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Câncer do Colo do Útero e Câncer de Mama

Denise da Silva Rêgo Pinto
Djeane Moura de Carvalho
Lúcia Araújo de Oliveira
Luciana Oliveira da Silva Almeida
Marcos Roberto Sousa Alves
Maria José da Silva Porto
Otonio Ferreira dos Santos Junior

1. TEMA:
Prevenção do Câncer do Colo do Útero e Câncer de Mama em mulheres em idade fértil atendidas no PSF IX Antônio Lúcio Peixoto, situada no Bairro Vila Rica da cidade de Barreiras-BA.

2. PROPOSTA DE ATUAÇÃO:
Informar através de palestras, demonstração e vídeos sobre prevenção dos Cânceres de Colo do Útero e Mama, com o objetivo de orientar às mulheres em idade fértil atendidas no PSF IX Antônio Lúcio Peixoto, situada no Bairro Vila Rica da cidade de Barreiras-BA.

3. JUSTIFICATIVA:
Esse projeto se justifica pela relevância que as patologias representam em níveis de mortalidade e morbidade feminina no país. O câncer de colo de útero aparece como a maior causa de morte entre as mulheres, seguido do câncer de mama.

A prevenção proporciona uma detecção precoce, recomendada para todas as mulheres sexualmente ativas independente da idade e possibilita uma terapia eficaz e menos agressiva, podendo resultar num prolongamento da sobrevida das pacientes acometidas. As mulheres que tem maior propensão às doenças, em especial do colo do útero são, no entanto aquelas que têm menos oportunidade de acesso a adesão dos métodos de identificação.

A informação é a maior solução para que não ocorram os cânceres, aumente o intervalo entre as coletas citológicas e instalação da assiduidade do auto-exame das mamas, além de identificar o quanto antes as lesões mais agressivas e a aplicação do tratamento correto. Inclui demonstração dos sinais de perigo, das alterações mais comuns (lesões), da incidência das doenças, tratamento e cura.

Os temas em questão são de extrema importância para a graduação de enfermagem, uma vez que o câncer do colo do útero e o câncer de mama fazem parte do nosso cotidiano em saúde pública e especificamente em saúde da mulher. Tem como principal objetivo esclarecer e sensibilizar as mulheres, do bairro Vila Rica atendidas no PSF IX, sobre a importância da prática freqüente do exame PCCU e auto-exame das mamas.

4. METODOLOGIA:
Através de pesquisa realizada em literatura bibliográfica e virtual, vimos que existe um número considerável de mulheres acometidas pelos dois tipos de cânceres. Contudo estamos desenvolvendo junto a Instituição de Ensino / Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB, o Projeto de Intervenção ora proposto, pela docente da disciplina de Ciclo Gravídico Puerperal do 5º semestre do curso de graduação de Enfermagem, com o objetivo de sensibilizar as mulheres em idade fértil sobre a importância da realização de exames preventivos dos cânceres do colo de útero e mamas.

Para aplicação da intervenção nos reuniremos com as mulheres, atendidas no PSF IX da Vila Rica, sentados em semi-circulo para facilitar os depoimentos das pessoas participantes, no intuito de orientar e informar a respeito dos cânceres, divulgando e ensinando o auto-exame das mamas, proferindo sobre o PCCU, auxiliados por vídeos demonstrativos, replica em silicone do aparelho genital feminino, instrumentos utilizados nas coletas de preventivo, protótipo das mamas sadias e adoecidas, além de TV, DVD, folhetos com orientações e distribuição de panfletos.

5. OBJETIVO GERAL:
Sensibilizar as mulheres em idade fértil sobre a importância da realização de exames preventivos do câncer de colo de útero e auto-exame das mamas.

5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
•Informar sobre o câncer do colo do útero e mama e a importância do auto-exame;
•Sensibilizar as participantes quanto à realização freqüente do exame preventivo do câncer do colo do útero;
•Demonstrar a técnica de coleta de secreção do colo do útero;
•Orientar as mulheres quanto à prática do auto-exame das mamas mensalmente;
•Capacitar as mulheres para a detecção precoce de alterações em suas mamas.

6. Revisão Bibliográfica

Câncer do colo do útero

O câncer do colo do útero é o quarto câncer e a mortalidade feminina mais comum em neoplasia pélvica. A exposição cumulativa ao estrógeno é considerada o principal fator de risco, seguido de idade (55 à 61 anos); sangramento pós menopausa; obesidade; ausência de progesterona; nuliparidade; obesidade no tronco e menopausa tardia (depois dos 52 anos). Outros fatores de risco que também influenciam são: infertilidade, diabetes, hipertensão, doença da vesícula biliar e o uso tamoxifeno (usado no tratamento do câncer de mama), SMELTZER; BARE, 2004.

Com a invenção do colposcópio o colo ficou literalmente focado como centro de atenção dos ginecologistas. Atualmente a biologia molecular e a associação Ca de colo/HPV valorizam a importância desse órgão no estudo do câncer de colo de útero. Macroscopicamente, o colo corresponde a um cilindro abaulado na sua parte média. É dividido em três segmentos: cranial ou supravaginal, médio ou vaginal e caudal ou intravaginal. Do ponto de vista do exame ginecológico o colo está dividido em: ectocérvix,que é a parte do colo visível ao exame especular, situada caudalmente, a partir do orifício externo anatômico até a junção com os fórmices vaginais; e endocérvix, que corresponde ao canal cervical (VIANA, 2001).

O câncer de colo uterino constitui-se um verdadeiro problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e transmissibilidade. Há mais de três décadas, Zuhr Hansen correlacionou esta neoplasia com o Papilomavírus Humano (HPV) e a maior incidência ocorre em população de baixo nível socioeconômico e está relacionada ao início precoce das relações sexuais, alimentação e higiene precária. No mundo, as estatísticas indicam 500.000 novos casos a cada ano, com 2500.000 mortes, ou seja, a metade da incidência, embora a grande maioria prevaleça em países de terceiro mundo (FREITAS, 2006).

O papilomavírus é um vírus de DNA que pertence à família papilomaviridae; possuindo forma icosaédrica não envelopada, com 72 capsômeros. Seu genoma é circular, composto por dupla fita de DNA. Ele é classificado primeiramente pela espécie de hospedeiro natural (humano, bovino, vírus de Shope) e subclassificado em tipos de acordo com a organização das seqüências de nucleotídeos do DNA.Atualmente, esforços têm sido feitos para descrição de variantes de tipos de HPV, onde mais de 120 tipos de HPV foram descritos. Podendo ser agrupado em HPV cutaneotrópico que acomete indivíduos imunocompetentes e imunocomprimidos, afetando áreas não genitais que abrange o HPV 1 a 4 e 10,e são associados a lesões verrugosas benignas (VERONESI, 2005).

A infecção pelo papiloma vírus humana (HPV, do inglês "human papilomavirus"), pode ser assintomática, mas, com freqüência, causa o codiloma acuminado ou verrugas genitais (5). O HPV cutâneotrópico associado a epidermodisplasia verruciforme (EDV) é caracterizada por predisposição anormal a carcinomas de pele causadas por papilomavírus. Já o HPV mucoso-genitrotópico infecta especialmente a mucosa da genitália, podendo também ocorrer em qualquer outra mucosa do organismo (oral, ocular, respiratório); podendo ainda ser classificado de acordo com a capacidade de transformação neoplásica. Tem se ainda o HPV de baixo risco que estar relacionado à verruga genital e neoplasia intraepitelial de baixo grau e displasia leve, raramente esses tipos estão associados a lesões pré malignas e malignas. Existe também o HPV de auto risco que estão frequentemente associados à neoplasia intraepitelial de alto grau (displasia moderada, severa e carcinoma in situ) e neoplasia malignas do colo uterino (VERONESI, 2005).

Os HPVs são classificados em tipos com base na seqüência de DNA. Se a seqüência de nucleotídeos de uma região curta, altamente conservada, encontrada em todos os papilomavírus, variar mais de 10% todas as outras seqüências conhecidas de HPV, a amostra é definida como sendo um novo genótipo. De acordo com esse esquema, existe atualmente cerca de 90 tipos conhecidos de papilomavírus humanos que estão divididos em vários subtipos.

Os HPV tipo 1 e 4 foram os primeiros a serem descobertos por que são encontrados na maioria das verrugas cutâneas. Os HPV das verrugas genitais são normalmente do tipo 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35. Esses tipos de HPV causa verruga no pênis, na vulva e no anus, e são capazes de infectar o epitélio mucoso da vagina, da cérvice e da orofaringe. Os tipos de HPV associado à região genital foram identificados posteriormente, pois a quantidade de DNA, presentes nas lesões genitais é muito pequena, desse modo sua identificação teve que esperar pelo o advento da tecnologia do DNA recombinante. O baixo conteúdo de DNA e de partículas virais em verrugas genitais é suficiente para propagar a infecção, pois a transmissão do vírus durante o contato sexual ocorre com muita eficácia. Em geral, cada tipo de HPV está normalmente associado à infecção de uma região anatômica específica ou de um epitélio. Por exemplo, o HPV-1 é encontrado com mais freqüência nas verrugas plantares. O HPV-2 causa verrugas cutâneas comuns, mais foram encontrados em verrugas genitais. O HPV-6 e o HPV-16, que causam tipicamente lesões genitais, também têm sido isolados frequentemente em verrugas cutâneas (MOSELIO, 2002).

Ainda segundo o autor, os papilomavírus não podem ser cultivados rotineiramente in vitro, então uma espécie cutânea não pode ser testada para o vírus através da inoculação em cultura de células. O DNA viral pode ser especificamente amplificado utilizando o PCR para determinar a presença do HPV. Se por outro lado este teste é incrivelmente sensível, também estar repletos de problemas com a contaminação da amostra. Desse modo, está limitado atualmente aos laboratórios de pesquisa. Com a presença de um tipo específico de HPV tem implicações para o nível de risco da progressão do câncer cervical, é importante confirmar a presença e o tipo específico de HPV nesses espécimes. As tecnologias com a hibridação in situ, que utilizam sondas altamente específicas para testar a presença de HPV específicos em esfregaços de células cervicais, estão disponíveis mais não são rotineiramente utilizadas no momento. O advento da sorologia do HPV utilizando os complexos recombinou de L1/L2 pode ser útil na determinação da exposição e da persistência dos genótipos e HPV associados ao câncer.

Manifestações clínicas

A infecção do trato genital inferior pelo HPV é dividida em:

Clinica: é a forma evidenciável a olho nu. São os condilomas acuminados, também denominados verrugas genitais;

Subclinica: seu diagnóstico só é possível através da ampliação (lente de aumento ou colposcopia) e uso de aplicação de ácido acético (2% a 5%).

Latente: é a identificação de seqüências de DNA–HPV com técnicas de biologia molecular em indivíduos com tecidos clinica e colposcopicamente normais. A partir do contágio o vírus pode desaparecer, pois pode ser vencido pela defesas, ou pode permanecer presente por longo período ( forma latente ), porem sem causar lesões. A permanência desse vírus latente explica as recidivas e a "flutuação" no tempo de presença do HPV nos tecidos (VERONESI, 2005).

O câncer de endométrio é diagnosticado precocemente na fase inicial já que 90% das mulheres têm sangramento na pós-menopausa ou sangramento irregulares. No entanto, qualquer perca de sangue pós-menopausa ou episódio de sangramento isolado justifica maiores investigações a respeito, Já as mulheres mais jovens apresentam frequentemente sangramento intermenstrual (metrorragia) ou sangramento menstrual intenso (menorragia), CECIL, 2005.

Biopatologia

A hiperplasia do endométrio celular uterino apresenta 30% de chance de sofrer uma transformação maligna e os adenocarcinomas freqüentemente tem origem de um ambiente de hiperplasia endometrial atípica. Apesar de não haver nenhuma causa genética identificada, as mulheres portadoras da síndrome Lynch II/ câncer de colo não poliposo hereditário pode apresentar câncer do endométrio (CECIL, 2005).

Diagnóstico

A amostra do tecido endometrial é o único método para se estabelecer um diagnóstico seguro o material deve ser colhido em toda a superfície endometrial, se resultado da biópsia for inoclusiva ou inconsistente com apresentação clínica pode haver necessidade dilatação do colo e curetagem. A visualização direta da cavidade uterina e a remoção das lesões através da histeroscopia podem ser necessárias caso o sangramento persistir. O diagnóstico também se da através de ultra-sonografia pélvica transvaginal ou a histerossonografia que são métodos menos invasivos para delinear a anatomia do endométrio. O esfregaço de Papanicolau não tem papel estabelecido para detectar carcinoma de útero (CECIL, 2005).

Transmissão

Ao contrario de outras viroses, tais como HIV e Hepatite B, O HPV não é transmitido pelo sangue e pelas secreções corpóreas, mais sim pelo contato direto de pele com pele. A transmissão sexual representa a via clássica de contaminação do HPV, sendo a infecção considerada doença sexualmente transmissível. A contaminação através de superfície contaminada parece existir devido ao fato de o vírus ser relativamente resistente à água.Presumivelmente condilomas genitais externos podem ser adquiridos por auto ou heteroinoculação de vírionsde HPV das verrugas comuns da pele e de verrugas genitais, ou durante o parto por contato do feto com trato genital contaminado, ou anteparto através da placenta (VERONESI, 2005).

Tratamento

O tratamento do câncer do colo do útero consiste na histerectomia total e na salpingo-ooforectomia bilateral com amostragem de linfonodo. Dependendo do estágio, a conduta terapêutica é individualizada e baseia-se no estágio, tipo, diferenciação, grau de invasão e ambiente do linfonodo. Os tratamentos pré e pós-operatório podem incluir a radiação pélvica, abdominal e intracavitária vaginal. A radioterapia pélvica total é usada quando existe qualquer disseminação além do útero. As lesões recorrentes além da vagina são tratadas com terapia hormonal e quimioterapia (SMELTZER; BARE, 2004).

Cerca de 50% das verrugas cutâneas regridem espontaneamente em dois anos, embora novas verrugas possam aparecer neste tempo. Não é possível predizer que verrugas regredirá e se novas verrugas se desenvolverão. As verrugas anogenitais podem ser obstrutivas e aumentar a preocupação da transmissão sexual. Na papilomatose respiratória, uma doença pouco comum, danos significativos da função da laringe com risco de vida podem estar ppresentes. Infelizmente, não existe tratamento específico para verrugas. Quase todas as formas de tratamento são de remoção, como remoção cirúrgica, o exemplo; destruição com raios laser; nitrogênio líquido ou aplicação de agentes químicos cáusticos, queratóliticos ou citotóxicos. Essas e outras abordagens têm sido utilizadas com sucesso variável em longo prazo. Uma nova droga antiverrugas promissoras denominadas iquimod está atualmente aguardadndo a liberação nos Estados Unidos (MOSELIO, 2002).

As mulheres portadoras de hiperplasia simples ou complexa podem ser tratadas com progesterona anulando o estimulo estrogênio, porém o melhor tratamento se dar através da histerectomia. Já em pacientes clinicamente inoperáveis que se deseja preservar a fertilidade, podemos usar a progesterona como uma forma alternativa sendo a mesma associada com acompanhamento e biópsia. O carcinoma de endométrio é tratado com histerectomia e salpingooforectomia bilateral. O tumor de baixo grau restrito ao útero apresenta grande chance de cura através de cirurgia, já em tumores de maior grau onde há presença de linfonodos metastáticos o tratamento se da através de radioterapia no pós-operatório. As mulheres portadoras de doença avançada, precisa de uma abordagem multidisciplinar e devem ser incluídas em estudos clínicos do adenocarcinoma de endométrio que responde mal a quimioterapia (CECIL, 2005).

Prevenção

A pele intacta é uma barreira eficaz para a transmissão do vírus da verruga. Evitar completamente não é pratico, pois o papilomavírus pode ser transmitido por objetos inanimados. Os preservativos de látex podem atuar como uma barreira física e reduzir o riso de transmissão de HPV (MOSELIO, 2002).

Câncer de mama

Freitas (2006), o câncer de mama é a patologia mais freqüente em paises desenvolvidos, atingindo preferencialmente as mulheres após os 40 anos de idade, sua evolução natural é geralmente acompanhada de variados graus de sofrimento físico e emocional. Hoje cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama são do tipo hereditário, proporcionando aos pacientes esclarecimentos e suporte emocional sobre as questões envolvidas aos riscos individuais reais e imaginários. Cerca de 80% dos casos são do tipo esporádico, em que o processo da oncogênese é gerado por meio de mutações adquiridas durante a vida.

Os fatores de risco incluem o sexo feminino, idade acima dos 40 anos, antecedente pessoal de câncer de mama, história familiar, nuliparidade, primeiro parto após os trinta anos, lesões histológicas indicadoras de risco, menarca precoce, menopausa tardia, raça branca, aumento do peso na pós-menopausa, terapia de reposição hormonal por mais de dois anos, dieta inadequada, alta ingesta de gorduras, uso crônico de álcool, fatores ambientais.

Segundo Cecil (2005), o câncer de mama é em geral detectado pela primeira vez como sendo uma massa palpável ou como uma alteração mamográfica, mas podem se manifestar por meio de secreção mamilar, alterações na pele da mama ou dor na mama, presença de massas palpáveis, massas discretas e áreas de espaçamento assimétrico do tecido glandular da mama é a manifestação mais comum e é freqüentemente detectada pela paciente.

A dor no local é um sintoma comum em diversas mulheres e está descrita em cerca de 10% das pacientes com câncer de mama. Nas pacientes portadoras de câncer de mama a dor está tipicamente associada a um nódulo palpável ou a uma anormalidade mamografica. Nas mulheres na pré-menopausa, a mastalgias é um sintoma pré-menstrual comum, quando a dor está localizada numa região específica da mama e ocorre durante todo ciclo menstrual, devemos suspeitar da presença de uma lesão subjacente, todas as pacientes com dor mamária não cíclica devem se submeter a um exame de mama e a uma mamografia bilateral.

O uso rotineiro da mamografia anual em programa de rastreamento em mulheres de 40 a 74 anos de idade reduz a probabilidade de óbito por câncer de mama entre 10 e 20%. Em torno de 15 a 25% dos tumores de mama palpáveis não são visualizáveis pela mamografia; este fenômeno é mais comum nas mulheres na pré-menopausa e nas mulheres com mamas densas. Os especialistas aconselham que as mulheres portadoras de uma forte história familiar de câncer de mama devem iniciar os testes de rastreamento de 5 a 10 anos antes do que a parente mais jovem que apresentou o câncer, mais não antes dos 25 anos.

Não há causa única específica para o câncer de mama; na verdade há uma combinação de eventos hormonais genéticos e ambientais que contribui para seu desenvolvimento. A relação dos hormônios com o câncer de mama é o tanto controversa, a menarca precoce, a nuliparidade, o parto depois dos 30 anos de idade e a menopausa tardia são fatores conhecidos, porém secundários. Esses fatores estão relacionados à exposição prolongada do hormônio estrogênio. A cada ciclo o hormonio proporciona às células da mama a possibilidade para sofrer mutação aumentando as chances para o desenvolvilmento do câncer. O hormônio em si não causa o câncer, porém está associado ao seu desenvolvimento (SMELTZER; BARE, 2004).

Nas alterações genéticas foram identificadas duas alterações que podem desempenhar o desenvolvimento do câncer. Se tratam dos genes BRCA - 1 e BRCA - 2, o primeiro relacionado ao câncer de mama e ovário e o segundo identifica o risco de câncer de mama. Essas mutações podem desempenhar papel no desenvolvimento do câncer onde é estimado que uma em cada 600 mulheres da população geral que possuem alterações desses genes desenvolverá câncer das mamas.

Das mulheres diagnosticadas com câncer de mama 60% na apresentam fatores de risco identificáveis, diferentes daqueles de seus ambientes hormonais, todas as mulheres são consideradas em risco para desenvolver câncer de mama durante a vida.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os cânceres de mama ocorrem em qualquer ponto da mama, porém a maioria é encontrada no quadrante superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamário. As lesões são indolores, fixas, induradas com bordas irregulares. As queixas de dor e dolorimento difusos na mama com a menstruação comumente estão associadas doença mamaria benigna, mas, a dor acentuada pode está aos casos mais avançados.

Com o uso crescente da mamografia, muitas mulheres estão procurando tratamento em um estágio mais precoce da doença. A retração do mamilo e as lesões fixadas na parede torácica manifestam - se por lesões ulcerativas e proliferativas, que são sinais e sintomas clássicos que caracterizam o câncer de mama em estágio tardio.

O auto-exame da mama é um método barato, sem risco que detecta o câncer em seu estágio inicial e proporciona maior sobrevida em longo prazo (5).

Tratamento

Os tratamentos para o câncer de mama envolvem a mamoplastia, a mastectomia (simples, parcial, radical modificada e radical) e atumorectomia que são tratamentos cirúrgicos que tem por objetivo a retirada do tumor, porem com maior preservação da mama. A mamoplastia é a retirada de tecido mamário, que também envolve redução na pele e possível transposição do complexo mamiloareolar, executada para fins estéticos ou aliviar os sintomas desconfortáveis. A mastectomia simples é a retirada da mama e de alguns dos linfonodos axilares próximos a mama; a mastectomia parcial é a retirada de um quadrante mamário que inclui a área tumoral e a pele subjascente; a mastectomia radical modificada é a retirada cirúrgica de toda a mama e dos linfonodos axilares e por fim a mastectomia radical é a retirada de toda a mama, músculos peitorais e linfonodos axilare.A tumorectomia ou biópsia excisional consiste na retirada do tumor e do tecido circuvizinho (NETTINA, 2003).

7. Resultados esperados

• A conscientização do público alvo presente na palestra, quanto à importância da realização freqüente do exame preventivo do colo do útero;
• A realização do auto-exame das mamas e a identificação precoce de possíveis alterações em suas mamas;

8. Considerações finais

A partir do projeto apresentado, podemos perceber a relevância da prevenção para detecção precoce do câncer do colo do útero e o câncer de mama, bem como, a auto-vigilância, principalmente na existência de predisposição e dos fatores de risco. Assim, conclui-se que, a informação é de incondicional importância para a conscientização de atitudes preventivas.

9. Referências:

1.BEREK, J. S. (2005). Novak Tratado de Ginecologia. (13ª ed). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan S. A.

2.CECIL. (2005). Tratado de Medicina Interna. (22ª ed). (L. Goldman, D. Ausiello, Eds. & A. Kemper, Trad.) Rio de Janeiro, RJ: Elsevier.

3.FREITAS, F. ...[et al]. (2006). Rotinas em ginecologia. (5ª ed). Porto Alegre – RS: Editora Artmed.

4.MOSÉLIO et al (2002). Microbiologia (3ª ed). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan.

5.NETTINA, S. M. (2003). Prática de Enfermagem. (7ª ed). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan.

6.REZENDE, J. (2005). Obstetrícia. (10ª ed). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan S. A.

7.SHAECHTER, M ...[et al]. (2002).Microbiologia – Mecanismo das doenças infecciosas. (3ª ed). Rio de Janeiro – RJ: Guanabara Koogan S. A

8.SMELTZER, S. & BARE, B. (2004). Tratado de Enfermagem Médico– Cirúrgica. (10ª ed). Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan.

9.VERONESE. (2005). Tratado de infectologia. (R. Focaccia, Ed.) São Paulo, SP: Atheneu.

Autor: Denise da Silva Rego Pinto

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