Os protocolos preventivos e terapêuticos no climatério



INTRODUÇÃO

No período pós-menopáusico, a produção de estrogênios pelos ovários é mínima, sendo que a ooforectomia realizada neste período não se acompanha de decréscimo adicional dos níveis circulantes ou excretados de estrogênios, pois os níveis circulantes de estrogênios observados nessa época são baixos, mantidos principalmente à custa de estrona, derivada da androstediona(GUYTON, 2002). Essa deficiência estrogência nos anos climatéricos resulta em alterações no sistema nervoso central, trato geniturinário, sistema cardiovascular, pele e ossos (ROBBINS, 2000). O aumento da expectativa de vida exige dos profissionais da saúde uma atenção especial no sentido de melhorar a qualidade de vida dessa população cada vez maior de mulheres,sendo o estudo dos aspectos diagnósticos e terapêuticos fundamentais (WEHBA,1988). A Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa é um dos aspectos importantes para a prevenção de patologias associadas (CLAPAUCH,2002). A utilização de indicadores menopausais é fundamental para a avaliação da paciente (NEUGARTEN & KRAINES,1976),além da aplicação de Questionário da Saúde da Mulher (MAMERI FILHO,2002).


OBJETIVO

O artigo tem o objetivo de descrever aspectos clínicos diagnósticos e enfatizar as patologias associadas ao climatério, bem como apresentar dados atualizados sobre a terapia de reposição hormonal.


DESENVOLVIMENTO

Avaliação Diagnóstica

O atendimento das mulheres no climatério objetiva o alívio sintomatológico e os aspectos de prevenção de doenças crônicas, principalmente as cardiovasculares, osteopenia e osteoporose, além do rastreamento do câncer ( CLAPAUCH,2002 ).

A história obtida na primeira consulta deve atentar para a saúde atual e pregressa da paciente, assim como as questões decorrentes da própria menopausa.As mulheres nessa etapa da vida têm ,por vezes, dificuldade de mencionar algumas de suas queixas, particularmente aquelas relacionadas às disfunções sexuais (BENNETT & PLUM, 1997 ). A idade da menopausa tem importância na cronologia dos sintomas menopausais e no desenvolvimento das doenças cardiovasculares e da osteoporose (ROBBINS,2000). A síndrome menopausal é composta pelos sintomas vasomotores, pelas modificações atróficas, como as ondas de calor ou fogachos, podendo esse quadro aparecer antes da menopausa, sendo uma prova inequívoca do hipoestrogenismo (MAMERI FILHO,2002).

As alterações menstruais, quando presentes,podem indicar irregularidades da maturação folicular,que também aparecem por vezes nesse período da pré-menopausa (CLAPAUCH,2002). As ondas de calor se apresentam como sintomas bem definidos. Ocorrem ,na maioria dos casos, no período noturno ocasionando insônia. Esses episódios perduram por cerca de dois anos e desaparecem gradativamente, entretanto existem casos de manutenção desses episódios por mais anos e casos de ondas de calor em mulheres acima dos setenta anos (MAMERI FILHO,2002). A depressão e outros transtornos emocionais além das cefaléias são indicadores importantes, mas nem sempre valorizados pelo clínico (MAMERI FILHO,2002).

As queixas de disfunções sexuais, com diminuição do interesse e do prazer,são comuns, assim como quadros de dispareunia associada a atrofia urogenital, visto que o aparelho reprodutor e as vias urinárias têm a mesma origem embriológica possuindo receptores para estrogênio, embora não sejam descritos receptores na bexiga (BENNETT & PLUM,1997 ) . A terapia de reposição estrogênica, por via local ou sistêmica, objetiva melhorar a responsividade destes órgãos (MAMERI FILHO,2002). Podemos observar quadros de atrofia urogenital em mulheres pós-menopáusicas numa incidência de 15% a 38%, em mulheres acima de 55anos (CLAPAUCH,2002).

O quadro clínico característico da atrofia urogenital são prurido vaginal, ardor, ressecamento vaginal e dispareunia. Os sintomas urinários relatados são poliúria,ardor miccional, urgência e incontinência urinária de esforço, além de episódios de infecção urinária ( ROBBINS,2000 ).


Índices Menopausais

A avaliação quantitativa da síndrome menopausal, pode ser feita por alguns índices. Todos eles têm por objetivo realizar a somatória ponderal dos sintomas menopausais expressando-os de forma numérica. Eles são extremamente úteis na avaliação da evolução do tratamento ao longo do tempo.

O índice menopausal de Blatt modificado por Neugarten e Kraines utiliza sintomas como : ondas de calor, sudorese, parestesia, insônia, artralgia, mialgia, fadiga, cefaléia, irritabilidade, vertigem, psicolabilidade e palpitação, dando a estes itens valores ponderados e associados a intensidade leve, moderada ou grave (NEUGARTEN & KRAINES,1976). Outro índice é o de Kupperman moderado ou acentuado, que avalia outros aspectos de qualidade de vida (MAMERI FILHO,2002).




Exame físico e ginecológico

O exame físico realizado na primeira consulta inclui as tomadas de pulso, pressão arterial e peso, além da avaliação cuidadosa da pele, ausculta cardíaca, exame das mamas, do abdome, ginecológico e toque retal.A constatação do relaxamento pélvico, em decorrência do hipoestrogenismo pode levar ao aparecimento das distopias útero genitais e a percepção de eventual aumento de volume ovariano (BENNETT & PLUM,1997 ).


Exames Complementares

Os exames complementares são um recurso importante no acompanhamento da qualidade da saúde das mulheres no climatério, entretanto sua indicação está associada aos quadros sintomatológicos de cada paciente, destacam-se os exames laboratoriais obrigatórios ( triglicérides, colesterol total e frações e glicemia) e facultativos ( dosagem hormonal ), colpocitopatologia oncológica, mamografia, ultra-sonografia transvaginal e densitometria óssea (MAMERI FILHO,2002) .


Patologias associadas

As doenças cardiovasculares apresentam especial importância por sua alta morbidade e mortalidade,somente as doenças coronarianas, excluindo as outras circulatórias ou doenças vasculares cerebrais, afetam mais de dois milhões de mulheres americanas por ano (LOBO,1990). As doenças cardíacas coronarianas apresentam como fator predisponente os elevados níveis de VLDL-colesterol e LDL-colesterol na formação de ateromas (ROBBINS,2000 ).

A osteoporose caracteriza-se pela diminuição da massa óssea do esqueleto, sendo diagnosticada através de exame laboratorial ( calciúria de 24 horas ) e densitometria óssea (BENNETT & PLUM,1997). O maior problema na osteoporose pós-menopáusica está na alteração da remodelação óssea sendo que as principais fraturas ocorrem na coluna vertebral, fêmur e punhos (CLAPAUCH,2002).

A identificação das pacientes de risco para osteoporose faz-se analisando-se os fatores de risco, com a utilização de alguns indicadores ou características,como os que se seguem:


Características primárias ou idiopáticas

Inevitáveis : raça branca (oriental), história familiar, menopausa natural ou cirúrgica e fenótipo ( baixa estatura e magra ).



Aceleradores :fatores nutricionais, alterações de íons cálcio e de vitamina D, "ladrões de ossos" ( cafeína, proteínas, fibras, alimentos ácidos, sal e álcool ), inatividade física e tabagismo (NOTELOVITZ,1987).


Características secundárias

Condições clínicas: insuficiência renal crônica, gastrectomias e anastomoses intestinais, síndromes de má-absorção, endocrinopatias, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo e diabetes.

Uso de medicamentos : anticonvulsivantes, antiácidos (alumínio) e hormônios da tireóide(NOTELOVITZ,1987). O câncer de mama tem frequência crescente com a idade. Uma mulher de 70 anos tem quase dez vezes o risco de uma mulher de 40 anos, ressaltando a importância do seu rastreamento no período do climatério, sendo os fatores de risco mais importantes a menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, maternidade tardia, obesidade, lesões proliferativas e hiperplásicas das mamas, histórico familiar e raça caucasiana (MAMERI FILHO,2002).

O adenocarcinoma de endométrio é uma importante neoplasia da genitália feminina e, quando diagnosticado ,já se encontra em sua forma invasiva. Para um melhor prognóstico dessas pacientes, torna-se fundamental identificar as portadoras assintomáticas desse tumor, e a investigação de lesões precursoras (MAMERI FILHO,2002).

O rastreamento pode ser feito com teste de progestogênio que baseia-se na administração por via oral de acetato de medroxiprogesterona, na dose diária de 10mg, durante uma semana. Classificam-se como respostas positivas as pacientes que sangram após a realização do teste. Neste caso solicita-se o estudo anatomo e histopatológico da amostra endometrial (WEHBA,1988). Outra forma de rastreamento é a utilização da ultra-sonografia endovaginal que permite a mensuração exata do volume ovariano, massas císticas, massas sólidas e mistas (IWAMOTO et al. ,1989).


Tratamento

O tratamento de reposição hormonal previne perdas ósseas em mulheres ooforectomizadas ou menopausadas (WHEBA,1988). A associação estro-androgênica tem efeitos positivos na qualidade de vida e sexualidade no climatério (MAMERI FILHO,2002).

Os estrogênios são utilizados em doses capazes de manter níveis plasmáticos suficientes para aliviar sintomas vasomotores, reverter a atrofia urogenital, prevenir a osteoporose e promover cardioproteção, estes níveis assemelham-se aos observados na fase folicular inicial de mulheres no menacme, sendo os estrogênios administrados por via oral, vaginal, implantes subcutâneos, injetável intramuscular, sublingual , intranasal e dispositivos transdérmicos e percutâneos (MAMERI FILHO,2002). Algumas lesões hepáticas e biliares podem ser observadas pela deposição de estrogênios por via oral (ROBBINS,2000) .

Os progestogênios podem ser associados aos estrogênios com indicação na redução de hiperplasia e carcinoma de endométrio e no aumento do efeito estrogênico na conservação da massa óssea (CHAPAUCH,2002). Os progestogênios utilizados e suas respectivas doses mínimas diárias para proteção endometrial podem ser exemplificados por: Norestisterona ( 0,7-1,0mg), Dorgestrel (150mcg), Acetato de medroxiprogesterona (1-10mg), Acetato de ciproterona (1-2mg) e Progesterona oral micronizada (300mg) (WHITEHEAD,1986).

Estudos recentes da Universidade Federal de São Paulo indicam que a utilização de estrogênios conjugados equinos na dose de 0,625mg/dia (estrogenioterapia isolada) e que associação estrogênio-androgênio nos padrões de 0,625mg/dia de estrogênios conjugados equinos e 2,5mg/dia de metiltestosterona proporciona melhora significante na qualidade de vida e na sexualidade em relação a estrogenioterapia isolada, quando aplicado questionário de saúde da mulher relacionado a aspectos como : depressão, humor, atividade física e sexualidade (MAMERI FILHO,2002).

Através da mídia tem-se vinculado a possibilidade da utilização de fitoestrogênios na Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa (TRHM). Os fitoestrogênios têm ações estrogênicas e antiestrogênicas predominantemente sobre receptores de estrogênios beta com potência muito inferior ao estradiol, sendo o conteúdo de fitoestrogênio nos vegetais variável, dependendo do cultivo, safra , armazenamento e industrialização. O questionamento quanto a eficácia refere-se aos experimentos feitos "ïn vitro" sem amostras clínicas e o rigor científico exigido para sua indicação terapêutica (CLAPAUCH et al . ,2002).


CONCLUSÃO

O crescente aumento da expectativa de vida observado ao longo do último século possibilitou que um número cada vez maior de mulheres pudessem atingir a idade da menopausa, vivendo a partir de então as consequências do hipoestrogenismo.

Atualmente tem-se uma preocupação significativa com a saúde e a qualidadede vida futura dessas mulheres. Os aspectos diagnósticos , preventivos e terapêuticos citados no artigo são úteis como referências para os profissionais da área da saúde , as pacientes e seus familiares. Fica evidente a necessidade da Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa (TRHM) respeitando aspectos diagnósticos e clínicos , bem como a indicação de associação estrogênio-androgênio na menopausa e o questionamento do uso de fitoestrogênios pela não comprovação clínica de sua eficácia.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BENNETT,J.C. ; PLUM,F. – Cecil- Tratado de Medicina Interna.Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan, 1997.
CLAPAUCH,R; MEIRELLES.R.M; JULIÃO,M.A.S.G; LOUREIRO,C.K,C;GIARODOLI,P.B e PÓVOA,L.C. Fitoestrogênios: posicionamento do departamento de endocrinologia feminina da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) . Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia;46(6):679-695,dezembro,2002.
GUYTON,A.C. ; HALL,J.E. Tratado de Fisiologia Médica.Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan,2002.
IWAMOTO,W.M.; WEHBA,S; FERREIRA,J.J.A;FERNANDES,C.E. e AMARO,B.N.S. – Comportamento do volume ovariano pela ultrassonografia em mulheres na pós-menopausa.Reprodução,4:75,1989.
LOBO,R.A Cardiovascular implications of estrogen replacement therapy. Obstetric Gynecology 75:18S, 1990.
MAMERI FILHO,J.Tese de Doutoramento apresentada na Escola Paulista de Medicina,São Paulo,88p.,2002.
NEUGARTEN,B.L. & KRAINES,R.J. apud Bebedek Jasmann,L.T. –Epidemiology of the climateric syndrome.In:Campbell,S.ed. The management of the menopauseand post-menopause years.London: Lancaster MTO Press,1976. p.11.
NOTELOVITZ,M. The role of gynecolostist in osteoporosis prevention: a clinical approach. Clinical Obstetric Gynecology,30:871,1987.
ROBBINS,S.L;COLTRAN,R.S;KUMAR,VSCHOEN,F.J.- Patologia Estrutural e Funcional.Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan, 2000.
WEBHA,S.Teste de Progesterona para detecção de lesões hiperplásicas do endométrio em mulheres na pós-menopausa. Tese de Doutoramento apresentada na Escola Paulista de Medicina,São Paulo,90p.,1988.
WHITEHEAD,M.I. Prevention of endometrial abnormalities. In:Greenblatt R.B. ed. A modern approach to the perimenopausal years.Berlim.Walter de Gruyter, 1986.p.189.


















































Autor: EDSON COSTA


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