ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: UMA ABORDAGEM DO ENFERMEIRO
A diabetes mellitus configura ? se hoje como uma epidemia mundial,traduzindo se em grande desafio para saúde do mundo.
O envelhecimento da população, urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo dietas inadequadas e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência da diabete em todo o mundo (ROUQUAYROL, 1994).
Segundo estimativas da organização mundial de saúde o numero de portadores dessa doença passa dos 177 milhões em 2000,com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em 2025. No Brasil são cerca de seis milhões de portadores a números de hoje e deve alcançar 10 milhões de pessoas em 2010. um indicador macroeconômico a ser considerado, é que diabetes cresce mais em países pobres em desenvolvimento e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido a morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva ,onera a previdência social e contribui para atividade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social (BRASIL,2010).
As conseqüências humanas, social e econômica são devastadoras : são 4 milhões de mortes por ano relativo a diabetes e sua complicações com muita ocorrência de morte ,o que representa 9% da mortalidade mundial total (BRASIL, 2001).
O relacionamento terapêutico Enfermeiro-paciente ocorre de diversas formas: através da motivação; de uma comunicação eficiente, ou seja, de um diálogo franco e aberto; de demonstrações de carinho pelo ato de tocar o paciente; pela disponibilidade em atender e explicar suas dúvidas e questionamentos; pelo simples sorriso, entre outras (KOROCOLVAS, 2000).
Além da promoção da confiança como fator de interação terapêutica o Enfermeiro dispõe do toque como instrumento de aproximação de seu paciente. Segundo Dell?Acqua (1998) diz que ato de tocar é sempre apontado como um tipo especial de proximidade e toda a pessoa que toca transmite algo, mas também recebe alguma coisa em troca.
O grande impacto econômico ocorre notadamente no serviço de saúde ,como conseqüência dos crescentes custos do tratamento da doença e sobretudo das complicações, como doenças cardiovasculares,diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores. (BRASIL, 2001).
O maior custo entretanto recai sobre os portadores e suas famílias .o impacto na redução e expectativa e qualidade de vida são consideráveis.
Conceitos de diabetes:
Diabetes é uma alteração do funcionamento do metabolismo de carboidratos (açúcares), proteínas e gorduras, que ocorre em conseqüência à diminuição da função e/ou da quantidade de insulina no organismo.
Insulina: A insulina é um hormônio fabricado pelo pâncreas, um órgão que fica dentro do abdômen, abaixo do estomago. Ele é produzido por células chamadas de células beta, que ficam dentro do pâncreas agrupadas em ninhos de células chamadas de ilhotas de Langherans.
Função da Insulina: A função da insulina é metabolizar a glicose (aproveitando-a para a produção de energia) e favorecer a formação de proteínas e o acúmulo de gordura no tecido gorduroso e de glicogênio no fígado.
Quando existe pouca ou nenhuma produção de insulina ou resistência a seus efeitos o organismo todo sofre os níveis de glicose circulantes aumentam no sangue, a pessoa urina muito, sente muita sede e emagrece e pode adoecer.
Crianças desenvolvem cetoacidose diabética, quadro muito grave de saúde que pode colocar a sua vida em risco, se não for tratado imediatamente. A doença quando descobertas precocemente podem der monitoradas e tratadas através de glicemias de jejum e o tratamento correta e especifica prescrito,junto a dietas com baixo teor de açucares e exercício fiscos para evitar complicação secundária advindo da diabete; com a utilização do tratamento farmacológico para consiga manter os níveis glicemicos normais.
Classificação de diabetes:
Há duas formas atuais para classificar a diabetes (etiológicas),definidos de acordo com os defeitos ou processos específicos,e a classificação em estágios de desenvolvimento pré-clinico e clínicos este últimos incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle da sobrevivência.
Diabetes mellitus tipo I:
Dm tipo 1: é uma doença auto-imune caracterizada pela destruição das células beta produtora de insulina. Isso acontece por engano porque o organismo as identifica como corpos estranhos. A sua ação é uma resposta auto-imune.
A Dm tipo 1 surge quando o organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma quantidade muito pequena) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se manter saudável. (BRASIL, 2001).
As pessoas precisam de injeções diárias de insulina para regularizar o metabolismo do açúcar. Pois, sem insulina, a glicose não consegue chegar até às células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração.
A maioria das pessoas com Dm tipo 1 desenvolve grandes quantidades de auto-anticorpos, que circulam na corrente sanguínea algum tempo antes da doença ser diagnosticada. Os anticorpos são proteínas geradas no organismo para destruir germes ou vírus.
Auto-anticorpos são anticorpos com "mau comportamento", ou seja, eles atacam os próprios tecidos do corpo de uma pessoa. Nos casos de Dm do tipo 1, os auto-anticorpos podem atacar as células que a produzem.
Sintomas:
Pessoas com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar:
Vontade de urinar diversas vezes;
Fome freqüente;
Sede constante;
Perda de peso;
Fraqueza;
Nervosismo;
Mudanças de humor;
Náusea;
Vômito
Diabete mellitus Tipo II:
Sabe-se que diabete do tipo II, possui um fator hereditário maior do que no tipo 1 além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo.
Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos. Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por muitas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência Insulínica".
A diabete tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina. (BRASIL, 2001).
SINTOMAS:
; Infecções freqüentes;
; Alteração visual (visão embaçada);
; Dificuldade na cicatrização de feridas;
; Formigamento nos pés;
DIABETES GESTACIONAL :
hiperglicemia de intensidade variada,geralmente surge em mulheres grávidas que não eram diabéticas, onde ocorreu alteração da tolerância a glicose em graus diversos diagnosticado durante a gestação. Geralmente, desaparece quando esta termina a gestação. Futuramente elas podem vir a desenvolver diabetes tipo II, diabetes mellitus na gestação se se divide em dois grupos pré- gestacional ou diabete gestacional é difícil porque muitas mulheres não percebem (BRASIL, 2001).
ESTADOS DE GLICEMIA
As complicações agudas da diabete são aquelas que acontecem rapidamente. Como hiperglicemia , hiperglicemia e cetoacidose e as complicações crônicas se desenvolvem ao longo de anos, com a neuropatia, nefropatia, retinopatia e vasculopatia (BRASIL, 2001).
HIPOGLICEMIA
Alteração metabólica e clinica que se caracteriza pela queda dos níveis de glicose abaixo de 70 mg/dl e que se manifesta com variados sintomas de acordo com a duração e seriedade da mesma (BRASIL, 2001).
Leve: 70 a 50 mg/dl
Moderada: 50 a 30 mg/dl
Severa: abaixo de 30 mg/dl, é grave e requer socorro urgente.
SINTOMAS
; Sensação de fraqueza ou fome
; Tonturas;
; Tremores,
; Palpitações
; Sudorese, pele fria
; Convulsões
; Perda de consciência
CAUSAS
Dose de medicação superior ao que é necessário;
Omissão ou diminuição da refeição, mantendo a mesma dose de medicação;
Aumento de atividade física ou realização de exercícios físicos não previstos
Vômitos ou diarréia, fazendo uso de doses de medicação habituais.
HIPERGLICEMIA
É a elevação dos níveis de glicose no sangue, uma glicemia acima de 160 mg/dl é considerada como hiperglicemia. Ela acontece principalmente quando o tratamento com medicamentos ou insulina se torna insuficiente para sua alimentação e atividades diárias. (BRASIL, 2001).
SINTOMAS
Sede intensa, desidratação
Volume urinário excessivo
Fraqueza e tonturas
Respiração acelerada
Face avermelhada
Dor abdominal
CAUSAS
---; Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessário
---; Abusos alimentares ou ingestão de doces
---; Caso a medicação utilizada não seja mais a indicada para seu caso
---; Na ocorrência de gripe ou infecções de um modo geral
CETONAS
O corpo utiliza glicose como fonte de energia. A insulina ajuda a transferir a glicose do sangue para as células do corpo, de forma que ela possa ser usada como fonte de energia. Porém, caso a glicose no sangue aumente (hiperglicemia) e não possa passar para as células, o corpo queima gorduras como energia no lugar da glicose, produzindo cetonas, intoxicando o sangue o que é muito perigoso. Sempre que o nível de glicose no sangue estiver acima de 240 mg/dl durante alguns dias, é importante testar o nível de cetonas. (BRASIL, 2001, BRUNNER, 2003,).
SINTOMAS
Além de todos os sintomas referentes ao estado de hiperglicemia hálito cetônico ou de e emagrecimento . A presença de cetonas seja em medições na urina e no sangue é muito perigosa e pode levar o diabético a um coma por cetoacidose, sendo que o tratamento da mesma deve ser feito no hospital, pois requer hidratação do paciente, além de reposição e normalização de eletrólitos e regularização dos níveis de glicemia (BRASIL, 2001, BRUNNER, 2003).
CAUSAS DA CETOACIDOSE :
As mais ocorrentes causas de cetoacidose são a falta de insulina e o aumento de hormônios contra reguladores como glucagon, adrenalina, hormônio do crescimento e cortisona. Esses hormônios aumentam em situações de stress emocional e doenças agudas como as infecciosas, desde gripe até as mais graves. Assim o paciente diabético que usa insulina como meio de tratamento pode, em algumas situações necessitar um aumento de dose para compensar o aumento dos hormônios que tem efeito contrário à insulina (BRUNNER, 2003).
Das causas de cetoacidose as mais importantes são as que resultam de processos infecciosos : assim diabéticos que estão em situação de infecção, necessitaria de uma avaliação mais freqüente para que seja evitada a cetoacidose diabética.
A auto monitorização da glicemia e cetonas com uso de fitas e glicosimetros,possibilita a família, ao paciente e a seu médico uma avaliação mais precisa da necessidade de insulina e uma possibilidade maior de se evitar a cetoacidose ou diagnosticar a presença de cetonas. (BRUNNER, 2003).
Até mesmo em pacientes cuja dificuldade de fazer esta avaliação por meio da urina existe, pois usualmente a medição de cetonas é feita na urina, mas em alguns casos como pacientes muito desidratados, bebês, idosos, portadores de bexiga neurogênica, problemas renais, existe uma dificuldade maior na realização desse exame, atualmente no mercado nacional os diabéticos (até mesmo por praticidade) tem a possibilidade de avaliar as cetonas e glicose, em um mesmo equipamento, o que facilita o monitoramento e representa um avanço no controle da Diabete.(BRUNNER, 2003).
COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS DA DM:
NEUROPATIA
Neuropatia diabética é uma doença nos nervos causada por diabete. Os sintomas da neuropatia incluem adormecimento e às vezes dor nas mãos, pés, ou pernas. Os danos nos nervos causados pelo diabetes também podem conduzir a problemas com órgãos internos, tais como o trato digestivo, coração, e órgãos sexuais, causando indigestão, diarréia ou constipação, vertigem, infecções na bexiga, e impotência. Em alguns casos, neuropatias podem causar queimações e também provocar perda de peso. Pode acontecer também depressão. Enquanto alguns tratamentos são pesquisados, ainda é preciso entender como os diabetes afetam os nervos e achar tratamentos mais eficazes para estas complicações. (BRASIL, 2001 ,BRUNNER, 2003).
NEFROPATIA
Nefropatia diabética é uma das complicações crônicas da diabete, que afeta os rins, inicia-se geralmente com perda de proteína pela urina, evoluindo para a chamada glomerulopatia diabética caracterizada por síndrome nefrótica, hipertensão arterial chegando a insuficiência renal crônica. Cerca de 35 % dos diabéticos tipo 1 e 10 % dos diabéticos tipo 2 desenvolvem a doença renal. Existe uma intima relação entre glicemias cronicamente elevadas e a lesão dos glomérulos dos rins.. Sabe-se que quanto melhor o controle glicemicos, menor a incidência da nefropatia diabética (BRASIL, 2001).
RETINOPATIA
Retinopatia é uma das complicações da diabete que causa problemas no olho Você aprenderá as coisas que você pode fazer cada dia e durante cada ano para permanecer saudável e impedir as complicações. Diabete Mellitus é uma disfunção causada pela deficiência total ou parcial de produção de insulina, hormônio produzido pelo pâncreas. Conseqüência à glicose não é aproveitada adequadamente pelas células provocando sua elevação no sangue, ultrapassando as taxas normais (70 a 110 mg/dl).
Para entender melhor diabetes, é preciso conhecer a função da glicose e da insulina em nosso organismo. A glicose é quem gera energia para nosso organismo funcionar, mas isso só ocorre se houver insulina. Portanto a função da insulina é garantir a entrada de glicose nas células para a produção de energia. Quando nos alimentamos, ingerimos vitaminas, proteínas, sais minerais e glicose (açúcar). Essa glicose é absorvida no intestino, entra na corrente sangüínea e com a ajuda da insulina, penetra nas células para produzir energia e assim garantir o funcionamento do organismo. (BRASIL, 2001).
Existem algumas formas ou tipos de Diabetes, sendo os mais conhecidos os do tipo 1 e do tipo 2, no entanto existem ainda outros tipos como o gestacional , o provocado pelo uso de alguns medicamentos ou provocados por doenças do pâncreas (tumores, etc).
Diabete quando não diagnosticado ou se diagnosticado e não tratada adequadamente, passa a ser um grave problema de saúde pública devido as suas complicações.
EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES DE REGULAÇÃO GLICEMIA ALTERADA:
Glicemia de jejum: nível de glicose sanguínea após um jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g):o paciente recebe uma carga de 75g de glicose,em jejum,e a glicemia e medida antes e 120minutos após a ingestão ;
Glicemia casual : tomada sem padronização do tempo desde a ultima refeição.
Pessoas cuja glicemia em jejum situa-se entre 110mg/dl e 125mg/dl, por apresentar alta probabilidade de ter diabetes podem requerer avaliação de por TTG 75g em duas horas mesmo que a glicemia jejum seja (<110mg/dl) paciente com alto riscos para diabetes e doenças vasculares podem merecer avaliação pó TOTG.
EXAMES SUGERIDOS SÃO :
Inicialmente, o primeiro exame realizado para verificar se um indivíduo é portador de diabetes, ou possui tendência a se tornar, é a glicemia de jejum. Os valores considerados normais, após jejum de oito horas, são de 70 a 110 mg/dl. Valores acima de 125 mg/dl indicam uma suspeita de diabetes, exigindo a realização de exames mais específicos, dentre os quais a Curva Glicemia (teste de tolerância à glicose). No entanto, valores 20 % acima de 125 mg/dl são suficientes para se afirmar que o individuo está diabético, dispensando a realização de quaisquer outros exames.
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL :
O método mais simples e cômodo para avaliar se o individuo está diabético, principalmente do tipo 2, é dosar a glicemia 1, 2, 3 horas após uma refeição rica em carboidratos. Em pessoas normais a glicemia não deve ser superior a 160 mg/dl,, 120 mg/dl, 100 mg/ dl em 1,2, 3 horas respectivamente.
CURVA DE GLICEMIA:
Este exame consiste em após uma coleta de sangue em jejum, administra-se glicose por via oral ou glucagon de maneira subcutânea e repete a coleta de sangue 1, 2, 3 horas após, os resultados deste teste dependem do método de analise, mas continua sendo o melhor meio de diagnóstico de diabetes. Valores em jejum acima de 130 mg/dl e após 2 horas acima de 200 mg/dl confirmam o diagnóstico de diabetes mellitus.
Tratamento:
Um número cada vez maior de doentes diabéticos tem dificuldade em gerar os seus níveis de glicemia. Para se garantir um bom controlo é importante que o doente seja informado, faça uma boa dieta com restrição calórica, siga um programa de exercício adequado às suas necessidades e capacidades e tome os hipoglicemiantes em doses adequadas ou insulina. Mas, em muitos doentes, o controlo é difícil ou mesmo impossível de atingir (KOROCOLVAS, 200).
O problema tornou-se mais claro com a utilização da hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) como padrão do controle da diabete. A determinação dos níveis de HbA1c e de alguns fatores de risco cardíaco como a lipoproteína (a), a homocisteína e a proteína C reativa têm levantado novos desafios à medida que o tratamento do diabetes se tem tornado mais complicado.
Uma nova ênfase tem sido posta na detecção de algumas complicações da diabetes como a micro-albuminúria, que anuncia a nefropatia, assim como formas de retinopatia e neuropatia. Estas complicações podem surgir precocemente na evolução da doença e devem ser abordadas e tratadas tão rapidamente quanto possível após se ter feito o diagnóstico de diabetes mellitus. (BRUNNER, 2003).
Existe atualmente um sentimento muito maior de urgência no controlo da hiperglicemia. É importante conhecer-se a evolução dos padrões de tratamento e as estratégias emergentes (por ex., terapêutica combinada com hipoglicemiantes orais e insulina, novas formas de administração de insulina, novos métodos de monitorizar a glicemia e o uso de análogos do peptídeo semelhante ao glucagon).
Numa minoria de doentes significativa ,podendo mesmo ser a maioria , o controle em longo prazo é difícil, se não impossível, de atingir.(BRUNNER, 2003)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA CONTROLE DA DM , ESTABELECIDO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE:
Hipoglicemiantes orais: deve ser administrado no DM tipo 2, quando o tratamento não medicamentoso deixar de atingir os níveis glicemicos desejados. No entanto, alguns diabéticos tipo 2 poderão necessitar da terapia insulínica, logo após o diagnóstico ou ao longo do tratamento.
SULFONILURÉIAS DISPONÍVEIS NO BRASIL:
Estimulam a produção de insulina.
Clorpropamida,
Glibenclamida,
Glipizida,
Gliclazida,
Glimepirida
Biguanidas.
Biguanidas ? Melhora a resistência à insulina;
Metformina ? Glifage glucoformim, dimefor, metformina ( genérica )
Inibidores da Alfa-glicosidase ? Diminuem a absorção de carboidratos
Acarbose ? Glucobay
Metiglinidas ? Estimulam a secreção pancreática de insulina
Repaglinida ? Novonorm, Prandim, Gluconorm, nateglinida ? Starlix
Glitazonas ? Aumentam a sensibilidade à insulina no tecido muscular
Rosiglitazona ? Avandia
Pioglitazona ? Actus
Insulinas: A insulina reduz os níveis sangüíneos de glicose, ácidos graxos e aminoácidos, e estimula a conversão destes compostos para glicogênio, triglicerídeos e proteínas. Podem ser de origem bovina suína ou humana. Seu período de ação pode ser ultra-rápido, rápido, intermediário, lento, NPH e ultralento.
EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE INSULINA :
INSULINA GLARGINA : A Glargina é um novo tipo de insulina com ação prolongada. É absorvida lentamente e de forma estável pelo organismo a partir do local de aplicação (daí ser conhecida também como insulina basal), o que permite uma única aplicação diária. Em alguns casos, no entanto, torna-se necessário o uso combinado com outros tipos de insulina.Seu uso reduz o risco de hipoglicemias, pois não possui picos de ação. A tecnologia utilizada em sua produção é DNA recombinante, o que faz com que tenha a mesma segurança da insulina humana.
INSULINA LENTA :
Insulina de ação intermediária, sua ação é obtida por meio de substâncias que retardam sua absorção pelo organismo (daí a aparência leitosa de seu líquido). Os frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação.Deve ser combinada a outras insulinas de ação mais rápida, ampliando assim seu espectro de ação.
INSULINA LISPRO OU ASPART (ultra-rápida)
Insulinas de ação rápida e duração curta, têm aspecto límpido e transparente. Deve ser combinada a outras insulinas de ação mais lenta, auxiliando no controle do diabetes, na rotina diária. São indicadas para a cobertura das refeições.
INSULINA NPH :
Insulina de ação intermediária, se parece com a insulina lenta. A adição de substâncias que retardam sua absorção pelo organismo é responsável pela sua aparência leitosa. Os frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação. Diferente do que acontece com a Insulina Glargina, sua ação não é homogênea e nem previsível.
INSULINA REGULAR:
Insulina de ação rápida e duração curta, são geralmente usada em situações de emergência, como crises de cetoacidose, coma ou cirurgias ou mesmo quando o teste de glicemia se encontra alterado. Tem aspectos transparentes, semelhantes à água potável. É usado para complementar o uso de outras com ação mais lenta.
INSULINA ULTRALENTA:
Insulina de ação longa, costuma ser indicada para uso noturno tendo seu uso complementado por insulinas de ação rápida durante o dia. De aspecto leitoso, seus frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação.
NOVAS EVOLUÇÕES NO TRATAMENTO DA DIABETE :
BOMBAS DE INFUSÃO DE INSULINA
O que é e como funciona?
A bomba de infusão de insulina é um aparelho do tamanho de um Pager ligado ao corpo por um finíssimo cateter com uma agulha flexível na ponta. A agulha é inserida na região subcutânea do abdômen ou da coxa, e deve ser substituída a cada dois ou três dias para evitar obstruções. Não é uma bomba inteligente, isto é ela não mede a glicemia ou diz quanto de insulina deve ser usada. A dosagem da glicemia permanece sendo realizada através do glicosimetro e não pela bomba.
O funcionamento dela é simples, liberando uma quantidade de insulina basal, programada pelo médico, 24 horas por dia, tenta imitar o funcionamento do pâncreas de uma pessoa comum, no entanto a cada refeição é preciso fazer o calculo da quantidade de carboidratos que serão ingeridos (a conhecida contagem de carboidratos) e programar o aparelho para lançar uma quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida no organismo.
Quem pode usar?
O candidato ideal para usar a bomba de insulina é aquele que consegue medir a glicemia capilar no mínimo 4 vezes por dia , na fase de ajuste de doses de insulina a serem usadas na bomba, passe a medir no mínimo 6 vezes por dia. Segue as recomendações médicas e mantém contato com a equipe responsável pela bomba, seguindo a dieta recomendada pela nutricionista, inclusive respeitando as quantidades. Tem condição financeira para custear. Está disposto a usar o aparelho 24 horas por dia junto ao corpo. Mas principalmente está disposto a passar por um processo de educação em relação à diabete do tipo 1 e Pratica atividade física.
AS PRINCIPAIS VANTAGENS COM O USO DA BOMBA SÃO :
Maior flexibilidade de horário das refeições se for usada de maneira adequada à bomba reduz o risco de hiperglicemias, e em longo prazo as complicações decorrentes dos diabetes. Melhoram o controle glicemicos e níveis de hemoglobina glicosilada conseguem-se melhores controle do chamado fenômeno do amanhecer, responsável pela elevação da glicemia entre as 4 e 8 horas da manhã, que causa hiperglicemia se o diabético não tiver calculado a dose de insulina na noite anterior, ou não se levantar de madrugada para administrá-la. Com a bomba esse problema é resolvido;
no entanto mesmo com todas essas vantagens se o diabético for obeso, ingerir grande quantidade de alimento ou açucares simples, não fizer exercícios físicos, não medir a glicemia na quantidade de vezes indicada, ou decidir determinar ele mesmo a quantidade de insulina utilizada, não existe muita vantagem no uso da bomba.
Mesmo com toda tecnologia o acompanhamento médico jamais deve ser esquecido.
Terapia Gênica
Uma das abordagens em busca da cura do diabetes tem sido a aplicação de técnicas de engenharia genética. Isto envolve a transformação de outras células do corpo em células produtoras de insulina por meio de técnicas de implantação de um gene relacionado com a produção de insulina. Uma das linhagens utilizadas é a de células de tumores hipofisários, para os quais foi transferido um gen promotor de insulina.
Estas técnicas exigem que a "nova" linhagem celular seja capaz de produzir insulina quando estimuladas por glicose e que não produzam nenhum outro hormônio da hipófise, como por exemplo o ACTH, que é totalmente indesejável da diabete. Outras células têm sido utilizadas como a de tumores pancreáticos. Estas são capazes de reconhecer o estímulo glicêmico, mas não produzem a insulina como deviam fazer. Um dos genes estudado é o Glut 2, que atua no metabolismo intermediário da glicose.
I. Transplante de pâncreas e rim simultâneo:
Indicado para portadores de DM tipo I urêmicos com insuficiência renal, em diálise ou fase pré-diálise, desde que a depuração de creatinina seja inferior a 20 ml/minuto/1,73m2 de superfície corporal.
II. Transplante de pâncreas após rim:
Indicado para portadores de DM tipo I já submetidos a transplante renal há pelo menos três meses e com função estável do enxerto renal (creatinina sérica < 2,0mg/dl);
III. Transplante de pâncreas isolado:
Indicado para portadores de DM tipo I de forma hiperlábil, devidamente caracterizado por endocrinologista, manifestado por freqüentes crises de cetoacidose e principalmente hiperglicemia assintomática, além de complicações secundárias como retinopatia, neuropatia, nefropatia incipiente ou doença cardiovascular progressiva.
As duas primeiras categorias são amplamente aceitas já que o paciente diabético já tem indicação ou já realizou o transplante renal, havendo necessidade também das drogas imunossupressoras para este fim. Na terceira modalidade, o TPI, assumem-se os riscos do TP apenas e tão somente para interromper a evolução natural do DM e suas complicações. Apesar de cada vez mais aceita, esta forma de TP deve ser bem discutida caso a caso, já que estaremos substituindo a necessidade da insulina exógena pela imunossupressão sem a justificativa de um transplante renal concomitante, porém visando estabilização ou reversão das complicações do DM.
CRITÉRIOS GERAIS PARA SELEÇÃO DOS RECEPTORES
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Presença de DM tipo I
1. Condições de tolerar o trauma cirúrgico e da imunossupressão
2. Condição emocional e psico-social
3. Idade entre 18 e 55 anos
4. Presença de complicações secundárias do DM
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Ø Insuficiência cardíaca grave coronária-grafia demonstrando doença arterial sem possibilidade de intervenção por angioplastia ou cirúrgica; Fração de ejeção < 40%;
Infarto do miocárdio recente;
Ø Vício e abuso de drogas
Ø Doença psiquiátrica grave
Ø Passado de não aderência a tratamento
Ø Infecção ou neoplasia maligna ativa
Ø Ausência ou não caracterização de complicações secundárias do DM
Ø Obesidade extrema (> 50% peso corpóreo ideal)
Ø Incapacidade de compreender a natureza do procedimento
SELEÇÃO DE DOADORES
De maneira geral, os doadores para TP são semelhantes aos de outros órgãos. Algumas particularidades referem-se à idade, idealmente até 45 anos, estabilidade hemodinâmica e manutenção de níveis adequados de glicemia durante o período de manutenção do doador. Segundo análises do Internacional Pâncreas Transplant Registry (IPTR), os principais fatores de risco em doadores de pâncreas são idade superior a 45 anos e causa de morte por acidente vascular cerebral. A condição hemodinâmica do doador parece também exercer influência na função precoce do pâncreas transplantado, sendo problema freqüente na qualidade dos doadores obtidos em nosso meio.Todavia, devido a escassez de doadores cadavéricos e o crescente número de pacientes em lista de transplantes, há tendência de maior flexibilidade na aceitação dos doadores, sendo recentemente publicado pelo grupo de Pittsburgh resultados semelhantes de enxerto pancreático com uso de doadores ideais ou limítrofes (idade > 45 anos e uso de dopamina > 10 mg/kg/min ou duas ou mais drogas vasoativas).
Em nossa experiência pessoal, também temos alcançado resultados semelhantes com emprego de doadores ideais ou marginais. Os critérios gerais para seleção de doadores de pâncreas são:
Ø Idade entre 10 e 50 anos
Ø Peso > 50kg (se for aproveitado o fígado) e > 30kg, quando não for utilizado o fígado
Ausência de :
Neoplasia (exceto tumor cerebral primário)
Sepses
Hepatite
História de alcoolismo crônico
Antecedentes pessoais ou em parentes de primeiro grau com DM
História de pâncreatite
Esplenectomia
Cirurgia abdominal prévia em andar superior do abdome, próximo ao pâncreas
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA DE DIABETES
Cadastramento no programa :
O profissional responsável pelo cadastro, informará ao paciente sobre o programa, seus objetivos, o agendamento e a importância do tratamento a fim de prevenir ou reduzir seqüelas. O programa terá um livro de registro para cadastro dos internos, uma ficha de arquivo ou preferencialmente um prontuário informatizado.
Critérios para inscrição do interno no programa de doenças crônicas:
Garantia de preenchimento correto do registro em livro do programa e da ficha de arquivo. Compromisso com as consultas agendadas e responsabilidade mútua dos envolvidos.
Garantia de dispensação da medicação padronizada para o tratamento.
Os clínicos ficarão encarregados de confirmar o diagnóstico e tratar os internos não-insulino dependentes , sem complicações secundárias; os demais deverão ser encaminhados ao serviço especializado no hospital da rede.
Somente após a confirmação diagnóstica, a equipe de enfermagem deverá inscrever o interno no livro do Programa de DM , recebendo um número que constará em sua ficha. O Livro dos Programas deverá conter os seguintes dados: nº de inscrição, RG, nome, nome da mãe, data de nascimento, data da inscrição no programa, transferência, rubrica e matrícula do servidor. A ficha de arquivo será acrescida com os seguintes dados: altura, cor, peso, PA, glicemia capilar, data de início no programa e retorno.
Os prontuários deverão receber esta marcação, a fim de que se possam identificar mais facilmente os diabéticos.
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Agendamento das consultas e encontros com a equipe multiprofissional:
A data de retorno do interno deverá ser escrita à lápis na ficha e o motivo do não comparecimento escrito à caneta. Os dados estatísticos serão encaminhados à Divisão de Enfermagem. A equipe de saúde funcionará como agente facilitador, promovendo os esforços possíveis e necessários para que o interno não falte às consultas.
A manutenção do livro de inscrição não dispensa o arquivo de fichas.
O intervalo entre as consultas poderá ser trimestral após confirmação diagnóstica ou menor a critério médico. A consulta de enfermagem realizará-se mensalmente e quando houver alterações importantes de PA e glicemia , esse interno será agendado pela enfermeira do programa para consulta médica.
Avaliação realizada na consulta de Enfermagem:
? Glicemia Capilar;
? Pressão Arterial;
? Peso;
? Infecção em membros inferiores
? Queixas.
Os dados constantes da avaliação de enfermagem deverão ser transcritos no(s) impresso(s) do(s) programa(s), não esquecendo de anotar os dados pertinentes na ficha. Sempre que a enfermagem detectar sinais e/ou sintomas que indiquem uma situação emergencial ou grave, o interno deverá ser encaminhado imediatamente para consulta médica, independente do agendamento, ou para um serviço de pronto atendimento. Durante as consultas de enfermagem o interno deverá ser informado da importância do tratamento e do comparecimento às consultas agendadas, com vistas à prevenção ou redução de seqüelas.
ATENÇÃO: Considera-se ABANDONO, o não comparecimento do interno à qualquer consulta por 30 dias ou mais, após a data aprazada. Caso o interno em abandono retorne, ele sairá do número total de abandonos do mês seguinte e entrará no número total de inscritos nos programas.
Mapa da Estatística Mensal do Programa de DM.
1: Refere-se ao número total de PA aferidas e glicemias realizadas no mês pela unidade na busca ativa de casos novos para o programa;
2: Refere-se a todas as glicemias capilares maiores ou iguais a 126mg/dl,que forem realizadas no mês, independente da confirmação diagnóstica;
3: Refere-se ao número de internos captados pelo programa no mês, que já se sabiam diabéticos estando ou não sob tratamento;
4: Refere-se ao quantitativo de internos, por sexo , que foram confirmados e inscritos nos programas no mês;
5: Refere-se ao número total de inscritos nos programa até o fechamento da estatística;
6: Refere-se ao número de internos por sexo, inscritos nos programas e que abandonaram o tratamento até a data do fechamento da estatística;
7: Refere-se ao número de internos inscritos nos programas, e que por qualquer intercorrência, foram baixados em algum hospital no mês vigente.
Investigação clínica e laboratorial :
Objetivos:
Ø Avaliar lesões de órgão - alvo;
Ø Identificar fatores de risco para doenças vasculares;
Ø Identificar sintomas clássicos de DM através de glicemia capilar e de jejum = 126 mg/dl;
Ø Investigar DM em possíveis indivíduos assintomáticos.
Roteiro da Avaliação e Tratamento para DM:
História clínica: identificação, história atual, pesquisa de lesões de órgãos alvo, pesquisar indícios de investigação de fatores de risco, outras doenças associadas, história familiar, hábitos alimentares e uso medicamentos. Exame físico: Peso e altura para cálculo de índice da massa corporal, inspeção, aferição da PA, palpação da tireóide, aparelho respiratório, abdome, exame neurológico.
Exames complementares:
Solicitam-se inicialmente os seguintes exames:
Sangue:
Ø Glicemia,
Ø Uréia,
Ø Creatinina,
Ø Colesterol Total,
Ø HDL Colesterol,
Ø Triglicerídeos,
Ø Ácido Úrico,
Ø Potássio
Ø Hematócrito;
Urina:
Ø Elementos anormais e sedimentoscopia para investigação de HAS
Ø Urina de 24 horas e cetonúria (quando a glicemia está persistente =300 mg/dl) para investigação de DM;
Ø RX de tórax com PA e Perfil;
Ø ECG;
Ø Fundo de olho;
Ø Ecocardiograma (restrito aos internos com evidência de doenças cardíacas)
Determinações laboratoriais para coleta do perfil lipídico em adultos:
O consenso recomenda que todos os adultos com idade maior que 20 anos tenham o seu perfil lipídio determinado (CT, TG, HDL-c, LDL-c). Nos indivíduos com perfil lipídico desejável e sem outros fatores de risco, as determinações laboratoriais devem ser repetidas a cada 5 anos, desde que as condições clínicas e os hábitos de vida permaneçam estáveis. Este intervalo pode ser reduzido a critério médico. Recomenda-se a coleta da amostra sangüínea após jejum de 12 a 14 horas. Para determinação de CT e HDL, não é necessário jejum.
Orientações:
Ø Sugere-se evitar a coleta pós prandial;
Ø Manter a alimentação habitual;
Ø Evitar bebidas alcoólicas na véspera;
Ø Não praticar exercícios físicos;
Ø Antes da coleta, permanecer sentado ou deitado por 5 minutos;
Ø Evitar a êxtase prolongada (manter o torniquete por menos de 2 minutos).
Tratamento não medicamentoso:
O principal objetivo é reduzir as taxas de morbidade e mortalidade mediante orientações para a saúde que ajudem a diminuir os valores glicemicos. Indicado para todos os hipertensos, normotensos com risco cardiovascular e diabéticos.
As principais medidas são:
Ø Diminuição do peso corporal;
Ø Dieta hipossodica e aumento da ingestão de potássio e cálcio;
Ø Dieta rica em frutas e vegetais, com redução da gordura total e saturada (origem animal);
Ø Exercícios físicos (caminhadas, jogos de quadra em espaço próprio);
Ø Informar sobre os danos causados pelo consumo de bebidas alcoólicas e tabaco;
Medicações padronizadas no programa: ?
Tratamento medicamentoso para controle da DM do tipo1: Hipoglicemiantes orais. DM tipo 2, quando o tratamento não medicamentoso deixar de atingir os níveis glicemicos desejados. No entanto, alguns poderão necessitar da terapia insulínica, logo após o diagnóstico ou ao longo do tratamento.
CONCLUSÃO:
Através deste estudo pode se concluir que os principais problemas de saúde pública no Brasil, estão o Diabetes Mellitus, sendo responsável pela morbi-mortalidade de grande parte da população. É conhecido que grande parte das complicações que o diabetes pode originar, poderia ser evitada.
No presente estudo detectou-se que as maiorias dos pacientes pesquisados sentem falta de orientações quanto à doença e tratamento. No entanto, mesmo entre aqueles que se consideram informados, existe a falta de conscientização quanto à necessidade de alterações pessoais no estilo de vida. Alcançar a adesão do paciente a tratamentos que exigem mudanças de comportamento nem sempre é uma tarefa fácil para os profissionais da área de saúde.
Evidenciou- se a necessidade da implantação de serviços de Consulta de Enfermagem para pacientes diabéticos. No momento da consulta há maior oportunidade de conscientizar quanto à mudança de hábitos de vida, o que poderá resultar na melhor adaptação à doença e maior estímulo a desenvolver ações de autocuidado, proporcionando uma convivência mais feliz no seio familiar e no contexto social.
Os tratamentos terapêuticos também têm um impacto importante para alcançar a regularização desse metabolismo.
REFERÊNCIAS:
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DELL'ACQUA, Magda Cristina Queiroz; ARAUJO, Vilanice Alves de; SILVA, Maria Júlia Paes da. Toque: Qual o uso atual pelo Enfermeiro?. Rev. Latino-Am. Enfermagem, RibeirãoPreto,v.6,n.2,1998.Disponívelem:
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Instituto de Saúde da Comunidade. Texto de Apoio a Diabetes Mellitus - UFF . Niterói -RJ, 2000.
MINAYO, M.C. O Desafio do Conhecimento; Introdução à Metodologia de Pesquisa Social. 4ed. RJ: Editora Afiliada, 1996.
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LESSA, I. Estudos Brasileiros sobre Epidemiologia da Hipertensão Arterial: Análise Crítica dos Estudos de Prevalência. Brasília: Informe Epidemiológico do SUS maio/junho. CENEPI, 1993.
Autor: Silvana Pereira Pinheiro
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