ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ARRITMIAS CARDÍACAS
SILVA, Aline Rodrigues da RESUMO: As arritmias cardíacas são decorrentes de um funcionamento anormal do sistema elétrico e da automaticidade do coração, refletindo distúrbios na freqüência e/ou ritmo cardíaco regular. Os objetivos da assistência de enfermagem consistem no cuidado cardíaco, regulação hemodinâmica, manejo de medicamento, oxigenioterapia, monitorização respiratória e monitorização dos sinais vitais. Uma vez que, quando for necessária a utilização de dispositivos como, os desfibriladores automáticos implantáveis (DAÍ) e os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) deve-se explicar ao paciente e a família a razão do implante, fornecendo apoio e segurança quanto ao procedimento cirúrgico e enquanto estiver realizando avaliações e administrando o tratamento. O método utilizado foi uma revisão bibliográfica, chegando-se a conclusão de que apesar de algumas arritmias serem benignas e assintomáticas outras impõem sério risco de vida exigindo do enfermeiro total dedicação e precisão da sua assistência. Palavras-chave: Arritmias cardíacas, cardioversão/desfibrilação, cuidados de enfermagem. ABSTRACT Cardiac arrhythmias result from abnormal operation of the electrical system and the automaticity of the heart, reflecting disturbances in the frequency and / or regular heart rhythm. The goals of nursing care consisting of cardiac, hemodynamic regulation, management of medication, oxygen therapy, respiratory monitoring and monitoring of vital signs. Since when is necessary to use such devices, automatic implantable defibrillators (AID) and implantable cardioverter-defibrillators (ICD) should be explained to the patient and the family the reason for the implant, providing support and security as the surgical procedure and while making assessments and administering treatment. The method used was a literature review, reaching the conclusion that despite some arrhythmias are benign and asymptomatic impose other serious life-threatening requiring total dedication of nurses and accuracy of its assistance. Keywords: Cardiac arrhythmias, cardioversion / defibrillation, nursing
1-INTRODUÇÃO
No sistema de condução do coração algumas células cardíacas têm a função de gerar estímulos elétricos automaticamente. Elas compõem o sistema especifico de condução do coração. Esse sistema é formado no nódulo sinoatrial, feixes internodais, nódulo atrioventricular, feixe de his, seus ramos e fibras de purkinje. No coração normal, o nódulo sinusal, com sua freqüência mais rápida, coordena o impulso cardíaco.
Os demais marca-passos potenciais do coração são inibidos pelo estimulo gerado pelo nódulo sinoatrial. O estimulo criado é guiado numa seqüência fisiológica para que o coração seja ativado. Depois do impulso inicial no nódulo sinusal (Onda P), este se espalha simultaneamente através das células do miocárdio atrial e dos feixes internodais, ocorrendo à ativação atrial, alcançando também a junção atrioventricular. No nódulo atrioventricular a condução é mais lenta. Este retardo é funcionalmente importante porque permite a contração atrial completa, que impulsiona 20% a mais de sangue aos ventrículos antes das contrações ventriculares. Depois do retardo na junção atrioventricular, o estímulo percorre velozmente o sistema de His-Purkinje quetransmitem o impulso elétrico para as células miocárdicas produzindo contração simultânea dos ventrículos (Complexo QRS). Há uma pausa após o complexo QRS aparecendo a seguir a onda T, ela representa a repolarização dos ventrículos que podem ser novamente estimulados (PIRES & STARLING, 2002).
Arritmias cardíacas são desordens na freqüência e/ou ritmo regular devido à alteração na condução elétrica ou na automaticidade do coração. Algumas arritmias podem ser benignas e assintomáticas, enquanto outras impõem risco de vida. As arritmias podem ser detectadas por alterações no pulso, anormalidades na ausculta da freqüência cardíaca ou anormalidades no ECG. A monitorização cardíaca continua é indicada para arritmias que podem levar ao risco de vida potencial (NETTINA, 2007).
A aplicação de choques elétricos no coração através da parede torácica pelo uso de um desfibrilador externo pode ser de modo sincronizado diretamente nas ondas R do paciente (cardioversão) ou podem ser dados como contrachoques aleatórios ou não-sincronizados (desfibrilação). São em geral, usados para converter ritmos sintomáticos, atriais ou ventriculares rápidos em ritmos sinusais ( SMELTZER & BARE, 2005).
2- METODOLOGIA
O método utilizado foi uma revisão literária, no período de 01 a 14 de outubro de 2009, com levantamento de toda a bibliografia publicada e relacionada ao tema. Foi realizado o levantamento de informações por meio de busca em artigos científicos disponíveis nas bases de dados: SCIELO (Revista Latino-Americana de Enfermagem), LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), utilizando os descritores de assunto: arritmias cardíacas, Infarto do miocárdio, cuidados de enfermagem, cardioversão e desfibrilação. Foram selecionados e analisados 4 artigos, cujo critério para seleção foi que abordassem a temática proposta. Em seguida, iniciou-se a discussão entre os autores. Também foram realizadas consultas literárias em livros especializados.
3- REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Silva (2003), as arritmias são classificadas pelo prognostico como: pequenas arritmias, grandes arritmias e arritmias letais. Dentre as pequenas arritmias estão: a bradicardia sinusal - que geralmente é assintomática, quando acentuada pode causar tonturas e síncope, é representada por uma freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm e ritmo regular; taquicardia sinusal - caracterizada por palpitações associada às causas desencadeantes, como temperatura corporal elevada, estimulação do coração pelos nervos simpáticos e condições tóxicas do coração de inicio e termino não abruptos, possui freqüência cardíaca acima de 100 bpm e ritmo regular).
Entre as grandes arritmias citadas por Silva (2003) estão: o flutter atrial - causado pelo movimento circular nos átrios, onde o sinal elétrico trafega como uma grande onda única, em uma só direção, repetitivamente, pela massa muscular atrial, a freqüência cardíaca é de 250 a 350 bpm e apresenta mais de uma onda P para cada QRS; a fibrilação atrial - os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto disparando impulsos elétricos de forma rápida e desordenada fazendo com que o músculo atrial acabe tremendo e não contraia de forma efetiva e como conseqüência ocorre à formação de trombos atriais ou embolias sistêmicas e pulmonares, possui freqüência de150 a 200 bpm; bloqueio atrioventricular - que é a dificuldade ou a impossibilidade de condução dos estímulos dos átrios para os ventrículos, registrando-se assim uma pausa maior que a normal antes da estimulação ventricular, eles podem ser de 1º, 2º ou de 3º graus. O Bloqueio AV 1º Grau é caracterizado por um atraso prolongado na condução do Nó AV ou Feixe de His seu intervalo PR está prolongado e todo complexo QRS é precedido por uma onda P. O Bloqueio AV de 2º Grau está presente quando são necessários 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS), aparecem no traçado eletrocardiográfico com duas ou mais ondas P antes de cada QRS. São de 2 Tipos BAV 2º grau - Mobitz Tipo I (Wenckebach) e BAV 2º grau Mobitz Tipo II mais grave. No primeiro o bloqueio ocorre dentro do Nó AV e cada impulso atrial enfrenta um atraso cada vez maior no Nó AV até que um impulso falha a condução, há um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P falha a condução através do Nó AV e não é seguida por um complexo QRS. No segundo o bloqueio ocorre abaixo do Nó AV e no Feixe de His, está associado, muitas vezes, a doença cardíaca grave e pode evoluir para um BAV de 3º grau, não ocorre prolongamento do intervalo PR, no ECG há dois ou mais batimentos normais com intervalo PR normal e então uma onda P que não é seguida por um complexo QRS. O bloqueio AV de 3º Grau caracteriza-se por nenhum dos impulsos auriculares estimularem o nódulo AV, osventrículos precisam ser estimulados independentemente e sua freqüência atrial é diferente da freqüência atrial onde ondas P e QRS são totalmente dissociadas.
Por fim Silva (2003) refere-se às arritmias letais que são: a fibrilação ventricular onde a atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula, o débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco, o que leva a uma parada cardíaca, no ECG tem um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T e a freqüência de fibrilação é de 250 - 600 bpm; a assistolia que é a ausência de atividade elétrica cardíaca e também um ritmo de parada cardiorrespiratória e a taquicardia ventricular sem pulso que é a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm e geralmente está associada a cardiopatias graves, a sua repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da freqüência ventricular, pode levar a Fibrilação Ventricular, a freqüência cardíaca ao redor de 160 bpm e o ritmo regular ou discretamente irregular.
De acordo com Nettina (2007), pacientes com quadro de infarto do miocárdio podem desencadear a ocorrência de várias arritmias cardíacas como bradicardia sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardia ventricular e os bloqueios atrioventriculares. Considerando que, o IM uma síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do músculo cardíaco, conseqüente à obstrução ao fluxo sanguíneo coronário - pode ser silencioso, ou seja, não manifestar sintomas, é necessário a identificação imediata de sua existência para que tais arritmias sejam se possível prevenida.
Segundo Swearingen e Keen (2005), o início do processo do infarto do miocárdio pode ser repentino ou progressivo, sendo que os sintomas geralmente relatados pelo paciente são: dor ou forte pressão no peito, dor no peito refletindo nos ombros, braço esquerdo, pescoço e maxilar, dor abdominal, suor, palidez, falta de ar, perda temporária da consciência, sensação de morte iminente, náuseas e vômitos.
Para Araújo e Marques (2007), o diagnóstico do IM pode ser feito pelo ECG e as alterações encontradas são a inversão da onda T, o supra ou infra desnivelamento de segmento ST e o desenvolvimento de uma onda Q anormal.
De acordo com Moretti (2005), a morte súbita decorrente de arritmias malignas, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e assistolia, é importante causa de morbimortalidade, mesmo em ambiente hospitalar. Manter uma equipe treinada e preparada para essas situações, melhora a taxa de sucesso nas tentativas de reversão da morte súbita. Outros fatores também contribuem para o sucesso: etiologia e mecanismo da parada cardiorrespiratória, local de ocorrência do evento, presença de testemunhas e intervalo de tempo para início das manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Porém, a de maior impacto na evolução e tratamento dos pacientes continua sendo a desfibrilação precoce e a cardioversão.
Nettina (2007) descreve que a desfibrilação pode ser definida como o uso terapêutico do choque elétrico de corrente contínua, com grande amplitude e curta duração, aplicadas no tórax ou diretamente sobre o miocárdio. Durante uma atividade elétrica cardíaca irregular, a desfibrilação despolariza todas as células cardíacas, permitindo o reinício do ciclo cardíaco normal, de forma organizada em todo o miocárdio. Há vários tipos de desfibriladores, como os desfibriladores de corrente contínua, os desfibriladores portáteis, o desfibrilador automático implantável (DAI) e o desfibrilador externo automatizado (DEA), o qual pode ser usado dentro da instituição ou na comunidade para aplicar choque elétrico ao coração antes que profissionais treinados cheguem com desfibrilador manual. A desfibrilação está indicada nos casos de: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Sobre a cardioversão elétrica, Nettina 2007ainda afirma que, é uma descarga elétrica de corrente contínua, sincronizada na onda R do traçado eletrocardiográfico de modo a não coincidir coma a onda T durante o ciclo cardíaco. É indicada nos casos de fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial e taquicardia ventricular.
Smeltzer & Bare (2005), referem-se que, ao desfibrilador-cardioversor implantável (CDI) como uma das propostas de tratamento de algumas arritmias. Consiste em um gerador, com pelo menos uma derivação que possa sentir a atividade elétrica anormal e liberar um impulso elétrico. Juntamente com o CDI é administrado um medicamento antiarrítmico para minimizar a ocorrência de taquidisritmia e diminuir a freqüência da descarga.
Para Vasconcelos et al (2003), a cardioversão também pode ser química, onde, fármacos antiarrítmicos são utilizados no tratamento profilático das arritmias. Ela está indicada na prevenção de taquicardia sinusal; na da ocorrência de taquicardias supraventriculares, como a fibrilação atrial; na redução da resposta ventricular em portadores de fibrilação atrial permanente, quando os aumentos transitórios da freqüência cardíaca ocasionam terapias inapropriadas e na redução do número de recorrências de taquicardia ventricular, tendo como meta evitar terapias freqüentes pelo sistema que, por sua vez, podem implicar em má qualidade de vida e desgaste prematuro da bateria do aparelho.
Serrano (2009) descreve que, dentre as drogas antiarrítmicas comumente utilizadas na cardioversão química estão: propafenona, ²-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio, sotalol, amiodarona e quinidina.
Conforme descrevem Swearingen & Keen (2005), um dos mais importantes aspectos do cuidado com o paciente com uma arritmia ou IM é realizar uma avaliação sistemática através uma historia detalhada, investigando prévias de débito cardíaco diminuído, como síncope, tonteira, vertigem, fadiga, desconforto torácico, palpitações, dispnéia e sudorese, uma vez que, cada sintoma deve ser avaliado em relação ao momento, duração, intensidade e fatores precipitantes e aliviadores. Uma escala de dor pode ser usada com o paciente, qualificando o desconforto de 0 a 10.
Smeltzer & Bare (2005), afirmam que, são importantes que sejam identificadas condições coexistentes que podem ser uma possível causa da arritmia, como: cardiopatias, doença obstrutiva crônica e também uso de medicamentos como a digoxina. Deve ser realizado um exame psicossocial para reconhecer os possíveis efeitos da arritmia e estabelecer se a ansiedade é um fator contribuinte significativo, bem como um exame físico para confirmar dados obtidos a partir da história e observar os sinais de débito cardíaco diminuído e nível de consciência.
Para Swearingen & Keen (2005), devem-se monitorizar e anotar os sinais vitais do paciente continuamente, principalmente o ritmo cardíaco, documentar arritmias com tiras de eletrocardiograma de 12 derivações para rastrear a arritmia, administrar agentes antiarrítmicos como prescrito, anotar a resposta do paciente à terapia, fornecer oxigênio como prescrito, monitorizar os pulsos periféricos, a cor e a temperatura das extremidades a cada hora, manter um ambiente tranqüilo e administrar medicamentos contra a dor, limitar o paciente ao repouso no leito. Se as arritmias puserem a vida em risco, devem-se iniciar os protocolos imediatos da unidade ou ordens para tratamento (desfibrilação e cardioversão), assim como algoritmos de RCP e ACLS, quando necessários.
Sobre a educação do paciente e seus familiares, Nettina (2007), ressalva que, é necessário explicar a eles sobre os procedimentos, inclusive os cirúrgicos, quando indicados e a necessidade de avaliações freqüentes, bem como, discutir os horários de visita e a necessidade de permitir que o paciente repouse. Também é importante fornecer apoio emocional para ajudá-los no enfrentamento da condição em que se encontram. Informá-los sobre a disponibilidade de grupos de apoio e aconselhamento e enfatizar a importância de levar uma vida normal e produtiva, mesmo que o paciente possa temer uma nova experiência ou arritmias que põem a vida em risco.
4- CONCLUSÃO
Mussi (2004) considera que, o papel do enfermeiro baseia-se na provisão, promoção, manutenção e restauração da saúde do paciente. Tal conceito é estabelecido desde o princípio da profissão, além disso, na prática hospitalar, pode-se perceber que essa assistência é algo aguardado pelo paciente no processo de tratamento e, ao mesmo tempo, preocupação e meta da enfermagem. Assim o enfermeiro coloca-se em uma posição estratégica, sendo de vital importância na percepção do contexto geral da assistência ao paciente com arritmia cardíaca, através de um olhar holístico, ele é capaz de ser altamente minucioso, elevando em muito a qualidade do serviço prestado.
5- REFERÊNCIAS
ARAÚJO, Rachel D., MARQUES, Isaac R. Compreendendo o significado da dor torácica isquêmica de pacientes admitidos na sala de emergência. Isso. Rás. Enferm [período on line] 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672007000600011&lng=pt&nrm=isso Acesso: 02/outubro/09.
MORETTI, Miguel A. Et al. Análise do atendimento intra-hospitalar de eventos simulados de fibrilação ventricular/taquicardia ventricular.Arq. rás. Cardiol.[período on line] 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2005000600003&lng=pt&nrm=isso Acesso: 06/outubro/09.
MUSSI, Fernanda C. O infarto e a ruptura com o cotidiano: possível atuação da enfermagem na prevenção. Isso. Latino-Am. Enfermagem [período on line] 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692004000500008&lng=pt&nrm=isso Acesso: 02/outubro/09.
NETTINA,Sandra M. Pratica de Enfermagem, Rio de Janeiro, 2007, Ed Guanabara, 8º edição.
SERRANO JR., Carlos V. Tratado de Cardiologia, São Paulo, 2009, Ed Manole, 2º edição.
SILVA, da Lolita Dopico. Cuidados ao paciente crítico. Rio de Janeiro, 2003: Ed. Cultura Médica.
SMELTZER SC, BARE BG. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. v.1.
SWEARINGEN, Pámela L., KEEN, Janet H. Manual de Enfermagem no Cuidado Crítico: Intervenções em Enfermagem e Problemas Colaborativos, Porto Alegre, 2005, Ed Artmed, 4º edição.
VASCONCELOS, José T. M. et al. Interação entre drogas antiarrítmicas e limiares de desfibrilação em pacientes portadores de cardioversor desfibriladorásplantável. Arq. Bras. Cardiol.[período on line]2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2003000300011&lng=pt&nrm=isso Acesso: 06/outubro/09
Autor: Aline Rodrigues
Artigos Relacionados
Tratamento Atual Da Fibrilação Atrial
O Emprego Da Amiodarona No Tratamento Da Fibrilação Atrial
Abordagem Clínica Da Fibrilação Atrial
Tratamento Da Fibrilação Atrial E Das Doenças Associadas
A VisÃo ClÍnica Do Enfermeiro Na InterpretaÇÃo Do Eletrocardiograma
Fibrilação Atrial Assintomática
Campanha Confira Seu Pulso