Revisão De Literatura: Abordagem Terapêutica No Enfisema Pulmonar



REVISÃO DE LITERATURA: ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO ENFISEMA PULMONAR


AUTORES: MARQUES, Aline Magalhães; MARQUES, Lívia Soares; BARBOSA, Vanessa Ribeiro.


1- Introdução:

Dourado (2006) salienta que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um estado patológico caracterizado por obstrução crônica ao fluxo aéreo, sendo tratável e previnível, porém que não é completamente reversível, decorrente do enfisema pulmonar ou da bronquite crônica. Essa obstrução é geralmente progressiva e está relacionada à resposta inflamatória anormal dos pulmões, à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, a deficiência de alfa-1-tripsina (inibidor enzimático que protege o parênquima pulmonar contra lesão) e principalmente pelo tabagismo que constitui o maior fator de risco para o desenvolvimento da DPOC.

Hoelz (2006) ressalta que o enfisema pulmonar é definido como uma dilatação dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, seguida de destruição das paredes alveolares.

O tratamento desta patologia consta na correção da hipoxemia, melhora da ventilação e de outros fatores desencadeantes. Medidas de suporte geral, como hidratação, suporte nutricional e correção dos distúrbios metabólicos, devem também ser realizados.

Na correção da hipoxemia, deve-se buscar menor oferta possível de oxigênio, atingindo uma saturação arterial de oxigênio ao redor de 90% e PaO2 ao redor de 60 mmHg. Podem ser utilizados cateteres nasais ou máscaras do tipo Venturi para oferta de oxigênio, ressaltando a monitorização constante desses clientes, pois alguns pacientes podem elevar o nível de retenção de CO2, podendo levar a narcose, quando recebem oxigênio.

Esta patologia, é uma das causas mais comuns no atendimento de emergência e nas hospitalizações, por isso destaca-se a necessidade de cada vez mais, profissionais de enfermagem estarem capacitados e capacitarem seus auxiliares, quanto a esta enfermidade e a importância de seus cuidados.

Segundo o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) resgistrou-se em 2001, 12.227.465 internações hospitalares no Sistema Único de Saúde. Os idosos, que representaram 8,5% da população geral, responderam por 18,3% das hospitalizações. (MATOS, 2004).

Existem dois tipos de enfisema, de acordo com as alterações que ela provoca: panlobular (panacinar) e centrilobular (centroacinar). Os dois tipos podem ocorrer no mesmo indivíduo. O enfisema panlobular, destrói o bronquíolo respiratório, duto alveolar e alvéolo, e dilata os espaços dentro do lóbulo, mas com pouca inflamação. O paciente com esse tipo de enfisema apresenta um tórax hiperdistendido (tórax em barril), perda de peso e dispnéia exacerbada aos esforços. Para mover o ar de dentro e para fora dos pulmões, é necessária a pressão negativa durante a inspiração, devendo um nível adequado de pressão positiva ser alcançado e mantido ao longo da expiração.

Com isso, ao invés de ser um ato passivo involuntário, a expiração torna-se ativa e requer esforço muscular. O paciente fica com o tórax fica rígido, falta de ar crescente, e as costelas fixadas em suas articulações.

No enfisema centrilobular as alterações acontecem principalmente no centro do lóbulo secundário, preservando as porções periféricas do ácino. Constantemente, ocorre distúrbio das porções de ventilação-perfusão, produzindo hipoxemia (redução na pressão de oxigênio arterial no sangue) crônica, hipercapnia (elevação da pressão de dióxido de carbono no sangue arterial), episódios de insuficiência cardíaca direita e policitemia (aumento anormal das células vermelhas no sangue, hematócrito > 55%). Isso leva a edema periférico, cianose central e insuficiência respiratória.

2- Fisiopatologia:

Gyton (2007) infere que o enfisema resulta de várias alterações fisiopatológicas pulmonares dentre elas:

A- Infecção crônica, causada pela inalação de fumaças ou outras substâncias que irritam brônquios e bronquíolos. Esta infecção altera os mecanismos normais de proteção das vias aéreas, originando paralisia parcial dos cílios do epitélio respiratório, causado pela nicotina. Com isso, o muco não pode ser mobilizado facilmente para fora das vias aéreas, além de um estímulo que aumenta ainda mais essa secreção. Observa-se também a inibição dos macrófagos alveolares, que se tornam menos eficaz no combate a infecção.

B- O muco excessivo, a infecção e o edema inflamatório do epitélio bronquiolar causam obstrução crônica de muitas das pequenas vias aéreas.
C- A obstrução das vias aéreas torna difícil a expiração, provocando um aprisionamento de ar no interior dos alvéolos e a hiperdistensão destes. Esta alteração, junto com a infecção, causa destruição importante de cerca de 50%-80% das paredes alveolares.
Esses efeitos fisiológicos do enfisema crônico são muito variados e dependem da gravidade da doença e dos níveis relativos de obstrução bronquiolar e da destruição parenquimatosa. Dentre esses efeitos estão os seguintes:

A- A obstrução bronquiolar aumenta a resistência das vias aéreas e ocasiona elevação do trabalho da respiração, tornando difícil para a pessoa mover o ar através dos bronquíolos durante a expiração por causa da força compressiva na parede externa do pulmão, não apenas comprimindo os alvéolos, mas também comprimindo os bronquíolos, o que aumenta mais ainda a resistência expiratória.

B- A perda exacerbada das paredes alveolares diminui a capacidade de difusão pulmonar, reduzindo a função dos pulmões de oxigenar o sangue e remover o dióxido de carbono circulante.

C- O processo obstrutivo é muito pior em algumas regiões dos pulmões do que outras, com isso algumas áreas são bem ventiladas enquanto outras são pouco. Isso causa razões de ventilação-perfusão extremamente anormais, com uma Va/Q muito baixa em algumas partes (desvio fisiológico), resultando aeração escassa do sangue, e uma Va/Q muito baixa em outras regiões (espaço morto fisiológico), o que causa ventilação perdida e ambos os efeitos acontecendo nos mesmos pulmões.

D- A perda de enorme parte das paredes alveolares também diminui o número de capilares pulmonares pelos quais o sangue pode passar. Como resultado, a resistência vascular pulmonar constantemente aumenta acentuadamente ocasionando hipertensão pulmonar, que por sua vez sobrecarrega o lado direito do coração e frequentemente causa insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale), representada por edema gravitacional, dor na região do fígado, congestão ou veias cervicais distendidas.
Por causa desses efeitos, o indivíduo desenvolve hipoxia (PaO2 menor que 55 mmHg) e hipercapnia (PaCO2 maior que 50 mmHg) devido a hipoventilação de muitos alvéolos e mais a perda das paredes alveolares.

3- Manifestações clínicas:

Smeltzer e Bare (2007) afirmam que o enfisema é caracterizado por três sintomas primários: dispnéia aos esforços, tosse e produção de escarro. Constantemente esses sintomas se agravam com o passar de tempo. A dispnéia pode ser intensa e frequentemente interfere nas atividades dos pacientes. A perda de peso ocorre, pois a dispnéia altera a alimentação, e o trabalho da respiração debilita a energia. À medida que a doença progride a dispnéia ocorre em repouso.

Outras alterações são: o recrutamento dos músculos acessórios para um esforço para respirar, a hiperinsuflação crônica o que leva o tórax em forma de barril, as retração das fossas supraclaviculares na inspiração, batimento da asa do nariz, o baqueteamento das unhas, taquicardia, pressão arterial elevada, cianose periférica e labial, elevação dos ombros para cima e em estágio avançado os músculos abdominais também se contraem na inspiração.
Calil (2007) aponta que no enfisema a tosse é intermitente, geralmente improdutiva nos estágios iniciais e depois esta se torna produtiva. As respirações são rápidas, podem ser superficiais e os sons respiratórios podem estar apagados com os sibilos.

Hoelz (2006) ressalta que nos pacientes com enfisema, a alteração do nível de consciência e confusão mental podem indicar hipoxemia e/ou hipercapnia além de exacerbação grave.

Os pacientes com cor pulmonale podem apresentar hepatomegalia, estase jugular, edema de membros, além de arritmias com maior freqüência.

4- Diagnóstico:

Smeltezer e Bare (2006) apontam que primeiramente o enfermeiro deve realizar uma história de saúde completa para um paciente com enfisema conhecida ou potencial. Deve-se avaliar a exposição aos fatores de risco (tipos, intensidade e duração); a história médica pregressa (doenças respiratórias/problema, história de infecções respiratórias etc); história familiar de DPOC ou outras doenças respiratórias crônicas; o padrão do desenvolvimento dos sintomas (dispnéia com duração de seis meses ou mais, presença de tosse); história de exarcebações ou hospitalizações prévias para problemas respiratórios; presença de co-morbidades; propriedade dos atuais tratamentos médicos; impacto da doença sobre a qualidade de vida; apoio da familiar e social disponíveis para o paciente e o potencial para reduzir os fatores de risco (cessação do tabagismo).

Segundo Jameson (2006), logo após deve-se realizar o exame físico, avaliando na inspeção, a freqüência e o padrão da respiração, assim como a profundidade e a simetria da expansão torácica. A respiração rápida, laboriosa ou associada ao uso dos músculos respiratórios, indica demanda respiratória ventilatória aumentada ou elevação do trabalho respiratório. A expansão assimétrica do tórax em geral decorre de um processo assimétrico dos pulmões. Na palpação, pode-se realizar a percussão e se esta revelar um som hipersonoro, à indicação de enfisema. E por fim a ausculta dos pulmões, observando características e a intensidade dos sons respiratórios e a presença de ruídos extras ou adventícios. Além disso, outros sinais e sintomas devem ser avaliados (edema, baqueteamento das unhas, cianose etc), que são imprescindíveis no diagnóstico de enfisema.

Segundo Smeltzer e Bare (2006), após o histórico e o exame físico completo, são realizados nesses pacientes exames para complementarem e confirmarem o diagnóstico de enfisema pulmonar, dentre eles:

A- Exames de Imageamento: os exames de imageamento, inclusive radiografias, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), exames com contraste e cintilografias diagnósticas, podem fazer parte de qualquer elaboração diagnóstica.

B- Eletrocardiograma (ECG): este exame pode ser útil no diagnóstico de arritmias e para evidenciar sinais de sobrecarga de câmaras direitas e cor pulmonale.

C- Provas de função pulmonar: são os exames principais no diagnóstico do enfisema pulmonar, que provas ajudam a confirmar esta patologia, determinar a intensidade da doença e evoluir a progressão da doença. Dentre elas estão: a espirometria (medida da função ventilatória), gasometria arterial e oximetria de pulso.

Godoy (2007) complementa que o sub-diagnóstico, consequentemente o não tratamento da DPOC pode ter função importante no aumento da morbidade e mortalidade decorrentes da patologia. O diagnóstico correto, nas fases iniciais de doença, possibilitaria a intervenção nos fatores de risco, principalmente no tabagismo, que evitaria a deteriorização adicional da obstrução das vias aéreas.

Além disso, traria resultados positivos no âmbito econômico envolvido no manejo da doença. O diagnóstico tardio, realizado quando os pacientes já apresentam uma maior gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, e sintomas respiratórios mais acentuados e exacerbações freqüentes, resultam em tratamentos mais caros para o sistema de saúde, maiores repercussões no estado de saúde e na capacidade funcional dos portadores da doença e inúmeras hospitalizações desses pacientes.

5- Principais complicações da DPOC:

Smeltzer e Bare (2006) ressaltam que a insuficiência e a falência respiratórias são as principais complicações com risco de vida a estes pacientes. Essas complicações podem ser crônicas (com a DPOC grave) ou agudas (com o broncoespasmo grave ou pneumonia no paciente com DPOC grave). Outras complicações no paciente enfisematoso são: a pneumonia, definida como uma inflamação do parênquima pulmonar causada por um agente microbiano; a atelectasia, refere-se ao fechamento ou colapso dos alvéolos; o pneumotórax, que é o rompimento da pleura parietal ou visceral e o espaço pleural fica exposto à pressão atmosférica positiva e cor pulmonale, doença cardíaca pulmonar em que ocorre um aumento do ventrículo direito.

6- Tratamento:

Segundo Florenzano (2007), os objetivos gerais no tratamento da DPOC são: aliviar os sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar a qualidade de vida, prevenir e tratar as complicações, prevenir e tratar as exacerbações, prevenir a progressão da enfermidade, reduzir a mortalidade e/ou prolongar a sobrevida e minimizar as reações adversas dos medicamentos.

Smeltezer e Bare (2006) ressaltam que a cessação do tabagismo é a intervenção primária e isolada mais efetiva para prevenir a DPOC ou para retardar sua progressão. Estudos indicam que 25% de todos os adultos norte-americanos fumam (USPNH, 2000). Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na promoção da cessação do tabagismo e na educação dos pacientes sobre os meios como fazê-lo. Os pacientes quando são diagnosticados com DPOC que continuam a fumar devem ser encorajados e ajudados a parar de fumar. Os fatores associados ao fumo nos pacientes variam e podem incluir a força do vício da nicotina, a exposição continuada a estímulos associados ao fumo (trabalho ou ambientes sociais), estresse, depressão e hábito. O fumo continuado é mais prevalente entre aqueles com rendimentos mais baixos, um baixo nível de educação e problemas psicossociais.

É utilizado no tratamento da DPOC, a terapia farmacológica, sendo os principais medicamentos utilizados os broncodilatadores e os corticoesteróides; o tratamento cirúrgico que inclui a bulectomia, a cirurgia de redução de volume pulmonar e o transplante de pulmão; o tratamento com fisioterapia respiratória, pois melhora o transporte e a eliminação do muco, restabelecendo as propriedades reológicas do muco, estimulando a atividade ciliar; o tratamento com oxigênio é a administração de oxigênio em uma concentração maior que aquela encontrada no ambiente, tendo como objetivo dessa terapia é fornecer o transporte adequado de oxigênio o sangue, enquanto diminui o trabalho da respiração e reduz o estresse sobre o miocárdio. Nos portadores de DPOC, principalmente os pacientes com enfisema, devido estes serem retentores crônicos de CO2, o estímulo para a respiração é a diminuição no oxigênio sangüíneo em lugar da elevação nos níveis de dióxido de carbono. Assim, a administração de uma alta concentração de oxigênio remove o estímulo respiratório que foi criado, em grande parte, pela baixa pressão de oxigênio crônica do paciente. A resultante diminuição na ventilação alveolar pode causar um aumento progressivo na pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), levando, por fim à morte do paciente por narcose com dióxido de carbono e acidose respiratória. Por isso os pacientes enfisematosos necessitam de um baixo fluxo de oxigênio (1 a 2 L/min) na oxigenoterapia, além da avaliação clínica constante e monitorização da saturação de oxigênio (entre 90% e 93%) através da gasometria, impedindo que ocorra acidose respiratória; a oxigenoterapia contínua domiciliar (OCD), é a terapia com oxigênio pode ser administrada como terapia contínua a longo prazo, durante o exercício ou para evitar a dispnéia aguda

7- Considerações Finais:
Os clientes com enfisema pulmonar e hipercapnia possuem estímulo respiratório elevado e não diminuído, e a hipoventilação é decorrente de condições inadequadas da mecânica respiratória e não por falta do estímulo nervoso para respirar, por isso estes necessitam de um baixo fluxo de oxigênio (1 a 2 L/min) na oxigenoterapia, além da avaliação clínica constante e monitorização da saturação de oxigênio (entre 90% e 93%) através da gasometria, impedindo que ocorra acidose respiratória. Por essas razões, a participação do enfermeiro na capacitação de sua equipe é indispensável, a fim de impedir essas complicações e até mesmo a morte do cliente portador de enfisema pulmonar.

Esta patologia, é uma das causas mais comuns no atendimento de emergência e nas hospitalizações, por isso destaca-se a necessidade de cada vez mais os profissionais de enfermagem estarem capacitados e capacitarem seus auxiliares, quanto a esta enfermidade e a importância de seus cuidados.

A abordagem terapêutica utilizada no enfisema pulmonar possibilita uma redução da mortalidade, melhora funcional e da qualidade de vida desses clientes.

8- Referências:

FAUCE, Kasper Braunwald et al. Harrison Medicina Interna. 16ª ed. Rio de Janeiro: Mcgraw Hill Companie, 2006. 20p.

SMELTZER, Suzane C; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 9ª ed. V2. Rio de Janeiro: Interamenricana, 2002. 20p.

KNOBEL, Elias. Condutas no Paciente Grave. 3ª ed. V1. São Paulo: Atheneu, 2006. 18 p.

NOYOLA, Gutirréz. Assistência respiratória: consideraciones a tener em cuenta. Cuba, 2003. 19 (1).

OTERO, Clara M. Medina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crônica: um desafio em el nuevo milenio. 2007. 29 (1).

SOLA, José Antonio del H; FLORENZANO, Matias V. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crônica. 2007. 18 (2), 68-74.

OSA, Mercedes de la Paz García de la; ALFONSO, Pedro Pablo Pino. Oxigenoterapia em medio hospitalario. Cuba, 2002. 41 (2), 93-97.


FILHO, Antônio Inácio de Loyola et al. Causas de internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema Único de Saúde. 2004. 13 (4).

LISBOA, Carmen B. et al. Hiperinflación pulmonar em la enfermedad pulmonar obstructiva crônica: importância funcional y clínica. Chile, 2004. 20. 9-20p.


Autor: Aline Magalhães Marques


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