O EXERCÍCIO FÍSICO NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES EM HEMODIALISE
Physical Exercise Better Quality of Life of Hemodialysis Patients: Review of National Literature
Lucas Lima FERREIRA
Resumo
A doença renal crônica (DRC) tem alcançado índices alarmantes em todo mundo, se tornando um problema de saúde pública, onde profissionais da área da saúde buscam intervir em busca de uma melhor qualidade de vida para estes pacientes. No Brasil as atenções com a DRC se restringem quase exclusivamente ao seu estágio mais avançado, quando há necessidade de que a terapia renal se torne substitutiva. O presente estudo objetiva levantar dados da literatura a respeito dos efeitos da atividade física na qualidade de vida (QV) dos pacientes em hemodiálise. Os estudos afirmam que o exercício aeróbico durante as sessões de hemodiálise melhoram a QV do paciente, através de um programa bem elaborado e aplicado pela fisioterapia, com a necessidade de restituir a capacidade funcional, o controle pressórico, o convívio social e as habilidades motoras inerentes de uma vida saudável. A prática fisioterapêutica no setor de hemodiálise se faz importante para manter as necessidades funcionais dos doentes renais crônicos.
Palavras-chave:
Diálise Renal; Fisioterapia; Exercício Físico.
Abstract
Chronic kidney disease (CKD) has reached alarming levels around the world, becoming a public health problem, where professional health care seek to intervene in search of a better quality of life for these patients. In Brazil the spotlight with CKD are limited almost exclusively to its most advanced stage, when there is need for renal therapy becomes a substitute. This study aims to collect data in the literature about the effects of physical activity on quality of life (QL) of hemodialysis patients. The studies state that aerobic exercise during hemodialysis improves QL for patients through a well-developed and implemented by physiotherapists, with the need to restore the functional capacity, blood pressure control the social interaction and motor skills inherent in a healthy life. The practice physical therapy in the hemodialysis unit becomes important to maintain the functional needs of patients with chronic renal failure.
Key-words:
Renal Dialysis; Physiotherapy; Exercise.
INTRODUÇÃO
A Qualidade de vida (QV) é um conceito, que esta sendo aplicado aos serviços de saúdes desde 1970, gerando um aumento de pesquisas focadas para a implantação de melhorias na área física e social de varias entidades hospitalares (CASTRO et al, 2003). Está relacionada com a satisfação, como sendo o bem estar, a necessidade humana através do respeito e condições de estilo de vida, que faz assim o surgimento de boas realizações pessoais (BORGES et al., 2001).
Segundo Trentini et al. (2004), a QV representa competência humana com direcionamento à vida, a fim de conquistas positivas para os pacientes que necessitam de maiores atenção como os portadores de insuficiência renal crônica (IRC). Sendo esta entidade uma das mais incapacitantes ao indivíduo.
A insuficiência renal (IR) é classificada em aguda e crônica. Aguda é quando esta insuficiência é instalada em horas ou no máximo poucos dias. Uma insuficiência renal aguda (IRA) pode progredir para crônica ou melhorar, mas a IRC pode ir se instalando aos poucos, piorando gradativamente o quadro renal, sem nunca ter passado pela forma aguda. A IRC é considerada não reversível, restando no fim apenas à hemodiálise e transplante renal (GOLDMAN et al., 2005).
Segundo Castro et al. (2003), as pesquisas que envolvem a busca pela ciência sobre a QV,vem a ser métodos de aplicações que serão apresentado como uma tentativa bem sucedida de analise, como novas técnicas de instrumentos de medidas que possibilitam assim á comparação de tratamento complexos, permitindo a definição de novas estratégias na área de saúde, efetivando assim a manutenção da qualidade de vida do paciente.
A QV das pessoas que necessitam de hemodiálise sofre alterações significativas devido às restrições na vida cotidiana imposta pela doença crônica. (TRENTINI et al., 2004).
Segundo Frainer (2009), hemodiálise (HD) é um método usado para filtrar o sangue das pessoas que possuem alguma doença no rim, onde o mesmo não é mais capaz de exercer essa função de filtragem. E para Borges et al., (2001), os hospitais apesar de suas grandes lutas pela saúde, marcam um período de vida de pessoas que necessitam de seu trabalho oferecido, porem gera conseqüências que alteram a QV, diante deste contexto se faz necessária uma reflexão sobre o real encadeamento de idéias que explicam a vida dos pacientes com (IRC).
Seguindo a concepção de que é possível ter uma boa QV, mesmo sendo portador de uma doença crônica (DC), tornado assim subjetivo a experiência com a convivência das perspectivas de vida, e demonstrar o quanto é importante aos profissionais atuantes na área de nefrologia a busca constante de apoio para melhorar as expectativas (KUSUMOTA, 2005).
Experiência obtida no contato com pessoas com IRC, em tratamento de HD mostra a importância de conhecer a qualidade de vida dessas pessoas a fim de focalizar aspectos relevantes comuns que possam servir de embasamento, para um futuro programa interdisciplinar de cuidados para a saúde, que devem ser implementadas nas salas de hemodiálise durante o procedimento de diálise (TRENTINI et al., 2004).
A prática da ação educativa em pacientes renais crônicos é essencial, pois permite descobrir maneiras de viver dentro de seus limites, de forma que não seja contrária ao seu estilo de vida e consiga conviver com a doença e com o tratamento hemodialítico, sem diminuição da QV. Para que os pacientes assumam os cuidados e controle do esquema terapêutico é necessário identificar as suas necessidades e auxiliá-los a se sentirem responsáveis e capazes de cuidarem de si próprios (ZANINI et al., 2009).
O?young et al. (2000) salientam que para constatação de que houve melhoras na qualidade de vida dessa pessoa é preciso medir a função, bem como os efeitos da intervenção da reabilitação. Partindo destas premissas surge a questão norteadora do estudo, o qual se baseia em averiguar qual a relação entre a percepção de saúde, atividade física e qualidade de vida de pacientes renais crônicos aplicados por profissionais fisioterapeutas.
O aumento da incidência das doenças crônicas, principalmente a IRC em tratamento hemodialítico, é um fato conhecido que tem suscitado muitas discussões, porem o cuidado das pessoas com essas doenças tem se tornado uma questão constante na área da saúde, abrangendo varias dimensões que representa um desafio no dia-a-dia, tanto para os pacientes quanto para os profissionais.
É evidente que a QV desses doentes são alteradas pela severidade dos sintomas por intercorrências clinicas. A dependência a uma maquina, com sua rotina alterada gera a muitos, estado de sofrimento.
A realização de tal estudo permitira um aperfeiçoamento no assunto, favorecendo a instrumentalização e dando subsídios para a criação de aprimoramento que possam minimizar as dificuldades geradas pelo tratamento contínuo e complicação decorrente do pacientes submetidos à hemodiálise na busca de uma QV com maiores adequações.
Juntamente, com a demonstração de que se faz necessário a fisioterapia, com propostas esclarecidas dos benefícios da pratica do exercício físico bem orientado durante a hemodiálise, visando à melhora na qualidade de vida desses doentes e demonstrando a importância do trabalho realizado por este profissional.
O presente estudo tem como objetivo levantar dados a respeito da qualidade de vida dos pacientes portadores de insuficiência renal crônica, e demonstrar a efetividade do programa de exercícios físicos orientado por fisioterapeutas durante a hemodiálise, a fim de proporcionar conhecimento específico e uma atuação fundamentada na busca constante de melhor qualidade de vida aos pacientes renais crônicos submetidos ao tratamento de hemodiálise.
METODOLOGIA
Esta pesquisa tem caráter exploratório com abordagem qualitativa e de revisão da literatura nacional, realizada a partir da base de dados Bireme (Medline e Lilacs), Scielo e Google Acadêmico. A busca deu-se por artigos publicados nos últimos dez anos, utilizando os seguintes descritores em português: insuficiência renal crônica, qualidade de vida em hemodiálise, fisioterapia em hemodiálise, exercício físico em hemodiálise. A pesquisa foi realizada utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, limitada aos artigos publicados em português. A revisão foi ampliada através de outras fontes, como referências citadas nos artigos obtidos.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
Os rins são órgãos essenciais à manutenção da homeostase do corpo humano. Além de sua função endócrina, os rins atuam na manutenção do equilibro no metabolismo corporal. (SOARES et al., 2007).
A doença renal crônica (DRC) consiste na lesão e perda progressiva irreversível da função deste órgão, sendo que em sua fase avançada, os rins não conseguem manter a homeostasia e suas funções endócrina, ocorrendo assim um comprometimento essencialmente de todo organismo (REBOREDO et al., 2007).
Há algumas situações que lesam o rim agudamente, outras levam anos para o dano tornar-se aparente. As doenças que lesam as diferentes estruturas dos rins são, entre outras, as nefrites, o diabete, a hipertensão arterial, infecções urinárias, obstruções das vias urinárias e as hereditárias (RIBEIRO, 2005).
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2004), a taxa de declínio da função renal e a progressão da IRC estão relacionadas com o distúrbio subjacente, com a excreção urinária e com a presença de hipertensão. A doença tende a progredir mais rapidamente no paciente que excreta quantidade significativa de proteína ou que apresenta pressão arterial elevada, comparado àquele sem esses distúrbios.
No Brasil, entre 2.467.812 pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e/ou Diabetes Mellitus (DM), a freqüência de doenças renais foi de 175.227 casos, isto é 6,63%. O risco de desenvolver nefropatias nos portadores de diabetes tipo I é cerca de 30% mais alto e de 20% nos portadores de diabetes tipo II. As estatísticas também mostram que cerca de 15,6% hipertensos por 100.000 habitantes podem desenvolver DR num período de aproximadamente 25 anos (PACHECO et al., 2008).
Qualquer idade, sexo ou raça pode ser acometido pela IRC. No Brasil, cerca de 60% dos pacientes com IRC estão na faixa etária entre 30 e 60 anos, sendo 15% abaixo dos 30 anos e 25% acima dos 60 anos. Cerca de 60% são do sexo masculino e 40% do sexo feminino. Em relação à raça, têm-se apenas dados americanos: 60% de brancos, 33% de negros e 7% de outros (GUEDES et al., 2009).
Segundo Bastos (2004), a doença renal crônica é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG). Para efeitos de tratamento, são consideradas nestas diretrizes somente as fases de 2 a 5 da classificação da DRC (ROMÃO, 2004).
Segundo Abreu (2005), a IRC apresenta-se em quatro fases descritas á seguir:
? Primeira fase: é quando a função renal esta moderadamente comprometida, o paciente apresenta-se assintomático, onde evidencia sintomas de infecção urinária ou de comprometimento sistêmico, onde ocorre uma redução da função renal de 25%.
? Segunda fase: há uma redução da função renal de 75%, devido o grande comprometimento os rins já não são capazes de manter a homeostasia interna, o paciente apresenta necteria, a qual reflete distúrbios na urina, com presença de anemia e moderada elevação da uréia plasmática.
? Terceira fase: as anormalidades do meio interno são mais, como o surgimento de azotemia interna, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia, já sua função estará abaixo de 20%.
? Quarta fase: há predomínio dos sinais e sintomas de uremia, que significa urina no sangue, onde substancias como a uréia, normalmente excretada pela urina é retida na circulação, onde fica clara a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de diálise, HD ou transplante renal.
Nas fases iniciais da IRC o tratamento baseia-se em dieta hipoprotética, diurético e anti-hipertensivo. Porém, em estágios mais avançados da doença, Draibe e Ajzen (2002), explicam que é indicado a HD ou o transplante renal.
QUALIDADE DE VIDA
O interesse em mensurar qualidade de vida, especialmente na doença renal crônica terminal, tem aumentado nos últimos anos. Uma análise das publicações sobre qualidade de vida evidencia o crescimento do interesse na área. Enquanto em 1973, uma busca utilizando o termo qualidade de vida na MEDLINE citava somente cinco artigos, em 1998 este número passou a 16.256 citações e, em 2001, chegou a 43.350 artigos com esse termo (DUARTE et al., 2003).
O termo QV tem sido definido por diversos autores e de diferentes maneiras, o grupo de QV da organização mundial de saúde, o definiu como sendo a percepção das pessoas em relação a usa vida, adquirindo cultura, sistemas de valores, expectativas, padrões e preocupações. A QV representa competência humana de direcionamento à vida para conquistas positivas no contexto social, a QV inclui educação, acesso ao serviço de saúde, satisfação e condições dignas de trabalho (ABREU, 2005).
Atualmente as atenções começaram a se voltar para uma terapêutica que vise à melhora da QV do portador de nefropatias crônica, como um fator relevante no cenário da terapêutica renal, e não apenas a extensão de sua vida. O paciente renal crônico submetido à hemodiálise passa, em média, 40 horas mensal, durante anos e anos, na unidade de HD ligado a uma máquina e monitorado por profissionais de saúde o tratamento provoca uma sucessão de situações para o paciente renal crônico (MONTEIRO et al., 2007), entre elas comprometendo o aspecto físico e psicológico, com repercussões pessoais, familiares e sociais. O tratamento força o paciente a um ritual repetitivo e de dependência de uma máquina que toma muito o seu tempo e provoca alterações na sua imagem corporal causada pela presença de cateteres e fístulas arteriovenosas. A condição crônica e a hemodiálise causam ainda o isolamento social, perda do emprego, dependência da previdência social e um sentimento ambíguo entre medo de viver e de morrer (TRIENTINI et al., 2004).
Segundo Fernandes (2007), ao iniciar a HD os pacientes manifestam algum nível de dificuldade e sofrimento psíquico relacionados à necessidade de enfrentamento da nova condição; sendo comum que a IRC não seja compreendida, de imediato, como uma doença crônica e a hemodiálise, conseqüentemente, seja vista como um tratamento de tempo limitado, destinado a curar essa doença. Desta forma, o tempo favorece não só a familiarização do paciente com a doença, mas proporcionou a mobilização de estratégias de enfrentamento que levaram a uma condição psicológica mais positiva.
Realizar exercícios durante a diálise aumenta a capacidade do exercício e qualidade de vida dos pacientes, pode reduzir o rebote de soluto e levar a maior efetividade da diálise, além de contribuir para maior e mais fácil aderência ao exercício, agindo como uma intervenção eficiente para aumentar a flexibilidade e dar motivação em um ambiente estruturado e monótono (SOARES et al., 2007).
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA HEMODIÁLISE
A fisioterapia atua na DRC, através de um programa de atividades físicas, composto por exercícios aeróbios que, segundo Wilmore e Costill (2001), podem reduzir a pressão arterial e câimbras, que ocorrem durante a terapia renal substitutiva, além de facilitar a eliminação de fluídos, e por exercícios de flexibilidade.
De acordo com Correia (2009), a fisioterapia pode contribuir para a redução da incidência de cãibras, pois os alongamentos devolvem aos músculos seu comprimento e elasticidade normal; a massoterapia promove relaxamento muscular e diminui a Síndrome das pernas inquietas, além de promover uma melhor hidratação da pele, diminuindo as sensações de pruridos e as calcificações metastáticas na epiderme; a drenagem linfática favorece a diminuição de edemas e os exercícios de fortalecimento ajudam a devolver a tensão normal do músculo e auxiliam no retorno venoso, além de promovem o aumento da força muscular necessária para a realização de suas Atividades de Vida Diária (AVD?s).
O sistema muscular sofre alterações importantes, uma vez que o músculo é atrofiado. Como conseqüência, ocorre no organismo uma fraqueza generalizada, causada pela perda de força, levando o paciente a ter uma diminuição na tolerância ao exercício físico e na qualidade de vida (MARCHESAN et al., 2008).
Segundo Nahas (2003), os exercícios auxiliam na postura corporal, aumentam a qualidade e a amplitude dos movimentos, diminuindo o risco de lesões na realização das atividades da vida diária. Além de todos estes benefícios, pessoas que praticam atividades físicas regularmente, sejam elas de força ou resistência, também obtém melhoras psicológicas. Todas estas contribuições irão proporcionar a manutenção e promoção da saúde (LEITE, 2000).
Os exercícios regulares aumentam à força, a flexibilidade, a resistência muscular, aumenta a integridade óssea e dos ligamentos, o volume sistólico cardíaco, diminuem a freqüência cardíaca em repouso, aumentam a ventilação pulmonar, reduzem os triglicerídeos, aumentam a massa muscular e reduzem a porcentagem de gordura corporal (OYOUNG, 2000).
De acordo com Soares et al. (2007), tratamento fisioterápico durante a hemodiálise apresenta alguns cuidados . Os exercícios deverão ser realizados durante as duas primeiras horas de HD, antes que valores superiores a 3 litros de fluído tenham sido removidos, pois uma taxa de ultra-filtração maior que 1000 ml/hora ou total de fluído removido acima de 2500 ml podem causar câimbras, espasmos musculares e problemas cardiovasculares, impedindo o treino de exercícios físicos.
Após extensa revisão da literatura, pode-se concluir que o exercício físico realizado durante a hemodiálise aplicado pela supervisão do fisioterapeuta promove benefícios físicos e funcionais. Há diversidade quanto à forma de aplicação desses programas em termos de intensidade, freqüência e duração, devendo estas ser adequadas às realidades de cada serviço e de cada paciente. Por se tratar de um tema ainda pouco explorado, mais estudos são necessários para confirmação desses achados (MOURA et al., 2008).
OS BENEFICÍCIOS DOS EXERCICÍOS FÍSICOS PARA OS PACIENTES DRC EM HEMODIALISE
O número de pacientes com DRC em todo o mundo tem aumentado em proporções alarmantes, ocasionando um importante problema de saúde pública. No Brasil, de 1994 a 2005, o índice de pacientes em HD e diálise peritoneal excedeu de 24.000 para 65.121(1-2). Como conseqüência, do número crescente de DRC fez com que os gastos do Ministério da Saúde com a terapia renal substitutiva alcançassem aproximadamente 1,4 bilhões de reais por ano, quantia esta correspondente a cerca de 10% do orçamento global desse ministério (SOARES et al., 2007).
Há aproximadamente 30 anos vem sendo discutida na literatura a utilização de programas de exercícios físicos visando reabilitação física e funcional de indivíduos submetidos à HD. Os benefícios citados na literatura incluem melhora da capacidade funcional, redução dos fatores de risco cardiovasculares, melhor adaptação da tolerância ao exercício, melhora da tolerância à glicose e de problemas psicossociais (MOURA, 2006).
Nos últimos anos, alguns autores têm estudado os efeitos dos exercícios durante as sessões de HD, principalmente nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa. No Brasil, poucos são os centros de HD que se valem desta prática (REBOREDO et al., 2007).
As principais alterações observadas em indivíduos com IRC são anemias, hipertensão arterial sistêmica e atrofia muscular, que levam à baixa capacidade aeróbica e perda de força muscular. Além dos benefícios relacionados ao sistema cardiovascular, a realização do exercício traz benefícios secundários, pela diminuição da monotonia do procedimento, melhora aderência e pode aumentar a eficácia da hemodiálise (REBOREDO, 2007).
Pacientes com IRC apresentam menor capacidade física e funcional quando comparados à população geral. Acredita-se que anormalidades musculares e cardiovasculares, são comuns nesses indivíduos, contribuam para a ocorrência dessas alterações. As anormalidades estruturais e funcionais dos músculos são caracterizadas por miopatia uremica, que se manifesta como atrofia e fraqueza muscular (MOREIRA et al., 2000).
As causas da miopatia não são bem conhecidas. Porém são descritas na literatura como anemias, miopatia por desuso, alterações no metabolismo energético incluindo metabolismo alterado de carboidratos, diminuição da utilização de lipídios associada à deficiência de carnitina, decréscimo no fluxo sanguíneo muscular, neuropatia periférica e toxinas uremicas (DELIGIANNIS, 2004).
O combate ao sedentarismo na DRC é uma pratica relativamente recente no nosso meio, alguns autores têm demonstrado que além de ser um método seguro o programa de exercícios físicos para pacientes com DRC em HD proporciona inúmeros benefícios (CHEEMA; SINGH, 2005).
O exercício físico é realizado com repetições sistemáticas de movimentos orientados, como conseqüência contribui para o aumento no consumo de oxigênio devido à solicitação muscular gerando, portanto o trabalho. O exercício representa um subgrupo de atividade física planejada com a finalidade de manter o condicionamento e também ser definido como qualquer atividade muscular que gere força e que interrompa a homeostase (MONTEIRO et al., 2004).
Matsudo et al. (2001) relatam que os principais benefícios à saúde advinda da prática de exercícios físicos referem-se aos aspectos antropométricos, neuromusculares, metabólicos e psicológicos. Os efeitos metabólicos apresentado pelos autores são os aumentos do volume sistólico; da potência aeróbia; da ventilação pulmonar; a melhora do perfil lipídico; a diminuição da pressão arterial; a melhora da sensibilidade à insulina e a diminuição da freqüência cardíaca em repouso e no trabalho submáximo. Com relação aos efeitos antropométricos e neuromusculares ocorre, segundo os autores, a diminuição da gordura corporal, o incremento da força e da massa muscular, da densidade óssea e da flexibilidade.
O exercício realizado durante a HD é tão eficiente quanto o tradicional realizado no período interdialítico. Além das vantagens habituais, a realização de exercícios durante as sessões de HD traz vantagens adicionais como maior aderência ao tratamento, conveniência de horário, redução da monotonia do processo de diálise e facilidade de acompanhamento médico. É recomendado que o exercício seja realizado nas duas primeiras horas da HD, pois, na terceira hora, pode ocorrer instabilidade cardiovascular com queda da pressão arterial, prejudicando sua realização em muitos pacientes (REBOREDO et al., 2007).
Os efeitos de seis meses de exercícios aeróbicos durante a HD na morfologia do músculo gastrocnêmico de indivíduos com IRC. Foram evidenciados após treinamento aumento da área de secção transversa (46%) e redução da atrofia das fibras musculares tipo I (51% para 15%), tipo II A (58% para 21%) e tipo II B (62% para 32%). Diferenças significativas também foram encontradas com relação ao aumento da capilarização muscular (MOURA et al., 2008).
Cada indivíduo portador de IRC pode estar habito de participar um programa de exercícios físicos, desde que o mesmo seja elaborado de acordo com a condição física do paciente. O programa deve ter intensidade adequada, podendo ser realizado no próprio ambiente e durante a terapia dialítica, mesmo com um programa composto de poucos exercícios e realizado em sessões curtas, deverá trazer grandes benefícios ao DR . Porém com a interrupção do programa os benefícios alcançados se perderão rapidamente, então é importante que o paciente seja encorajado a permanecer em programas de exercícios físicos por tanto tempo quanto ele possa (CARVALHO, 2007).
CONCLUSÃO
Esta atualização da literatura visou apresentar dados sobre a prática de exercício físico na melhora da qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise, enfocando aspectos conceituais buscando uma atuação fisioterapêutica neste comprometimento, assim como a produção de conhecimentos científicos sobre o tema.
É consenso que muitos aspectos ainda precisam ser abordados sobre a atuação fisioterapêutica na DRC, no entanto, os resultados dos estudos realizados, levam a crer que, quando aplicado pelo fisioterapeuta a conduta adequada nos pacientes em hemodiálise constitui um benefício e promoção do bem estar e conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.
Conclui-se que os fisioterapeutas devem empregar esforços no sentido da produção do conhecimento a partir de investigações bem delineadas, em diferentes métodos e tipos de pesquisas para que possam atuar junto ao tratamento do DRC com efetividade proporcionando benéficos ao estado geral e melhor qualidade de vida destes pacientes.
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Autor: Lucas Lima Ferreira
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