Avaliação dos tópicos de qualidade e humanização na realização da radiografia no leito
Avaliação dos tópicos de qualidade e humanização na realização da radiografia no leito
Evaluation of the quality topics and humanization in the accomplishment of the X-ray in the stream bed
Lucio José Feitosa
Técnico em Radiologia Médica do setor de Emergência do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de São Paulo.
Especialista na descrição da família ocupacional dos operadores de equipamentos médicos/CBO 2000/FIPE – SP - Ministério do Trabalho e Emprego.
Pós-graduando do curso de Imagenologia da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Tel./ Cel.: 11 9774 4309
E-mail: [email protected]
Orientação: Profª. Ana Claudia Camargo
São Paulo, março de 2009.
Avaliação dos tópicos de qualidade e humanização na realização da radiografia no leito
Evaluation of the quality topics and humanization in the accomplishment of the x-ray in the stream bed
RESUMO
Nas últimas décadas tem ocorrido mundialmente um significativo aumento da incidência dos padrões de qualidade baseados em conceitos humanitários. Não obstante, as metas propostas pelas corporações fazem com que os profissionais deixem de observar tópicos básicos de relacionamentos interdisciplinares, causando mal estar entre equipes distintas. Este artigo objetiva descrever os fundamentos para uma reavaliação das premissas que envolvem o atendimento de pacientes internados sem condições de locomoção aos locais de áreas controladas, ou seja, os leitos são áreas não controladas e por isso, alguns critérios de cuidados mínimos deixam de ser observados. As informações sobre proteção radiológica não são difundidas para as equipes multidisciplinares. Os profissionais que estão dando assistência ao paciente no momento o exame ficam receosos do perigo à exposição dos raios-X e, com isso, deixam o local em busca de proteção. Assim sendo, o profissional em radiologia realiza o posicionamento em condições desfavoráveis por estar sozinho, correndo risco de causar algum acidente grave na manipulação indevida dos pacientes.
Palavras chaves: Raios-X no leito, Segurança e Humanização.
ABSTRACT
In the last few decades a significant increase of the incidence of the based standards of quality in humanitarian concepts has occurred world-wide. Not obstante, the goals proposals for the corporations make with that the professionals leave to observe basic topics of relationships multidiscipline, badly causing to be between distinct teams. This objective article to describe the beddings for a reevaluation of the premises that involve the attendance of patients interned without conditions of locomotion to the places of controlled areas, that is, the stream beds are not controlled areas and therefore, some criteria of minimum cares leave of being observed. The information on radiological protection are not spread out teams to them. The professionals who are giving to assistance to the patient at the moment the examination are distrustful of the danger to the exposition them X rays and, with this, they leave the place in protection search. Thus being, the professional in radiology carries through the positioning in favorable conditions for being alone, running risk to cause some serious accident in the improper manipulation of the patients.
Keywords: Rays- X in the stream bed, Security, Humanization.
1. Introdução
Este artigo objetiva descrever os fundamentos para uma reavaliação das premissas que envolvem o atendimento de pacientes internados para a realização de radiografia no leito, considerando que os locais fora do setor de radiologia são áreas não controladas sob os aspectos de segurança envolvendo salas com diâmetro acima de 20m², blindagem nas paredes, luzes de sinalização, distância mínima de 2,5m² entre o tubo de raios-X e a cabine de proteção, onde os profissionais de radiologia efetuam o acionamento e disparo das técnicas apropriadas. Dentre esses conceitos de proteção está a não permanência de acompanhantes, exceto quando o paciente necessita de suporte, porém é imprescindível o uso de protetores de chumbo (avental, colar e luvas) que protejam o pescoço, tórax e o abdômen dos indivíduos que estarão auxiliando como uma conduta de segurança. Os exames realizados fora desse ambiente controlado não oferecem segurança visível, exceto a distância da fonte radiográfica (aparelho móvel), técnicas apropriadas, podem ser aplicadas diminuindo o campo de radiação espalhada, para tal o fechamento do campo a ser radiografado através dos colimadores do feixe de Raios X, como também a diminuição dos valores estipulados nas grandezas KV e mAs, sem que essa diminuição interfirana qualidade final dos exames. Somado a essas alternativas, destaque ao uso dos protetores de chumbo, itens do conhecimento e experiência do profissional de radiologia. A realização da radiografia no leito encontra uma série de obstáculos que dificultam o trabalho desse profissional. Nos últimos anos, a aplicação dos conceitos de qualidade impera na padronização dos serviços, protocolos de atendimento, métodos de análise e conjecturas de postura profissional norteiam a forma correta no atendimento aos pacientes. As equipes multiprofissionais sofrem com sobrecarga de trabalho e todos os profissionais envolvidos na realização desse exame, exceto o profissional da radiologia, desconhecem as informações acerca da segurança na realização das radiografias. Os profissionais de apoio das enfermarias, receosos da exposição aos raios-X e suas conseqüências amplamente divulgadas como perigosas à saúde humana, deixam o local de trabalho em busca de proteção, de forma que o profissional em radiologia executa as manobras de posicionamento do chassi (placa)contendo filme radiográfico sozinho, podendo desconectar sondas nasogástricas e ureterais; e intracaths (cateter que dá acesso as artérias da região cardíaca), o que pode levar ao estubamento do paciente, ou seja, a retirada do tubo cilíndrico inserido dentro da traquéia para auxilio mecânico da respiração, em conseqüência da manipulação do paciente para adequar a região a ser estudada ao tamanho do chassi.A observação dos procedimentos de segurança e trabalho acrescido ao excesso de atividades inerentes a cada equipe tem criado um ambiente desfavorável a todos os envolvidos ao suscitar a individualização dos trabalhos, tornando o objetivo final, que é o atendimento aos pacientes, em condições de não conformidade, conforme as diretrizes de qualidade. ¹, ², ³
2. Revisão da Literatura
Os efeitos biológicos causados pela interação da radiação no corpo humano, como queda de cabelos, queimaduras na pele e propriamente o surgimento de quadros clínicos com indicação cancerígena foram primordiais para que pesquisadores, na sua maioria composta por Físicos, Médicos e profissionais de Radiologia, definissem critérios de segurança para uma menor exposição à produção dos meios radioativos.
A otimização da Proteção Radiológica está norteada segundo a Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde conforme o regulamento técnico: "Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico"- Portaria 453 de 01/06/1998. ¹
O princípio de otimização estabelece que as instalações e as práticas devem ser planejadas, implantadas e executadas de modo que a magnitude das doses individuais, o número de pessoas expostas e a probabilidade de exposições acidentais sejam tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, levando-se em conta fatores sociais e econômicos, além das restrições de doses aplicáveis.
A. A otimização da proteção deve ser aplicada em dois níveis, nos projetos e construções de equipamentos e instalações, e nos procedimentos de trabalho.
B. No emprego das radiações em Medicina e Odontologia, deve-se dar ênfase à otimização da proteção nos procedimentos de trabalho por possuir uma influência direta na qualidade e segurança da assistência aos pacientes.
C. As exposições médicas de pacientes devem ser otimizadas ao valor mínimo necessário para obtenção do objetivo radiológico (diagnóstico e terapêutico), compatível com os padrões aceitáveis de qualidade de imagem. Para tanto, no processo de otimização de exposições médicas deve-se considerar:
a) A seleção adequada do equipamento e acessórios.
b) Os procedimentos de trabalho.
c) A garantia da qualidade.
d) Os níveis de referência de radiodiagnóstico para pacientes.
e) As restrições de dose para indivíduo que colabore, conscientemente e de livre vontade, fora do contexto de sua atividade profissional, no apoio e conforto de um paciente, durante a realização do procedimento radiológico.
D. As exposições ocupacionais e as exposições do público decorrentes das práticas de radiodiagnóstico devem ser otimizadas a um valor tão baixo quanto exeqüível, observando-se:
a) As restrições de dose estabelecidas neste Regulamento.
b) O coeficiente monetário por unidade de dose coletiva estabelecido pela Resolução-CNENn°. 12, de 19/07/88, quando se tratar de processos quantitativos de otimização.
E. Os limites de doses individuais são valores de dose efetiva ou de dose equivalente, estabelecidos para exposição ocupacional e exposição do público decorrentes de práticas controladas, cujas magnitudes não devem ser excedidas. ²
F. Os limites de dose:
a) Incidem sobre o indivíduo, considerando a totalidade das exposições decorrentes de todas as práticas a que ele possa estar exposto.
b) Não se aplicam às exposições médicas.
c) Não devem ser considerados como uma fronteira entre seguro e perigoso.
d) Não devem ser utilizados como objetivo nos projetos de blindagem ou para avaliação de conformidade em levantamentos radiométricos.
e) Não são relevantes para as exposições potenciais.
G. Exposições ocupacionais
a) As exposições ocupacionais normais de cada indivíduo decorrentes de todas as práticas devem ser controladas de modo que os valores dos limites estabelecidos na Resolução CNEN n° 12/88 não sejam excedidos. Nas práticas abrangidas por este Regulamento, o controle deve ser realizado da seguinte forma:
(i) a dose efetiva média anual não deve exceder 20 mSv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 mSv em nenhum ano.
(ii) a dose equivalente anual não deve exceder 500 mSv para extremidades e 150 mSv para o cristalino.
b) Para mulheres grávidas devem ser observados os seguintes requisitos adicionais, de modo a proteger o embrião ou feto:
(i) a gravidez deve ser notificada ao titular do serviço tão logo seja constatada;
(ii) as condições de trabalho devem ser revistas para garantir que a dose na superfície do abdômen não exceda 2 mSv durante todo o período restante da gravidez, tornando pouco provável que a dose adicional no embrião ou feto exceda cerca de 1 mSv neste período.
c) Menores de 18 anos não podem trabalhar com raios-x diagnósticos, exceto em treinamentos.
d) Para estudantes com idade entre 16 e 18 anos, em estágio de treinamento profissional, as exposições devem ser controladas de modo que os seguintes valores não sejam excedidos:
(i) dose efetiva anual de 6 mSv;
(ii) dose equivalente anual de 150 mSv para extremidades e 50 mSv para o cristalino.
e) É proibida a exposição ocupacional de menores de 16 anos.
H. As exposições normais de indivíduos do público decorrentes de todas as práticas devem ser restringidas de modo que a dose efetiva anual não exceda 1 mSv. Como se houvesse uma linha divisória entre o "seguro" e "perigoso".
Os profissionais envolvidos no atendimento de pacientes acamados deixam o local com a chegada do aparelho portátil de raios-X. O paciente no leito necessita de atenção especializada, pois se trata de um ser dependente de cuidados. O profissional em radiologia se vê sozinho para a manipulação do equipamento e acondicionamento do IP (Image Plate) para o devido posicionamento da estrutura.4
O desconforto provocado pela manipulação de pacientes por profissionais da área da saúde é gritante, pois, mesmo em coma, é possível escutar, sentir cheiros e o toque das mãos dos profissionais. O paciente tem consciência da hora do banho, da troca de turnos e principalmente quando está no momento da realização de exames de raios-X. Um paciente descreveu o quanto é desconfortável ter uma placa fria colocada nas costas, sem o mínimo de cuidado. 5
Por outro lado, as vias de acesso correm riscos eminentes de serem desconectadas e cânulas de traqueostomias serem retiradas da posição ou o simples estubamento do paciente, sendo estas, situações que merecem uma maior atenção dos profissionais envolvidos. Com isso, a permanência e acompanhamento dos trabalhos do profissional de radiologia por parte da equipe de apoio é imprescindível, de forma a evitar acidentes.³
A diretrizes básicas de proteção radiológica foram pré-definidas nas rotinas hospitalares, usinas nucleares e consultórios odontológicos onde o número de produção das radiações submetia os profissionais a risco de exposição.¹,²
Dentre esses ditames, salienta-se a qualidade radiográfica à observação dos princípios básicos, a justificação da prática e das exposições individuais, otimização da proteção radiológica, a limitação de doses individuais e a prevenção de acidentes. As exposições médicas de pacientes devem ser justificadas, ponderando-se os benefícios diagnósticos ou terapêuticos que elas venham a produzir em relação ao detrimento correspondente, levando-se em conta os riscos e benefícios de técnicas alternativas disponíveis, que não envolvam exposição. São valores estabelecidos para exposição ocupacional e exposição do público, de modo que uma exposição continuada pouco acima do limite de dose resultaria em um risco adicional que poderia ser considerado inaceitável em circunstâncias normais. Os limites constituem parte integrante dos princípios básicos de proteção radiológica para práticas autorizadas.¹,²
Os equipamentos móveis ou transportáveis são aqueles que podem ser deslocados para diversos ambientes, como berçários e Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Eles devem estar equipados com uma blindagem, que é uma barreira protetora que fica interposta entre uma fonte de radiação e o paciente ou meio ambiente com o propósito de segurança e proteção radiológica.²O conceito de qualidade por excelência deve ser praticado na sua extensão. "Qualidade é a adequação ao uso. É a conformidade às exigências".Esta é a definição técnica estabelecida pelo ISO (International Standardization Organization), situada na Suíça e responsável pelas normas de qualidade em diversos setores do mundo inteiro. Contudo, quando fala-se em qualidade é forçoso render-se a definições mais abrangentes: "Qualidade tem a haver, primordialmente, com o processo pelo qual os produtos ou serviços são materializados. A qualidade está ligada a sentimentos subjetivos que refletem as necessidades internas de cada um. O aspecto objetivo, mensurável da qualidade, é o processo.6A humanização passa pela reavaliação dos conceitos sociais e éticos inerentes a sociedade.7
3. Considerações Finais
O profissional de radiologia deve exercer seu trabalho obedecendo à normativa de exposições ocupacionais, cabendo ao mesmo seguir criteriosamente o padrão definido na carta técnica (método de padronização das doses utilizadas nos exames efetuados por profissionais em Radiologia). Os demais profissionais são denominados pelas normas de radioproteção como indivíduos do público, sendo que a dose aceitável não poderá exceder a 1 mSv. Há uma vasta margem de segurança para o grupo de apoio (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) a uma distancia mínina de 2,5 m do paciente em exames no leito, os limites de dose para indivíduos do público não são atingidos, portanto com a aplicação das normas de qualidade e conceitos de humanização será possível, atingir níveis aceitáveis na qualidade final dos exames realizados no leito, atendendo aos conceitos pré-definidos. 8 O receio dos profissionais de apoio está vinculado à exposição de raios X e as equipes multidisciplinares buscam na troca de experiências a forma mais adequada no atendimento. 9A Agência Nacional de Vigilância Sanitária não determina um número de funcionários por número de leitos, causando excesso de trabalho a todos. Assim, a falta de trabalhadores aumenta esse descontentamento e o desinteresse em colaborar com o profissional de radiologia. O mesmo precisa realizar o exame, mas como na maioria das vezes não dispõe da ajuda dos profissionais de apoio, suas dificuldades aumentam como também a possibilidade de erros. O conceito de qualidade impera quando o profissional de radiologia consegue realizar uma radiografia sem a presença de artefatos radio - opacos, tais como: fios de eletrodos, cânulas plásticas de ventilação (traquéia) ou qualquer objeto que possa dificultar a visibilidade da imagem. A participação de todos os profissionais ajudando-se mutuamente diminui o risco de acidentes e o paciente não sofre com a manipulação única de um funcionário, partindo do pressuposto que todas as informações devem ser difundidas, participadas e aplicadas na forma prática entre as equipes. 10
4. Agradecimentos
Agradeço à Fernanda, Sofia e Bento pelo sentido da vida e à minha orientadora Professora Ana Claudia Camargo por sua dedicação, sensibilidade e apoio ao longo desta jornada.
5. Referências Bibliográficas
1. Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Regulamento Técnico: "Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico"- Portaria 453 de 01/06/1998.
2. Comissão Nacional de Energia Nuclear. (CNEN)- Diretrizes Básicas deRadioproteção Mn-3.01 Rio de Janeiro /1988.
3.Não-conformidades são alertas de problemas. Não-conformidades são avisos de necessidade de correções – avisos de oportunidades de melhoria. Disponível em http://ideiasavancadas.com.br/registro-de-nao-conformidades. São Paulo 11:00 horas dia 18 de março de 2009.
4. Teodoro, Adão – Aplicação das Técnicas e Posicionamentos- Campinas, SP- Editora Átomo, 2006.
5.Scotti, Luciana, Sem asas ao amanhecer, São Paulo. Editora – O Nome da Rosa, 2006.
6. Espuny, Herbert Gonçalves Publicado em: Setembro 30, 2007.
7. Costa, Wellington Soares da- Caderno de Pesquisas em Administração, São Paulo, V. Nº 1, P 17-21, Janeiro/Março 2004.
8. Medeiros, Regina Bitelli. Proteção a Radiografia nos exames radiográficos efetuados no leito, São Paulo 2006.
9. Scaff, A. M- Radiações – Mitos e Verdades Perguntas e Respostas-São Paulo, SP Projeto Saber- Física para todos, 2002.
10. L Pessini, Ll Pereira, Vl Zaher, Mjp Silva Humanização em Saúde: O resgate do ser com competência científica. Mundo Saúde. 2003 Abr-Jun; 27.2.
Autor: lucio Feitosa
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