O CUIDADO AO CLIENTE VÍTIMA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR: Orientações de enfermagem para o auto cuidado

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL SERRA DOS ÓRGÃOS ? FESO

CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS
PRÓ ? REITORIA DE GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE - CCS
CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM

O CUIDADO AO CLIENTE VÍTIMA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR:
ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA O AUTOCUIDADO
CUSTOMER CARE TRAUMA VICTIM OF SPINAL CORD:
NURSING GUIDELINES FOR SELF-CARE

Autor: Oliveira, Fabrício da Silva
Orientadora: Borges, Reggia Celeste da Cruz
Co-orientadora: Tomaz, Dayanne Cristina Mendes Ferreira

Teresópolis
2010

RESUMO
Trata ? se de um estudo de caso de um cliente vitima de um acidente de trabalho que resultou em uma lesão medular por traumatismo direto. O acidente se deu por uma falha humana quando o referido cliente foi atingido por um caminhão que se desprendeu de uma altura mais ou menos três metros caindo na direção da coluna cervical, tendo como sequela paraplegia dos membros pélvicos. Foi socorrido pelo corpo de bombeiros no local de trabalho, que o encontrou sentado com o tórax flétido para frente queixando - se de muita dor na região lombar impossibilitado de movimentar os membros pélvicos. O objetivo do estudo foi orientar o cliente quanto ao auto cuidado e aos seus familiares a cuidá-lo com segurança a fim de proporcionar melhores condições de vida. A metodologia aplicada foi uma pesquisa de natureza qualitativa do tipo estudo de caso realizada em um Hospital Escola no Município de Teresópolis, no período de maio a novembro de 2010. Foram obedecidos os princípios éticos conforme Resolução 196/96 Conselho Nacional de Saúde. Os resultados demonstraram que o acompanhamento do cliente com TRM desde a internação até a alta hospitalar é de grande valia não só para assistir o cliente com qualidade e segurança e também para orientá ? lo para o auto cuidado durante a internação, estendendo as orientações ao familiar mais próximo a fim de adaptá ? lo aos novos hábitos e propiciar uma melhor qualidade de vida com apoio e ajuda dos familiares em seu domicilio.
Descritores: Assistência de enfermagem, auto cuidado, cuidador.

ABSTRACT
This - is a case study of a client victim of an accident at work which resulted in a spinal cord injury by direct trauma. The accident took place by a human error when that client was hit by a truck that has fallen from a height of about three meters down in the direction of the cervical spine with paraplegia as a sequela of pelvic limbs. Was rescued by the fire department in the workplace, which found him sitting with his chest bent forward complaining - a lot of pain in the lumbar region unable to move the hind limbs. The objective was to advise clients how to self care and their relatives to look after it safely to provide better living conditions. The methodology was a qualitative survey of the type of case study conducted at a teaching hospital in the city of Teresopolis, in the period from May to November 2010. Ethical principles were followed in accordance with Resolution 196/96 of the National Health Results showed that the monitoring of client TRM from admission until discharge is of great value not only to assist the customer with quality and safety and also to guide - it for self care during hospitalization, extending the guidelines to the nearest relative order to adapt - to new habits and you provide better quality of life with support and help from relatives at their homes.

Descriptors: Nursing care, self care, caretaker.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O interesse do estudo sobre o trauma raquimedular (TRM) se deu a partir do 7º período do Curso de Graduação de Enfermagem, onde houve a oportunidade de cuidar de um cliente com esse tipo de trauma por acidente de trabalho, o que despertou vários questionamentos pela sua complexidade e gravidade.

O acidente de trabalho ocorre pelo exercício do trabalho provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.(1)

É de notório saber que o cliente com TRM dependendo da cinemática do mecanismo do trauma o atendimento, desde a via pública até a alta hospitalar, requer cuidados para que não haja complicações irreversíveis.

O trauma é ocasionado por um meio físico através do deslocamento de energia sobre o corpo.

O estudo das energias envolvida em uma lesão traumática denomina ? se cinemática do trauma sendo fundamental seu conhecimento para o atendimento correto.(2)

A partir dessa premissa, resolveu-se fazer este estudo de caso a fim de aprimorar os conhecimentos científicos sobre TRM para cuidar do cliente com segurança e orientá ? lo para alta hospitalar propiciando, assim, uma melhor qualidade de vida.

Neste sentido, resolveu-se prestar a assistência ao cliente internado, vítima de um acidente de trabalho que ocasionou lesão medular por traumatismo direto. O acidente se deu por uma falha humana quando o referido cliente concertava um caminhão que se desprendeu na direção da sua coluna vertebral, o que resultou em paraplegia.

O TRM é um conjunto de alterações e consequências a ação de agentes sobre a coluna vertebral e os elementos do sistema nervoso contidos no seu interior(3).

Foi acrescentado a este conceito que os traumas sobre a coluna vertebral pode acometer, não só, lesão da coluna vertebral como também em seus envoltórios. Este conceito veio coadunar com o tipo de traumatismo que o cliente em estudo sofreu, tendo em vista o acidente provocado por um traumatismo(4).

Sabe-se que os danos na medula espinhal vão de uma concussão transitória, passando pela contusão, laceração e compressão da substância medular até a secção completa da medula, o que torna o cliente paralisado abaixo da lesão(5). Baseado nessa fisiopatologia pode - se afirmar que o cliente em estudo sofreu uma secção completa da medula o que resultou em paraplegia.

Os mecanismos do trauma podem ser de flexão, extensão, compressão e rotação, que se correlaciona com as estruturas anatômicas e com os vários níveis da coluna vertebral e da coluna espinhal(4).

Dependendo do nível da lesão medular as alterações podem ser completas ou incompletas, podendo ser identificadas pelas manifestações clínicas(5).

As lesões completas apresentam a perda de todas as modalidades sensitivas e de motricidade abaixo do nível da lesão como perda do controle esfincteriano, abolição transitória dos reflexos e hipotonia, que caracteriza o choque espinhal (medular). As lesões medulares incompletas podem ser resultantes de feridas por arma branca ou por arma de fogo(5).

Quando o ferimento é transversal a secção é completa, no entanto, quando é horizontal considera-se secção parcial, também chamada de Brown-Sequárd. Entretanto, denomina-se Síndrome de Medula Anterior quando acomete artéria espinhal e extrusões traumáticas intervertebrais. A Síndrome da Medula Central caracteriza-se por desproporção entre a gravidade de déficit motor nos membros torácicos em relação aos pequenos acometimentos dos membros pélvicos, assim como as alterações sensitivas e alterações anatomopatológicas com pequenas hemorragias e edema em torno do canal central da medula espinhal(5).

Grande parte dos danos à medula espinhal se deve a fenômenos secundários nos minutos e horas seguintes à lesão. Quando a lesão é imediata causa hemorragias pericapilares que crescem e aumentam de tamanho, especialmente nas substâncias cinzentas. O infarto de substâncias cinzentas e o edema inicial de substâncias brancas se evidenciam dentro de quatro horas de uma lesão espinhal aguda. Após oito horas verifica-se no nível lesado, infarto global e necrose de substância branca e paralisia abaixo do nível da lesão, o que se torna irreversível.(6)

Pires(4) acrescenta ainda que a glicose nessas regiões acaba acarretando áreas de necrose. Vários meses após, podem cavitar-se e causar uma síndrome progressiva tipo sirigonielia. O mais importante para recuperação funcional é que algumas medidas terapêuticas sejam imediatas.
No que tange os sinais característicos da lesão no nível das vértebras cervicais e/ou torácicas são: perda do controle da circulação capilar, queda da pressão sanguínea, perturbação da regulação térmica, acúmulo de secreção pulmonar, anestesia em todas as articulações (hiperestesia), retenção urinária, dilatação intestinal, impactação e constipação.

Quanto às complicações pelo estudo realizado pode ? se evidenciar, que o cliente acidentado apresentou bexiga neurogênica e trombose venosa.

A bexiga neurogênica é a perda total do tônus vesical por pressão intravesical maior que o esfíncter e o estiramento excessivo da bexiga e do músculo detrussor podendo ocorrer o retardamento do retorno vesical.

A trombose venosa profunda é resultante da imobilidade prolongada e da falta de controle muscular que interfere no retorno venoso ocasionando risco de embolia pulmonar. Que - se caracteriza por dor torácica, ansiedade falta de ar e distúrbio acido básico (PCO2 > PCO2<).(6)

A partir da problemática do acidente que resultou em seqüela irreversível no cliente em estudo, surgiu o seguinte questionamento: de que forma o enfermeiro pode atuar junto a família e clientes para torná-lo independente da enfermagem?

Justifica ? se este estudo por se tratar de um cliente de TRM com sequela de paraplegia o que requer a aplicação de cuidados específicos de enfermagem para evitar complicações e promover uma assistência qualificada. O referido cliente foi preparado para o auto cuidado e os familiares foram orientados para ajudar nas necessidades que requer ajuda do cuidador por limitações físicas do cliente.

Com base no aprofundamento dos estudos de TRM traçou ? se o objeto do estudo e os objetivos conforme descrito abaixo:

OBJETO DO ESTUDO: O auto cuidado ao cliente portador de paraplegia.
OBJETIVO GERAL: Orientar o cliente quanto ao auto cuidado e aos seus familiares a cuidá-lo com segurança para de proporcionar melhores condições de vida.
OBJETIVO ESPECÍFICO: Identificar as condições do cliente paraplégico a fim de orientá-lo para o auto cuidado.

Verificar o conhecimento de seus familiares sobre os cuidados e as limitações do cliente com sequelas de traumatismo.

Fornecer conhecimentos práticos, de acordo com as necessidades do cliente, a serem prestados em sua residência com segurança.

TRAJETÓRIA METODOLÓGICA

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa do tipo estudo de caso em que um cliente vítima acidente de trabalho, que resultou em TRM, adquiriu uma paraplegia. O cenário deste estudo foi um Hospital Escola, situado no Município de Teresópolis no Estado do Rio de Janeiro.

Optou ? se pela abordagem qualitativa por responde a questões particulares e se preocupa, nas ciências sociais, com nível de realidade que não pode ser quantificado. Ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.(7)

O sujeito do estudo foi o cliente acidentado e a escolha do sujeito foi baseada na necessidade da aplicação da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) desde a internação até a alta hospitalar.

Foi realizado no período de maio a novembro 2010 no turno da manhã por ser o horário de estágio, no referido cenário de pesquisa.

Os instrumentos utilizados foram os impressos do processo de enfermagem constante do prontuário do cliente.

Quanto aos aspectos éticos, para cumprir as exigências da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, a pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa cujo Memorando de Aprovação recebeu o nº533 - 10 e à solicitação da autorização à Comissão de Ética do referido hospital para realização do estudo. A seguir foi solicitado a assinatura no termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao cliente e aos seus familiares, por terem concordado em participar do estudo, assegurando - lhes o sigilo.

Os resultados foram demonstrados através do estudo de caso em todas as suas etapas desde o atendimento pré - hospital até a alta, para o acompanhamento em seu domicílio a fim de orientar e supervisionar os cuidados prestados pelo cuidador.

RESULTADOS
Após autorização do comitê de ética foi realizado o histórico e o, exame físico do cliente para identificar as necessidades e realização de um plano de cuidados que foram executados durante a internação. Posteriormente foi consultada ao familiar mais próximo (esposa) do interesse da mesma em aprender alguns procedimentos para ajudar seu parceiro nas necessidades que requer ajuda do cuidador e ao mesmo tempo verificou ? se junto ao cliente e a parceira da possibilidade de fazer um acompanhamento em sua residência para avaliar os cuidados prestados cliente/cuidador até que se obtenha uma melhora do seu estado de saúde e a constatação de que esteja capacitado a executar as atividades necessárias ao referido cliente.

Sentiu ? se a necessidade de traçar algumas considerações sobre o processo de enfermagem para que melhor entendesse o estudo de caso.
O Processo de enfermagem é uma atividade exclusiva do enfermeiro que deve ser aplicado nos clientes de alto risco, em todas as etapas. Neste sentido, o pesquisador optou pela teoria das Necessidades Humanas ? Básicas por considerara na "ciência de enfermagem ente concreto ? as necessidades humanas ? básicas que faz parte de um ser: o ser humano".(8)

A esta teoria foi incluída o diagnostico da Associação Norte Americana dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) por "desenvolver um sistema de classificação dos diagnósticos que propõe a universalização dos problemas encontrados nos clientes pelos enfermeiros e das varias definições citadas na literatura".
É através do diagnostico de enfermagem que é feita as seleções dos problemas a fim de alcançar os resultados pelos quais a enfermeira é responsável pelas intervenções de enfermagem visando alcançar os resultados esperados. (9)

Sabe ? se que para realizar o plano de alta é necessário acompanhar o cliente desde a entrada no hospital até a alta hospitalar em todas as etapas do processo de enfermagem, a fim de traçar o plano de auto cuidado de acordo com o prognostico de enfermagem.

DESCRIÇÃO DO CASO DE ESTUDO
Deu entrada na UNIDADE DE EMERGÊNCIA de um HOSPITAL ESCOLA às 18:20 h do dia 11/05/2010 J. T. D, casado 40 anos de idade de cor parda, mecânico, residente no bairro Fonte Santa, por motivo de um acidente de trabalho, quando realizava um concerto do caminhão e o mesmo desprendeu ? se de uma altura mais ou menos três metros.
Foi socorrido pelo corpo de bombeiros que o encontrou sentado com a coluna fletida para frente (cifose), incapaz de mover os membros pélvicos, queixando ? se de dor cervical. Foi prestado os primeiros socorros colocado o colar cervical, mantendo ? o na mesma posição na maca até a unidade hospitalar de referência (SIC).
Foi acolhido pelo enfermeiro da Unidade de Emergência que após receber informação do socorrista comunicou ao médico a chegada do cliente para que juntamente com a equipe prestasse os cuidados emergenciais. O cliente apresentava ? se consciente, orientado em relação ao tempo e ao espaço, data dia da semana e aos detalhes, relatando que desmaiou quando o caminhão caiu sobre sua coluna lombar, acusando dor e imobilidade nos membros pélvicos (MMPP).
A seguir foi encaminhado ao serviço de radiologia para fazer tomografia computadorizada da coluna dorsal; lombar sacra e de tórax e ressonância magnética da coluna lombar, cujo resultado revelou fratura com depressão do platô superior e retroposição do corpo vertebral de L1, que comprime a medula e reduz a amplitude do canal em cerca de 50%. A medula tem sinal elevado deste nível até do disco de D10 ? D11 até sua porção distal. Há discreto hipersinal nos corpos vertebrais de D12 e L1, e nos pedículos de L1, por edema. Demais corpos vertebrais alinhados e com características de sinal normais. Discos intervertebrais sem evidências de hemácias ou protusões.
Ao exame físico apresentou sinais vitais: PA150x90 MMHg; FC92bpm; R16irpm; T36º;. Suas pupilas estavam iguais (isocóricas) e reativas à luz. No exame torácico a ausculta cardíaca e pulmonar estavam dentro dos parâmetros de normalidade. O exame abdominal. O abdome estava distendido e com ausência de peristalse. Os membros pélvicos apresentavam insensibilidade e imobilidade.
Após a realização do histórico e o exame físico traçou ? se o seguinte Diagnóstico de Enfermagem: Dor relacionado ao trauma tecidual evidenciado por relato do paciente e exame físico. Déficit motor e sensitivo em MMPP relacionado ao trauma raquimedular evidenciado por exame de imagem. Déficit no auto cuidado relacionado à paraplegia segundo TRM lombar. Eliminação urinária alterada relacionada à perda da inervação da bexiga e do arco reflexo.
Após os resultados dos exames foi prescrito pelo médico, solução de ringer lactado EV; paracetamol; solução fisiológica 0, 9% 500 ml; plasil; dipirona; omeprazol. ; voltarem; sonda vesical de demora; mobilização em bloco no leito; sonda gástrica para descomprimir a distensão abdominal, evitar aspiração e se houver íleo paralitico a drenagem nasogástrica facilitará a sua resolução.
Em seguida a Enfermeira da Unidade de Emergência executou a prescrição médica e prescreveu alguns cuidados imediatos para serem executados até a estabilização do cliente.
Após a estabilização do cliente, foi transferido para a Unidade de Ortopedia a fim de realizar os exames pré operatório como: hematócrito, fator Rh, grupo sanguíneo, gasometria arterial e parecer cardiológico do risco cirúrgico.
Foi recebido pela enfermeira da Clínica Ortopédica que procurou não só adaptá ? lo na unidade como também assistir em todas as suas necessidades.
Após ter colocado o cliente na posição correta em decúbito (dorsal) sem travesseiro, foi feito o plano de enfermagem para que pudesse prestar os cuidados baseado no diagnóstico de enfermagem.
De acordo com o diagnosticado enfermagem foi prescrito os seguintes cuidados: Verificar os sinais vitais de 4/4 horas, mobilizar o cliente de 2/2 horas em bloco após autorização médica. Cuidados com a sonda vesical: manter fechada e abrir de 4/4 horas para o treinamento do automatismo vesical, trocar a sonda uma vez por semana, ou fazer o cateterismo intermitente de forma asséptica quatro vezes ao dia, nos casos de bexiga neurogênica. Orientar o cliente quanto ao aparecimento de cefaléia, congestão nasal que pode significar bexiga cheia. Manter no leito sem umidade e os lençóis esticados, sem rugas e evitar manobra de cisalhamento com o cliente para não lesar a pele; administrar os medicamentos prescritos observando os efeitos colaterais; fazer higiene corporal 1x ao dia e oral 4 x ao dia principalmente após as refeições; fazer pressão abdominal para desencadear o reflexo de evacuação; colocar gelo na região lombar 4x ao dia conforme prescrição médica para aliviar edema lombar. Prestar os cuidados pré operatório conforme a rotina. Após a recuperação pós operatório iniciar as orientações ao cliente e ao seu familiar mais próximo a fim de prepará lo para a alta hospitalar, e encaminha ? lo ao Serviço de Fisioterapia quando prescrito pelo médico para reabilitação.
No dia seguinte 12/05/2010 foi encaminhado ao Centro Cirúrgico para realização da cirurgia de artodrose toraco lombo sacra posterior cinco níveis. Terminou a cirurgia as 17:00h e foi encaminhado a Unidade de Recuperação Pós Anestésica (URPA) às17:15h foi removido para unidade de origem ás 20:20 h após avaliação da enfermeira pela escala de Aldrete e do anestesista.
No dia 26/05/2010 teve alta hospitalar. Foi realizado o plano de alta baseado na teoria do auto cuidado que é a "pratica de atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos para manutenção da vida, da saúde e do bem estar".
As pessoas desejam e podem se tornar aptas ao seu auto cuidado podendo os profissionais de enfermagem assumir alguns cuidados quando não estão em condições de fazê ? lo. De um modo geral as pessoas são capazes e desejam em desempenha o auto cuidado para si e para os membros dependentes da família. O auto cuidado e a parte da vida necessária à saúde, ao desenvolvimento humano e ao bem ? estar. Aquele que providencia o auto cuidado necessário para si mesmo ou para outra pessoa, denomina se agente de auto cuidado, o qual sempre sofre influências ontogenéticas, culturais e de base experimental. O enfermeiro pode ser agente de auto cuidado terapêutico, quando um cliente não pode suprir - se por si mesmo, dos cuidados que necessitam.(10)
Assim sendo as orientações para a alta hospitalar foram iniciadas logo que o paciente apresentou ? se estável, para que tivesse a continuidade dos cuidados em seu domicilio. Essas orientações estendeu ? se ao familiar mais próximo para que não houvesse interrupção naqueles cuidados que por delimitações físicas o cliente não pudesse realizar o auto cuidado.
Por ocasião da alta hospitalar, o cliente obteve o seguinte Prognóstico de Enfermagem: Dependência parcial para ajuda; orientação e supervisão nos seguintes cuidados: higiene corporal e oral; cuidados com a sonda vesical; hidratação oral 2 a 4 litros de água diária; alimentação ricas em fibras, ingerir leite com cautela (risco de calculo urinário); cuidados com a roupa de cama, evitando umidade e rugas nos lençol; seguir rigorosamente a prescrição médica; comunicar ao médico qualquer alteração no seu quadro clínico; proteger as proeminências ósseas; realizar a mudança de decúbito de 2/2h; evitar o uso de colchão d? água; observar sinais de infecção respiratória (tosse, dispnéia, febre); manter o alinhamento corporal evitando a rotação externa do quadril e queda plantar; dar apoio emocional em relação aos problemas de ordem sexual; observar o funcionamento da sonda vesical (cor, quantidade e aspectos da urina).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A experiência do estudo de caso demonstrou que cuidar do cliente de TRM, com sequela de paraplegia, exige orientação ao cliente e seus familiares durante a internação para que após a alta hospitalar, seja independente da enfermagem para não haver interrupção do tratamento e obtendo uma melhor qualidade de vida.

Assim sendo, por ocasião da alta hospitalar foi traçado um plano, para ser executado a nível domiciliar pelo cuidador/familiar e ser supervisionado pelo enfermeiro/pesquisador, a fim de supervisionar os cuidados prestados.

O cliente foi acompanhado pelo enfermeiro/pesquisador no período de maio a novembro de 2010, não só para supervisionar os cuidados prestados pelo cuidador como também executar os que são de competência da enfermagem: como troca de sonda vesical de demora sistema fechado, manobra de crede para esvaziamento vesical e administração de medicamento intramuscular.

Durante a visita domiciliar observou - se que o cliente estava adaptado ? se aos novos hábitos de vida, executando os cuidados que foram orientados durante a internação recebendo apoio dos familiares ajudando o naqueles que por limitações físicas necessitavam do cuidador/família.

Na última visita domiciliar o cliente queixou ? se de dor na parte superior do membro pélvico esquerdo (coxa) que ao exame físico identificou ? se edema na referida região e o teste de Homans acusou positivo suspeitou se de uma possível trombose venosa. Por esse motivo, resolveu ? se encaminhar o cliente para o hospital de referencia a fim de confirmar o diagnóstico e fazer o tratamento. Após o exame clínico o médico escreveu heparina e após dez dias de internação obteve melhora e recebeu alta hospitalar.

A reabilitação fisioterápica do cliente foi realiza no hospital pela fisioterapeuta dando continuidade em sua residência. Atualmente o mesmo sentiu necessidade de uma reabilitação mais intensiva pediu ajuda ao enfermeiro/pesquisador para que conseguisse o tratamento no Centro Internacional de Reabilitação Sarah Kubitschek sendo feito de imediato contato com o Serviço Social do HCTCO para que a mesma fornecesse informações como entrar em contato com Centro de Reabilitação a fim de conseguir uma vaga para o referido cliente.

A seguir foi feito a solicitação por telefone obtendo a promessa do atendimento tão logo surgisse uma vaga.

O estudo demonstrou que o acompanhamento do cliente com TRM desde a internação até a alta hospitalar é de grande valia não só para assistir o cliente com qualidade e segurança como também para orienta ? lo para o auto cuidado. Estas orientações estendeu ? se até o familiar mais próximo a fim de adaptá ? lo aos novos hábitos de vida e propiciar uma melhor qualidade de vida com apoio e ajuda dos familiares.

REFERÊNCIAS
1 ? Carvalho Rogério Deniz de. Saúde do Trabalhador no Laboratório de Anatomia Monografia. Graduação em Enfermagem, Fundação Educacional Serra dos órgãos Teresópolis 2007 ? 02.
2 ? Castro MAF, Arico TP. Cinemática do trauma: Avaliação da energia envolvida. IN: Emergência Clínica. Resgate. Medicina. Enfermagem. São Paulo, Ferreira & Bento do BRASIL LTDA.2007;7:27-8.
3- JR. JF. Pronto Socorro, Fisiopatologia Diagnostica e Tratamento: In Reynaldo AB; Hallin FJ. Trauma raquimedular. 2º ed. Guanabara Koogan S/A .1990.
4- Pires MTB; Starling SV. Erazo Manual de Urgência em Pronto Socorro: In: Cardoso, OB. Traumatismo Raquimedular. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
5 - Smeltzer. CS.; Bare, B. G. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico, 11ª ed., Rio de Janeiro, 2009.
6 - Rippe JM. Manual de Tratamento Intensivo, 2ª ed., Rio de Janeiro: Médica e Científica Ltda, 1989.
7? Minayo MCS (Organizadora) Pesquisa Social: Teoria Método e Criatividade 20º ed Petrópolis Vozes 2002.
8 - Horta WA. Processo de Enfermagem, e Col. São Paulo: EPU 1979.
9? Carpenitto LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 8ª ed., Porto Alegre: Artes Médicas, 2002.
10 - Orem DE. Foster, PC. Janssens NP. Teorias de Enfermagem: Os Fundamentos para á Pratica Profissional: IN Teoria do Auto Cuidado. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas 1993.

Autor: Fabricio Da Silva Oliveira

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