. Assim, os sorotipos A, B, Ba e C são responsáveis pelo tracoma endêmico e os sorotipos L1, L2 e L3 pelo linfogranuloma venéreo. Os demais sorotipos, isto é de D a K, são responsáveis pelas formas de transmissão sexual (MARQUES, 1989).
O objetivo desse trabalho é a revisão dos aspectos relevantes da epidemiologia, diagnóstico e tratamento das infecções por Chlamydia trachomatis, na tentativa de melhor controlar a cura e o ciclo de transmissão.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FISIOPATOLÓGICOS
A transmissão da Chlamydia trachomatis se faz através do contato de mucosas infectadas ou de mucosa com tecido infectado, ocorrendo na maior parte dos casos pelo contato sexual. Assim, essa infecção pode acometer mulheres, homens e mesmo crianças. Essa bactéria tem afinidade por células do epitélio glandular, podendo infectar as mais diferentes estruturas que possuam esse tipo de epitélio, razão pela qual suas manifestações se fazem não somente nos órgãos genitais, mas também nos pulmões, conjuntivas e outras estruturas (MURRAY et al.,2000).
As uretrites e a doença inflamatória pélvica causadas pela Chlamydia trachomatis têm sido predominantes nos dias atuais, sendo mais freqüente que a etiologia gonocócica. Associação da Chlamydia com Neisseria gonorrhoeae ocorre em cerca de 20% a 40% dos homens infectados e em 40% a 60% das mulheres. Contudo, está comprovado que a transmissão da Chlamydia do homem infectado para a mulher sã é mais freqüente do que Neisseria (FARO, 1991).
A endocervicite causada por Chlamydia ocorre em cifras que oscilam de 10% na população geral até 40% na população de risco. Deve-se salientar qual grupo é considerado de risco e, segundo a literatura, pertencem ao mesmo, pessoas com as seguintes características: multiplicidade de parceiros sexuais, mulheres com lesões do colo do útero, portadores de outras doenças sexuais, adolescentes e adultos jovens, imunodeprimidos e nível socioeconômico mais baixo. Aspecto a destacar é que com freqüência detectam-se portadores assintomáticos. Em levantamento no Setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, encontrou-se cerca de 12% de mulheres assintomáticas, mas infectada por essa bactéria(MARQUES,1989).
As mulheres grávidas portadoras dessa infecção, com sintomas ou não, constituem um grupo especial, pois podem apresentar complicações como: endometrite e ou salpingite em 10% a 20% dos casos, e os recém- nascidos dessas mulheres apresentam conjuntivite em 15% a 25% e pneumonia em 3 a 16%(FARO,1991).
A presença assintomática de Chlamydia tanto em mulheres como em homens não tem explicação plena, mas provavelmente decorre da competência imunológica do hospedeiro. Está bem demonstrado que na forma infectante dessa bactéria, o corpúsculo elementar liga-se à célula hospedeira do epitélio colunar por meio de receptores específicos. Nesse processo, ocorre fagocitose incorporando a bactéria ao citoplasma celular, posteriormente à mesma diferencia-se em corpúsculo reticular que é a forma metabolicamente ativa. A própria Chlamydia deve secretar alguma substância que impede a sua destruição pelos lisossomos. Trabalhos experimentais demonstraram que para ocorrer o ciclo vital completo, deve haver divisão binária dos corpúsculos reticulares, até que todo o ATP e os aminoácidos das células hospedeiras sejam consumidos. Nessa etapa, os corpúsculos reticulares recém – formados sofrem nova metamorfose formando corpúsculos elementares e com a lise da célula hospedeira, os mesmos infectam outras células (GIRALDO, 1994).
Ripa et al. (1979) induziram doença inflamatória pélvica experimentalmente em macacas, através da inoculação de Chlamydia trachomatis colhidas de mulheres. Nesse trabalho, observaram-se alterações macroscópicas e microscópicas nas tubas, semelhantes às observadas na doença inflamatória pélvica causada pela Neisseria gonorrhoeae, sugerindo que ambas se disseminam da vagina e colo do útero por via canalicular ascendente, atingindo os órgãos genitais internos (MARQUES, 1989).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico da infecção por Chlamydia, na maioria dos casos, é bastante sugestivo. Os sintomas e sinais costumam iniciar-se após 6 a 14 dias de incubação, sendo o foco inicial os órgãos genitais inferiores, particularmente a endocervicite. A não realização do diagnóstico, assim como a falta de tratamento adequada pode permitir a ascensão dessa bactéria, comprometendo também os órgãos genitais superiores. Por essas razões as manifestações clínicas são variáveis, de acordo com o local da infecção assim, como da sua gravidade (TRABULSI, 2000).
Endocervicite – O colo do útero sem dúvida é o local preferido pela Chlamydia para iniciar o processo infeccioso, devido ao tropismo da mesma para células escamocolunares. Essa infecção desenvolve-se como endocervicite mucopurulenta, com secreção amarela ou esverdeada, geralmente abundante, que pode simular vaginite. Queixa comum é de pequenas perdas sanguíneas fora do período menstrual, principalmente após o coito, e dispareunia. Deve-se ressaltar que 5% a 20% das mulheres infectadas não apresentam sintomas. O exame especular mostra colo do útero com aspecto variável, às vezes com congestão discreta, mas sangrando ao simples contato, e outras vezes lesões mais severas com mácula rubra extensa, ulcerações e sempre a presença de leucorréia (ROZMAN, 1999).
Uretrite – Constitui outra forma freqüente de infecção por Chlamydia, apresentando-se com polaciúria, disúria e secreção uretral purulenta. Essas manifestações iniciam-se cerca de 6 a 14 dias do contato infectante e se não tratada adequadamente, os sintomas persistem por longos períodos. No homem, 40% a 50% das uretrites decorrem dessa etiologia, podendo também comprometer outros componentes do aparelho genital masculino (GIRALDO, 1994).
Infecção de glândulas acessórias – Tanto as glândulas de Bartholin como as de Skene podem ser infectadas por essa bactéria, causando o quadro agudo e, se não tratado, pode evoluir para cistos das mesmas (COTRAN et al. 2000).
Doença inflamatória pélvica – Entre as diferentes localizações da Chlamydia, sem dúvida, a dos órgãos genitais internos constitui a forma mais grave e preocupante, ocorrendo em cerca de 8% das endocervicites. As manifestações clínicas em geral são leves, com dores incaracteristicas no abdome, principalmente no hipogástrio, leucorréia, alteração térmica moderada, perdas sanguíneas irregulares e dispareunia. Embora essa etiologia possa causar sintomatologia mínima, suas complicações costumam ser graves, tais como aderências pélvicas, obstrução tubária, esterilidade por fator canalicular, prenhez ectópicas e algia pélvica crônica. Nos dias atuais, a etiologia mais freqüente de doença inflamatória pélvica e Chlamydia trachomatis, superando a Neisseria gonorrhoeae, conforme estudos realizados, particularmente nos países Nórdicos (GIRALDO, 1994).
Em nosso meio, Marques (1989), encontrou 40% de Chlamydia em pacientes com essa infecção.
A doença inflamatória pélvica pode acarretar outra complicação grave que a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que é a extensão do processo inflamatório pélvico para o abdome superior, formando fibrina e aderências na região periepática. Clinicamente ocorre dor no hipocôndrio direito junto às demais manifestações do processo inicial (COTRAN et al. 2000).
Infecção por Chlamydia trachomatis na gravidez – Essa condição merece considerações especiais, pois existe envolvimento da gestante e do concepto. Segundo a literatura, de acordo com a população estudada, detecta-se 2%a 37% de mulheres com essa infecção, muitas delas sem qualquer manifestação clínica. Cerca de dois terços dos recém – nascidos dessas mulheres serão infectados durante o parto, apresentando conjuntivite e ou pneumonia em freqüência significativa. Além das complicações para o recém – nascido, a mulher apresenta maior risco na gestação – tais como rotura prematura das membranas e parto prematuro – e também no puerpério, quando pode ocorrer processo infeccioso, muito embora todas essas possibilidades mereçam ser mais estudadas (GIRALDO, 1994).
DIAGNÓSTICO
Segundo MARQUES (1989) as infecções por Chlamydia apresentam manifestações clínicas tão sugestivas, que na maioria das vezes permitem o diagnóstico presuntivo. Contudo, a confirmação do mesmo é feita através da citologia, sorologia, cultura e estudo antigênico.
Entre informações clínicas, as mais relevantes são: leucorréia rebelde aos tratamentos convencionais para vulvovaginites, cervicites, dores abdominais mal caracterizadas, pequenos sangramentos genitais após coito ou não, antecedentes de iniciação sexual precoce e multiplicidade de parceiros. O exame ginecológico também é etapa importante, podendo mostrar colo de útero com aspecto normal, porém sangrando ao tato ou aspecto de cervicite mucopurulenta. Quando ao toque encontra-se dor ou empastamento dos anexos, deve-se pensar em doença inflamatória pélvica, que nos casos mais graves pode acarretar outras manifestações gerais.
O diagnóstico definitivo é obtido por meio de exames complementares, sendo que os mais importantes, práticos e viáveis merecem ser comentados (LAMBROU et al.,2002).
Citologia – Esfregaços cervicais corados pela técnica de Giensa tem sido utilizados desde 1907 para o diagnóstico de Chlamydia trachomatis, através da observação de inclusões citoplasmáticas que também podem ser observadas na coloração pela técnica de Papanicolaou. Contudo, esse método oferece positividade em menos de 50% dos casos, razão pela qual não é o mais indicado.
Teste de anticorpos fluorescentes – Esse exame é realizado com base na identificação dos corpúsculos elementares da Chlamydia, colhidos do colo do útero. Esses corpúsculos ligam-se a anticorpos monoclonais fluorescentes, sendo então identificados pela microscopia com fluorescência. O índice de segurança é significativo, com acerto em 95% a 98% dos casos. Essa técnica apresenta ainda como vantagem o custo acessível, bem como transporte e armazenamento na temperatura ambiente por até sete dias (TRABULSI, 2000).
Reações sorológicas – Existem dois testes sorológicos utilizados com maior freqüência: fixação do complemento e microimunofluorescência. Ambos possuem valor limitado, pois são poucos específicos. Na avaliação do exame, apenas um título positivo sugere infecção prévia, mas não confirma doença ativa, a não ser quando o IgM for positivo ou o IgG apresente títulos muito elevados. Deve-se salientar que a fixação do complemento orienta mais para o diagnóstico de linfogranuloma venéreo, enquanto que a técnica de microimunofluorescência, embora mais sensível por possibilitar a determinação do tipo de imunoglobulina, tem pouca utilização prática.
Cultura – Esse exame é o de eleição para a confirmação diagnóstica, pois possibilita o isolamento da Chlamydia trachomatis através de cultura em tecido vivo. A técnica mais empregada é a incubação em células de McCoy tratadas com 5-iodo-deoxiuridina ou ciclo-hexamida, e após 48 a 72 horas esse material é colocado em contato com anticorpos monoclonais fluorescentes, para posterior leitura microscópica, para identificação dos corpúsculos de inclusão. Esse exame em esfregaços cervicais oferece 100% de positividade. Contudo as dificuldades técnicas têm limitado seu emprego rotineiro.
Teste de hibridização do ácido nucléico – Essa técnica, também chamada de PCR (reação em cadeia da polimerase), é realizada em material colhido dos órgãos genitais ou da urina. O princípio da mesma é a multiplicação do material genético (DNA) de determinada amostra, aproveitando-se da atividade da DNA polimerase, no caso seqüências específicas de DNA da Chlamydia, que oferecem alta especificidade e sensibilidade, permitindo com segurança o diagnóstico, mas pouco útil para o controle.
Testes rápidos – Esses exames rápidos são práticos, mas sujeitos a resultados falso-positivos, pois o método utiliza anticorpos que detectam os três tipos de Chlamydia. Contudo, apesar desse detalhe, são úteis quando da necessidade de diagnóstico rápido ou da impossibilidade de realizar técnicas mais precisas.
TRATAMENTO
As opções de drogas disponíveis para tratarem-se infecções por Chlamydia trachomatis são muitas, algumas de emprego mais recente e com algumas características mais favoráveis (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
Aspecto muito importante a ser considerado são as informações epidemiológicas que permitem determinar o grupo de risco. Assim, também a elevada concomitância de parceiros infectados nos leva a pesquisar e tratar o parceiro. Deve-se salientar que tanto as mulheres com endocervicite assintomática como também homens infectados assintomáticos, sempre que possível, devem ser medicados. Esses cuidados têm com objetivo melhores índices de cura e redução das recidivas.
Os principais esquemas terapêuticos são a seguir comentados (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
Doxiciclina – Essa droga deve ser utilizada na dose de 100mg de 12 em 12 horas, por período de sete a dez dias. Esse tem sido o esquema de eleição no tratamento da infecção por Chlamydia, pois oferece resultados satisfatórios de até 98%.
Tetraciclina – Constitui boa alternativa quando empregada na dose de 500 mg de seis em seis horas por 7 a 14 dias, embora os resultados sejam inferiores aos do esquema anterior.
Outras drogas – Devem-se recordar que a associação trimetoprima/sulfametoxazol, a clindamicina, a rifampicina também podem ser administradas para tratamento dessa infecção, porém, os resultados melhores das drogas anteriores n/ao têm motivado seu emprego rotineiro.
Mais recentemente foram introduzidas novas drogas, que merecem maiores considerações:
Ofloxacina – Empregada em esquema de 300 mg de 12 em 12 horas, durante sete dias, confere índices de cura de até 98%, constituindo nova e útil opção de tratamento, principalmente se recordamos que com certa freqüência pode existir resistência às drogas já utilizadas há mais tempo.
Azitromicina – Essa droga é empregada em tomada única de quatro comprimidos de 250mg (1,0 g) por apenas um dia. Os resultados com cura também estão ao redor de 98%. Sem dúvida, essa substância constitui um avanço, pois com um único dia de tratamento resolve o problema, sendo assim melhor tolerada por ambos os parceiros, e com a certeza do início e término do mesmo.
Na gravidez, as drogas acima comentadas estão conta – indicadas, devendo-se recorrer a outros produtos não nocivos ao concepto, embora apresentem índice de cura inferior.
Eritromicina – Utilizada na dose de 500 mg de seis em seis horas, por 7 a 14 dias.
Amoxicilina – Em esquema de 500 mg de oito em oito horas, também por 7 a 14 dias.
Aspecto importante a ser comentado é que como discutido na epidemiologia, é freqüente a infecção mista por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae e micoplasma. Assim, o emprego da doxiciclina, azitromicina e ofloxacina permitem o tratamento concomitante com sucesso desses diferentes agentes etiopatogênicos.
CONCLUSÕES
Através desta breve revisão sobre o tema é possível perceber as principais repercussões clínicas e agravos à saúde , bem como a necessidade da atualização quanto ao diagnóstico clínico, microbiológico, uso de novas drogas antimicrobianas no tratamento e controle das infecções pela Chlamydia trachomatis em uro-ginecologia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BROOKS, G.G.; BUTEL, J.S. e MORSE, S.A. Jawetz, Melnick & Adelberg Microbiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000.
FARO, S. Chlamydia trachomatis: female infection. Am J Obstet Gynecol, 164(6), 1991.
FORBES, C.D. e JACKSON, W.F. Clínica Médica.São Paulo: Manole Editora, 1997.
GIRALDO, P.C. Clamídia e Micoplasma .In: Halbe, Tratado de Ginecologia.São Paulo: ROCA, 1994.
LAMBROU, N.C.;MORSE,A .N. e WALLACH, E.E. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins.Porto Alegre: ARTMED, 2001.
LINHARES, I.M. Cervicites por Chlamydia trachomatis: alguns aspectos epidemiológicos.Ver. Ginec. Obstet, 2(4), 1991.
MARQUES, J.A . Contribuição ao estudo da microbiologia da tuba uterina nas salpingites agudas.Tese de Doutorado.FMUSP, 1989.
MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S.; KOBAYASHI, G.S. e PFALLER, M.A. Microbiologia Médica.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,2000.
ROZMAN,C. Medicina Interna.São Paulo:Manole Editora,1999.
TRABULSI, L.R. Microbiologia.São Paulo: Atheneu, 2000.
VERONESI, R. E FOCACCIA,R. Tratado de Infectologia.São Paulo: Atheneu, 1996.
Autor: EDSON COSTA
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