RECOMENDAÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

RECOMENDAÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

Bianca Ariani Silva Pereira1
Josele Matos1
Laiani Cursino1
Maria Celda Freire1
Quitéria Lídia Maia1
Luciana Ângelo Leal 2

Resumo:

O estudo tem como objetivo demonstrar as ações que o enfermeiro pode adotar tanto em âmbito hospitalar como na atenção básica, para que seja proporcionada uma extensão da assistência à saúde da gestante soropositiva e a criança exposta a riscos, visando desse modo, o cumprimento de seu papel que é o de atuar em plano primário no que tange a prevenção de agravos e danos a saúde. O artigo é de caráter exploratório e abordagem qualitativa, abrangendo várias referências teóricas divulgadas recentemente tanto em âmbito bibliográfico como virtual, facilitando a compreensão da temática exposta e objetivando a real importância da realização de ações de enfermagem no combate a transmissão vertical do HIV.

Palavras-chave: Transmissão vertical do HIV; Prevenção; Enfermagem.

Abstract:

He study aims to demonstrate the actions that nurses can adopt both in the hospital and in primary care to be offered an extension of health care to the positive pregnant women and children exposed to risks, aiming thereby fulfilling its role which is to act on the plan with respect to primary prevention of injuries and damage to health. The article is exploratory and qualitative approach, covering various theoretical references disclosed recently both in the literature as virtual, facilitating the understanding of the issue exposed and aiming at the real importance of carrying out nursing actions in the fight against vertical transmission of HIV.

Keywords: Vertical transmission of HIV; Prevention; Nursing.

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(1) Acadêmicas de Graduação em Enfermagem, 5º semestre, da Faculdade São Francisco de Barreiras. FASB-BA.
(2) Publicitária pela Faculdade São Francisco de Barreiras.Enfermeira docente da disciplina Doenças Transmissíveis da Faculdade São Francisco de Barreiras. FASB-BA.

INTRODUÇÃO

A infecção pelo HIV/Aids é uma inquietação mundial, concebendo uma das epidemias mais impactantes atualmente, claramente sem evidências de controle, tal a velocidade de sua proliferação. A grandeza da disseminação da Aids em nosso país faz com que essa injúria conceba, atualmente, uma ameaça a toda a sociedade, produzindo medo e insegurança nas pessoas (GRYSCHEK, 2000).
A OMS (Organização Mundial de Saúde) considera que 40 milhões de pessoas estejam vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) atualmente em todo o mundo, caracterizando a infecção como a mais importante epidemia contemporânea. Aproximadamente metade dos adultos contaminados são mulheres e 2.500.000 de crianças estão vivendo com o vírus, sendo que a situação é bem mais grave nos países da África subsaariana, onde vivem quase 85% destas crianças (WHO, 2004 apud NEVES, 2005).
A epidemia de Aids no Brasil permanece em patamares elevados, tendo alcançado em 2003 a incidência de 18,4 casos por 100.000 habitantes. Nos homens há uma tendência de balanceamento, sendo armazenada uma taxa menor do que a de 1998. Contudo, o crescimento prossegue entre as mulheres, sendo que em 2003 sucedeu a maior taxa de incidência nesse grupo populacional: 14,1 casos por 100.000 mulheres. Outro dado que apóia o aumento da epidemia entre as mulheres é a proporcionalidade entre o os sexos: em 1985 o número de casos correspondia à extensão de 28 indivíduos do sexo masculino para um do sexo feminino; desde 1998, esta relação reduziu, sendo que para cada caso feminino tem sido registrado apenas 2 casos masculinos (NEVES, 2005).
Para Gir et al (2004), a transmissão do homem para a mulher ocorre de maneira mais efetiva, tanto devido às desvantagens biológicas (como por exemplo a maior expansão da mucosa vaginal), como pelo fato do vírus apresentar-se em contagem muito maior no líquido seminal, quando confrontado ao fluído vaginal.
O avanço do HIV/Aids entre as mulheres é sugestivo não apenas das dificuldades em proporcionar respostas institucionais para a contenção da epidemia, mas também remete para as questões que abrangem a identidade de gênero que definem os papéis sociais de homens e mulheres, cuja assimetria aumenta a vulnerabilidade das mulheres ao contágio. Portanto, a mulher é a maior vitimada em relação a transmissão heterossexual. Considerando-se que 85% das mulheres infectadas pelo HIV estão em idade fértil, tem-se o problema aditivo da transmissão vertical do HIV, também nomeada materno infantil, que representa a principal forma de dispersão desse vírus na população infantil (NEVES, 2005).
O estudo tem como objetivo demonstrar as ações que o enfermeiro pode adotar tanto em âmbito hospitalar como na atenção básica, para que seja proporcionada uma extensão da assistência à saúde da gestante soropositiva e a criança exposta a riscos, visando desse modo, o cumprimento de seu papel que é o de atuar em plano primário no que tange a prevenção de agravos e danos a saúde.
Nesse sentido, vários estudos estão sendo realizados em busca de um modelo cada vez mais próximo do esperado para atender a todas as mulheres soropositivas que necessitem ser assistidas em todo seu ciclo gravídico puerperal. Assim, espera-se colaborar com o presente trabalho, para os acúmulos quantitativos imperiosos ao salto de qualidade e transformações necessárias para otimizar a assistência empregada pelos profissionais de saúde nesses casos.
O artigo é de caráter exploratório e abordagem qualitativa, abrangendo várias referências teóricas divulgadas recentemente tanto em âmbito bibliográfico como virtual, facilitando a compreensão da temática exposta e objetivando a real importância da realização de ações de enfermagem no combate a transmissão vertical do HIV. O mesmo não é mera reprodução do que já foi dito ou escrito sobre adequado assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. (MARCONI & LAKATOS, 2003)

DESENVOLVIMENTO

A transmissão materno infantil

Segundo Brasil (2007), a transmissão vertical do HIV acontece pela passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, o parto ou a amamentação, sendo que cerca de 35% dessa transmissão ocorre durante a gestação, 65% acontecem no periparto e há um risco acrescentado de transmissão por meio da amamentação de 7% até 22% por exposição (mamada).Com uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recém nascidos sejam expostos ao HIV anualmente. A carga viral aumentada e a ruptura delongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os fatores fundamentais associados à transmissão vertical do HIV. A carga viral nas secreções cérvico-vaginais e no leite materno tem-se apontado um importante determinante de risco de transmissão intraparto e pela amamentação (BRASIL, 2006b).
Neves (2005) afirma que as possíveis rotas para a transmissão vertical do vírus são: intra-útero transplacentária pela circulação materna, intraparto pela inoculação ou ingestão de sangue ou outros líquidos infectados, pós-parto via amamentação. A diminuição da taxa de transmissão vertical depende de intervenções que não necessitam ser direcionadas nomeadamente para a população sabidamente danificada pela epidemia de Aids, mas proporcionando a todas as mulheres e crianças uma assistência de qualidade desde o pré-natal.
A patogênese da transmissão vertical do HIV está pautada a múltiplos fatores dentre os quais se destacam: fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral; fatores maternos incluindo estado clínico e imunológico, apresentação de DST e outras co-infecções, o estado nutricional da mulher, e o tempo de uso de anti-retrovirais na gestação; fatores comportamentais, como a utilização de drogas e prática sexual sem proteção; fatores obstétricos, tais como a estabilidade da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a apresentação de hemorragia intraparto; fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade e baixo peso ao nascer; e fatores relacionados ao aleitamento materno (BRASIL, 2006b).
No Brasil, os dados epidemiológicos sugerem que, até junho de 2005, cerca de 83,7% de soropositividade do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), em crianças menores de 13 anos, aconteceram pela transmissão vertical. No País, dentre os 11.901 casos notificados da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) em crianças menores de treze anos de idade, 9.965 ocorreram por transmissão vertical. Esses dados têm causado preocupação aos gestores de programas de saúde (MOURA e PRAÇA, 2006).
Apesar do oferecimento da análise sorológico para detecção da infecção pelo HIV e a repartição gratuita do tratamento anti-retroviral, no Brasil ainda existem problemas na identificação de gestantes soropositivas durante o pré-natal, fazendo com que muitas mulheres cheguem ao parto sem reconhecer sua condição sorológica. Isto incide em parte devido ao baixo percentual de gestantes que realizam o pré-natal no Brasil fato inquietante para a obtenção das metas recomendadas pelo Ministério da Saúde (NEVES, 2005).
O teste empregado para detecção de anticorpos anti-HIV no pré-natal é pelo método ELISA, que não admite resultados imediatos, prejudicando seu uso na identificação de pacientes que chegam às maternidades durante o trabalho de parto sem informação de sua sorologia. Para este intento foram desenvolvidos os "testes rápidos", que admitem a identificação das parturientes portadoras do vírus HIV que não apresentem exame sorológico antecedente (DUARTE et al, 2001).
Em agosto de 1994, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta ? Estados Unidos ? indicaram o uso de zidovudina (AZT) em gestantes, fundamentado no Protocolo 076 desenvolvido pelo Aids Clinical Trials Group (ACTG). O estudo efetivado em 1994 evidenciou que o uso de AZT, por gestantes assintomáticas durante a gestação e trabalho de parto e pelo recém-nascido, amortiza o risco da transmissão vertical (NEVES, 2005).
É comum após o parto acontecer a redução da adesão da mulher ao acompanhamento médico, devendo-se monitorar a sua apresentação às consultas e realizando busca ativa, se necessário. É aconselhado que a mulher seja orientada quanto à importância do seu acompanhamento clínico e ginecológico e do acompanhamento da criança até a fixação de sua situação sorológica; esta recomendação deve acontecer durante todo o pré-natal e avigorada na alta do puerpério. (NEVES, 2005).
Segundo Neves (2005), em virtude da contra-indicação do aleitamento materno, a CNDST/Aids indica o aleitamento artificial, com o provimento de fórmula láctea para a criança por 12 meses. Se a criança for amamentada pela mãe HIV positiva, ela deve ser submetida à nova rotina diagnóstica, pois se considera que aconteceu nova exposição ao risco. (NEVES, 2005).
No acompanhamento também é essencial um roteiro de exames laboratoriais para as crianças expostas, uma vez que deve acontecer um monitoramento de efeitos adversos devido à exposição intra-uterina e pós-natal aos ARV, bem como da importância da identificação precoce das repercussões sistêmicas da infecção pelo HIV. (NEVES, 2005).
A taxa de transmissão vertical do HIV, quando não são desempenhadas todas as intervenções de profilaxia, atinge cerca de 25% dos recém-nascidos de gestantes HIV+, podendo ser diminuída a níveis entre 1 a 2 % com o emprego de medidas adequadas durante o pré-natal, parto e puerpério. Essas intervenções são: o uso de anti-retrovirais, a partir da 14ª semana de gestação; utilização de AZT injetável durante o trabalho de parto; prática de parto cesáreo, quando indicado; AZT oral para o recém-nascido exposto, do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação anexa ao fornecimento de fórmula infantil até os 6 meses de idade (BRASIL, 2007).
Em arremate, os principais fatores que colaboram para a diminuição da transmissão vertical do HIV são: a promoção de intercessões que reduzam a carga viral materna e que propiciem a efetivação rápida do parto com apropriada assistência ao binômio mãe-filho, reforçando que todos os encontros com a gestante, parturiente ou puérpera concebam oportunidade para o oferecimento do teste anti-HIV e início da terapia anti-retroviral (BRASIL, 2006b).

Recomendações de enfermagem a puérpera

O profissional enfermeiro possui atribuições específicas no que tange ao ato de prevenção em saúde, seu papel está denominado não somente no ato de cuidar, mas, também na prevenção primária, nesse sentido, cabe a este a realização de recomendações para prevenir a transmissão vertical do HIV tais como: informar as mulheres infectadas pelo HIV, e/ou aos cuidadores, sobre os riscos de transmissão do HIV pela amamentação e orientá-las a obter e a preparar a fórmula infantil. É importante que a puérpera receba suporte da equipe de saúde para não se sentir discriminada por não estar amamentando; orientar sobre a prevenção das DST e reinfecção pelo HIV, mostrando a necessidade de uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais; oferecer suporte familiar, com apoio psicológico e social, se necessário, e assegurar o seu acompanhamento em Serviço Especializado para portadoras de HIV, entre outros (BRASIL, 2006b).
A inibição da lactação através do enfaixamento das mamas é uma medida que deve ser feita com ataduras ou comprimindo-as com um "top" e evitando, com isso, o início da lactação pela estimulação. Esta conduta deve ser mantida pelo profissional a por um período de dez dias. Pelas dificuldades enfrentadas pela mulher, após a alta hospitalar, é recomendável que se associe a essa medida, a critério do obstetra, a supressão farmacológica da lactação com cabergolina 0,5 mg, dois comprimidos, VO, em dose única; (BRASIL,2006a).
Brasil (2006a) afirma que pacientes em uso de TARV combinada para tratamento devem, sempre que possível, manter o uso dos anti-retrovirais no pós-parto imediato. Para tanto, a ingestão dos medicamentos deve ser feita com pequena quantidade de água, respeitando ao máximo os horários regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo as pacientes submetidas à cirurgia cesariana, desde que não estejam sedadas, poderão fazer uso dos medicamentos. A suspensão dos ARV no pós-parto, em pacientes cuja indicação dessa terapia corresponde à condição de uso "profilaxia com TARV", deverá ser orientada pelo médico que acompanhou a paciente durante o pré-natal no Serviço Especializado, devendo tal recomendação estar anotada no Cartão da Gestante (BRASIL, 2006b).
Encaminhar a mãe para realização da consulta puerperal (no 8º e no 42º dia pós-parto, salvo situações especiais de complicações ocorridas durante o parto e puerpério imediato), para seu acompanhamento clínico e para o planejamento reprodutivo, conforme fluxo estabelecido localmente e entregar, após orientação de preparo, a fórmula infantil em quantidade suficiente para duas semanas, agendando, dentro deste período, uma consulta no serviço de referência para HIV/aids para acompanhamento da exposição ao HIV e na unidade de saúde de origem para puericultura constituem orientações que a equipe de saúde deverá fazer para que seja oferecido a esse paciente melhores condições de tratamento e especialmente para as mulheres que tiveram seu diagnóstico de infecção pelo HIV (BRASIL, 2006a)

Cuidados de enfermagem com o recém-nascido

Os cuidados e enfermagem ao recém-nascido são imprescindíveis durante toda assistência realizada não somente após o parto como também no seguimento do tratamento dessa criança, diante disso alguns cuidados são: imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão; aspirar delicadamente às vias aéreas do recém-nascido, se necessário, evitando traumatismos em mucosas: iniciar a 1ª dose do AZT em solução oral preferencialmente ainda na sala de parto logo após os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas após o nascimento e após os cuidados da sala de parto, acima especificados, a criança deverá ser levada para o aconchego materno, iniciando-se dessa forma o vínculo com a mãe, mantendo-os em alojamento conjunto em período integral (BRASIL, 2006b).
A puérpera deverá ser orientada a não amamentar o neonato, e deve ser orientada a alimentá-lo com fórmula infantil. Em recém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não possa ser alimentado com fórmula infantil, alimentar com leite humano pasteurizado, doado por um Banco de Leite reconhecido pelo Ministério da Saúde. Nesse sentido, são contra-indicados, o aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar (BRASIL, 2006b).
Segundo Brasil (2006b), anotar no prontuário médico da criança, e no adendo (folha suplementar específica) da caderneta da criança, as informações do pré-natal, as condições do parto, o tempo de uso do AZT injetável na mãe, o horário de início e as tomadas subseqüentes do AZT na criança, as medidas convencionais (peso, comprimento, e perímetros), o índice de Apgar (1º e 5º minutos), a administração das vacinas, o tipo de alimento fornecido à criança, e outras informações não mencionadas, relativas às condições do nascimento são importantes ações que podem ser realizadas pela equipe de saúde. Não havendo o adendo da caderneta da criança, essas informações deverão ser anotadas em papel timbrado da maternidade, e como resumo de alta ser encaminhadas ao serviço de assistência especializado (SAE).
O profissional enfermeiro deve orientar a mãe a agendar o seu retorno com a criança a unidade de saúde para que seja feito o acompanhamento de mãe e filho de maneira eficaz e contínua, é importante que esta realize a adesão ao tratamento o quanto antes e que seja alertada quanto aos riscos e benefícios dessa abordagem terapêutica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A execução do presente trabalho oportunizou a contribuição para a ampliação do conhecimento a respeito da importância de se realizar uma assistência efetiva de enfermagem na prevenção da transmissão vertical do HIV. Neste sentido, notou-se que o enfermeiro possui papel fundamental em todo o ciclo assistencial que preconiza desde a interação mãe-filho ainda na sala de parto até as orientações feitas durante todo o tratamento.
Percebeu-se que ainda há um amplo desafio na prevenção da transmissão materno infantil do HIV, porém, com medidas simples durante o pré-natal, parto e puerpério, a enfermagem em conjunto com toda a equipe de saúde possui efetiva importância nas orientações a essa gestante, e isso possibilita o nascimento de uma criança saudável e totalmente habilitada a exercer suas atividades normalmente.
No entanto, no seguimento das políticas públicas de saúde, observou-se que estas ainda não conseguiram abarcar de maneira efetiva essas gestantes, visto que muitas chegam ao momento do parto desconhecendo seu status sorológico, ou sem ter feito nenhum pré-natal durante toda gestação, logo, torna-se necessário realizar de maneira efetiva uma maior cobertura dessas gestantes, buscando reconhecer o quanto antes um potencial risco de transmissão e fornecer as estas, todas as condições necessárias para que tenham filhos saudáveis.

REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Plano Operacional: Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis: Brasília, 2007.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: Brasília, 2006 a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes: Brasília, 2006 b.

DUARTE, G.; GONÇALVES, C.V.; MARCOLIN, A.C.; et al. Teste rápido para detecção da infecção pelo HIV-1 em gestantes. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v.23, n° 02, p.107-111, 2001.

GIR, E; CANINI, S.R.M.S.; PRADO, M.A; CARVALHO, M.J; DUARTE, G.; REIS, R.K. A feminização da aids: conhecimento de mulheres soropositivas sobre a transmissão e prevenção do HIV-1. J Bras Doenças Transm 16 (3): 73-76, 2004.

GRYSCHEK, A. L. F. P. L. et al. Necessidades de qualificação da equipe de enfermagem para a assistência aos clientes portadores do HIV e da Aids. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 34, n. 3, Set. 2000, p. 288-293.
MARCONI, M.A; LAKATOS, E.M. Fundamentos de Metodologia Científica. 5 ed. São Paulo: Atlas, 2003.
MOURA, E.L; PRAÇA, N.S. Transmissão vertical do HIV: expectativas e ações da gestante soropositiva. Revista Latino - Americana de Enfermagem, 2006.

NEVES, L.A.S. Prevenção da transmissão vertical do HIV/aids: compreendendo as crenças e percepções das mães soropositivas. Dissertação de Mestrado apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. Ribeirão Preto, 2005. 114 p.

Autor: Josele Matos

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