GRIPE POR INFLUENZA A/H1N1 2009/2010 E A SUSCETIBILIDADE EM GESTANTES E PUÉRPERAS: REVISÃO DA LITERATURA

Eliane de Fátima Lôbo Martins*
Vanessa da Silva Lemos**

RESUMO
Este estudo é sobre a Influenza A/H1N1 e a suscetibilidade a gestantes e puérperas internas em Unidade de saude com diagnóstico de gripe por Influenza A/H1N1 por meio da revisão da literatura, a partir de estudos de casos, periódicos, artigos científicos e demais fontes pertinentes ao tema. O estudo evidencia que mulheres grávidas geralmente apresentarão uma forma muito mais grave da doença, necessitando de cuidados especiais e de Unidade de Terapia Intensiva com intuito de minimizar a comorbidade e mortalidade. O estudo teve por objetivo principal analisar as características da gripe por Influenza A/H1N1 em 2009 em gestantes e puérperas baseado na revisão da literatura. A gripe por influenza A/H1N1 tem se tornado motivo de preocupação devido ao elevado número de internações em todo o mundo. As complicações da doença levam os pacientes à Unidade de Terapia Intensiva ? UTI, por se tratar de uma patologia altamente endêmica. As mulheres grávidas e seus fetos tem alto risco de infecção por vírus influenza A/H1N1. As gestantes recebem cuidados especiais para enfrentar o aumento da morbidade, mortalidade e outras complicações durante a pandemia de gripe A. A pandemia atual de influenza A/H1N1 apresenta complexidade devido a alta transmissibilidade e possibilidade de rearranjos e mutações genéticas. A prevenção e os cuidados são o melhor caminho para conter a síndrome gripal.

Palavras-chave: Gestante, Puérperas, Influenza A/H1N1, epidemia.

* Eliane de Fátima Lôbo Martins
Fisioterapeuta pela Universo
Pós Graduanda do curso de Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória NIRE/UEG
E-mail: [email protected]
*Vanessa Silva Lemos
Mestre em Fisioterapia pela UNITRI Uberlândia-MG
Prof. convidada para Pós- Graduação NIRE/UEG.
E-mail: [email protected]
1 INTRODUÇÃO
A gripe é uma patologia altamente contagiosa. Trata-se de uma doença respiratória aguda que tem se tornado motivo de preocupação geral devido a sua evolução, tornando-se recentemente ameaça permanente à saúde pública (MARTINEZ, 2009).
No início de 2009, a Organização Mundial da Saúde declarou a primeira fase de pandemia global de gripe por Influenza H1N1 deste século. A pandemia de novos vírus influenza A /H1N1 foi considerada infecção generalizada no Brasil em 16 de julho de 2009. Desde então, milhares de casos de síndrome respiratória aguda foram noticiados no Brasil, com uma taxa de mortalidade de 0,47/100.000 habitantes com variações em cada região (BRASIL, 2009).
Mulheres grávidas geralmente apresentaram uma forma muito mais grave da doença, pela ação da atuação da hemaglutinina e neuraminidase que leva a uma patologia caracterizada por síndrome da angústia respiratória aguda, podendo apresentar também insuficiência renal e insuficiência hepática, sendo necessário atendimento adequado de cuidados por médicos e fisioterapeutas na tentativa de minimizar a comorbidade e a mortalidade na unidade de terapia intensiva (DIAS; CARVALHO, 2009).
A gripe por Influenza A/H1N1 tem trazido preocupações em todo o mundo, seja pelo elevado número de internações, seja por estar vinculada a infecções graves que exigem admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de forma endêmica e sazonal com a utilização de suporte ventilatório (KUMAR, 2009; SULLIVAN, 2010).
Devido à gravidade dessas pacientes e à falta de experiência no manejo da lesão pulmonar causada pelo Influenza A/H1N1, têm sido aplicadas diversas formas de tratamento, principalmente em caso de uso da ventilação mecânica, na tentativa de encontrar melhores resultados de sobrevida dessas pacientes, tendo em vista que as gestantes estão, dentre outros grupos de pacientes, como um dos grupo de maior comorbidade (BRASIL, 2010).
É sempre importante conhecer a patologia e adotar medidas eficazes para diminuir o número de pacientes com risco elevado de morbidade e mortalidade, já que mulheres grávidas geralmente apresentam uma forma muito mais grave da doença. A gravidade da infecção por A/H1N1 na gravidez é relatada por vários pesquisadores e pode ser devido à ocorrência freqüente de algum grau de imunossupressão em mulheres grávidas, e talvez isso tenha contribuído com o alto índice de mortalidade no Brasil no ano de 2009 (JAMIESON, 2009; BRASIL, 2009).
Diante da gravidade clínica desencadeada por esta pandemia, faz-se necessário estudar a evolução da doença, bem como a aplicação urgente de medidas preventivas e no caso do presente estudo, medidas de intervenção, principalmente no que se refere a pacientes graves internadas.
O estudo teve por objetivo principal realizar uma revisão na literatura para analisar epidemia de 2009 de Influenza HINI com as características clínicas e epidemiológicas referente ás gestantes com diagnóstico de Influenza A/H1N1 . Este estudo deve responder a problemática estudada por meio da seguinte pergunta norteadora: Quais são as características clínicas e epidemiológicas que gestantes apresentam que norteiam a suscetibilidade para contágio e risco de Gripe Influenza A/ H1N1?
Este trabalho é uma revisão da literatura que avalia as características em gestantes com diagnóstico de Influenza A/H1H1 no mundo e no Brasil na epidemia de 2009. Para identificar a relevância da literatura, a metodologia utilizada foi pesquisa no portal da PubMed e Bireme nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa os seguintes termos: gestante, puérperas, Influenza A/H1N1 e epidemia. Os estudos foram selecionados para inclusão nesta revisão com base na sua relevância e posteriormente, realizada leitura criteriosa.
Que este estudo contribua para a equipe multiprofissional que atua em unidades hospitalares e principalmente em UTI na assistência a mulheres gestantes e puérperas com diagnóstico de gripe por influenza A /H1N1, como via de conhecimento; para sobrevivência; evitar a contaminação e os riscos de mortalidade.

2 A GRIPE POR INFLUENZA A /H1N1

Segundo o Protocolo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ? USP (2009, p. 02), o Influenza H1N1 é um vírus "dotado de propriedades moleculares dos vírus influenza humano, suíno e aviário, resultante de alterações antigênicas freqüentes, estas são a base virológica da epidemia sazonal". Destaca-se dessa forma que este subtipo de vírus está relacionado a uma pandemia atual por não ser detectada no homem imunidade prévia a este vírus, o qual também é capaz de causar doença no homem por demonstrar transmissão eficiente entre humanos.
O vírus influenza é subdividido em tipos A, B e C e classificado ainda, com base em seus constituintes HA (hemaglutinina) 1, 2 e 3 e NA (neuraminidase) 1 e 2. O agente responsável pela epidemia atual foi classificado como sendo do tipo A/H1N1 (VERRASTRO, et al., 2009).
A gripe por influenza A/H1N1 tem se tornado motivo de preocupação devido ao elevado número de internações em todo o mundo. As complicações da doença levam os pacientes à Unidade de Terapia Intensiva ? UTI, pela gravidade dos sintomas.
De acordo com a OMS (fevereiro 2010) em todos os países onde a influenza humana é reportada, o vírus Influenza Pandêmico A (H1N1) é o subtipo predominante (87%-94%) entre os vírus influenza. Até o final de 2009 cerca de 30.055 casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) já tinham sido registrados em todas as regiões do Brasil com maior incidência nas regiões sul e sudeste seguido das regiões centro-oeste, nordeste e norte. No Brasil, a taxa de incidência de SRAG por influenza pandêmica (H1N1) 2009 foi de 14,5 casos para cada 100 mil habitantes.

2.1 Etiologia e Epidemiologia da Influenza A /H1N1
O A/H1N1 provoca surtos, epidemias e pandemias periódicas, atingindo distintos grupos populacionais. Foi relatado como mais característico nos seguintes países: Estados Unidos, Inglaterra, África do Sul, Nova Zelândia, Austrália, Chile, Argentina e Brasil. Epidemias de gripe são, em muitos casos, causadas por vírus do tipo A ou B. Isso ocorre porque tais vírus freqüentemente sofrem mutações em sua composição antigênica. Gestantes são particularmente suscetíveis a quadros mais graves, pois além de apresentarem uma chance maior de hospitalização em decorrência do quadro respiratório, apresentam taxas de letalidade maiores do que a população em geral (MARTINEZ, 2009; SCHOUT et al., 2009).
A doença é causada pelo vírus Influenza A(H1N1) que passou a se propagar de pessoa para pessoa, principalmente por meio de tosse, espirro ou de secreções respiratórias de pessoas infectadas. A transmissão acontece a partir de pessoas com a doença manifesta e de pessoas infectadas porém assintomáticas, porém pode haver transmissão por meio das mãos ou outras superfícies contaminadas o vírus é transmitido em até 7 dias no adulto e até 14 dias nas crianças (ROCHA, 2010).
A tabela a seguir mostra a distribuição de óbitos por influenza A/H1N1 por Unidade Federada 25 de abril e 22 de agosto de 2009 no Brasil, onde o Estado de São Paulo reporta maior número de casos, porém no Paraná houve maior mortalidade.
Tabela 1- Distribuição de óbitos por Influenza A/H1N1 no Brasil (Unidade Federada)
UF Influenza A (H1N1) Taxa de mortalidade
(100.000 hab.)
n %
SP 223 40,0 0,54
PR 151 27,1 1,41
RS 98 17,6 0,90
RJ 55 9,9 0,34
SC 11 2,0 0,18
MG 8 1,4 0,04
DF 2 0,4 0,08
PB 2 0,4 0,05
BA 2 0,4 0,01
MS 1 0,2 0,04
PE 1 0,2 0,01
RO 1 0,2 0,07
PA 1 0,2 0,01
RN 1 0,2 0,03
BRASIL 557 100,0 0,29

Fonte: SINAN, SVS, 2009 ? www.datasus.gov.br

No Brasil, o Estado de São Paulo emitiu em fevereiro de 2010 dados referentes aos casos de óbito e percentuais de SRAG em mulheres em idade fértil segundo condição gestacional, vide tabela 2. Observa-se que a proporção de casos confirmados de influenza pandêmica A (H1N1) sazonal é maior no 2º e 3º trimestres da gestação. A evolução para óbito, nos dois grupos, ocorreu em maior proporção entre o 2p e 3p trimestres da gestação.
Tabela 2- Casos, óbitos e percentuais de SRAG em gestantes segundo condição gestacional
Gestação H1N1
% CASOS H1N1
% ÓBITOS SAZONAL
% CASOS SAZONAL
% ÓBITOS
1º TRIMESTRE 113 (18,1%) 3 (5,6%) 15(23,8%) 0
2º TRIMESTRE 218 (34,9%) 20 (37%) 17 (27%) 0
3º TRIMESTRE 269 (43,1%) 30 (55,6%) 28 (44,4%) 1 (100%)

Fonte: Gala,2009

De acordo com o protocolo de vigilância de influenza são considerados casos de sindrome respiratória aguda grave (SRAG) sujeito que apresente febre, tosse e dispnéia acompanhada ou não de outros sintomas, que levaram a óbito cerca de 45 mulheres em junho de 2009 nos Estados Unidos, todas saudáveis antes da gripe, exceto em dois casos, em que uma era portadora de asma e a outra tinha quadro de obesidade, os recém-nascidos não tiveram evidência de contaminação pela gripe A. Em julho de 2009 a pandemia foi detectada em cerca de 94.500 pessoas no mundo, e 610 nos Estados Unidos (CARLSON; THUNG; NORWITZ, 2009; SCHOUT, 2009).
O gráfico 1 a seguir mostra a distribuição de óbitos de SRAG pelo Influenza A /H1N1, de acordo com os fatores de risco.

Fonte: SINAN, SVS, 2009 ? www.datasus.gov.br

Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde (2009), no Brasil existem cerca de 53,4 milhões de mulheres em idade fértil e 3,4 milhões de gestantes anualmente. As notificações de SRAG apresentam cerca de 5.879 mulheres com resultado confirmado para influenza. Destas cerca de 67,9% possui idade entre 15 a 49 anos e 24,3% destas mulheres são gestantes. Entre 9.249 casos de SRAG confirmado para influenza A/H1N1, 899 (9,7%) evoluiram a óbito no período de uma semana.
A tabela 3 apresenta a distribuição dos casos confirmados de SRAG mulheres em idade fertil, segundo gestação no Brasil em dezembro de 2009.
Tabela 3- Distribuição de casos de gestantes confirmado de SRAG no Brasil (2009)
SRAG POR INFLUENZA EM MULHERES
GESTANTE A/H1N1 SAZONAL TOTAL

N % N %
SIM 1.926 22,0 185 27,2 2.111

NÃO 6.814 78,0 496 72,8 7.310

TOTAL 8.740 100,0 681 100,0 9.421

Fonte: SINAN/SVS SE 16 a 47

A tabela 4 mostra a distribuição de casos de SRAG e Influenza A (H1N1) por unidade federada no Brasil.

Tabela 4- Distribuição de casos totais de SRAG e Influenza A/H1N1 (Unidade Federada)
Fonte: SINAN, SVS, 2009 ? www.datasus.gov.br
O tabela 5 mostra em números específicos os casos confirmados de óbitos por Influenza H1N1 no mundo até 28 de novembro de 2009, sendo o maior numero de casos apresentados na América.
Tabela 5- Distribuição de casos confirmados de óbitos no mundo por Influenza H1N1/A até novembro de 2009.
Regiões com pandêmica
representação da OMS Total de
países População
(milhões) Taxa de
mortalidade
(100 mil hab.) Óbitos por influenza
pandêmica
n %
América 35 984.944 0,66 5.878 67
Europa 54 887.456 0,10 918 10
Sudeste asiático 11 1.721.048 0,04 766 9
Pacífico ocidental 27 1.763.400 0,04 706 8
Mediterrâneo oriental 21 540.283 0,07 392 5
África 46 773.792 0,01 108 1
Mundo 194 6.580.923 0,13 8.768 100

Fonte: SVS, 2009.

2.2 Sinais e Sintomas
Os sintomas iniciais da doença são a rápida instalação de febre alta, tosse seca, dispnéia e dor na garganta (GALAS, 2009). A evolução da doença pode desencadear alterações respiratórias graves, sendo necessário admitir o paciente na Unidade de Terapia Intensiva para não evoluir à óbito.A vigilância da influenza no Brasil está baseada em investigações com o objetivo de detectar os casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), ou seja, dos pacientes com sintomas mais proeminentes, diminuir a ocorrência de formas graves e de óbitos, além de monitorizar as complicações da doença e a ocorrência de surtos. (VRANJAC et al., 2009; SULLIVAN et al., 2010).

2.3- Grupos de risco e complicações
Segundo Duarte et al. (2009) a gestação é reconhecida como fator de risco para complicações respiratórias em infecção por influenza. A incidência nesses grupos, justifica-se por alterações fisiológicas da gestação, tais como: a redução da capacidade residual funcional pulmonar e comprometimento imunológico da imunidade mediada por células. Outro fato reconhecido para gravidade e mortalidade é a obesidade para pacientes com gripe A, devido a redução da capacidade residual funcional e presença de comorbidades como diabetes, asma, doenças cardiovasculares.
Os sinais e sintomas da infecção pelo vírus influenza nas grávidas e puérperas são semelhantes aos apresentados pelos pacientes adultos em geral. No entanto, frente às modificações da resposta imune próprias da gestação, assim como as alterações da mecânica respiratória decorrentes do aumento da pressão intra-abdominal no último trimestre de gestação, as mulheres grávidas devem ser consideradas como grupo de risco para o desenvolvimento de complicações relacionadas à influenza (VRANJAC, 2009). Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo ar, mas sim pelo contato com superfícies contaminadas. A sobrevida do vírus influenza fora do organismo varia entre 24 a 48 horas. Segundo Lopes, Lana e Xavier (2009), a mulher durante o período gestacional tem seu sistema imunológico fragilizado, com freqüente exacerbação de enfermidades ou alterações pré-existentes, tendo maior facilidade de ser contaminada pela gripe A.
Devido a alta prevalência da doença em gestantes, estudos das disfunções imunitárias maternas tem sido levantados. A gestante contaminada pode transmitir a doença ao feto pela barreira placentária, contudo não existem estudos comprovados quanto ao grau de prevalência da doença no feto. Existem registros de mulheres que morreram infectadas por gripe A e seus filhos nasceram saudáveis e outros casos em que mãe e feto morreram. Diante do alto de risco de contaminação as gestantes devem ter cuidado redobrado e caso sinta algum sintoma procurar um médico para exames laboratoriais (KALIL, 2009; LOPES, LANA, XAVIER, 2009).
As principais situações de risco para complicações incluem doença crônica pulmonar (Asma e doença pulmonar obstrutiva crônica ? DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias. Gestantes com quadro clínico confirmado de influenza no segundo ou terceiro trimestre de gestação estão sujeitas a internação hospitalar (BRASIL, 2009; SULLIVAN, 2010).

2.4 Tratamento e terapêutica
Segundo a AMIB (2009) a indicação de internação em terapia intensiva por influenza deve estar amparada na presença de qualquer disfunção orgânica aguda relacionada ao quadro gripal ou as suas complicações. A utilização de antivirais e antibióticos devem seguir as atuais recomendações da OMS. Os pacientes com insuficiência respiratória aguda em decorrência do quadro gripal tem deterioração rápida, com menor possibilidade de reversão do quadro em curto prazo, pode se beneficiar da VNI, porém em quadro grave como SDRA já se faz necessário a Intubação Endotraqueal, com suporte ventilatório (SULLIVAN, 2010).
As mulheres grávidas e seus fetos tem alto risco de infecção por vírus influenza A/H1N1, devendo receber cuidados especiais para enfrentar o aumento da morbidade, mortalidade e outras complicações (incluindo aborto e/ou parto prematuro espontâneo) enfrentadas por mulheres grávidas durante a pandemia de gripe A (CARLSON; THUNG; NORWITZ, 2009).
A gravidez tem efeitos consideráveis sobre o sistema respiratório que podem ser amenizados por meio do manejo de sistema ventilatório. A taxa respiratória é modestamente alterada durante a gestação e a capacidade residual é diminuída. A queda no volume de reserva respiratória ocorre devido ao fechamento das vias aéreas dependentes do pulmão. Isso provoca a diminuição da complacência da parede torácica. Esses efeitos são agravados quando a gestante possui quadro lesão pulmonar aguda, nesse caso, utiliza-se ventilação mecânica, para aumento médio da pressão alveolar em curto prazo evitando excesso de distensão dos alvéolos ventilatórios. Tem sido considerada a melhor medida para gestantes com SDRA grave (HIRANI et al., 2009; DIAS; CARVALHO, 2009).

3. Aspectos gerais da gestação relacionadas a gripe H1N1
Estudos revelam que mulheres infectadas por influenza A/H1N1 relatam dificuldade de respirar, e podem apresentar ou não toda sintomatologia da gripe A, incluindo febre, tosse, dor de garganta, coriza, cefaléia, mialgias, vômitos e diarréia. A dificuldade respiratória pode levar a um quadro mais grave até o óbito. No entanto, todas as mulheres grávidas devem ser consideradas como de alto risco e devem ser tratadas com intuito de preservar a vida do feto. O tratamento deve ser iniciado imediatamente apos a presença de sintomas de gripe A, com uso de medicação antiviral apos 48 horas de início dos sintomas. As mulheres submetidas a parto cesariana de emergência devem ser imediatamente separadas de seus filhos recém-nascidos para evitar a contaminação. A mãe recebe uma máscara descartável e é encaminhada a um quarto isolado, sendo submetida a quimioprofilaxia por período de 10 dias consecutivos com monitoramento dos sintomas da gripe A. O quadro geral das gestantes é de doença respiratória aguda, incluindo tosse, dor de garganta, coriza e febre. Algumas mulheres relataram outros sintomas como dor de cabeça, fadiga e dores no corpo (CARLSON; THUNG; NORWITZ, 2009).

3.1 Aspectos clínicos da terapia intensiva com uso de ventilação mecânica
Segundo Galas et al. (2009) a terapia intensiva é indicada para pacientes que apresentem as seguintes complicações: Instabilidade hemodinâmica; Sinais e sintomas de insuficiência respiratória; Extenso comprometimento pulmonar ao exame radiológico, hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio acima de 3l/mim para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%; Relação PO2/FIO2 abaixo de 300, caracterizando a lesão pulmonar aguda; Necessidade de atendimento fisioterápico contínuo; Alterações laboratoriais com elevação significativa de desidrogenase láctica (DHL) e crestinofosfoquinase (CPK), alteração da função renal e alteração do nível de consciência.
Para Costa Filho (2009) a admissão em terapia intensiva é recomendada para a pacientes com SDRA grave com emprego de respiradores mecânicos, uso de anti-virais, e com diagnóstico detalhado para conhecimento das complicações infecciosas decorrentes do Influenza. Contudo, as gestantes são suscetíveis a quadros mais graves e a hospitalização em decorrência do quadro respiratório, apresentando taxas de letalidade maiores do que a população em geral. Os efeitos sistêmicos provocados pelo Influenza A H1N1 podem ser resultantes da resposta inflamatória sistêmica com produção de interleucinas IL-10, IL-4 e INFy. A síndrome aguda grave produz desconforto respiratório com evolução rápida com presença de opacidades pulmonares bilaterais e hipoxemia severa, que exigem uso de ventilação mecânica. A tomografia computadorizada do tórax apresenta extensa presença de vidro fosco difuso ao lado das áreas de colapso pulmonar nas regiões do pulmão. Pode ser adotada ventilação não invasiva para caso leves a moderados, com monitoração clínica identificando a falência e intolerância ao método ventilatório. Os pacientes necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio e pressões expiratórias finais (PEEP) elevadas, contudo, pode ocorrer barotrauma associado a ventilação mecânica (DIAS; CARVALHO, 2009; VERRASTRO, 2009).
Nos casos de SDRA são realizados os mesmos procedimentos com uso de baixo volume corrente (4 a 6mL/kg de peso ideal) com pressão de platô inferior a 30cmH20 e/ou hipercapnia permissiva, com saturação de oxigênio acima de 88%. O parênquima pulmonar na SDRA é heterogênea apresentando áreas mais complacentes sujeitas a hiperdistensão alveolar e outras áreas com maior elastância susceptíveis a colapso. Estudos funcionais pulmonares iniciais mostram tendência a distúrbios restritivos com diminuição dos volumes pulmonares e da capacidade de difusão, podendo provocar distúrbio obstrutivo em outros casos (Ibidem).
A infecção viral por H1N1pode gerar quadro de resposta inflamatória sistêmica, ou seja, sepse (REZENDE et al., 2009). A sepse é uma resposta exacerbada do hospedeiro que culmina com manifestações clínicas de natureza imunopatogênica, que faz ampliar o processo do dano inicial, portanto, sua ciência e tratamento precoce são imperativos para melhora clínica (COSTA FILHO, 2009).
Para tanto, alguns pontos chaves devem ser considerados ao analisarmos uma gestante:
a) As mulheres grávidas tem risco elevado para o desenvolvimento de complicações da gripe H1N1 /A;
b) Pacientes com influenza A/H1N1 apresentam tipicamente sintomas de doença respiratória aguda, incluindo tosse, dor de garganta, coriza e febre. Outras queixas podem incluir dores de cabeça, fadiga, dores no corpo, vômito e diarréia. Os sintomas geralmente desenvolver dentro de uma semana de exposição, e os pacientes são contagiosos por aproximadamente 8 dias depois;
c) Complicações da infecção por influenza A/HINI relacionadas com a gravidez incluem complicções no feto. A Hipertermia no início da gravidez tem sido associada com defeitos do tubo neural e outras anomalias congênitas, e febre durante o parto e nascimento é um fator de risco para convulsões neonatais, encefalopatia neonatal, paralisia cerebral e morte;
d) O tratamento clínico deve idealmente ser iniciado o mais precoce possível após o início dos sintomas, pois o benefício de medicamentos antivirais é maior se iniciado dentro de 48 horas do início dos sintomas;
e) O risco de transmissão do influenza A/H1N1 através do leite materno é desconhecida. No entanto, desde relatos de viremia com a gripe sazonal são raro, parece altamente improvável que o vírus H1N1 vai passar para o leite materno. A amamentação é conhecida por reforçar resposta imune neonatal e as crianças que não são amamentadas podem realmente ser mais vulneráveis à infecção viral. (CARLSON, 2009).
Portanto, as mulheres grávidas tem risco elevado de infecção com influenza A/H1N1. Profissionais que prestam atendimentos á gestantes precisam estar preparados para fornecer os cuidados necessários para fazer face ao aumento da morbidade, mortalidade e complicações relacionadas à gravidez (incluindo aborto espontâneo e nascimento prematuro) enfrentado por gestantes mulheres durante a gripe A/H1H1 nos momentos de pandemia.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
O tipo A H1N1 causou no início de 2009 uma pandemia global que atingiu diversos
países e levado milhares de pessoas a óbito, em especial mulheres grávidas e puérperas, bem como seus recém nascidos. Isso porque, as gestantes sofrem efeitos importantes sobre o sistema respiratório que podem ser suavizados por manejo de sistema ventilatório. Com a atuação da Hemaglutinina que adere as células das vias respiratórias e o auxilio da Neuraminidase que auxilia o vírus a sair de uma célula infectada e invadir outra, isso ocorre em processo rápido, levando a gravidade da doença.
A pandemia de influenza A/H1N1 2009 apresenta complexidade devido à alta transmissibilidade e possibilidade de rearranjos e mutações genéticas. A estratégia global de prevenção e a vacina introduzida recentemente tem sido de grande valia, contudo, enfrenta a dificuldade de colaboração internacional para conter a disseminação da infecção e evitar novos surtos.
Devido à incerteza e à insuficiência de informações disponíveis dos países afetados, é primordial manter planos de prevenção e preparação para situação mais grave. É preciso que a vacina e os medicamentos sejam acessíveis a todos os grupos de risco e demais membros da população, bem como, sejam adotadas medidas para o enfrentamento da pandemia gripal e detecção precoce e resposta efetiva as emergências na saúde pública.
Novos desafios podem advir com a progressão da pandemia de influenza, tendo em vista que, doenças respiratórias como esta são de fácil contágio. É imperativo que os profissionais de saúde unam esforços para reduzir o número de complicações e óbitos, com intuito de mitigar o impacto da nova gripe em todos os níveis.
As Gestantes admitidas em UTI tem alta prevalência de mortalidade por comprometimento respiratório grave e não reversão do quadro mesmo com uso de ventilação mecânica e medicação específica para cada caso.
No Brasil, a taxa de incidência de SRAG por influenza pandêmica (H1N1) 2009 foi de 14,5 casos/100 mil habitantes. Pandemia afetou com maior intensidade as regiões sul e sudeste (66,2/100.000 e 9,7/100.000 habitantes respectivamente)- TABELA 1

Tabela 1- SRAG confirmado, notificado e taxa de incidência por região geográfica

Fonte- SVS ?BRASIL DEZEMBRO 2009

As proporções de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com SRAG por Influenza A (H1N1) e por Influenza Sazonal apresentam freqüências similares ? Figura 2

Figura 2-Distribuição dos sinais e sintomas de casos confirmados de SRAG segundo classificação etiológica ? ATÉ DEZEMBRO 2009

Evidências de pandemias anteriores (1918-1919 e 1957-1958) e da influenza sazonal sugerem maior risco de morbidade e mortalidade em gestantes também para o vírus H1N1.
Incidência nesses grupos, justifica-se por alterações fisiológicas da gestação. As gestantes são particularmente suscetíveis a quadro mais graves em decorrência do quadro respiratório. Apresentando taxas de letalidade maiores do que a população em geral.
(Duarte et al., 2009; Martinez,2009; Schout et al., 2009)
A mulher durante o período gestacional tem seu sistema imunológico fragilizado, com frequente exacerbação de enfermidades ou alterações pré-existentes
(Lopes, Lana e Xavier, 2009)

TABELA 2- Distribuição de casos, óbitos e percentuais de srag em gestantes segundo idade gestacional

Gestação H1N1
% CASOS H1N1
% ÓBITOS SAZONAL
% CASOS SAZONAL
% ÓBITOS
1º TRIMESTRE 113 (18,1%) 3 (5,6%) 15(23,8%) 0
2º TRIMESTRE 218 (34,9%) 20 (37%) 17 (27%) 0
3º TRIMESTRE 269 (43,1%) 30 (55,6%) 28 (44,4%) 1 (100%)

Fonte: Gala,2009

Fatores de risco para complicações por Influenza A (H1N1):

? Maior para co-morbidade por doenças respiratórias e idade = 2 anos.
? SRAG por influenza sazonal: co-morbidade por doenças respiratórias, > 60 anos ou = dois anos e cardiopatias (Figura 3).
? Dentre os casos de SRAG por Influenza A (H1N1) 37,7% (3.483 em 9.249): pelo menos um fator de risco para complicação: incluindo a gestação.
? Casos para influenza sazonal: 37,4% (431 em 1.152).

Figura 3- Distribuição dos grupos de fatores de risco de casos confirmados de SRAG, segundo classificação etiológica até Dezembro de 2009:

Dados do Ministério da Saúde registram cerca de 53 milhões de mulheres em idade fértil (MIF - 15 a 49 anos) e 3,4 milhões de gestantes anualmente.

n Notificações de SRAG: Tabela 3 e 4
- 46.042mulheres : 51,4% (23.662 em 46.042) em idade fértil (15 a 49 anos) e 22,9% (5.407 em 23.662) das mulheres em idade fértil com SRAG são gestantes

n Destas com SRAG gestantes em idade fértil, 35,6% (1.926 em 5.407) Influenza Pandêmica.

TABELA 3- Distribuição de casos de SRAG por influenza em mulheres em idade fértil, segundo gestação. Brasil até setembro de 2009

TABELA 4- Situação gestacional das mulheres em idade fértil (MIF) com SRAG confirmados para influenza sazonal ou pandêmica

PRIMEIRO BOLETIM- JUNHO 2009:

n Fatores de risco para óbito- somente para os casos de SRAG por nova influenza A (H1N1) -Figura 5

- Cardiopatias e hipertensão arterial:

nEnfermidades podem coexistir
n26,3% de gestantes- SRAG ? óbito

- Dentre os casos de SRAG pelo novo vírus de influenza A(H1N1) a letalidade é 3,46 vezes maior que no grupo sem fator de risco

Figura 5- Distribuição de óbitos de SRAG pela nova Influenza A (H1N1), segundo presença de fatores de risco (n=34)- Junho 2009 (primeiro boletim)

ULTIMO BOLETIM- DEZEMBRO 2009: Figura 6

n Fatores de risco para óbito de pacientes com SRAG por influenza A (H1N1)
- Doenças respiratórias, as cardiopatias e as doenças metabólicas, como os fatores mais freqüentes (podem coexistir)
- Óbitos confirmados por influenza pandêmica:
n54% (883 em 1.632) apresentaram pelo menos uma comorbidade (doenças cardiovasculares foram as mais freqüentes) ? PODEM COEXISTIR

Figura 6- Proporção de condições de risco para complicação entre os óbitos por influenza pandêmica-ultimo boletim 2009 _ Dentre os óbitos por influenza pandêmica: 921 ( sexo feminino) sendo 59% (547 em 921) em idade fértil (15 a 49 anos), destas 28,5% (156 em 1.632) estavam registradas como gestante, no momento da notificação.

GESTANTES-ÓBITO POR SRAG (INFLUENZA H1N1)

Das 3.521 mulheres em idade fértil com SRAG pelo novo vírus influenza A (H1N1)
- 10% (352) evoluiram para óbito (tabela 7)
- 25,9% gestantes .
Das 856 gestantes evoluíram com complicações e confirmada para Influenza A (H1N1) : 10,6% (91) evoluiram para óbito.

REFERÊNCIAS

BRASIL, Centro Estadual de Vigilância Saúde, Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul. Influenza A (H1N1) Ex-Gripe Suína - Perguntas e Respostas. Portal Saúde, 2009. Disponível em:. Acessado em 20 mar. 2010.

BRASIL, Ministério da Saúde. Notícia: Ministério da Saúde divulga estratégia nacional de enfrentamento da segunda onda da pandemia. Portal Saúde, 26/01/2010. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Gestantes de alto risco: sistemas estaduais de referencia hospitalar a gestante de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico ? Influenza A (H1N1). Ano 1, n. 8, set., 2009.

BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico ? Influenza A (H1N1). Ano 1, n. 11, dez., 2009.

CAMPOS, Shirley de. Histórico da Influenza ? Gripe Suína. Portal Saúde, mai., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

CARLSOM, Amanda; THUNG, Stephen F.; NORWITZ, Errol R. H1N1 Influenza in pregnancy: What all obstetric care provider ought to know. Reviews in Obstetrics and Gynecology, v. 02, n. 03, pp. 139-144, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

COSTA FILHO, Rubens C. Abordagem racional dos pacientes com complicações decorrentes da nova gripe ? H1N1. Portal EBAH, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

DIAS, Olívia Meira; CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de. Manejo de pacientes com síndrome respiratória aguda grave por influenza A H1N1 em unidade de terapia intensiva. Universidade de São Paulo, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

DUARTE, Péricles Almeida et al. Pacientes com infecção por vírus A (H1N1) admitidos em unidades de terapia intensiva do Estado do Paraná, Brasil. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v. 21, n. 03, PP. 231-236, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

GALAS, Filomena Regina Barbosa Gomes et al. Recomendações para o manejo de paciente com infecção pelo vírus influenza a (H1N1). Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Tele medicina, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

HIRANI, Amyn et al. Airway pressure-release ventilation in pregnant patients with acute respiratory distress syndrome: a novel strategy. Respiratory Care, v. 54, n. 10, out., 2009.

JAMIESON, Denise J. H1N1 2009 influenza vírus infection during pregnancy in the USA. The Lancet, v. 374, n. 09, pp.451-458, ago., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

KENDALL, H. Vaccine Innovation: Lessons from World War II. Journal of Public Health Policy, v. 27, n. 01, pp. 38?57, 2006.

KUMAR, Anand. Critically III patients wich 2009 influenza a (H1N1) infection in Canada. JAMA, v. 302, n. 17, nov., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

LOPES, Leonardo de Araújo; LANA, Claudia Silva; XAVIER, Poliana Marcela Rodrigues. Riscos envolvendo a imunodepressão gestacional. Webartigos, nov., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

MACHADO, Alcyone Artioli. Infecção pelo vírus a (H1N1) de origem suína: como reconhecer, diagnosticar e prevenir. J. Bras. Penumol. V. 35, n. 05, mai., 2009, pp. 464-69.

MARTINEZ, José Antônio Baddini. Influenza e publicações científicas. J.Bras. Pneumol. V. 35, n. 05, São Paulo, mai., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

POTTER, C.W. A History of Influenza. Journal of Applied Microbiology, v. 91, n. 04, pp. 572?579, out., 2001.

REZENDE, Ederlon et al. Recomendações para abordagem racional dois pacientes adultos com complicações decorrentes da nova gripe ? H1N1 admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. Associação de Medicina Intensiva Brasileira ? AMIB. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

ROCHA, Juliana. História: Pandemia de gripe de 1918. Portal Fiocruz, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

SATPATHY, Hemant K. Novel H1N1 virus infection and pregnancy. Medline, v. 121, n. 06, pp.102-112, nov., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

SHIMIZU, K. History of influenza epidemics and discovery of influenza virus. Nippon Rinsho, v. 55, n. 10, pp. 2505?201, out., 1997.

SCHOUT, Denise et al. Epidemiology of humam infection with the novel vírus influenza A (H1N1) in the Hospital das Clínicas, São Paulo, Brasil, june-september, 2009. Clinics, v. 64, n. 10, pp. 1.025-30, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

SULLIVAN, Seth J. et al. 2009 H1N1 Influenza. Mayo. Clin. Proc. V. 85, n. 01, pp. 64-67, Jan., 2010. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

VERRASTRO et al. Manifestações da infecção pelo vírus influenza A (H1N1) na tomografia computadorizada de tórax. Radiol. Bras., v. 42, n. 06, pp. 343-348, nov./dez., 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

VRANJAC, Alexandre. Características dos casos notificados de Influenza A/H1N1. Rev. Saúde Pública, v. 43, n. 05, pp.900-4, 2009. Disponível em: . Acessado em 20 mar. 2010.

_________. Infecção humana pelo vírus influenza A (H1N1) ? Novo subtipo viral. Secretaria de Estado de Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica. Norma Técnica ? 25/08/2009.

_________. Recomendações para Grávidas, Puérperas e Recém nascidos. Secretaria de Estado de Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica, 2009.

Amanda Carlson, MD, Stephen F. Thung, MD, Errol R. Norwitz, MD, PhDH1N1 Influenza in Pregnancy: What All Obstetric Care Providers Ought to Know
Rev Obstet Gynecol. 2009;2(3):139-145

ABSTRACT

This study is about the influenza A/H1N1 and susceptibility to pregnant and postpartum women in domestic health unit with a diagnosis of avian influenza H1N1 by reviewing the literature, from case studies, journals, scientific articles and other sources relevant to the topic. The study shows that pregnant women generally had a much more severe disease, requiring special care and intensive care unit aiming to reduce the comorbidity and mortality. The study aimed at investigating the characteristics of avian influenza by H1N1 in 2009 in pregnant and postpartum women based on a review of the literature. Avian influenza H1N1 has become a concern due to the high number of admissions throughout the world. The complications of the disease lead patients to the Intensive Care Unit - ICU, because it is a highly endemic disease. Pregnant women and their unborn children is in high risk of infection by virus influenza A/H1N1. Pregnant women receive special care to meet the increase in morbidity, mortality and other complications during flu pandemic. The current pandemic influenza A/H1N1 introduces complexity due to high transmissibility and possibility of rearrangements and genetic mutations. The prevention and care are the best way to contain the flu.

Key-words: Pregnant and post-natal women. Influenza A/H1N1. Epidemic.

Autor: Eliane De Fatima Lobo Martins

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GRIPE POR INFLUENZA A/H1N1 2009/2010 E A SUSCETIBILIDADE EM GESTANTES E PUÉRPERAS: REVISÃO DA LITERATURA

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