REPOSIÇÃO PARENTERAL DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS
DE MACHADO ? CESEP
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE MACHADO - FEM
ENFERMAGEM
DIEGO ANDREAZZI DUARTE
REPOSIÇÃO PARENTERAL DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS
OURO FINO ? MG
08 DE SETEMBRO DE 2009
1. INTRODUÇÃO
A administração de líquido IV é realizada no hospital, nos ambientes de diagnóstico ambulatorial e cirúrgico, clínicas e em casa, para reposição líquida, administrar medicamentos e fornecer nutrientes quando outra via está disponível (TOLENTINO EC, FEREZ O, OLIVEIRA GR, RAMALHO FS, ZAMBELLI RLN, ZUCOLOTO S e SILVA OCJ, 2004).
A escolha de uma solução IV depende de finalidade de sua administração para atingir uma ou mais das seguintes metas: fornecer água, eletrólitos e nutrientes para satisfazer os requisitos diários; repor a água e corrigir os déficits de eletrólitos; e, administrar medicamentos e produtos sanguíneos (LOBATO SD, VILLASANTEC e VILLAMOR J, 2003).
As soluções IV contêm glicose ou eletrólitos misturados em várias proporções com água, sendo que a água pura nunca pode ser administrada por via IV, porque ela entra rapidamente nos eritrócitos e faz com que eles se rompam, causando a lise eritrocitária (GRANDO L e VIERA C, 2002).
2. ACESSO VASCULAR
A punção venosa, ou capacidade de obter acesso ao sistema venoso para a administração líquida e medicamentosa, é uma competência de enfermagem esperada em muitos ambientes. Essa responsabilidade inclui selecionar o sítio apropriado de inserção da punção venosa e o tipo de cânula a ser competente na técnica de venóclise (TOLENTINO EC, FEREZ O, OLIVEIRA GR, RAMALHO FS, ZAMBELLI RLN, ZUCOLOTO S e SILVA OCJ, 2003).
2.1. Cuidados e Preparo para a Venóclise
Antes de se preparar para a punção venosa, deve-se realizar a higiene das mãos, calça as luvas sempre e informa o cliente a respeito do procedimento. Em seguida, deve ser selecionado a sítio de inserção mais apropriado e tipo de cânula para determinado cliente. Os fatores que influenciam essa escolha incluem o tipo de solução a ser administrada, a duração esperada da terapia IV, a condição geral do cliente e a disponibilidade de veias (LOBATO SD, VILLASANTEC e VILLAMOR J, 2003).
2.2. Escolha do Sítio IV
Muitos sítios podem ser utilizados para a terapia IV, porem a facilidade de acesso e os perigos potenciais varia. As veias dos membros são designadas como localizações periféricas e, em geral, são os únicos sítios utilizados. Como elas são relativamente seguras e fáceis de adentrar, as veias dos braços são utilizadas com mais freqüência. As veias metacarpais, cefálicas, basílicas e medianas, bem como seus ramos são sítios recomendados por causa de seu calibre e facilidade de acesso (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
Os sítios mais distais devem ser usados em primeiro lugar que os mais próximos, devido a demais possibilidades e ocorrer infiltrações. As veias dos membros inferiores devem ser evitadas ou nunca utilizadas, devido o alto risco de tomboembolia. Devem ser evitados também sítios afetados por disfunções vasculares como flebite, veias esclerosadas, trombosadas ou infiltrações prévias; além de outros como edemas, infecção coágulo sanguíneo, ruptura cutânea ou fluxo linfático prejudicado, onde este último é exemplificado nos casos de mastectomia unilateral (TOLENTINO EC, FEREZ O, OLIVEIRA GR, RAMALHO FS, ZAMBELLI RLN, ZUCOLOTO S e SILVA OCJ, 2003).
Os acessos invasivos como veias centrais comumente são utilizadas por médicos como subclávia e jugulare interna. Essa intervenção é realizada geralmente quando os sítios periféricos foram colapsados, permitindo a administração de substâncias hipertônicas (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
Para a seleção do sítio de punção venosa devem-se levar em conta os seguintes fatores apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 ? Fatores Relacionados a Punção Venosa
Fatores Condicionantes Condições de veia
Tipo de líquido ou medicamento a ser infundido
Duração da terapia
Idade e tamanho do cliente
Se o cliente é destro ou sinistro mane
A história pregressa e moléstia atual
Competência profissional
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
2.3. Seleção do Dispositivo de Punção
O equipamento utilizado para obter acesso à vasculatura inclui cânula, sistema de aporte EV sem agulha e linha de acesso por cateter central com inserção em via periférica ou cateter de linha média.
Quadro 2 ? Tipos de Dispositivos para Infusão Venosa
Dispositivo Descrição
Cânula Os tipos de cânulas são aqueles referidos como escalpe com uma agulha de aço (butterfly), cateter com aletas sobre a agulha (Anexo B), ou cânulas plásticas de demora, inserida sobre uma agulha de aço oca estendida até a extremidade distal do cateter (abocath). Além das cânulas de acesso central, intrarcateterres, similares a cânula plástica. Durabilidade: butterfly por infusão momentânea; abocate 72 horas.
Sistema de aporte IV em agulha Esse sistema possui proteção contra lesões por punção por agulha e posiciona um meio seguro de usar e descartar um equipo de administração IV, geralmente é usado em indivíduos portadores de patologias hematotransmissíveis. É uma tecnologia avançada que dispensa o uso de agulha-estilete.
Linha de acesso por cateter central com inserção em via periférica ou cateter de linha média Utilizado para clientes com longa permanência de terapia parenteral ou também para pacientes com edema ou obesos extremos. Durabilidade: 12 meses no acesso.
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
2.4. Preparação do Sítio
Antes da infusão deve ser perguntado ao cliente sobre casos de alergia ao látex ou iodo, produtos comumente utilizados no preparo da terapia IV. Os pêlos excessivos no sítio escolhido podem ser removidos para facilitar a inserção. Os equipamentos, equipo, líquido, dispositivo, entre outros, devem estéreis, prevenindo infecção. O sítio de inserção deve ser friccionado com uma gaze estéril embebida em iodo-povidona a 10%,ou solução de gluconato de clorexidina por 2 a 3 minutos, trabalhando do centro da área para a periferia. O sítio deve ser limpo com álcool 70% (30 segundos no local) somente quando o cliente tiver alergia a iodo-povidona ou clorexidina (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
2.5. Técnica de Punção Venosa
As técnicas seqüencial de punção venosa estão apresentadas no Quadro 3 abaixo.
Quadro 3 - Técnica de Punção Venosa
Ações de Enfermagem
Preparação Verificação da prescrição para a terapia e rótulo do produto a ser infundido
Explique o procedimento ao cliente
Realize higiene das mãos e calce luvas
Aplique um torniquete a 10 a 15 cm acima do sítio
Escolha o sítio
Escolha o cateter ou cânula IV
Conecte a bolsa e o equipo da infusão escorra a solução através do equipo para deslocar o ar
Eleve o leito até a altura ideal para o trabalho confortável, ajuste a iluminação e posicione o braço do cliente abaixo do nível do coração favorecendo a perfusão capilar.
Procedimento No caso de sensibilidade ao látex coloque o manguito de pressão no lugar do torniquete
Friccione o sítio com iodo-povidona, gluconato de clorexidina ou álcool isopropilico 70%.
Com a mão que não segura o dispositivo, posicione o braço do cliente, utilizando os dedos polegar e indicador para manter a pela esticada sobre o vaso
Manter o bisel da agulha para cima e em um ângulo de 5º-25º dependendo da profundidade do vaso. Perfure a pele para alcançar a veia, não para penetrar
Diminua o ângulo da agulha até ficar quase paralelo com a pele, depois, penetre diretamente na veia em um movimento rápido
Observe o fluxo de sangue e libere o torniquete
Realize a fixação do dispositivo e se necessária coloque uma tala de imobilização
Calcule a velocidade e regule a infusão de acordo com a velocidade horária, ajustando o equipo ou bomba de infusão
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
3. TIPOS DE INFUSÃO
As soluções são categorizadas de acordo com seu teor de soluto, ou seja, substâncias a serem solvidas em líquido, solvente. Assim são classificadas como isotônicas, hipotônicas, hipertônicas, mais uma vez, de acordo com sua osmolaridade, seja igual, inferior ou superior à do sangue.
As soluções eletrolíticas são consideradas isotônicas quando o conteúdo eletrolítico total é de aproximadamente 310 mEq/l. Elas são consideradas hipotônicas quando o conteúdo total de eletrólitos PE inferior a 250 mEq/l e hipertônico quando o conteúdo eletrolítico total excede a 375 mEq/l. O enfermeiro deve considerar a osmolaridade de uma solução, tendo em mente que a osmolaridade do plasma sanguíneo que é aproximadamente 505 mEq/l.
Quando se administra líquidos parenterais, deve-se monitorar a resposta do cliente aos líquidos, considerando o volume de líquido e o estado clínico do cliente.
3.1. Líquido Isotônico
Os líquidos que são classificados como isotônicos apresentam uma osmolaridade total próxima àquela do líquido extracelular (LEC) e causa lise eritrocitária. A composição desses líquidos pode os não se aproximar à daquela do LEC. Os líquidos isotônicos expandem o LEC, onde um litro deste pode expandir em torno da mesma proporção o LEC, no entanto o plasma é expandido cerca de 0,25 l somente, por se difundir rapidamente para dentro dos compartimentos do LEC. Assim são necessários 3 l de líquido isotônico para repor 1 l de perda sanguínea.
Os líquidos possuem diversas funções e tipos como demonstrados nos quadro abaixo:
Quadro 4 ? Líquidos Isotônicos Mais Usados para Reposição Parenteral
Solução Característica
Soro Glicosado Uma solução de SG a 5% apresenta uma osmolaridade sérica de 252 mOsm/l. Quando administrada, a glicose é rapidamente metabolizada, e essa solução, inicialmente isotônica, dispersa-se, então, como líquido hipotônico, um terço para o líquido extracelular e dois terços para o líquido intracelular.
Soro Fisiológico Normal O soro fisiológico normal (cloreto de sódio a 0,9%) apresenta uma osmolaridade é total de 308 mOsm/l. Como a osmolaridade é totalmente provida pelo eletrólito, a solução permanece dentro do LEC. Por essa razão, o soro fisiológico normalmente é frequentemente utilizado para corrigir o déficit do volume extracelular.
Outras Soluções Isotônicas Várias outras soluções contêm íons além de sódio e cloreto e são muito similares ao LEC em composição. A solução de lactato de Ringer contém potássio e cálcio, além de cloreto de sódio. Ela é utilizada para corrigir desidratação e depleção de sódio e repor as perdas.
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
3.2. Líquidos Hipotônicos
Uma finalidade das soluções hipotônica é repor o líquido celular porque elas são hipotônicas na comparação com o plasma. Outra é fornecer água livre para excreção das perdas corporais. Por vezes, as soluções Hipotônicas com sódio são empregadas para tratar a hipenatremia e outras condições hiperosmolares. Com frequência, utiliza-se o soro fisiológico hipotônico (cloreto de sódio a 0,45%), com uma osmolaridade de 154 mOsm/l. Também estão disponíveis soluções com múltiplos eletrólitos. As infusões excessivas de soluções hipotônicas podem levar à depleção do líquido intravascular, à queda da pressão arterial, edema celular e lesão celular. Essas soluções exercem menos pressão osmótica que o LEC (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
3.3. Líquidos Hipertônicos
Quando o soro fisiológico normal ou a solução de lactato de Ringer contém glicose a 5%, a osmolaridade total supera aquela de LEC. Contudo, a glicose é rapidamente metabolizada e permanece apenas a solução isotônica. Portanto, qualquer efeito sobre o comportamento intracelular é temporário. De maneira similar, com as soluções hipotônicas com múltiplos eletrólitos contendo glicose a 5%, quando a glicose foi metabolizada, essas soluções se dispersam como líquidos hipotônicos (LOBATO SD, VILLASANTEC e VILLAMOR J, 2003).
Também estão disponíveis soluções salina em concentrações osmolares maiores que a do LEC. Essas soluções puxam a água do LIC (líquido intracelular) para O LEC e fazem com que as células murchem. Quando administradas rapidamente ou em grande quantidade, elas podem provocar um excesso de volume extracelular e precipitar a sobrecarga circulatória e desidratação (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
3.4. Outras Soluções IV
Quando a TGI (trato gastrointestinal) do cliente é incapaz de tolerar o alimento, os requisitos nutricionais são frequentemente satisfeitos com o uso da via IV. As soluções parenterais podem incluir altas concentrações de glicose, proteína ou lipídios para satisfazer os requisitos nutricionais. A via parenteral também pode ser empregada para administrar colóide, expansores plasmáticos e produtos sanguíneos, como sangue total, papa de hemácias, albumina e crioprecipitado (LOBATO SD, VILLASANTEC e VILLAMOR J, 2003).
Muitos medicamentos também são liberados pela via IV, quer por infusão, quer diretamente na veia. Como os medicamentos IV penetram rapidamente na circulação, por essa via é potencialmente perigosa. Todos os medicamentos podem produzir reações adversas; no entanto, os medicamentos administrados pela via IV podem provocar reações dentro de 15 minutos depois da administração, porque os medicamentos são liberados diretamente dentro da corrente sanguínea (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
4. TRANSFUSÃO DE SANGUE
A administração de sangue e componentes sanguíneos requer o conhecimento de técnicas de administração correta e das possíveis complicações. É muito importante estar familiarizado com as políticas e procedimentos da instituição para a terapia transfusional (GRANDO L e VIERA C, 2003).
4.1. Técnicas de Transfusão
Os métodos para transfundir os componentes sanguíneos estão apresentados nos Quadros 5 abaixo
Quadro 5 ? Transfusão de Componentes Sanguíneos
Procedimentos
Pré-procedimento Confirmar a prescrição
Verificar se o sangue do cliente foi tipado
Explicar o procedimento
Verificar os sinais vitais antes e durante o procedimento
Realizar a higiene das mãos e calcar luvas
Usar agulha nº 20 ou maior para inserção
Procedimento Obter a papa de hemácias, plaquetas ou plasma
Verificar e confirmar rótulo com dois profissionais como medida de segurança
Verificar o sangue quanto a bolhas de ar e qualquer cor incomum ou turvação
Assegurar-se de que a bolsa de papa de hemácias ou se for o caso plaquetas ou plasma, seja administrada 20 min depois de remoção da mesma do refrigerados
Permitir a infusão não ultrapassando 5 ml/min
Monitorar rigorosamente reações adversas e sinais vitais
Não deixar que a transfusão exceda 4 horas
Trocar o equipo de sangue depois de cada duas unidades transfundidas
Pós-procedimento Obter os sinais vitais
Descartar adequadamente os materiais utilizados
Documentar o procedimento no prontuário do paciente
Monitorar o estado geral do cliente
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
4.2. Complicações da Transfusão
As complicações da transfusão sanguínea estão apresentados nos Quadros 5 abaixo.
Quadro 6 ? Complicações da Transfusão Sanguínea
Complicações Descrição
Reação Febril, Não Hemolítica As reações não hemolíticas são causadas por anticorpos para os leucócitos do doador, assim uma reação do sistema imunológico
Reação Hemolítica Aguda Esses casos são para dos receptores re já possuem anticorpos prévios contra o tipo de sanguíneo transfundido, onde se recombina rapidamente com os antígenos nos eritrócitos s do doador
Reação Alérgica Alguns clientes podem desenvolver urticária ou prurido generalizado durante uma transfusão, causada por hipersensibilidade a proteínas plasmática hemoderivadas.
Sobrecarga Circulatória Quando infunde grande quantidade de sangue muito rapidamente, acontecendo hipervolemia e, por conseguinte hipertensão arterial
Contaminação Bacteriana Os riscos de contaminação bacteriana dos componentes sanguíneo é muito baixo; no entanto quando administrado nessas condições coloca o paciente em grande risco
Lesão Pulmonar Aguda A reações não hemolíticas são causadas por anticorpos para os leucócitos do doador, assim uma reação do sistema imunológico
Reação Hemofílica Ocorre a lise eritrocitária, ou seja, a quebra das hemácias por reação imunológica
Doenças Transmitidas por Transfusão Apesar do avanço na triagem, mesmo assim pode ocorrer a transmissão de doenças na transfusão sanguínea. Assim é essencial a consciência pro parte dos doadores
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
4.3. Tratamento de Enfermagem Para as Reações Tranfunsionais
Quando se suspeita de uma reação transfunsional, a transfusão deve ser imediatamente interrompida e o método modificado. Uma exame completo do cliente é primordial porque muitas complicações apresentam sinais e sintomas similares, assim deve seguir as seguintes etapas (BRUNER e SUDDARTH, 2005):
? Interromper a transfusão, mantendo o acesso com soro fisiológico;
? Avalie cuidadosamente o cliente;
? Notifique o médico sobre o achado;
? Notifique o banco de sangue sobre o achado;
? Envie a bolsa de sangue e o equipo para o banco de sangue.
5. COMPLICAÇÕES DA TERAPIA ENDOVENOSA
A terapia IV predispõe o cliente a inúmeros riscos, inclusive complicações locais e sistêmicas, onde as sistêmicas ocorrem com menos freqüência e, em geral são mais graves que as locais (BRUNER, Bare G e SUDDARTH, 2005).
5.1. Complicações Locais
As complicações locais de terapia IV incluem a infiltração e extravasamento, flebite, tromboflebite, hematomas e coagulação da agulha apresentados no Quadro 5
Quadro 5 - Complicações Locais da Terapia Endovenosa
Complicações Definições
Infiltrações e Extravasamento A infiltração é administração inadequada de uma solução não-vesicante dentro do tecido circunvizinho. Isso corre quando a cânula desloca ou perfura a parede da vais. Pode ser classificada em uma escala de 0 a 4 conforme sua característica.
Flebite A flebite é definida como uma inflamação de uma veia relacionada com uma irritação química e ou mecânica. Caracterizada por aumento a temperatura local e avermelhamento ao redor do sítio de inserção ao longo do da veia; além de inchaço.
Tromboflebite A tromboflebite refere-se à presença de uma coágulo mais inflamação na veia. Evidenciada por dor localizada, rubor, calor, edema ao redor do sítio de inserção ao longo do trajeto da veia
Hematomas (Anexo H) O hematoma resulta quando o sangue extravasa para dentro dos tecidos circunvizinhos ao sítio da inserção, pela perfuração da parede da veia.
Coagulação e Obstrução
(Anexo Os coágulos sanguíneos podem formar-se na linha IV como consequência do equipo IV dobrado, uma velocidade de infusão lenta, uma bolsa IV vazia ou falha em lavar a linha IV depois de administração intermitente de soluções. Os sinais são: diminuição da velocidade do fluxo e refluxo de sangue para dentro do equipo.
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
5.2. Complicações Sistêmicas
As sistêmicas ocorrem com menos freqüência, em geral são mais graves que as locais. Elas incluem a sobrecarga circulatória, embolia gasosa, relação febril e infecções apresentados no Quadro 6.
Quadro 6 - Complicações Sistêmicas da Terapia Endovenosa
Complicações Definições
Sobrecarga Hídrica A sobrecarga de líquidos IV em excesso provoca hipertensão arterial. Os sinais e sintomas são as evidências de hipertensão como edema, aumento da PA, sinais secundários a hipertensão, entre outros
Embolia Gasosa O risco da embolia gasosa é raro, porém sempre presente. É a oclusão de um vaso por uma embolo de origem endógena ou exógena, nesse caso exógena por. Os sinais e sintomas são dispnéia, e a cianose; hipotensão; pulso rápido e fraco; perda da consciência e dor.
Septicemia e Outras Infecções As substâncias pirogênicas na solução de infusão ou equipo de administração IV podem induzir uma reação febril acompanhada de uma infecção e inflamação.
*Quadro elaborado a partir de: BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
6. CONCLUSÃO
Conclui-se que a terapia parenteral de líquidos, eletrólitos e hemotransfusão é uma intervenção invasiva de grandes riscos para o indivíduo submetido a tal ação, sendo a principal terapêutica realizada em instituições de saúde como intervenções de desequilíbio orgânico e suporte circulatório. Assim enquanto futuros enfermeiros, agentes técnicos e responsáveis destas ações, devemos ter conhecimento técnico-científico acerca das intervenções da terapia, seja ela promotora ou intervensora de cuidados.
Contudo, este estudo nos proporcionou maior compreensão acerca da terapêutica pareteral e hemotransfusão, bem como, seus possíveis funcionamentos, complicações e a tomanda de decisão frente a estes.
REFERÊNCIAS
1. GONÇALVES, Hortência de Abreu. Manual de Monografia, Dissertação e Tese. São Paulo, 2004. 127p.
2. BRUNER, Bare G e SUDDARTH, Smeltzer C. Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, 10 ed.Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 2005. 16-18.
3. GRANDO L e VIERA C. Hemotransfusão: o conhecimento da equipe de enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. V. 4, n. 2, p.14 ? 21, 2002.
4. TOLENTINO EC, FEREZ O, OLIVEIRA GR, RAMALHO FS, ZAMBELLI RLN, ZUCOLOTO S e SILVA OCJ. Infusão Venosa. Acta Cir. Bras. vol.18 suppl.5 São Paulo 2003.
5. LOBATO SD, VILLASANTEC e VILLAMOR J. Ações de Enfermagem na Complicação da Infusão Parenteral de Substâncias Hipertônica. Med Clin (Barc) 2004; 100: 264-265.
6. FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO CORPÓREA. Fisiologia Circulatória. Disponível em: . Acesso em: 14 set. 2008, 22:30:10.
7. STEVENS, alan, LOWE, james. Patologia. 2º ed. Edt. Manole. São Paulo, 2002. 128-132.
8. ROBINS stanley L,KUMAR, vinay, COTRAN, ramzi. Patologia Básica 6º ed. Edt. Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, 2000. 639-640.
9. KUMAR, vinay, COTRAN, ramzi S, ROBBINS, stanley L. Patologia Básica. 5º ed. Edt. Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro, 1994. 322-324.
10. DANGELO, joão, RUBENS, james. Primeiros Socorros. 1º ed. Edt. Manole. São Paulo, 2007. 90-121.
Autor: Diego Andreazzi Duarte
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