Assistência de Enfermagem ao Grande Queimado
Autor: Jaibas Eduardo Bizão
RESUMO
A assistência de enfermagem com qualidade a um paciente queimado é essencial na sua recuperação, se não, uma das partes mais importantes. Cabe ao enfermeiro fornecer o apoio, tanto a parte física do doente (mobilizações, posicionamentos), como também a parte psicológica e emocional; o enfermeiro encara o doente como um todo. Para uma assistência de enfermagem com qualidade, faz-se necessário o estabelecimento das metas e prioridades no cuidado a estes pacientes. Para tanto, a seleção dos diagnósticos de enfermagem apresentados pelos mesmos, são de suma importância durante a avaliação do enfermeiro; o objetivo deste trabalho foi descrever a assistência de enfermagem ao paciente grande queimado. Foi realizado um estudo exploratório descritivo através de um levantamento bibliográfico. A busca reuniu artigos publicados a partir da base de dados da área da saúde Lilacs e Scielo, utilizando os seguintes descritores: queimaduras, assistência de enfermagem e diagnóstico de enfermagem. Para o aprofundamento teórico, buscou-se o embasamento em fontes complementares como livros técnicos. Como referencial teórico utilizou-se a nomenclatura padronizada da Nanda Int. Foram estabelecidos 11 diagnósticos de enfermagem para estes pacientes, sendo 10 reais e um de risco. Para cada diagnóstico, elaboraram-se dois cuidados de enfermagem. Concluí-se que a equipe de enfermagem deve atuar de forma integrada e, paralelamente, a toda equipe multidisciplinar, que deve possuir conhecimentos especializados e, sobretudo, atualizados sobre os cuidados a ser prestados aos pacientes queimados.
Descritores: Queimaduras, Assistência de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem.
Abstract
The quality nursing assistance to a burned patient is essential for his recuperation, or else, it?s one of the more important parts. The nurse must give the patient a complete aid, that is, physical and psychological assistance, including mobilization, positioning and emotional aid . The nurse faces the patient as a whole. For a nursing assistance with quality, it?s necessary to establish goals and priorities to take care of these patients. To do this, the selection of nursing diagnostics presented by them are very important during the nurse evaluation. The objective of this work was to describe the nursing assistance to the patient with large burn. An investigative and descriptive study it was accomplished through a bibliographic survey. The search has joined articles published from a database of the health area Lilacs and Scielo, using the following descriptors: burns, nursing assistance and nursing diagnostic. For a theoric deep study, they searched for the basement in complementary sources, such as, the technical books. As theoric it was used the standard nomenclature of Nanda Int.. It was stablished eleven nursing diagnostics, ten of then being real and one of risk. For each diagnostics, it was elaborated two nursing care. It was concluded that the nursing team must act in an integrated manner and in paralel with the whole multi-disciplinary team who must have the specialized knowledge, and therefore, be updated about the care to be given to the patients with large burn.
Kay words: Bums, Nursing Care, Nursing Diagnoses.
INTRODUÇÃO
A queimadura é o resultado da exposição das células a uma temperatura ou agente incompatível com a vida celular. Para Carvalho, Leite, Oliveira e Bastos (2008), dependendo do agente causal elas podem ser classificadas em térmicas, elétricas e químicas. Esses agentes agem no tecido causando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camada profundas, como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos. Dependendo da intensidade do agente térmico, se gerador ou transmissor de calor, e do tempo de contato com o tecido.
O fator determinante do resultado estético e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus, segundo Siviero do Vale (2005):
- queimaduras de primeiro grau: são aquelas onde há comprometimento exclusivo da epiderme, com o aparecimento de eritema e dor moderada, comum no verão devido à exposição solar. Pode atingir diferentes extensões da pele;
- queimaduras de segundo grau: são mais profundas, podendo ser subdivididas em superficiais, aquelas que atingem a epiderme e o terço proximal da derme, apresentando coloração rósea, e profunda que são aquelas que atingem a epiderme e dois terços da derme, apresenta coloração pálida e sendo mais dolorosa, devido à conseqüente exposição das terminações nervosas.
- queimaduras de terceiro grau: atingem todas as camadas da pele e, as vezes, o tecido celular subcutâneo. Clinicamente apresentam-se inelásticas, indolores, esbranquiçadas e escurecendo com o passar dos dias; essa características se dá pela destruição total das terminações nervosas. Azevedo, Machado e Chassot ( 2002).
Ainda, segundo Carvalho, Leite, Oliveira e Bastos (2008), existe um método bastante simples para se obter a área de superfície corporal total lesada: o Método de Wallace, também conhecido como a Regra dos Nove. Esta regra emprega valor igual a nove ou múltiplo de nove às partes atingidas. Use-a para estimar o percentual atingido pela lesão:
Regra dos Nove Adulto
Cabeça ? 9%;
Braços ? 9% cada um;
Tronco ? 36% (face anterior e posterior);
Pernas ? 18% cada uma;
Genitália ? 1%
De acordo com Pereira, Cardoso, Cunha et al (2003) podem ser identificadas três fases de tratamento nos cuidados a serem prestados a uma pessoa gravemente queimada. São as fases de reanimação, aguda e a de reabilitação.
Atualmente um conjunto de procedimentos (métodos) são aplicados no tratamento das queimaduras, que dependerá da classificação deste paciente quanto à idade, agente causador, extensão, profundidade, localização da lesão, período evolutivo, condições gerais do doente, bem como as complicações infecciosas. Existem um conjunto de medidas que podem ser consideradas como parâmetro no tratamento da maioria das queimaduras. Elas variam fundamentalmente conforme o período evolutivo da afecção. Dessa forma, pode-se dividir o tratamento das queimaduras em: tratamento imediato, que visa a fase inicial ou de queimaduras e tratamento tardio, que visa a fase tardia ou de recuperação. Fernandes (2005).
O tratamento deve ser planejado de acordo com a extensão e profundidade da queimadura, quando a área de superfície corporal total é muito grande o risco de morte e complicações aumenta. Deve-se controlar a dor, fazer debridamento, escarotomia, fasciotomia, enxertos, balneoterapia, manter o equilíbrio hidricoeletrolítico, bem como, seus sinais vitais para que o cliente não desenvolva choque hipovolêmico, por causa da perda excessiva de líquidos. Problemas respiratórios podem surgir, caso haja inalação de fumaça e toxinas; atentar também ao risco de se desenvolver uma infecção por perda da primeira camada de proteção da pele. Carvalho, Leite, Oliveira e Bastos (2008).
Passado o primeiro momento em que os cuidados respiratórios e hemodinâmicos são prioridades, o controle da infecção coloca-se, em seguida, como desafio maior. De acordo com Macedo e Santos (2006), a infecção é uma das mais freqüentes e graves complicações no paciente queimado. A infecção lidera as causas de morbidade e de letalidade no grande queimado. Nos Centros de Tratamento de Queimados, a infecção é responsável por 75 a 80% dos óbitos. Além disso, nesses pacientes, pouco é conhecido e pesquisado sobre o comportamento, ao longo da internação hospitalar, da microbiota na ferida ocasionada pela queimadura, as taxas das principais complicações.
Segundo, Pereira, Cardoso, Cunha et al (2003), a manutenção da temperatura do corpo é um fator crítico durante a limpeza, porque a pessoa gravemente queimada perdeu parte da sua capacidade de regulação da temperatura corporal, o que obriga que a temperatura central seja monitorizada de hora em hora. A temperatura do ambiente deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente. Um ambiente muito quente pode causar uma perda de líquidos através da transpiração, além de facilitar o crescimento bacteriano.
Os profissionais de enfermagem que cuidam de um paciente com lesão por queimaduras requerem um alto nível de conhecimento sobre as alterações fisiológicas, que acontecem depois de uma queimadura, bem como habilidades no exame especializado para detectar as alterações sutis na condição do paciente. O atendimento da queimadura deve ser planejado de acordo com a profundidade da queimadura e resposta local, extensão da lesão e presença de uma resposta sistêmica. Então, o atendimento da queimadura prossegue nas três fases: fase de emergência/reanimação, fase aguda/intermediária e fase de reabilitação. Brunner/Suddarth (2002).
Na fase de emergência/ressuscitação da lesão a avaliação de enfermagem focaliza-se nas principais prioridades quanto a qualquer trauma do paciente, o ferimento sendo a consideração secundária. Brunner/Suddarth (2002).
Para Rocha e Freitas (2003), na fase aguda/intermediária, o enfermeiro deve avaliar continuamente o paciente queimado, focalizando as alterações hemodinâmicas, cicatrização dos ferimentos, respostas psicossociais e sinais de complicações, como a insuficiência cardíaca congestiva, sepse, insuficiência respiratória aguda, síndrome da angústia respiratória do adulto e lesão visceral.
Na fase de reabilitação, o enfermeiro avalia o paciente queimado sistêmica e continuamente, já que a recuperação da lesão envolve todos os sistemas do corpo. Rocha e Freitas (2003).
A escolha deste tema se deu devido a um acidente ocorrido na empresa onde trabalho, quando um operador ao fazer a carga de um produto para ser homogeneizado em um equipamento (Misturador Vertical), ocorreu uma explosão de pó (produto) que estava em suspensão dentro do equipamento atingindo o funcionário, causando queimaduras de 2° e 3° graus em 73% do seu corpo. Acompanhei a remoção para um Hospital da região e a sua transferência para um Hospital especializado em tratamento de queimaduras. Por cinco meses convivi de perto com seu sofrimento, desespero, medo das deformidades, angústia e preocupação de seus familiares; isto despertou em mim um grande interesse pelo assunto.
Outro fator não menos importante deve-se ao fato deste estar relacionado com a minha área de atuação, o que irá contribuir para o enriquecimento do meu desempenho profissional. Portanto o objetivo deste estudo é descrever a assistência de enfermagem ao paciente grande queimado.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo exploratório descritivo através de um levantamento bibliográfico. A busca reuniu artigos publicados a partir da base de dados da área da saúde, Literatura Latina-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Eletronic Library Online (Scielo), utilizando os seguintes descritores: queimaduras, assistência de enfermagem e diagnóstico de enfermagem. Para o aprofundamento teórico, buscou-se o embasamento em fontes complementares como livros técnicos.
Para o estabelecimento dos cuidados ao paciente queimado, optou-se por identificar os diagnósticos de enfermagem relacionados a queimaduras. O levantamento dos diagnósticos foi realizado de acordo com a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA Int), e as prescrições sugeridas por Carpenito, após leitura dos artigos da revisão.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Inicialmente é importante esclarecer que a escolha da classificação do diagnostico de enfermagem também envolve considerações das questões metodológicas, uma vez que existem diversas classificações a serem utilizadas pelos enfermeiros em suas práticas clínicas Goyatá (2005).
Foram identificadas 11 diferentes categorias diagnósticas, sendo 10 do tipo real e um de risco. Em relação aos diagnósticos de Enfermagem as características definidoras e fatores relacionados assim como as prescrições de Enfermagem irão variar de acordo com cada paciente.
Para cada diagnóstico estabelecido neste estudo foram prescritas duas sugestões de cuidados para o mesmo, conforme segue abaixo:
Troca gasosa prejudicada: relacionada a intoxicação por monóxido de
carbono, obstrução de vias áreas superiores, inalação de fumaça, evidenciada pelo desequilíbrio na ventilação-perfusão Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008).
1. Relatar imediatamente ao médico ou ao enfermeiro alterações quanto ao esforço e freqüência respiratória, oximetria de pulso, parâmetros da ventilação mecânica, tonteira, letargia, desorientação, disritmias cardíacas, convulsões, cianose de lábios e extremidades.
2. Manter umidificador de máscara nasal/ventilador mecânico/cânula nasal com ABD (água bidestilada) no limite médio do frasco. Rocha e Freitas (2003).
Limpeza ineficaz das vias aéreas: relacionada com a presença de edema e os efeitos da inalação de fumaça, evidenciado pela incapacidade para remover as secreções das vias aéreas Brunner/Sudddarth (2002) Carpenito (2002)
1. Estimular hidratação oral caso o paciente esteja consciente.
2. Aspirar o paciente sempre que necessário utilizando técnica asséptica; registrar aspecto e volume do exsudato. Rocha e Freitas (2003).
Déficit de volume hídrico: relacionada ao comprometimento da
permeabilidade capilar aumentadas, evidenciado pela perda ativa de volume de líquido Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008).
1. Somar balanço hídrico rigorosamente.
2. Elevar cabeceira do leito e as extremidades queimadas. Rocha e Freitas (2003).
Hipotermia: relacionada à perda da microcirculação e feridas abertas, evidenciada pelo trauma Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008).
1. Proporcionar um ambiente aquecido com o uso de cobertores e/ou foco de luz.
2. Avaliar a temperatura axilar freqüentemente e possíveis sinais de cianose. Rocha e Freitas (2003).
Nutrição alterada, menor que as exigências corporais: relacionada pelo hipermetabolismo e cicatrização da ferida, evidenciado pela incapacidade de ingerir os alimentos Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008).
1. Manter uma boa higiene oral antes e depois da ingestão de alimentos.
2. Checar estase antes de se administrar a dieta. Aspire todo conteúdo gástrico, se o volume for maior que 30% prescrito ou se o aspecto do resíduo for borráceo ou sanguinolento, solicite a avaliação do enfermeiro antes de dar seqüência no procedimento. Rocha e Freitas (2003).
Excesso de volume hídrico: relacionado à retomada da integridade capilar e ao deslocamento de líquido do compartimento intersticial e intravascular, evidenciado ingesta excessiva de líquidos e mecanismos reguladores comprometidos Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008)
1. Monitorar sinais vitais e somar balanço hídrico.
2. Avaliar a presença de edema e ingurgitamento das veias jugulares. Rocha e Freitas (2003).
Risco de infecção: relacionado à perda da barreira da pele e resposta imune comprometida, evidenciado pela defesa primárias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado, diminuição da ação ciliar, estase de fluidos orgânicos, mudança do pH das secreções, peristaltismo alterado Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008).
1. Lavar as mãos com água e sabão de 15 a 30 segundos antes e depois de cuidar do paciente.
2. Orientar o acompanhante/visitante a se paramentar e a lavar as mãos antes e após contato com paciente. Rocha e Freitas (2003).
Integridade tissular prejudicada: relacionada a queimadura exposta, evidenciado pelo tecido destruído. Nanda (2007-2008)
1. Técnica asséptica rigorosa ao banho.
2. Avaliar diariamente as feridas e os sítios de enxertia, observando evolução da cicatrização, mudança de cor, crescimento das lesões, adesão insuficiente do enxerto, exsudato purulento, sangramento e úlceras de pressão. Rocha e Freitas (2003).
Dor: relacionada ao comprometimento da lesão tecidual e nervosa e o
impacto emocional da lesão, evidenciada pelo agente lesivo (biológico, quimica, físico e psicológico) Brunner/Suddarth (2002). Nanda (2007-2008)
1. Avaliar o nível da dor observando indicadores verbais (relato, choro, gemido) e não verbais ( expressão facial,taquicardia, mãos cerradas, etc).
2. Avaliar e registrar resposta do paciente às intervenções medicamentosas. Rocha e Freitas (2003).
Intolerância à atividade: relacionada à dor durante o exercício, mobilidade articular limitada, fraqueza muscular e resistência limitada, evidenciado pela fraqueza generalizada, imobilidade e o repouso no leito Rocha e Freitas (2003) Nanda (2007-2008).
1. Estimular a independência do paciente às atividades de vida diárias o mais
precocemente possível, monitorando a fadiga, febre e dor para determinar o período de atividade a ser estimulada diariamente.
2. Sugerir atividades como visitas à família, recreação, terapias de jogos etc. Rocha e Freitas (2003).
Distúrbio da auto-imagem: relacionado à alteração da aparência física e auto-conceito, evidenciado pelo trauma Rocha e Freitas (2003) Nanda (2007-2008).
1. Ouvir atentamente as preocupações do paciente e oferecer um apoio em bases realistas.
2. Ajudar o paciente a praticar suas respostas às pessoas que poderão olhar ou questionar acerca das lesões.. Rocha e Freitas (2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer do estudo realizado, foi verificado que as vítimas de graves queimaduras necessitam de uma assistência de enfermagem diferenciada e especializada. A implantação de um método cientifico, na pratica de enfermagem proporciona ao grande queimado uma assistência de enfermagem diferenciada, favorece a humanização na unidade de queimados, contribuindo para que os profissionais de enfermagem consigam adquirir um vínculo maior e necessário para o restabelecimento do paciente queimado.
A equipe de enfermagem da unidade de queimado deverá estabelecer prioridades nos cuidados de enfermagem, que começam na correta recepção do paciente, visto que muitos chegam agitados devido a dor intensa e o trauma provocado pela queimadura, continuando durante o decorrer da hospitalização até na alta hospitalar.
O enfermeiro tem fundamental importância na unidade de queimado, pois irá elaborar uma assistência de enfermagem correta, estabelecendo também uma comunicação com o paciente e a família identificando seus principais problemas.
Para que este objetivo seja alcançado, conclui que a equipe de enfermagem deve atuar de forma integrada e paralelamente a toda equipe multidisciplinar, que deve possuir conhecimentos especializados e, sobretudo atualizados sobre os cuidados a serem prestados aos pacientes queimados.
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Autor: Jaibas Eduardo Bizão
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