A ENFERMAGEM E AS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO: ABORDAGEM DE LITERATURA
Juliana Cardoso Santana¹
Lívia Lima Barreiros¹
Niedja Bartira Rocha Nogueira¹
Maryell Alexsandro da Cruz da Conceição¹
Wescley Moitinho Cardoso¹
Tamires de Queiroz Romeiro¹
Éricka Samanta Dorfey
RESUMO
O presente artigo tem abordagem exploratória onde foi realizado um levantamento teórico referente às síndromes hipertensivas na gestação. O procedimento metodológico envolve uma pesquisa de revisão bibliográfica, utilizando-se de referências disponíveis na biblioteca da Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na internet (Scielo, Unisul, Faculdade do Futuro). O presente artigo tem o intuito de provocar a reflexão da atuação do enfermeiro na assistência prestada à gestante de alto-risco.
Palavras-chave: Gestação; Hipertensão na Gestação; Enfermagem e a Gestação; Pré-Natal;
1 INTRODUÇÂO
Hipertensão arterial, infecção e hemorragia não estão mais entre as principais causas de morte materna nos países desenvolvidos, porém continuam em destaque nos países em desenvolvimento, como o Brasil, onde a hipertensão arterial é a causa de morte materna mais freqüente (PASTORE; VINADÉ, 2007).
Presente em 5 a 10 % das gestantes, a hipertensão arterial é a mais comum das doenças, sendo responsável pelo maior índice de morbidade e mortalidade materna e peri-natal, principalmente nos grandes centros urbanos do Brasil. É a principal causa de mortalidade materna, chegando a 35% dos óbitos decorrentes de eclampsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência renal e coagulopatias (FUSTINONI, 2006).
De acordo com Brasil (2000), a hipertensão arterial na gravidez, é considerada como fator de risco que somado às características individuais, condições socioeconômicas desfavoráveis, determinados antecedentes obstétricos e intercorrências clínicas podem levar a prejuízos irreversíveis ao binômio materno-fetal.
Quanto mais precoce e eficiente for o diagnósticos e iniciando o tratamento adequado melhor será o prognostico maternos e perinatais. No período gestacional o controle dos níveis pressóricos tem como objetivo proteger a mãe de hemorragia cerebral e das complicações da hipertensão arterial; com isso minimiza a possibilidade de prematuridade, além de evitar a hipóxia (FUSTINONI, 2006).
O atendimento obstétrico tem como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a gestante, oferecendo seus direitos. O enfermeiro deve considerar a gestante com sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização (BRASIL, 2005).
Devido ao problema detectado exigem dos profissionais da área da saúde uma melhor preparação e ações preventivas, levando para o campo prático/teórico uma assistência para o binômio materno-fetal voltado para a importância da prevenção. Sendo assim, a enfermagem tem como objetivo promover reflexões das gestantes sobre o risco da hipertensão gestacional.
O presente artigo faz um levantamento teórico das síndromes hipertensivas no período gestacional tendo como base literaturas atualizadas e fidedignas. O objetivo do trabalho é alertar aos enfermeiros sobre a importância de um pré-natal minucioso, para prevenir síndromes hipertensivas, e até mesmo para um diagnóstico precoce, podendo assim fazer um tratamento adequado, evitando conseqüências mais graves para o binômio materno-fetal.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1.1 A Gestação
O período gestacional habitual está adjunto a mudanças fisiológicos e anatômicos que acarretam acentuadas transformações no corpo materno, entre eles podemos incluir a composição dos elementos figurados e humorais do sangue circulante. Possivelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudança no funcionamento e forma do corpo humano em tão curto espaço de tempo. Muitas dessas mudanças têm o principio desde o período da ovulação e decorrer por todo período gestacional até o término da lactação. O conhecimento de tais mudanças é necessário para uma adequada avaliação do "processo-doença" induzido pela gestação (PASTORE; VINADÉ, 2007).
A gestação é um período de profundas modificações no corpo feminino, envolvendo todos os sistemas, que se alteram fisiologicamente à nova condição. Tem seu início na primeira semana e se prolonga até o final da gravidez, quando, após o parto, inicia o processo de regressão, ou seja, retorna às condições anteriores. O processo de regressão tem uma duração aproximadamente 6 semanas, exceto no que diz respeito à amamentação, que só voltam após o período amamentação. As modificações emocionais e psicológicas da mulher durante a gravidez são intensas e podem variar conforme alguns: planejamento anterior da gravidez, relações familiares, quantidade de filhos, entre outros (FRANZA et al, 2008).
Acredita-se que as alterações fisiológicas são deflagrada por hormônios da unidade feto placentária. As modificações maternas ocorrem conforme o desenvolvimento fetal. (FRANZA et al , 2008).
2.1.2 Hipertensão Gestacional
O termo hipertensão gestacional é característica do aparecimento de hipertensão em consequência da gravidez e que acontece após a vigésima semana gestacional, e após a sexta semana pós parto os níveis pressóricos voltam ao normal (FUSTINONI, 2006).
As doenças hipertensivas afetam o desenvolvimento da gestação, aumentando os índices de interrupção e de mortalidade perinatal devido ao inadequado desenvolvimento intra-uterino do concepto. O aumento da pressão arterial em gestante é sinal de alerta para complicações de binômio materno-fetal, podendo colocar em risco a vida de ambos, (ABREU, 2005). É uma síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados associados a alterações metabólicas, hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular), (SBH, 2006).
Segundo Fustinoni (2006), a hipertensão arterial na gestação é determinada quando a pressão arterial sistólica/diastólica iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg, ou então, com elevação de 30 mmHg na pressão sistólica ou 15 mmHg na diastólica, em relação ao menor valor registrado no segundo trimestre da gestação. Acrescenta, afirmando que a hipertensão é conseqüência da gravidez, comumente aparecendo após a vigésima semana gestacional, e desaparecendo próximo a sexta semana pós-parto.
Conforme Montenegro & Filho (2009), a toxemia gravídica são responsáveis por 70% das desordens hipertensivas na gestação, enquanto que a hipertensão crônica é responsável por 30% dos casos.
Com base neste índice, classificaremos neste presente trabalho as síndromes hipertensivas na gestação em dois grupos: Toxemia (Pré-Eclampsia, Eclampsia, Síndrome de HELLP); Hipertensão Crônica.
2.1.3 Toxemia
A toxemia na gravidez é uma doença que atinge múltiplos sistemas da gestante, ocorrendo na maioria das vezes no ultimo período da gestação, tendo como manifestações clínicas o edema, hipertensão e proteinuria (MONTENEGRO; FILHO, 2009).
Toxemia é a hipertensão induzida pela gravidez. Ocorre na última metade da gestação e se caracteriza por hipertensão, edema e proteinúria (presença de proteína na urina). A etiologia ainda permanece desconhecida, porém, existe um grupo de risco como: idade da mãe (precoce ou avançada), nuliparidade, gestações múltiplas, diabetes e hipertensão, (FRANZA et al, 2008).
O episódio toxemico pode ser prevenido com um acompanhamento minuncioso no pré-natal, assiduidade nas consultas, reconhecimento e tratamento dos sinais precoces de doença por parte dos profissionais de saúde (FRANZA et al, 2008).
Existe uma evolução das síndromes hipertensivas de acordo com suas manifestações clínicas inicia-se com a hipertensão gestacional, que é identificada pelo aumento dos níveis pressóricos e em 25% dos casos associa-se a proteinuria, podendo então evoluir para pré-eclampsia leva que inicia-se o processo toxêmico pelo aumento de peso (> 500g por semana), ocasionando edema generalizado, logo após, aumento da pressão e por fim proteinúria. A pré eclamapsia grave diferencia da leve por ser mais agressivo (TABELA 1). E por fim a síndrome de HELLP caracterizada por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixas plaquetas (MONTENEGRO; FILHO, 2009).
Com base neste índice, classificaremos neste presente trabalho as síndromes hipertensivas na gestação em dois grupos: Toxemia (Pré-Eclampsia, Eclampsia, Síndrome de HELLP); Hipertensão Crônica.
TABELA 1- Classificação da Pré-Eclampsia
Pré-Eclampsia Leve Pré-Eclampsia Grave
Pressão sanguínea e 140/90 (2 ocasiões espaçadas de 6h)
Proteinúria e 300mg/24 h
ou
e 1 + (2 amostras espaçadas de 6 h) Pressão sanguínea e 160/110 (2 ocasiões espaçadas de 6h)
Proteinúria e 5g/24 h
ou
e 3+ (2amostras espaçadas de 6 h)
Oliguria
Trombocitopenia < 100.000/mm³
Dor epigástrica ou no quadrante superior direito
Edema de pulmão ou cianose
Distúrbios visuais ou cerebrais
Fonte: Montenegro & Filho, 2009.
2.1.3.1 Pré-eclâmpsia
É conhecida também como doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) ou moléstia hipertensiva da gravidez (MHEG). É o desenvolvimento de hipertensão arterial com proteinúria significante e/ou edema de mãos e face. Ocorre após a vigésima semana de gravidez. A pré-eclâmpsia está relacionada também ao aparecimento de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria em gestação acima de vinte semanas, podendo haver ou não edema. Antes desse período, pode surgir acompanhando a doença trofoblástica gestacional. Acredita-se que o edema é um achado tão comum em gestantes que sua presença ou ausência não deve impedir o diagnóstico de pré-eclâmpsia (FUSTINONI, 2006).
Cerca de 4% das gestantes apresentam um aumento rápido da pressão arterial, juntamente com grande perda de proteína pela urina, normalmente nos últimos quatro meses da gestação, a pré-eclampsia se caracteriza pela retenção de água e sal pelos rins, ganho de peso e desenvolvimento de edema. Contudo, ocorre espasmo arterial em muitas partes do corpo da mãe, mais significativamente nos rins, no cérebro e no fígado. Os efeitos renais são causados, ao menos em parte, por tufos glomerulares espessados, contendo um depósito protéico nas menbranas basais (GUYTON & HALL, 2008). Podemos classificar a pré-eclampsia em dois grupos de acordo com sua manifestação clínica, pré-eclampsia leve e pré-eclampsia grave (TABELA 1).
Via de regra, na pré-eclampsia a pressão arterial não supera os valores de 180 X 110 mmHg. Caso ultrapasse estes valores, deve-se suspeitar de prévia hipertensão, agravada ou não por processo toxêmico (NEME, 2005).
Peixoto, Martinez e Valle (2008), elaboraram um plano de cuidado que deve ser adotado pelo enfermeiro perante a gestante com pré-eclampsia. O enfermeiro deve fornecer um cartão gestacional atualizado, orientar a gestante quanto aos sinais vitais dando uma ênfase a aferição da pressão arterial; Realizar visitas domiciliares, reforçando o vínculo estabelecido entre a gestante e a Unidade Básica de Saúde, sendo de caráter integral e abrangente sobre a gestante, família e o contexto social; orientar e acompanhar quanto à dieta hipossódica e hipoprotéica; sugerir repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pré-natal de alto risco, em casos de aumento da PA (acima 140/90 mmHg) ou edema; orientar quanto ao ganho exagerado de peso. A equipe deverá atentar quanto à retenção de líquido por parte dessa gestante.
A transição de pré-eclâmpsia grave para eclampsia pode ser muito rápida. É preciso valorizar as alterações e queixas da cliente (FRANZA et al , 2008).
2.1.3.2 Eclampsia
A eclampsia é considerada uma das mais graves complicações dentro da obstetrícia. A mortalidade materna está em torno de 10% e a perinatal, em torno de 25%. Pode ocorrer na gestação, no parto ou no puerpério imediato (FRANZA et al , 2008).
Guyton e Hall (2008), afirmar que a eclampsia e bem mais grave que a pré-eclampsia, devido a sua extrema espasticidade vascular em todo o corpo, convulsões clõnicas seguidas de coma, grande diminuição do débito renal, mau funcionamento do fígado, frequentemente hipertensão extrema e um estado tóxico generalizado do corpo. Normalmente acontece momentos antes do parto. Sem tratamento, uma porcentagem muito alta das eclâmpticas vem falecer. Contudo, com o uso adequado e imediato de substâncias vasodilatadoras de ação rápida para normalizar a pressão arterial, seguido de interrupção imediata da gravidez por operação cesariana.
Trata-se de um colapso convulsiva de propriedade tônico-clônica que pode surgir em gestantes ou puerperas, sucedida pelo agravamento do quadro hipertensivo e por sintomas próprios da iminência de eclâmpsia: cefaléia, diplopia, dor em hipocôndrio direito, agitação psicomotora e hiper-reflexia. Portanto, é uma complicação que pode ser evitada. Acomete o último trimestre e/ou puerpério imediato, com raros eventos nos dois primeiros trimestres e no puerpério. As convulsões iniciam-se em volta da boca com contrações faciais que evoluem para contração rígida e generalizada de todos os músculos do corpo, seguida de breve parada respiratória. Em média, após vinte segundos, iniciam-se oscilação da mandíbula, flexão e extensão dos membros. O caso dura um minuto e regride fluentemente. A repetição dessas convulsões pode levar ao coma e à morte. (FUSTINONI, 2006).
Além dos sintomas da pré-eclampsia a eclampsia é caracterizada por pressão arterial maior ou igual a 180/110 mmHg, edema não acentuado que deforma a face da gestante, oligúria e convulsões que caracterizam esse quadro e podem apresentar-se antes do parto, durante ou nas 24 horas posteriores (FRANZA et al , 2008).
Os sintomas observados na eclampsia ajuntam-se convulsão seguida de coma. A crise convulsiva ocorre em 50 % dos casos no período gestacional, 25% durante o parto e os outros 25% pós-parto, sendo que as ocorrências após 72 horas do parto classifica-se em eclampsia tardia (MONTENEGRO; FILHO, 2009).
Santos (2008), ressalta que na assistência de enfermagem a uma gestante com crise de eclampsia cabe ao enfermeiro, estimular o repouso e orientar quanto à necessidade do paciente; aferir a pressão arterial rigorosamente de hora em hora ou a cada duas horas e anotar em gráfico; orientar a gestantes sobre as condutas tomadas; aferir os batimentos cardiofetais; administrar medicamentos conforme prescrição médica; manter a gestante em cama de grades; caso seja prescrito sulfato de magnésio, a administração deve ser IM profunda ou EV, porém avaliar o reflexo patelar. A respiração deve estar acima de 12 mrpm e o volume urinário deve ser aproximadamente 30ml/hora. O sulfato de magnésio age como anticonvulsivante, pois diminui a irritabilidade do SNG e a pressão sanguínea por vasodilatação; se ocorrer crise convulsiva, lateralizar a cabeça, impedindo a aspiração. Não utilizar cânula de guedell, pois pode estimular mais ainda o vômito.
A eclâmpsia pode ser evitada com assistência obstétrica adequada e resolução sensata da gestação, uma vez que é uma doença predominante na população de baixo nível socioeconômico e em países em desenvolvimento, variando a mortalidade materna com a qualidade do acesso aos cuidados de saúde (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005)
2.1.3.3 Síndrome de HELLP
Abreu (2005), ressalta que a síndrome de HELLP é o resultado do agravamento da pré-eclampsia, exibindo sinais deletérios adicionais, como hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaqueotopenias.
De acordo com Fustinoni (2006), o termo síndrome Hellp foi criado por Louis Weinstein em 1982 para caracterizar pacientes com pré-eclâmpsia, que também apresentavam alterações de hemólise (H - Hemolysis), elevação de enzimas hepáticas (EL - Elevated Liver functions tests] e plaquetopenia grave (LP - Low Platelets count). As alterações observadas nas pacientes são graves principalmente quando associadas.
Assim, o diagnóstico de síndrome de Hellp verdadeira é feito quando a paciente apresenta pré-eclâmpsia associada com: icterícia e/ou aumento nas bilirrubinas séricas maior ou igual a 1,2 mg% associados com aumento de HDL; Transaminases hepáticas séricas maiores que 70 UI/L; A presença de certas enzimas no sangue sinaliza o deposito de substâncias que obstruem as veias sangüíneas do fígado. Quando testes de laboratório fornecem um valor elevado para essas enzimas, provavelmente as obstruções são grandes o bastante para distender o fígado, o que pode comprometer seriamente o seu funcionamento; Trombocitopenia grave menor que 100.000 plaquetas/mm3; as plaquetas, por sua vez, colaboram na coagulação sangüínea e sempre tendem a se acumular em células e tecidos danificados, facilitando sua recuperação. Na síndrome Hellp, presencia-se uma disfunção que requer o consumo exagerado de plaquetas ou que leva à sua destruição. Sua contagem em testes de laboratório torna-se bastante baixa. Essa condição aumenta consideravelmente o risco de hemorragias (MONTENEGRO; FILHO, 2009).
2.1.4 Hipertensão Crônica na Gestação
A incidência de hipertensão crônica na gravidez tem crescido com o aumenta de gestações em mulheres mais velhas. A hipertensão crônica é mais freqüente em negras do que em brancas (MONTENEGRO & FILHO, 2009)
Mulheres em estagio 1 de hipertensão arterial tem baixo risco de complicações cardiovasculares durante a gestação, e são candidatas a somente modificar o seu estilo de vida como estratégia terapêutica (BRASIL, 2005). Normalmente, a pressão arterial cai na primeira metade da gestação, facilitando o controle da hipertensão sem medicamentos ou com suspensão dos medicamentos que estiverem sendo usados. Os exercícios aeróbicos devem ser restritos com base nos conhecimentos teóricos que o fluxo placentário inadequado pode aumentar o risco de pré-eclampsia, e a redução de peso pode não ser observado, mesmo em gestantes obesas (PEIXOTO, 2008).
No período gestacional a hipertensão crônica é definida como o aumento da pressão sistólica e 140 mmHg e da pressão diastólica e 90 mmHg, sendo identificadas em duas sitações distintas, espaçadas de no mínimo 4 horas, anterior a 20ª semana gestacional, que persiste até a 6ª semana pos-parto (MONTENEGRO. FILHO, 2009)
Embora os dados sejam espaços concludentes, muitos especialistas recomendam a restrição de sal (sódio) na dieta, a valores semelhantes ao da hipertensão arterial primaria em geral, ou seja, de 2,4g. A utilização de álcool e de cigarro deve ser intensamente desencorajado ao decorrer da gestação (BRASIL, 2005).
2.2 METODOLOGIA
O presente trabalho foi de natureza exploratória, onde foi feita revisão literária onde buscamos fazer o levantamento sobre "as síndromes hipertensivas gestacionais e os cuidados de enfermagem".
Handen et al (2008), entende que a pesquisa de natureza exploratória trata-se de uma pesquisa exploratória comumente proporciona maior familiaridade com o problema, ou seja, têm o intuito de torná-lo mais explicativo mais explícito. Seu principal objetivo é o aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições. Embora o planejamento da pesquisa exploratória seja bastante flexível, na maioria dos casos pode assumir a forma de pesquisa bibliográfica ou estudo de caso.
A pesquisa estudo teve como base artigos e livros de autores atualizados e bem conceituados. Os artigos foram selecionados através de uma busca em sites (Scielo; Unisul; Faculdade do Futuro) buscando se artigo atualizado entre 2005 e 2009, foi utilizada como palavras chaves de busca, "cuidados de enfermagem na hipertensão gestacional", "hipertensão gestacional", "pré-eclampsia", "eclampsia", "síndrome de HELLP".
Após a leitura de todos os textos, enfatizamos o que o profissional de enfermagem deve priorizar durante uma assistência a uma gestante com hipertensão arterial. Onde organizamos um desenvolvimento coerente e lógico, para que com isso possamos alcançar os nossos objetivos no qual é habilitar o enfermeiro a oferecer uma assistência de qualidade diminuindo assim o índice de morbimortalidade ao binômio materno-fetal
3 CONCLUSÃO
De acordo com o que foi encontrado na literatura, as síndromes hipertensivas na gestação são uma realidade no Brasil, com isso necessita dos profissionais de saúde um acompanhamento próximo da gestante, ou seja, um pré-natal minucioso.
O conhecimento teórico da fisiopatologia e dos sinais da préeclâmpsia, par arealizar o diagnóstico precoce e a atuação precisa no momento adequado nas situações complicadas pela eclâmpsia e/ou síndrome HELLP, pois permitem melhorar o prognóstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as altas taxas de mortalidade materna, decorrentes das síndromes hipertensivas
Os enfermeiros têm uma enorme responsabilidade no rastreamento das gestantes com síndromes hipertensivas na gestação, isso devido, a enfermagem esta diretamente interagindo com a população. Para que a equipe de enfermagem consiga rastrear essas gestantes é necessário também de um treinamento para os técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde para que eles possam contribuir na identificação de gestantes de risco.
Visto ao meio de tantas complicações que as síndromes hipertensivas podem acometer tanto a mãe quanto ao filho, fica evidente que a melhor forma de combater as síndromes hipertensivas da gestação é através da prevenção, que é alcançada com o compartilhamento de informações do profissional com a população, orientando as gestantes quanto a todos os riscos que ela corre se não adquirir a informações passadas no pré-natal.
REFERÊNCIAS
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CLAYTON, Bruce D,; STOCK, Yonne N. Farmacologia na Prática de Enfermagem. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
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HANDEM, Priscila de C. et al.Metodologia: interpretando autores. In: Método e metodologia na pesquisa científica / organização Nébia Maria Almeida de Figueiredo. 3ª ed. ? São Paulo, SP: Yendes editora, 2008. p. 93.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; FILHO, Jorge de Rezende. Rezende, obstetrícia fundamental. 11ª ed. ? Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
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PEIXOTO, Magda V.; MARTINEZ, Michelle D.; VALLE, Norma Sueli B.:Síndromes Hipertensivas na Gestação: estratégias cuidados de enfermagem. 2008. Disponível em: Acessado em: 16 de Março de 2010.
PERAÇOLI, José Carlos; PARPINELLI, Mary Angela. Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. 2005. Disponível em: . Acesso em: 11 de Abril de 2010.
SANTOS, Nívea Cristina Moreira. Urgência e Emergência para a enfermagem: do atendimento pré-hospitalar APH à sala de emergência. 5ª ed ? São Paulo: Iátria, 2008.
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Autor: Maryell Alexsandro Da Cruz Da Conceição
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