Cuidados de enfermagem no paciente portador de Transtorno Afetivo Bipolar associado ao distúrbio alimentar masculino

Karine C Possi;Cecília F da Costa;Natália A.Gonçalves; Janete Freitas

Este estudo busca mostrar a importância de intervenções de enfermagem no planejamento do tratamento ao paciente internado com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar associado com transtorno alimentar, onde o sofrimento psicológico relacionado a auto imagem perturbada do indivíduo acarreta na somatória de prejuízos funcionais. O trabalho dos estagiários foi focado no Planejamento de Cuidados a partir dos Diagnósticos De enfermagem, com intervenções e prescrições de Enfermagem. A amostra foi colhida a partir de estudo de caso em Hospital Psiquiátrico IPQHC, na cidade de São Paulo, em período de estágio com 1 paciente portador de Transtorno Bipolar Afetivo e Transtorno Alimentar que se encontrava internado no local. Palavras-chave: Distúrbio alimentar, Transtorno Afetivo Bipolar, intervenções de enfermagem. Introdução

O transtorno bipolar é tão incapacitante quanto diversas outras doenças crônicas e acarreta ainda maior incapacidade que a depressão unipolar, que será, em 2011, segundo a Organização mundial de saúde, a segunda causa de afastamento do trabalho no mundo[3]. Acomete cerca de 7% da população geral brasileira, e seu impacto sobre a vida dos indivíduos e seus grupos de convívio se traduzem em um sério problema de saúde pública[5]. O TAB Tipo I acomete 1% da população, com características das oscilações de humor ou irritabilidade. Ainda é uma doença subdiagnosticada e limitadamente reconhecida entre os clínicos e a população em geral, por essa razão uma grande porcentagem dessa população permanece desassistida. Essa realidade é ainda mais acentuada em países como o Brasil. Seus custos, financeiro, psicológico e social, tanto para os pacientes como para toda a sociedade, são extremamente altos. O suicídio é uma das mais dramáticas conseqüências dessa doença. Em um primeiro comunicado do maior estudo multicêntrico em andamento (STEPBD) para essa população, verificou-se que um terço dos pacientes com esse transtorno apresentou tentativas de suicídio no passado[4].É uma doença neurológica, além de ser uma doença comportamental. Se não for tratada adequadamente, evolui negativamente, causando atrofia neuronal, o que aumenta o risco para outros transtornos psiquiátricos[18]. Segundo o DSM IV o Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos[1].

Em jovens, quanto mais cedo ocorre um episódio depressivo, maior a chance de ser uma depressão bipolar. Em adultos bipolares do tipo I (mania e depressão, 1,5% da população), o diagnóstico pode demorar 10 anos em média para ser feito[6].

"A doença mental cria em nós sua própria realidade, vibrante e tão convincente, que, por vezes, é difícil descobrir exatamente o que é real e o que não é. E isso fica ainda mais difícil com o passar do tempo, porque a memória é a primeira vítima do TAB. Quando estou no estado maníaco, tudo de que me lembro é o momento. Quando estou deprimida, tudo de que me recordo é a dor. Os detalhes se perdem"[17]

A Epidemiologia da Anorexia Nervosa(AN) é de 1% na população brasileira e dentre esse número, 90% são do sexo feminino.

Diagnóstico do TAB

Não há exames de imagem ou laboratoriais que auxiliem o diagnóstico.O diagnóstico é clínico: o psiquiatra conversa com o paciente. Nos casos mais exacerbados, é preciso interná-lo e sedá-lo para evitar, por exemplo, que se mate ou cause outras tragédias. O transtorno pode ser controlado com remédios que estabilizam o humor, e os antipsicóticos de nova geração[12]. A família começa a perceber mudanças comportamentais no paciente, como irritablidade, agressividade ou apatia, constantes mudanças de humor efala insesantemente.

Causas da doença:

A base da causa da doença bipolar não é totalmente conhecida como, assim como não o é para os demais distúrbios do humor. Sabe-se quefatores biológicos e genéticos podem determinar como o indivíduo reage aos estressores psicológicos e sociais, mantendo a normalidade ou desenvolvendo a doença. O TAB tem importante característica genética, de modo que a tendência familiar pode ser observada.

Manifesta-se com sintomas de irritabilidade intensa, impulsividade e aparentes "tempestades afetivas"1/3 manifesta na adolescência e 2/3 até os 19 anos de idade, as características da doença são mostradas no quadro 1: [23]

Quadro1

Mania(euforia)3 ou +sintomas presentes por mais de uma semana

Hipomania(estado leve de euforia)devem durar 2 ou + dias

Depressão(sintomas devem estar presentes na maior parte dos dias por no mínimo uma semana)

Humor excessivamente animado, duradouro

Humor melancólico ou depressivo

Sintomas depressivos e maníacos acontecendo simultaneamente

Extrema irritabilidade ou impaciência

Perda de interesse em atividades habitualmente interessantes

A pessoa pode sentir-se deprimida pela manhã e progressivamente eufórica no decorrer do dia ou vice-versa

Aumento de energia(começa várias coisas e não termina nenhuma)

Sentimentos de tristeza,vazio ou aparência chorosa

Pode apresentar-se agitada, acelerada, mas ao mesmo tempo referir angústia, desesperança ou queixas de suicídio

Otimismo e confiança exagerados

Inquietação ou irritabilidade

Os sintomas incluem agitação, insônia e alterações do apetite.

Pouca capacidade de julgamento, incapacidade de discernimento

Perda de peso ou apetite mesmo sem estar de dieta

Nos casos mais graves podem haver sintomas psicóticos(alucinações e delírios), e pensamentos suicidas

Crenças irreais sobre sua capacidade, idéias grandiosas, acredita possuir dons e poderes

Excesso de sono ou incapacidade de dormir

Pensamentos e fala acelerados

Sentir-se ou estar agitado demais ou excessivamente em estado de lentidão

Comportamento inadequado(provocativo, ameaçador, intrometido ou de risco)

Fadiga ou perda da energia

Aumento do impulso sexual

Sentimentos de falta de esperança, culpa excessiva ou pessimismo

Incapacidade de concentração

Dificuldade de concentração, de tomar decisões e de se lembrar das coisas

Gastos excessivos

Pensamentos de morte ou suicídio, planejamento ou tentativas de suicídio

Insônia, pouca necessidade de sono

Dores ou outros sintomas corporais persistentes, não provocados por lesões

Aumento do contato social, expansividade

Uso de drogas, em especial cocaína, álcool e soníferos

[23]

Tratamento do TAB

O tratamento do TAB se faz com o uso de estabilizadores de humor(EH). O EH mais utilizado mundialmente é o Lítio, no Brasil utiliza-se o carbonato de lítio. Em alguns casos selecionados , precisamos adicionar antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos. Por se tratar de uma doença grave, o uso de um único medicamento é insuficiente para o controle completo dos sintomas. A carbamazepina, oxcarbazepina e o ácido valpróico também se mostram eficazes. Acompanhamento psiquiátrico por longo período deve ser seguido, associado com psicoterapia que colabora no tratamento comportamental e cognitivo[13]. Fatores associados como mostra o Quadro 2

Quadro 2

SexoPrevalência igual em ambos sexos no TAB Tipo I

IdadeA cada geração diminui a idade de início do transtorno

Estado CivilHistória de divórcio, independente do estado civil atual

Estado Sócio

econômicoEstado de desemprego

Idade de RiscoO início precoce aumenta o risco de piores prognósticos,

como a ciclagem de início rápida, a ideação suicida e

comorbidades relacionadas a substâncias tóxicas no

ECA, a idade de início para o TAB Tipo I foi de

18 anos e o TAB Tipo II de 22 anos.

[6]

Características e Transtornos associados ao TAB Tipo I

O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I. Abuso da criança, abuso do cônjuge ou outro comportamento violento pode ocorrer durante Episódios Maníacos severos ou com aspectos psicóticos. Outros problemas associados incluem : piora no rendimento escolar, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento anti-social episódico. Outros transtornos mentais associados incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtornos relacionados a substâncias[9].

Transtornos Alimentares em homens.

Esses transtornos sempre foram atribuídos as mulheres, muito pouco se publica abordando tais transtornos no sexo masculino. O resultado hoje é um aumento significativo no número de homens que se auto impõem drástica mudança alimentar e acabam desenvolvendo transtornos com a AN e a BN. Somente em 2003 os pacientes masculinos buscaram ajuda no Núcleo de TA e Obesidade(NUTTRA), da Santa casa de Misericórdia do RJ, e hoje esse número quintuplicou[15].

A proporção homens/mulheres encontrada na literatura é bastante variada, oscilando entre 1:6 e 1:20, sendo 1:10 a mais citada na literatura mundial.

O quadro clínico da Anorexia nervosa masculina é diferenciada por não apresentarem grau de magreza extrema, isso deve-se ao fato que homens anoréxicos e bulímicos guardam um passado de sobrepeso ou obesidadee, foi esse o motivo de se submeterem a dietas e exercícios físicos radicais, e adoecem por medo exagerado de engordar e reviverem situações constrangedoras como no passado; a cobrança estética não se restringe a simples redução de peso ou do manequim do vestuário, mas também a troca da gordura excessiva por músculos bem destacados[14].

EVOLUÇÃOdo paciente realizada durante estágio

Paciente D.C.T, 25 anos, internado de forma involuntária no ECAL, desde de 16/10/2009 por: anorexia nervosa, comportamento agressivo, e TAB Tipo I. Nos primeiros dias de internação apresentava recusa em realizar atividades em grupo, comportamento anti-social, permanecendo isolado com discurso monossilábico, recusando contato com pacientes e funcionários. Alegando que não era daquele lugar de "loucos" (SIC).

Após insistência da equipe e introdução medicamentosa, o paciente apresentou visível melhora do comportamento, participando das atividades propostas e fornecendo sua historia para a equipe.

Com o bom comportamento obteve o beneficio da licença médica, podendo passar os finais de semana em sua residência.

Apesar da melhora na comunicação o paciente continua recusando o diálogo com determinados membros da equipe.

O paciente permanece em tratamento no ECAL, obteve ganho de peso satisfatório e melhora do comportamento agressivo porém apesar da melhora significativa o paciente não tem previsão de alta.

Sinais que o Enfermeiro deve atentar ao cuidar de um paciente com ideação suicida no TAB, como mostra o Quadro 3:

Quadro 3

Humor deprimido

Queda do rendimento escolar

Aumento do isolamento social

Perda de interesse em atividades que antes davam prazer

Mudança na aparência (negligência ou desleixo aos cuidados pessoais)

Preocupação com temas relacionados a morte

Aumento da irritabilidade, crises explosivas de raiva

Alteraçoes no comportamento

Desfazer de pertences

Internações por uso de álcool ou drogas

Mudança no padrão do sono e/ou apetite

Uso de expressões verbais "auto-destrutivas"- "Queria morrer"

Não se importaem fazer planos para o futuro

[7]

Transtorno Alimentar associado ao TAB tipo I

Neurobiologicamente há muita especulação em torno dos neurotransmissores envolvidos nos transtornos do humor e também relacionados aos transtornos da alimentação, tais como a serotonina, norepidefrina, opióides endógenos e melatonina. O aspecto genético também já foi levantado como hipótese e os estudos tem sido contraditórios. Um achado mostra maiores índices de transtornos do humor em parentes de primeiro grau de pacientes com transtornos da alimentação.

Segundo Dr.Érick Messias, pacientes com Anorexia Nervosa tem uma prevalência entre 52-98% de transtornos do humor no decorrer da vida. No momento da consulta, 50% deles apresenta algum transtorno do humor[13].

O foco do estudo será do TAB associado a Anorexia Nervosa que caracteriza-se por uma recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal mínima, associado ao temor de ganhar peso, é uma perturbação na auto-percepção e/ou tamanho do corpo, sendo a recusa alimentar uma conseqüência dessa distorção doentia do esquema corporal.

Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo[2]

Tratamento da anorexia

Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder a internação da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura não será fácil.

Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correçào hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico[13].

A Dra. Brown, coordenadora da equipe de transtornos da alimentação da Universidade de Georgetown, tem preferido a fluoxetina, mas notou que as doses utilizadas muitas vezes são bem maiores que aquelas propostas para pacientes com depressão, segundo sua prática clínica[16].

Medicações prescritas durante internação, associado ao acompanhamento psicológico que inclui além das consultas, a participação nos grupos de TO(terapia ocupacional):

Risperidona da classe dos Neurolépticos, indicada para o tratamento de sintomas psicóticos, especialmente os pacientes que não melhoraram com outras medicações antipsicóticas[19].

Efeitos colaterais

Insônia ou sedação menos freqüentemente que insônia, dores de cabeça, inquietação e ansiedade. Muitas vezes é difícil saber se isto é devido à doença em tratamento ou se é um efeito colateral da medicação. Alterações do batimento cardíaco e queda da pressão arterial pode acontecer. Apesar de pouco freqüentes e fracos, alguns efeitos motores podem se manifestar como tremores, e contrações involuntárias. Alterações no ciclo menstrual ou no desejo sexual podem acontecer.

Amitriptilina da classe dos antidepressivos tricíclicos com propriedades sedativas, indicada para graves depressões,e bloquear as crises de pânico, seus efeitos colaterais são inicialmente mais visíveis dos que os resultados, sugerindo 6 semanas para início do efeito real de antidepressivo[19].

Efeitos colaterais

1. Secura da boca, o que propicia o aparecimento de cáries: para contornar o problema a pessoa deve tomar pequenos e constantes goles de água e evitar gomas de mascar com açúcar.2. Constipação (prisão de ventre) que deve ser regulado com enriquecimento de fibras na dieta e não com laxantes.3. Tonteiras, zumbidos ou dores de cabeça, sedação.4. Ganho de peso e aumento do apetite.5. Produz leves arritmias cardíacas. 6. Diminuição do desejo sexual.7. Facilita o surgimento de crises convulsivas em pessoas com epilepsia.8. Embaçamento da visão. 9. Sensação de cansaço e fraqueza muscular..

Objetivos

"Caracterizar os problemas de enfermagem, a partir de Diagnósticos, Intervenções e prescrições de Enfermagem.

"Realizar a assistência de enfermagem ao paciente portador de TAB e Anorexia, fundamentado com as Prescrições de Enfermagem a luz de NANDA, NIC e NOC.

Metodologia

O presente estudo trata-se deestudo de caso, modelo descritivo, em ambiente interno de hospital psiquiátrico IPQHC, na cidade de São Paulo, no período de 25 dias, durante estágio curricular. O estudo foi realizado com um paciente do sexo masculino, sendoeste observado, avaliado e feito acompanhamento da evolução de sua patologia e das mudanças de comportamento. Foram utilizados como coleta de dados os prontuários dos pacientes com conteúdo histórico familiar e comportamental, internações e tratamentos anteriores.

Os instrumentos de estudos utilizados para esse estudo foram:

Quadro 4(Acrônimo Soler)

Quadro 4:

Sentar de frente ao paciente.Tal postura transmite a mensagem que o enfermeiro está lá para ouvir e interessado pelo que o paciente está dizendo.

Observar uma postura aberta, com braços e pernas descruzados. Esta postura sugere que o enfermeiro está aberto para o que o paciente diz.

Levar o tronco para frente, inclinar-se na direção do paciente. Esta postura transmite que o enfermeiro está envolvido e interessado na interação.

Estabelecer contato visual intermitente. Este comportamento transmite o envolvimento do enfermeiro e seu desejo de ouvir o que o paciente está dizendo. A ausência do contato visual ou desvio do olhar transmite a mensagem de que o enfermeiro não está interessado no que está sendo dito.

Relaxar. É importante para a comunicação um senso de relaxamento e conforto em estar com o paciente. A inquietação comunica falta de interesse e pode também transmitir um sentimento de desconforto que pode ser transferido para o paciente.

[22]

Abordagem Empática, técnica que realiza-se a remiscência que é a recordação do passado, na tentativa de ajuste emocional, muito prejudicado com a labilidade emocional do TAB. Recordando com os pacientes as resoluções positivas e resgatando a sua identidade pessoal. Ouvir atentamente transmite ao paciente a atitude de respeito e preocupação por parte do enfermeiro[11].

Técnicas de Comunicação Terapêutica que são respostas específicas que encorajam a expressão de sentimentos e idéias e transmitem aceitação e o respeito do enfermeiro. Auxiliando o estudante a desenvolver consciência de variedade de respostas de enfermagem disponíveis para a utilização em diferentes situações[22].

Índice de Massa Corporal(IMC)

Calculado dividindo-se o peso do paciente em quilogramas pela altura em metros quadrados: peso(kg) dividido pela altura²(m²). Um IMC acima de 25 define os limites superiores de peso saudável e coloca o paciente sofrer doenças respiratórias, tuberculose, doenças digestivas e alguns tipos de câncer; IMC de 35 coloca o paciente em risco de sofrer doença coronariana, alguns tipos de câncer, diabetes mellitus e hipertensão. O paciente estudado apresentava IMC de .... associado com comportamentos bizarros no hábito alimentar, levando ao diagnóstico de Anorexia Nervosa[10].

O paciente assistido nesse estudo de caso apresentava IMC de 17. Seu peso era de 60 kg, e altura de 1,84cm.

Peso Corporal Ideal(PCI)

O PCI oferece estimativa de quanto uma pessoa deve pesar, podendo ser calculado utilizando o IMC como referência. IMC de 25 a 30 indica sobrepeso, e acima de 30 define obesidade[11].

Resultados

Após avaliação funcional, comportamental e cognitiva do paciente concluímos os seguintes Diagnósticos de Enfermagem Segundo NANDA, integrando intervenções e prescrições de enfermagem, como mostra o Quadro 5:

Quadro 5

Ansiedade caracterizada pela angústia afetiva relacionada a ameaça ao autoconceito.

Intervenções

1-Orientação para a focalização da imagem;

2-Escutar ativamente

Prescrições de Enfermagem:

1-Abordagem empática e Técnica de Reminiscência

Comportamento de saúde propenso a risco caracterizado pela demonstração de não aceitação e de minimização no estado de saúde relacionado a atitudes negativas em relação aos cuidados de saúde.

Intervenções

1-Ensino do processo da doença;

2-Esclarecimento de valores

Distúrbio na imagem corporal caracterizado pela verbalização de sentimentos que refletem uma visão alterada do próprio corpo na aparência, estrutura ou função relacionado a fatores perceptivos.

Intervenções

1-controle de distúrbios alimentares;

2-melhora do sistema de apoio

Prescrições de enfermagem:

1-Supervisionar ingesta da dieta e anotar;

2-Pesar o paciente diariamente;

3-Envolver a família no tratamento

Risco de Suicídio relacionado a histórico de tentaiva de suicídio anterior, associado ao transtorno psiquiátrico(TAB).

Intervenções

1-Promoção do envolvimento familiar;

2-Controle do comportamento;

3-Estabelecimento de limites

Prescrições de enfermagem:

1-Oferecer conhecimento sobre a doença aos familiares, focando na importância do convívio familiar para sua recuperação;

2-Atentar para auto agressão;

3-Atentar para risco de fuga, explicando o retorno ao início do tratamento psicoemocional para essa atitude

[20], [21]

Discussão

As conclusões, são de que os transtornos do humor e da alimentação se apresentam com freqüência em um mesmo paciente e, diferenciar um transtorno do outro exige muita atenção e cuidado. A presença dessa concomitância de transtornos provavelmente altera o prognóstico do quadro para pior, e o tratamento com antidepressivos deve ser considerado. É preciso lembrar que esses transtornos carregam consigo os maiores índices de letalidade em psiquiatria e que afetam pacientes jovens.

Uma recente revisão[11], concluiu que há alta prevalência de comorbidade entre transtorno bipolar e transtornos de ansiedade, em especial transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico e fobia social. Segundo esses autores, a comorbidade com transtornos ansiosos agrava o quadro clínico, indicando pior prognóstico, maior índice de tentativas de suicídio e resposta diferente aos estabilizadores de humor.

Em toda doença mental deve-se atentar que além da real doença cada paciente coexiste com sua personalidade imutável, algumas com predisposição para agressividade, o que no TAB lhe fortalece os impulsos de resoluções rápidas para seus problemas internos, algumas personalidades com predisposição emotiva e depressiva, o que no caso da anorexia agrava mais a auto percepção, uma vez que sempre sentiu-se inferior por sua forma física. A busca pela forma perfeita interiormente não será finita, viveu sobre constantes alterações emocionais, diferentes tipos e números de roupas durante toda a infância e adolescência. O tratamento será longo, e o auxílio próspero é o dos que estarão sempre próximos como familiares.

A Equipe de Enfermagem tem todos instrumentos necessários para auxiliarem pacientes com transtornos psiquiátricos e diminuírem seu sofrimento psicológico com esclarecimentos e técnicas bem fundamentadas, com esse estudo de caso foram levantados dados que justificam esse trabalho por parte da enfermagem.

Conclusão

O vínculo com o paciente foi estabelecido após serem utilizadas as técnicas de comunicação terapêutica, assim tivemos acesso a seus pensamentos, ideais e idéias e com empatia lhe auxiliar estabelecer metas possíveis para melhor evolução do seu quadro patológico. Em todo o período em que lhe prestamos cuidados encontrava-se autoalocronopsiquicamente. Na questão alimentar o paciente não se mostrou esquivo, aceitou o tratamento imposto a ele, aceitava inteiralmente a dieta fornecida, verbalizou que entendia o mal que ele mesmo lhe causou, e que sentia-se melhor em relação ao auto estima e pensava em firmar relacionamento com uma interna da mesma ala que ele se encontrava internado.

Na questão do TAB no início da abordagem com o paciente ele somente emitia sons guturais, não clarificava nenhum pensamento, quando expressava eram pensamentos niilistas e ciclotímicos. Utilizando a Comunicação Terapêutica ao lhe abordar, lhe oferecemos dicas gerais possíveis, situando fatos no tempo real, traduzimos para ele sentimentos em palavras;ele respondeu as entrevistas com visível aumento da sensopercepção, verbalizou que estava esclarecido nas questões da sua doença e que estava aberto a receber o afeto dos familiares que antes ele dizia não ser mais importante.

Referências bibliográficas

[1]DSM IV abreviatura de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition (Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais - Quarta Edição), publicado pela Associação Psiquiátrica Americana (APA) em Washington em (1994), corresponde à quarta versão do DSM .

[2] Ballone G.J.Moura EC-Anorexia Nervosa, in.Psiqweb, internet, 2008

[3] Flávio, Kapczinski -Transtorno Bipolar teoria e clínica,1ªedição, Ed Artmed, RJ, 2009

[4]Gelder, Michael-Tratado de psiquiatria, 4ªedição, Ed.Guanabara koogan, 2006

[5]Moreno, D Hepfeld-Distimia:do mau humor ao mal do humor-diagnóstico e tratamento, 2010

[6] Regier DA, Burke JD-Jr, Burke KC. Comorbidity of affective and anxiety disorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. In: Maser JD, Cloninger CR, editors. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Washington: American Psychiatric Press; 1990

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[8]Mondimore, M Francis-Bipolar Disorder, 2ªedição, 2008

[9] Miklowitz, J David-The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know, 1ªediçãop, 2009

[10] Healthy people 2010: National health promotion and disease prevention objectives, USDA, 2000

[11]Potter PA. Fundamentos de Enfermagem. 6ª edição. Rio de Janeiro. Elseiver. 2005

[12]Mari, J Jair, psiquiatra e professor do Dept de Psiquiatria UFSP escola Paulista de medicina.

[13] Revista eletrônica Psychiatry on line/Dr.Érick Messias/transtornos alimentares

[14]Silba, B, Ana Beatriz-Mentes insaciáveis, Ed Ediouro, RJ, 2005

[15]Nuttra(Núcleo de transtornos alimentares e obesidade)http://nuttra.sites.uol.com.br/

[16]Brown, Medica psiquiátrica, Georgetown, USA, 2008

[17] Cheeney, Terry-Bipolar memórias de extremos, 2006

[18]HTTP://neuronios-saudemental.blogspot.com/2009

[19]WWW.anvisa.gov.br/medicamentos/bulas/index.htm

[20]Diagnósticos de Enfermagem da NANDA, Definições e Classificações, Ed. Artmed, RS, 2008

[21]Ligações entre NANDA, NIC, NOC, 2ªedição, Ed Artmed, RS, 2009

[22]Townsend, Mary Courtney-Enfermagem Psiquiátrica, conceitos de cuidados, Ed Guanabara Koogan, 3ªedição, RJ, 2009 [23]Galvão, Ana Luiza, especialista empsiquiatria pela ABP, RS Artigo do siteWWW.abcdasaudeTranstorno Bipolar do Humor, 2009

Autor: Karine Carvalho Possi

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