COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA NO TRANSPLANTE DE FÍGADO



RESUMO: A taxa de complicação no pós-operatório é alta, principalmente devido as complicações técnicas ou infecções. Dessa forma se torna iminente a participação do profissional enfermeiro através do processo ensino-aprendizagem na assistência no pós-operatório, considerado que o enfermeiro é um meio pelo qual o paciente pode adquirir conhecimentos, habilidades e ser encorajado a participar do seu tratamento. E com o conhecimento desenvolvido, o paciente poderá alterar o seu comportamento em saúde evitando uma série de complicações. O ensino do paciente é uma ferramenta utilizada para garantir sua independência e a detecção precoce de complicações. Sendo assim o presente artigo tem como objetivo analisar comparativamente as complicações pós-operatórias do paciente submetido ao transplante de fígado, e a assistência de enfermagem prestada ao paciente na fase pós-operatória. Este estudo consta de uma revisão bibliográfica utilizando-se de bases de dados o Scielo, teses da USP e referências literárias.

Palavras Chaves: complicações pós-operatórias, transplante de fígado, enfermagem.

ABSTRACT:

The present article has as objective comparativily to analyze the postoperative complications of the patient submitted to the liver transplant, and the assistance of nursing given to the patient in the postoperative phase. The postoperative tax of complication is high, mainly because of the complications techniques or infections. Of this form if it becomes imminent the participation of the professional nurse through the considered process teach-learning as a way for which the patient can acquire knowledge, abilities and encouraged being to participate of its treatment and with the developed knowledge, the patient will be able to modify its behavior in health preventing a series of complications. The education of the patient is an used tool to guarantee its independence and the precocious detention of complications

Keywords: postoperative complications, transplant of liver, nursing.

¹ Graduando em enfermagem pela Faculdade São Francisco de Barreiras - FASB e pós graduando latu-sensu em UTI para enfermeiros pela PÓS-GRAD – em parceria com a UNIBAHIANA – Faculdades Integradas Ipitanga.

² Enfermeira orientadora, e especialista em Formação pedagógica na Área de Saúde.

INTRODUÇÃO

No Brasil, os transplantes de órgãos iniciaram-se na década de 1960. Entretanto essa atividade ganhou importância após 15 anos, com o desenvolvimento e a criação de técnicas cirúrgicas, equipamentos de suporte, métodos de determinação de hitocompatibilidade entre doador e receptor e fármacos imunossupressores, sendo o primeiro transplante de fígado, com êxito, realizado em 1985 no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. (ROZA; ODIERNA; LASELVA, 2006).

O transplante não se restringe apenas à cirurgia. Envolve um complexo conjunto de conhecimentos teóricos, técnicas cirúrgicas inovadoras e avançada tecnologia, que permitem que órgãos ou tecidos sejam removidos de uma pessoa, e transferidos, com êxito, para outra. Trata-se, de um dos mais desafiadores procedimentos terapêuticos, é um procedimento cirúrgico que consiste na troca de um órgão ou tecido de uma pessoa doente por um outro normal de um doador, em geral com morte encefálica. Pode-se recorrer ao doador vivo no caso de órgãos duplos ou grandes, tal como o fígado que pode ter uma fração removida para doação. (MESQUITA, 2007).

Geralmente os pacientes que têm indicação para transplante de fígado são portadores de uma doença crônica, de evolução progressiva e irreversível, com um longo percurso em unidades de tratamento intensivo. Esses pacientes, de forma geral, apresentam um complexo conjunto de características e complicações, envolvendo aspectos, desde os relativos à esfera biológica, até problemas psicológicos, sociais e econômicos. (MESQUITA, 2007).

Os candidatos a esse procedimento possuem uma qualidade de vida ruim e vivem na perspectiva de morte ameaçadora. Assim, a inclusão do paciente na lista de espera do transplante hepático representa a possibilidade de viver, a possibilidade de mudar de vida, a possibilidade de ser feliz. Entretanto, a espera prolongada por um órgão para ser transplantado propicia o aparecimento de uma série de complicações para o paciente, tornando-o de alto risco para o procedimento e sendo responsável por um número considerável de óbitos de pacientes que estão na fila de espera. Dessa forma, a taxa de mortalidade para os receptores é alta, fazendo com que, para muitos, a morte preceda a disponibilidade de um órgão para ser transplantado. (MASSATOLLO; KORCGANT, 2000).

As complicações que ocorrem no pós-operatório dependem da condição prévia do receptor como estado nutricional, infecção, ascite, insuficiência renal encefalopatia, da qualidade do enxerto referente ao tempo de isquemia e preservação, das complicações cirúrgicas como sangramento, instabilidade hemodinâmica no pré-operatório e dos efeitos secundários das drogas (insuficiência renal, infecções). (MESQUITA, 2007).

A taxa de complicação pós-operatório é alta, principalmente por causa das complicações técnicas ou infecções. Portanto faze-se necessário à participação do profissional enfermeiro através do processo ensino-aprendizagem considerado como um meio pelo qual o paciente pode adquirir conhecimentos, habilidades e ser encorajado a participar do seu tratamento, tomando decisões e assumindo responsabilidades. Com o conhecimento desenvolvido, o paciente poderá alterar o seu comportamento em saúde evitando uma série de complicações que serão relatadas no decorrer do texto. O ensino do paciente é uma ferramenta utilizada para garantir sua independência e a detecção precoce de complicações (SASSO; GALVÃO; SILVA; FRANÇA, 2005).

Diante do exposto e considerando a necessidade de conhecimento específico e a falta de referência bibliográfica se faz necessário conhecer a organização do trabalho, e a atuação da enfermagem prestada no pós-operatório do paciente submetido ao transplante hepático, pois o pós-operatório constitui uma fase crítica podendo o paciente apresentar sérias complicações e distúrbios metabólicos.

Este estudo consta de uma revisão bibliográfica sendo realizado um levantamento bibliográfico acerca das complicações no pós-operatório do transplante de órgãos, em especifico o transplante de fígado, utilizando-se de bases de dados o Scielo e teses da USP. Como procedência da busca desse estudo foram encontrada uma variedade de artigos científicos, sendo apenas nove selecionados para essa pesquisa, por terem sido desenvolvidos em âmbito nacional e publicados em periódicos científicos de enfermagem, além de serem relativamente recentes e abordarem aspectos relevantes que merecem consideração para melhoria da condição do paciente no pós-operatório de um transplante. Além dessas referências utilizaram-se alguns livros. Sendo assim, o presente artigo teve como objetivo analisar comparativamente as complicações pós-operatórias do paciente submetido ao transplante de fígado e a assistência de enfermagem prestada ao paciente na fase pós-operatória.

REVISÃO DE LITERATURA

O transplante de forma geral é um dos mais desafiadores procedimentos terapêuticos, pois não se restringe somente á cirurgia. Envolve um conjunto complexo de conhecimentos teórico, técnico cirúrgico e avançada tecnologia, permitindo que o órgão e ou tecidos seja removido de uma pessoa, e transferido com êxito para outra. (MESQUITA, 2007).

Segundo Mesquita (2007), o transplante é um procedimento cirúrgico de natureza social, ou seja, sem doador não há transplante, e estritamente médica, pois o transplante não inicia nem termina na cirurgia. Consiste na troca de um órgão ou tecido insuficiente de um receptor por um outro extraído de um doador sadio, em geral confirmada morte encefálica. Pode-se recorrer ao doador vivo no caso de órgãos duplos ou grandes, tal como o fígado que pode ter uma fração removida para doação.

De acordo com Mendes (2006) apud Smeltzer; Bare (2005), o fígado é considerado a maior glândula do corpo, e possui como principais funções a responsabilidade pela produção, armazenamento, alteração e excreção de diversas substancias envolvidas no metabolismo. È importante na regulação do metabolismo de glicose e proteínas fabrica e secreta bile, remove os produtos residuais presentes na corrente sangüínea, e os secreta dentro da bile. A bile possui um importante papel na digestão e absorção de gorduras do trato gastrintestinal, é produzida e armazenada pelo fígado, temporariamente na vesícula biliar.

O fígado é a maior víscera sólida do organismo que apresenta uma fisiologia complexa e a sua disfunção determina transtornos metabólicos, nutricionais, imunológicos e de coagulação. Sua função é múltipla, atuando principalmente na síntese de proteínas, como a albumina, nos fatores de coagulação e no metabolismo de lipídios e carboidratos. Dessa forma o transplante de fígado Desde sua introdução na prática médica na década de 60 por Thomas E. Starzl em Denver, nos Estados Unidos é o mais complexo e o seu sucesso determinou grande impacto na hematologia clinica e cirúrgica, acumulando progresso evidente no campo da cirurgia, anestesiologia, preservação de órgãos, monitorização do paciente, imunologia e bacteriologia e se firmando como a única opção terapêutica eficaz no tratamento do paciente com doença hepática avançada. (ALFIERE; MIES, 2006).

Diante de tantas funções responsáveis do fígado fica iminente que caso haja uma disfunção hepática, isso resultara no comprometimento das células parenquimatosas do fígado, causadas tanto por doença hepática primaria, como pela obstrução do fluxo biliar, ou distúrbios da circulação hepática. Essa disfunção pode ser aguda ou crônica, sendo a crônica a mais comum das ocorrências. (MENDES, 2006).

Ainda segundo Mendes (2006), os processos crônicos da doença hepática podem acarretar diversos prejuízos as pessoas, podendo levar inclusive á morte, quando não é possível tratar nem com medicamentos de ultima geração, ou com técnicas cirúrgicas que possibilitem a remoção de uma parte do fígado. Desse modo o transplante de fígado surgiu como alternativa de tratamento para os casos em que mais nenhum outro tratamento pudesse levar á cura da doença, ou mesmo minimizar os sinais e sintomas das incapacidades causadas pela doença do fígado.

Segundo Mesquita (2007), o transplante hepático foi introduzido na prática médica por Thomas E. Starzl em Denver, nos Estados Unidos na década de 60, e tem evoluído ao longo dos anos como a única terapêutica eficaz no tratamento de pacientes com doenças hepáticas avançadas. Os transplantes de fígado em seres humanos ocorreu em 1963 por Starzl, em uma criança de três anos que apresentava atresia das vias biliares, que faleceu em virtude de uma hemorragia no pós-operatório imediato. Somente após 4 anos foi realizado um transplante hepático em uma criança de um ano e meio com hepatocarcinoma que obteve sucesso, porem treze meses depois a criança veio a falecer devido à metástase.

No Brasil, o primeiro transplante de fígado, com êxito, foi realizado em 1985 no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Até a década de 1970, o número de transplantes hepáticos era inferior a duzentos e a sobrevida, era de apenas 20% em dois anos. O aumento da sobrevida do transplantes ocorreu com a introdução da ciclosporina como droga imunossupressora modificando a perspectiva dos transplantes. Desde então, de maneira gradual, o transplante de fígado passou a ser um procedimento regular nos grandes centros médicos. (MESQUITA, 2007).

O transplante de fígado é o procedimento mais complexo da cirurgia moderna. Nenhum outro interfere em tantas funções do organismo e o seu sucesso não depende somente de uma completa infra-estrutura hospitalar, mas também de uma equipe multiprofissional treinada no procedimento e no acompanhamento de pacientes gravemente debilitados e já imunodeprimidos pela doença determinante do transplante. (MENDES, 2006 apud MIES, 1998).

Dessa forma o transplante de fígado é uma modalidade que segundo Mendes apud Massarollo; Kurcgante (2000), possibilita a reversão do quadro terminal de um paciente com doenças hepática e é utilizado como recurso para pacientes portadores de lesão hepática irreversível, quando já não há mais nenhuma forma de tratamento disponível. O objetivo do transplante hepático, atualmente, não é apenas o de possibilitar a sobrevivência de um paciente com enfermidade hepática avançada mas sim o de promover que o estado evolutivo do transplante alcance um grau que leve ao êxito do próprio transplante. (MENDES, 2006. apud SORIANO et al, 1998).

INDICAÇÃO

O transplante de fígado é indicado para tratar a doença hepática em estágio terminal com risco de vida, não existindo nenhuma outra forma de tratamento disponível. As indicações para esse transplante hoje em dia não estão tão limitadas quanto eram quando o procedimento foi introduzido pela primeira vez, devido aos avanços na terapia imunossupressora, as melhorias na reconstrução do trato biliar e, em alguns casos o uso de bypass venenosas. (SMELTZER; BARE, 2004).

As indicações gerais para o transplante de fígado incluem a doença hepática crônica avançada irreversível, insuficiência hepática fulminante, doenças hepáticas metabólicas e algumas malignidades hepáticas. Os exemplos de distúrbios que são indicações para o transplante de fígado incluem a doença hepática hepatocelular como hepatite viral, doença hepática induzida por medicamento e álcool e a doença de Wilson, além das doenças colestáticas como cirrose biliar primaria, colangite esclerosante e atresia biliar. (SMELTZER; BARE, 2004).

As principais indicações no transplante hepático segundo Mesquita (2007), podem ser inclusas em um grupo de cinco categorias:

1. Doença hepática primaria progressiva possuindo expectativa de evolução para insuficiência hepática.

2. Doença hepática não progressiva de reconhecida morbimortalidade.

3. Doenças metabólicas do fígado, incluindo: defeito exclusivo do fígado, manifestações extra-hepáticas resolvida com enxerto funcionante (tirosinemia) e manifestações extra-hepáticas que não impedem o transplante (doença de Wilson).

4. Insuficiência hepática fulminante.

5. Malignidade.

O método atual de distribuição de fígado depende, em grande parte, da gravidade do quadro do paciente e de quanto tempo faz que ele esta registrado no cadastro nacional para distribuição de órgãos. A prioridade é dos pacientes que exigem cuidados intensivos, como portadores de insuficiência hepáticas fulminante. O encaminhamento rápido ao centro de transplante permite que o individuo comece a acumular tempo de espera. (BARBA, 2005).

Os critérios de exclusão para transplante de fígado são patologias irreversíveis em outros órgãos e existência de doenças que limitem a sobrevida após o transplante, como infecção por HIV ou câncer, além de contra-indicações psicossocial. Sendo este ultimo critério o mais difícil, uma vez que a pessoa muitas vezes esta em coma. A decisão de realizar o transplante é tomada pelos parentes e pela equipe de transplante sem a participação do paciente. (BARBA, 2005).

Em partes o transplante de fígado é um longo procedimento cirúrgico porque o paciente com insuficiência hepática comumente apresenta hipertensão porta e, subseqüentemente, muitos vasos colaterais que devem ser ligados. Durante o procedimento cirúrgico a perda sanguínea pode ser extensa. Se o paciente apresenta aderência devido a uma cirurgia abdominal previa, por isso a necessidade freqüente a lise das aderências. Durante a cirurgia demorada, é valioso por parte dos enfermeiros fornecer atualizações regulares para a família sobre o progresso da operação e o estado do paciente. (SMELTZER; BARE, 2004).

CONTRA-INDICAÇÕES

O transplante de fígado é contra-indicado em situações que se referem ao envolvimento de disponibilidade de uma terapia alternativa aceitável; quando a qualidade de vida pós-transplante não justifica o procedimento; quando há comprometimento dos outros órgãos secundário a doença hepática podendo ser descartada a possibilidade de sucesso do transplante; na presença de infecção sistêmica não controlada, bacteriana, fúngica ou viral; na possibilidade de recorrência após o transplante, como nas doenças malignas ou infecções virais. Essas contra-indicações podem ser consideradas relativas e transitórias, devendo assim ser investigadas no inicio da avaliação do candidato e reavaliada periodicamente. (MESQUITA, 2007).

Ainda de acordo Mesquita (2007), relata ainda que fatores sociais relacionados à família do receptor podem ser obstáculos para o alcance de bons resultados, como baixo nível socioeconômico e compreensão sócio-cultural das famílias. Desta forma, a avaliação social é de grande importância, pois o período pós-transplante inclui o uso de uma série de medicamentos complexos e a necessidade de condições de moradia e higiene adequadas. As repercussões negativas decorrentes da não-adesão podem levar à perda de enxertos, rejeição e reações adversas aos medicamentos.

Durante esse processo é de suma importância à avaliação do candidato ao transplante hepático. Portanto o paciente e a sua família devem ser submetidos à avaliação pré-operatória minuciosa para assegurar um período de pós-operatório com menor índice de intercorrências.

IMUNOSSUPRESSÃO

A imunossupressão foi um dos maiores avanços nos últimos 10 anos alcançados no campo de transplante de órgãos, com o desenvolvimento de medicamentos mais eficazes, além de outros fatores como a tipagem de HLA um fator importante na determinação da rejeição por possibilitar a diferenciação entre proteínas da superfície celular do receptor e do doador, a prova cruzada empregada para determinar a probabilidade de sucesso do transplante de órgão porque o receptor pode ter anticorpos circulantes que reagem contra antígenos do enxerto, levando á rápida rejeição do órgão, a tipagem ABO, pois o transplante deve ser realizado com doadores e receptores que possuam o sistema de ABO idêntico e fármacos como inibidores de calcineurina, ciclosporina, entre outros. (BARBA, 2005).

As complicações acarretadas por qualquer um dos fármacos serão minimizadas, enquanto os efeitos imunossupressores dos fármacos podem ser cumulativos e talvez sinérgicos. O intensivista deve estar ciente dos efeitos colaterais de curto e de longo prazo desses fármacos, pois muitos podem causar doenças crônicas, ou câncer e efeitos colaterais que podem estar associados a todos os medicamentos imunossupressores. (BARBA, 2005).

FASE PRÉ-OPERATORIA

A fase pré-operatória do transplante de fígado é a responsável por assegurar um período pos operatório com menor índice de complicações. È no pré-operatório que ocorre uma melhor interação entre a equipe de enfermagem, o paciente e seus familiares, pois é a fase em que a comunicação é extremamente essencial entre ambas às partes. (SASSO et al, 2005).

A fase pré-operatória é conhecida como a fase de avaliação do paciente. Possui como objetivos a confirmação do diagnóstico e da necessidade de transplante, o estabelecimento da gravidade da doença determinando a urgência para o procedimento, o reconhecimento da presença de doenças primarias ou secundárias em outros órgãos que possam elevar o risco de complicações no pós-transplante, a determinação da gravidade da doença, o reconhecimento de potenciais contra-indicações ao transplante, o tratamento e a profilaxia de situações desfavoráveis à boa evolução do transplante (vacinação, tratamento de infecções, suporte nutricional, suporte psicossocial), a educação dos pacientes e dos familiares no que se refere aos cuidados pré e pós-transplante, e o entrosamento dos pacientes e dos familiares com a equipe de transplante. (MESQUITA, 2007).

No pré-operatório segundo Mesquita (2007) é fundamentais a avaliação nutricional, principalmente em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica que possuem uma predisposição a deficiência de vitaminas e minerais e o comprometimento do estado de nutrição estão relacionado com maior número e intensidade de complicações após a cirurgia. Portanto boas condições nutricionais ao transplante facilitam a recuperação no pós-operatório.

De acordo com Sasso et al. (2005) sendo o enfermeiro o individuo que permanece por mais tempo junto ao paciente e seus familiares na fase pré-operatória ele se torna o profissional mais capaz de compreender os problemas do paciente e da sua família, e prepará-los para um procedimento anestésico/cirúrgico. Além disso, o ensino do paciente e de seus familiares é uma função importante do enfermeiro, é considerado parte integrante do cuidado de enfermagem, uma vez que esse profissional diariamente se confronta com as informações que os pacientes necessitam.

Sasso et al (2005), reafirma que um dos componentes chaves do período pré-operatório é o fornecimento de informações aos pacientes, se tornando importante à orientação escrita sobre o tratamento, riscos e possíveis complicações. O enfermeiro deve oferecer informações através de uma linguagem clara e objetiva, compatível com o nível de escolaridade e compreensão do paciente. As informações sobre a fase pré-operatório devem ser realizadas. Pessoalmente com auxilio de recursos audiovisuais, como manuscrito, slides ou vídeos.

O processo de ensino-aprendizagem é considerado como um meio pelo qual o paciente pode adquirir conhecimentos, habilidades e ser encorajado a participar do seu tratamento, tomando decisões e assumindo responsabilidades podendo assim alterar o seu comportamento em saúde. Esse ensino pode modificar tanto fatores de risco quanto modificar o estilo de vida antes e depois da cirurgia, alem de contribuir efetivamente na recuperação pós-operatoria. (SASSO et al, 2005).

Durante o preparo da cirurgia o enfermeiro deve seguir a mesma conduta citada anteriormente, fornecendo orientações quanto aos procedimentos invasivos, de maneira clara, objetiva, mas de acordo com o nível cultural do paciente. O paciente deve ser orientado quanto à anestesia, ventilação artificial, utilização de tubos, sondas e cateteres, monitorização cardíaca, exercícios respiratórios, possibilidades de dor e administração de medicamentos. O que enfatiza cada vez, mas a importância do enfermeiro no ensino dos pacientes e dos seus familiares quanto às medidas a longo prazo para promover a saúde. Pois a expectativa de um transplante como de qualquer cirurgia desencadeia medo, receio, duvidas, preocupação e ansiedade nos pacientes, envolvendo um conjunto de preocupações relacionadas a dor, alteração da imagem corporal, dependência dos imunossupressores e ate a morte. (SASSO et al, 2005).

Sasso et al (2005) complementa que o plano de cuidados de enfermagem em um programa de transplante de fígado deve integrar não somente o processo patológico, mas também medidas de prevenção, numa tentativa de suprir as necessidades dos pacientes e de seus familiares e o ensino do paciente é uma ferramenta utilizada para garantir sua independência e a detecção precoce de complicações.

FASE PÓS-OPERATORIA

O período pós-operatório tem seu inicio com a saída do paciente da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) até a sua alta hospitalar. Nessa fase, assim como no pré-operatório pode haver avaliação da assistência prestada nos períodos pré e trans-operatório. As primeiras vinte e quatro horas do pós-operatório caracteriza-se por uma fase critica, pois o paciente pode apresentar sérios distúrbios metabólicos. (JORGETTO; NORONHA; ARAÚJO, 2005).

O paciente no pós-transplante hepático é admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), depois de 48 horas após a cirurgia. Diversos problemas podem surgir nesse período, pois essa fase de transição da sala de cirurgia para UTI constitui os momentos mais críticos para o sucesso do procedimento. È a fase de estabilização e manutenção do paciente, onde é avaliado se a função hepática é satisfatória, bem como os fluxos sanguíneos na artéria hepática e na veia porta. (MESQUITA, 2007).

Durante as primeiras 48 horas no pós-operatório as principais preocupações se restringem à disfunção do enxerto, que precisa ser prontamente diagnosticada, aos sangramentos pós-operatórios, que pode exigir reexploração cirúrgica e necessidades de ventilação mecânica, sendo importante um tratamento intensivo para obter bons resultados e controlar os custos. (BARBA, 2005).

Rigorosamente todos os pacientes retornam a UTI intubados e apresentam sobrecarga de liquido em decorrência das grandes quantidades de hemoderivados recebidos durante a cirurgia. Antes da extubação precoce, é preciso que haja diurese intensa e a maior partes dos pacientes recebem um cateter de artéria pulmonar para ajudar a monitorização da volemia. Como os indivíduos cirróticos podem ter hipertensão pulmonar, a medida da pressão da artéria pulmonar pode não refletir com exatidão o nível de liquido. As medições baseadas no peso pré-operatório tendem a erro, pois esses indivíduos muitas vezes têm ascite e edema antes do transplante, podem ocorrer também nesse período anormalidades nos parâmetros eletrolíticos, sendo as mais comuns alterações nas concentrações séricas de sódio e potássio. (BARBA, 2005).

O procedimento cirúrgico é muito extenso e as incisões abdominais são grandes e dolorosas fazendo com que o paciente necessite de analgésicos e sedativos em doses apreciáveis, o que torna a monitoração bastante delicada. O manejo hemodinâmico e renal são importantes e complexos nas primeiras horas do pós-operatório. (MESQUITA, 2007).

O paciente que considera o transplante e a família possui decisões difíceis para tomar sobre o tratamento, uso de recursos financeiros alem da relocação para outra área que seja mais próxima ao centro médico. Eles também lidam com o problema de saúde de longa duração e talvez com os problemas sociais e familiares associados a comportamentos que podem ser responsáveis pela insuficiência hepática do paciente. Dessa forma é estressante o intervalo de tempo durante o qual o paciente e a família estão considerando o transplante de fígado e aguardam noticias de que o fígado esta disponível. Sendo assim a enfermeira deve estar ciente desses problemas e sintonizada com o estado emocional e psicológico do paciente e da família, auxiliando a lidar com os estressores associado à doença hepática em estagio terminal e o transplante de fígado. (SMELTZER; BARE, 2004).

No pós-operatório o paciente é mantido em um ambiente que esteja o mais livre passível de bactérias, vírus e fungos, devido aos medicamentos imunossupressores reduzirem as defesas naturais do corpo. No período pós-operatório imediato, monitoram-se continuamente as funções cardiovascular, pulmonares, renais, neurológicas e metabólicas. Monitoram-se também rigorosamente as provas de função hepática, níveis eletrolíticos, níveis de coagulação, perfil de coagulação, radiografia do tórax, eletrocardiograma entre outros. Como o fígado é responsável pelo armazenamento de glicogênio e pela síntese de proteína e fatores de coagulação essa substancia precisam ser monitoradas e respostas no período pós-operatório imediato. (SMELTZER; BARE, 2004).

A evolução pós-opreatória imediata após o transplante de fígado esta marcada por três aspectos fundamentais que determina o seu curso: a severidade da enfermidade hepática de base e suas repercussões as incidências intra-operatórias e o funcionamento inicial do enxerto. Se o primeiro aspecto é importante, visto que o estado geral prévio inside em fatores como força muscular e estado nutricional preponderante para desconectar o paciente da ventilação mecânica, as incidências intra-operatórias como, por exemplo, transfusão massiva de hemoderivados e hipotensão severa, podem levar o enfermo a um pós-operatório imediato cheio de complicações; por fim, o funcionamento adequado do enxerto é essencial para hemostasia geral. (MENDES et al., 2006; apud GOMES-ARNAU et al., 1993). O resultado após transplante de fígado atualmente é de sobrevida um ano do paciente e do enxerto de 86% e 80%, respectivamente. (BARBA, 2005).

Quando os sinais vitais e as condições do paciente se estabilizam são feitos esforços para ajudar o paciente a se recuperar do trauma dessa cirurgia completa e após a remoção da sonda urinária e as linhas arteriais, o paciente é ajudado a sair do leito, deambular quando tolerado e a participar do auto cuidado para evitar as complicações associadas á imobilidade. A monitoração rigorosa para sinais e sintomas de disfunção hepática e rejeição continuaram por toda a permanência no hospital. Também serão feitos planos para o acompanhamento rigoroso depois da alta e o ensino iniciado no período pré-operatório pela enfermagem continua após a cirurgia. (SMELTZER; BARE, 2004).

Segundo Smeltzer; Bare, (2004), o papel do enfermeiro na fase pós-operatório vai alem do ambiente hospitalar, pois ensinar o paciente e a família sobre as medidas de longo prazo para promover a saúde é crucial para o sucesso do transplante e representa um papel importante da enfermeira. O paciente e a família devem compreender porque eles devem aderir de forma continua ao regime terapêutico, com ênfase sobre os métodos de administração, justificativas e efeitos colaterais dos agentes imunossupressores prescritos. Para evitar erros a enfermeira fornece instruções por escrito, bem como verbais sobre quando e como tomar os medicamentos, alem de fornecer instruções sobre sinais e sintomas indicativos dos problemas que precisam de consulta com a equipe de transplante.

Smeltzer e Bare, (2004), relatam que o enfermeiro no seu papel de cuidado continuo deve enfatizar a importância de testes sanguíneos e visitas de acompanhamento á equipe de transplante. Os níveis sanguíneos de agentes imunossupressores são obtidos, juntamente com outros exames sanguíneos que avaliam a função do fígado e dos rins. A medida que a condição do paciente se estabiliza os exames de sangue e as visitas a equipe de transplante são menos freqüente.

A enfermeira lembra ao paciente que, embora um transplante bem sucedido não o faça voltar ao normal, ele aumenta a sua probabilidade de sobrevida e de uma vida mais normal que antes do transplante, caso a rejeição e a infecção possam ser evitadas. Muitos pacientes viveram vidas produtivas e bem sucedidas depois de realizarem o transplante de fígado e em caso de pacientes do sexo feminino que desejam engravidar a gravidez pode ser considerado um ano após o transplante, porem é uma geração de alto risco para mãe e para o feto. (SMELTZER; BARE, 2004).

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATORIA NO TRASNPLANTE DE FIGADO

Os pacientes que tem indicação para o transplante de fígado na maioria dos casos são portadores de uma doença crônica de evolução progressiva e irreversível, com uma longa trajetória em unidades de tratamento intensivo. Esses pacientes, de forma geral, apresentam um complexo conjunto de características e complicações, envolvendo aspectos, desde os relativos à esfera biológica, até problemas psicológicos, sociais e econômicos. (MASSAROLLO; KURCGANT, 2000).

No pós-operatório, o medo de rejeição e possível necessidade de re-trasplante é um estresse constante para o receptor e seus familiares. Durante a recuperação do paciente, iniciam-se orientações e preparo para alta hospitalar, com objetivo de promover a independência do paciente para os cuidados necessários no domicilio. Além da rejeição e não funcionamento primário do enxerto, a hemorragia pós-operatória a trombose da artéria hepática, as complicações biliares, cardiopulmonares, hematológicas e as infecções são riscos de máxima importância que podem acarretar o insucesso do procedimento. (MENDES, 2006).

As pessoas que são candidatas ao transplante de fígado possuem uma qualidade de vida ruim e vivem na perspectiva de morte iminente. Assim, a inclusão do paciente na lista de espera do transplante hepático representa a possibilidade de viver, a possibilidade de mudar de vida, a possibilidade de ser feliz. Entretanto, a espera prolongada por um órgão para ser transplantado propicia o aparecimento de uma série de complicações para o paciente, tornando-o de alto risco para o procedimento e sendo responsável por um número considerável de óbitos de pacientes que estão na fila de espera. Dessa forma, a taxa de mortalidade para os potenciais receptores é alta, fazendo com que, para muitos, a morte preceda a disponibilidade de um órgão para ser transplantado. (MASSAROLLO; KURCGANT, 2000).

As complicações que ocorrem no pós-operatório depende da condição prévia do receptor como estado nutricional, infecção, ascite, insuficiência renal encefalopatia, da qualidade do enxerto referente ao tempo de isquemia e preservação, das complicações cirúrgicas como sangramento, instabilidade hemodinâmica no pré-operatório e dos efeitos secundários das drogas (insuficiência renal, infecções). (MESQUITA, 2007).

Segundo Mesquita (2007), após á primeira semana do enxerto, as complicações mais freqüentes são infecções; rejeições; estenoses ou fístulas biliares. As complicações consideradas tardias ocorrem após as três primeiras semanas, e incluem os efeitos colaterais da imunossupressão, as infecções virais pelo Citomegalovírus e Epstein-Barr, a doença linfoproliferativa, as estenoses biliares e as tromboses vasculares.

A taxa de complicação pós-operatório é alta, principalmente por causa das complicações técnicas ou infecções. As complicações pós-operatório imediata podem incluir o sangramento, infecção e rejeição. (SMELTZER; BARE, 2004).

Smeltzer; Bare (2004), complementa ainda sobre as complicações pós-operatórias, que o sangramento é comum nesse período e podem resultar da coagulopatia, hipertensão porta, e fibrinólise decorrente da lesão isquêmica do fígado do doador. Pode haver necessidade de administração de plaquetas, plasma fresco congelado e outros produtos sangüíneos. A infecção é a causa principal depois do transplante de fígado, sendo as infecções pulmonares e fúngicas as mais comuns; á suscetibilidade a infecção é aumentada pela imunossupressão necessária para evitar a rejeição. Portanto a preocupação deve ser redobrada para evitar infecções hospitalares por meio da assepsia estrita quando se manipulam linhas arteriais e sistema de drenagem urinária, biliar e outros sistemas de drenagem, trocar curativos, sendo, portanto crucial a higiene manual minuciosa. A rejeição é uma preocupação primordial, pois o fígado após ser transplantado é percebido pelo sistema imune como um antígeno estranho, e isso deflagra uma resposta imune levando a ativação dos linfócitos T que atacam e destroem o fígado transplantado, por isso a necessidade do uso de imunossupressores para prevenir essa resposta e a rejeição ao transplante.

As complicações de origem técnica citadas anteriormente ocorrem no inicio do período pós-operatório de 1 a 14 dias, a rejeição ocorre predominantemente mais tarde de 10 a 60 dias e a maior parte das complicações são decorrentes das infecções que não são de natureza bacterianas e ocorre entre 30 dias a seis meses após a cirurgia. (BARBA, 2005).

No período pós-operatório (1º ao 4º dia) inicial as complicações técnicas mais encontradas são a trombose vascular, uma complicação potencialmente devastadora e de difícil diagnostico, pois em seu inicio é assintomática; o diagnostico precoce de oclusão com trombectomia (Extirpação de um trombo) da artéria hepática permite que alguns sujeitos de transplante de fígado sejam salvos, embora seja comum a ocorrência de estenose biliar tardia, a hemorragia que ocorre devido a uma disfunção do enxerto podendo evoluir para uma coagulopatia causando assim um sangramento lento e continuo, devido a isso é preciso decidir se vale à pena tolerar a perda de 6 a 10 unidades de sangue antes da reexploração cirúrgica enquanto o fígado se recupera e os parâmetros de coagulação são normalizados, a imunossupressão geralmente advém dos efeitos colaterais dos agentes imunossupressores e por ultimo a infecção que costumam ser de origem bacteriana e assume a forma de pneumonia, infecção do corte cirúrgico, abscessos e infecções relacionadas cateter de demora. (BARBA, 2005).

Ainda segundo referido autor as complicações técnicas no período pós-operatório intermediário que ocorre do 5º ao 21º dia. Essas complicações estão relacionadas com anastomose epitelial, ou seja, anastomose do ducto coléduco no transplante do fígado. A causa subjacente comum talvez seja irrigação sangüínea insuficiente, ocorre ainda imunossupressão e rejeição a principal complicação nesse período, constituindo-se em uma das causas mais freqüentes de disfunção do enxerto. O aumento da terapia imunossupressora em resposta a um diagnostico não comprovado de rejeição pode expor o paciente a riscos desnecessários de morbidade, pois o seu sistema imunológico se deprime ainda mais mediante possível problema de ordem técnica infecção ou lesão de preservação não identificados, portanto o diagnostico de rejeição deve ser feito com base no exame histológico obtido antes da manifestação clinica da disfunção do órgão leva a uma maior sobrevida do enxerto e por ultimo pode ocorrer infecção sendo uma das principais causas de morbidade nesse período a infecção por citomegalovírus que pode representar a reativação de infecção no receptor ou a introdução do vírus por meio do órgão transplantado ou de hemoderivados transfundidos.

As complicações no período pós-operatório tardio ocorrem de um a seis meses, sendo a rejeição e a infecção os quadros prevalentes. Infecções tardias podem ser causadas por organismos oportunistas como infecções fungicas por Aspergillus e como essa infecção é freqüentemente adquirida em hospitais, a prevenção é importante. Depois de seis meses não é comum ocorrer rejeição porem rejeição crônica pode se tornar um problema significativo em pacientes que não respondem ao tratamento para rejeição aguda. Geralmente esse quadro apresenta-se como disfunção do órgão. A tuberculose também pode ser uma complicação no período pós-operatório tardio. Esse quadro manifesta-se freqüentemente como febre de origem desconhecida e de difícil diagnostico. (BARBA, 2005).

A hipertensão arterial também faz parte do quadro das complicações pós-transplante. Em torno de 50% a 80% dos pacientes adultos apresentam hipertensão após o transplante hepático. Em pacientes pediátricos, as taxas são menores. No entanto, a hipertensão representa um problema importante a longo prazo pela contribuição para a disfunção renal. A hipertensão surge freqüentemente com poucos dias de uso dos inibidores de calcineurina e dos corticóides. O tratamento é baseado em dieta hipossódica, na redução da dose dos corticóides e dos níveis de inibidores da calcineurina, e pelo uso de bloqueador de canal de cálcio. (MESQUITA, 2007).

Devido às varias complicações na fase pós-operatória do transplante de fígado é imprescindível à participação do enfermeiro no período pós-trasplante, sendo de competência do mesmo realizar a avaliação pós-operatória, a qual será efetuada por meio dos registros obtidos no prontuário do paciente e no momento da visita. A visita pós-operatória deve ser realizada de 24 a 72 horas após o ato anestésico-cirurgico. (COSTA; COUTINHO, 2007).

A sobrevida após o transplante hepático é variável nos diversos centros, mas pode alcançar 90% no primeiro ano pós-transplante e taxas de 60% a 80% no período de cinco a oito anos subseqüente. Os fatores que afetam a sobrevida após o transplante incluem a idade, o estado nutricional e a gravidade da doença no pré-operatório. A sobrevida é menor nos casos de insuficiência hepática aguda (50%) e nos tumores hepáticos (30%). No mundo a sobrevida após o transplante é variável, sendo um pouco mais baixa nos países em desenvolvimento. (MESQUITA, 2007).

ASPECTOS LEGAIS DO DOADOR.

Os critérios de escolha do doador são variáveis de país para país desde conceitos puramente clínicos até critérios mais sofisticados. Com o avanço da medicina e das técnicas cirúrgicas para realização de transplante de doador falecido, falta apenas definir o critério de morte encefálica, para que haja a disponibilização de órgãos e tecidos.

Roza; Odierna; Laselva (2006) ressalta que:

"Os critérios para diagnostico de morte encefálica (ME) estão definidos na Resolução CFM n 1480/97, que conceitua morte como conseqüência de processo irreversível e de causa reconhecida. Para isso deve-se solicitar o coma aperceptivo com ausência de atividade motora, supra-espinal e apnéia como parâmetros clínicos a serem observados para constatação de ME, que pode ser realizada por exames complementares que precisam demonstrar":

• Ausência de atividade elétrica cerebral; ou;

• Ausência de atividade metabólica cerebral; ou;

• Ausência de perfusão sangüínea cerebral (p.542)".

De forma geral, independente de qualquer critério a causa da lesão cerebral deve ser necessariamente conhecida e as estruturas vitais do encéfalo, necessárias para manter a consciência e a vida vegetativa; irreversivelmente lesadas. (ALFIERE; MIES, 2006).

Antigamente, os critérios eram mais rígida e a retirada múltipla de órgãos era completa em virtude das técnicas especificas para cada órgão. Porem esse critério causou o aumento do numero de pacientes na sala de espera e a diminuição de doadores, determinando-se então que os critérios fossem menos rígidos e que se aprimorasse a técnica de retirada de múltiplos órgãos. Assim cada paciente com ME é doador potencial de rins, coração, pulmões, fígado, pâncreas etc. (ALFIERE; MIES, 2006).

Alfiere; Mies; (2006) complementam ainda que embora a sensibilidade á hipotensão e hipoxia variem de órgão para órgão, de fora geral o doador ideal deve ser jovem, hemodinamicamente estável, sem parada cardíaca, se houver de curta duração, sem infecção grave; menos de 48 horas de entubação, boa pressão parcial de oxigênio arterial, eletrólitos pouco alterados, função hepática e renal normais, sorologia negativa para vírus B, vírus C, chagas Lues, anti-HIV, anti-HTLV-1, sem doença crônica e sem neoplasia maligna.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pode-se concluir através desse estudo que ainda há necessidade de criação de metas para melhoria do transplante hepático no Brasil, bem com uma maior participação do profissional enfermeiro na fase pós-operatória, existindo a necessidade de que o plano de cuidado seja analisado a fim de se obter conhecimento da qualidade da assistência oferecida, além de fazer uma avaliação quanto a comunicação entre as equipes do centro cirúrgico e das unidades de internação do paciente, no que se refere à continuidade dos cuidados de enfermagem prestadas ao cliente que teve inicio na sua admissão.

O enfermeiro é um membro importante da equipe multidisciplinar, possuindo um papel de suma importância na observação do paciente, porem seu papel durante no pós-operatório não se restringe apenas a observação, mas sim, no papel de defensor do paciente e da família, o papel de criador de elo entre o paciente, a família e os membros da equipe. Além disso, o profissional enfermeiro é uma fonte de informação para outros enfermeiros e membros da equipe de entendimento que participam da implementação dos cuidados do paciente que vai ser submetido ao transplante de fígado.

O desafio para quem cuida de pacientes transplantados, além da competência técnica, é ter competência ética e busca por conhecimento cientifico no que se diz respeito ao transplante de fígado, com atitudes que garantam constantemente a melhoria nesse processo, com ênfase na comunicação entre as equipes e os familiares de modo a impedir que assistência seja rude e impessoal, além de evitar as varias complicações decorrentes desse processo.

A maior parte dos trabalhos encontrados ao respectivo tema são baseados em protocolos médicos e pouco se referem à assistência de enfermagem, e isso foi o que desapertou o interesse por esse estudo já que pacientes com problemas hepáticos apresentam uma serie de complicações, vivendo na iminência de morte e vendo o transplante de fígado como a única possibilidade de cura e a busca por uma melhor qualidade de vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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MENDES, Karina. Transplante de fígado: Evidencias para o Cuidado de Enfermagem. 2006. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Universidade de São Paulo, Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto.

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Autor: Sabrini Pimentel


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