Importância da Assistência de Enfermagem ao paciente idoso portador de úlcera por pressão: Uma revisão de Literatura
Amaro Francisco Lopes Filho
Enfermeiro. Aluno do Curso de Especialização em Urgência e Emergência da Faculdade Redentor.
Resumo
O artigo apresenta os resultados de uma pesquisa bibliográfica, tendo por objetivo levantar a produção da enfermagem sobre a prática da abordagem diagnóstica em Urgência e Emergência, referentes ao enfrentamento da hipertensão. Os artigos foram selecionados, a partir do enfoque da visão de urgência e emergência hipertensiva, bem como situações que simulam crise hipertensiva. Foram analisados 19 artigos publicados entre 1978 e 2002 que contemplavam os aspectos avaliados. Crise hipertensiva designa uma condição de elevação rápida e sintomática da pressão arterial com risco de deterioração de órgão-alvo ou de vida em potencial. Constitui na emergência clínica mais freqüente nos prontos-socorros e podem exigir ação rápida com necessidade de internação em terapia intensiva no caso de emergência hipertensiva. Na maioria das vezes, a lesão em órgão nobre pode ser mais importante que o nível da pressão arterial. É complicação que reflete a precariedade do tratamento crônico da hipertensão e acomete populações menos favorecidas, de baixa renda e escolaridade e atendimento primário ineficaz. O exame de fundo de olho é fundamental para estabelecer o diagnóstico. O controle crônico da pressão arterial é o melhor método para diminuir a incidência de urgências e emergências hipertensivas.
Palavras-chave: Crise hipertensiva; Emergência hipertensiva; Urgência hipertensiva.
Abstract
The article presents the results of a bibliographical research, whose objective is to increase and nursing scientific production on health l, referring to facing hypertension. The educational articles processes, based on their emphasis on the health-illness perspective, of the possibilities of user-participation, and the dynamic applied; highlighting their emancipating or normative characteristics. Nineteen articles from the period of 1978 to 2002 were analyzed. We concluded that educational experiences with blood hypertension patients are incipient and few articles report upon the perspective of a critical health conscientiousness. Hypertensive crisis: definition, epidemiology and diagnosis Hypertensive crisis is a disorder of rapid and symptomatic elevation of blood pressure with a risk of acute or progressing target organ damage. It is the most frequent clinical emergency in an emergency department. The distinction between emergencies and urgencies is important because it dictates management. If is an emergency requires immediate reduction of blood pressure. The emergency or urgency cannot always be distinguished by the height of the blood pressure but usually by the extension of organ damage. Hypertensive crisis are the most extreme form of poorly controlled hypertension. Predispose factors are lower socioeconomic and education status, without primary care physician and health insurance. Fundoscopic examination is mandatory in all cases to diagnosis establishment and detects papilledema. The improvement of the treatment of chronic hypertension should reduce the incidence of hypertensive urgency and emergencies.
Keywords: Hypertensive crisis; Hypertensive emergency; Hypertensive urgency.
Rev Bras Hipertens 9: 340-345, 2002
INTRODUÇÃO
O termo crise hipertensiva abrange uma série de situações clínicas com graus diferentes de severidade de elevação da pressão arterial (PA). A definição exata do quadro em urgência ou emergência pode ter conseqüências quanto à escolha do tratamento. Em algumas circunstâncias o fator determinante seria a severidade ou rapidez da elevação da PA. Em outras, a relevância depende da natureza da complicação médica subjacente. A definição de urgência ou emergência não pode ser feita pelo valor da PA, do mesmo modo que a necessidade imediata de tratamento.
Crise hipertensiva pode ser o resultado de aumento extremo da PA como na hipertensão arterial maligna ou da elevação aguda da PA em indivíduo previamente normotenso. Um adolescente com glomerulonefrite aguda pode desenvolver encefalopatia hipertensiva ou uma mulher grávida com edema e proteinúria pode apresentar convulsão da eclampsia com níveis pressóricos de apenas 160/100 mmHg. Ambos são considerados como emergência e devem ser tratados como tais. A hipertensão pode estar complicando uma doença concomitante como no infarto do miocárdio e no aneurisma dissecante da aorta. Também nessas situações graus modestos de elevação da PA irão
necessitar tratamento imediato. Por outro lado, PA de 240/140 mmHg em paciente de 50 anos assintomático, sem evidência de dano a órgão-alvo pode não necessitar de terapia anti-hipertensiva parenteral ou, até mesmo, nem necessitar de hospitalização se puder ser acompanhado de perto. Muitas vezes a PA elevada pode não ser considerada como crise hipertensiva e pode haver risco se a redução pressórica for rápida e feita de maneira intempestiva. Exemplos clínicos incluem hipertensão crônica e severa assintomática, com fundo de olho grau I ou II, em paciente idoso, causando acidente vascular cerebral isquêmico como iatrogenia do trata-
mento. Também elevações pressóricas associadas à ansiedade e pseudohipertensão podem simular um quadro de crise hipertensiva. Avanços na farmacoterapia permitiram reduções agudas da PA na maioria dos casos. Sempre deve ser considerado o equilíbrio entre reduzir a PA de forma eficaz e manter a perfusão sanguínea aos órgãos nobres, para que o risco não exceda o benefício. Este artigo tem como objetivo introduzir o tema "crise hipertensiva" quanto a definições, epidemiologia, etiologia e quadro clínico com foco em urgência e emergência.
A chamada pseudocrise hipertensiva se acompanha de elevação acentuada da PA, desencadeada, na maioria das vezes, pelo abandono do tratamento medicamentoso em pacientes hipertensos crônicos, mas também por dor, desconforto e ansiedade. A evidência clínica marcante é a ausência de sinais de deterioração rápida de órgão-alvo. Não existe a necessidade de se empregar medicações para controle rápido da PA, bastando o uso de medicação sintomática e introduzir os anti-hipertensivos de uso crônico. Seria prudente reter o paciente por algumas horas e reintroduzir a medicação anti-hipertensiva, se houver necessidade, antes de encaminhá-lo para atendimento ambulatorial. Até recentemente, hipertensão maligna era empregada para designar hipertensão na presença de edema de papila ao fundo de olho, retinopatia grau IV na classificação de KeithWagener-Barker ou simplesmente KW-IV. Hipertensão acelerada significava uma gradação menos grave da maligna, com fundo de olho com hemorragias e exsudatos ou KW-III.
Atualmente ambas devem ser consideradas como sinônimos, pois a diferença na fundoscopia não representa formas clínicas e prognósticos diversos.
Definições
Crise hipertensiva se refere ao termo genérico em que ocorre elevação rápida e sintomática da PA, invariavelmente com níveis de pressão diastólica (PAD) superiores a 120 mmHg, com risco potencial de deterioração de órgão-alvo ou de vida imediato ou em potencial. Se houver risco remoto de deterioração de órgãos-alvo ou de vida em potencial a denominação é de urgência hipertensiva. A redução da PA pode ser feita de forma mais lenta em até 24 horas e geralmente a medicação empregada pode implicar formulações por via oral. Emergência hipertensiva é utilizada para definir aquele paciente portador de níveis pressóricos elevados, com risco iminente de vida ou de deterioração de órgão-alvo, em que as medidas empregadas para combate aos níveis elevados devem ser imediatas, em minutos ou poucas horas, necessitando do uso de drogas de ação rápida e pela via parenteral.
Epidemiologia
A incidência de hipertensão tem diminuído desde 1940, quando não era considerada uma doença de conseqüências clínicas maiores. Era vista por muitos como um "elemento essencial" para forçar o sangue através das artérias escleróticas até a intimidade dos diversos tecidos e órgãos. A introdução do tratamento farmacológico efetivo em 1940 diminuiu a morbidade e mortalidade associada à hipertensão e resultou em uma estimativa de menos de 1% de americanos que podem ter complicações do tipo crise hipertensiva1. Hipertensão primária não tratada pode progredir para crise hipertensiva em 1% a 2% dos casos por razões desconhecidas2. Crise hipertensiva é mais freqüente entre negros, fumantes, mulheres em uso de anticoncepcional, classe social de nível inferior ou paciente submetido a alto grau de estresse3; portadores de hipertensão secundária renovascular e com excesso de catecolaminas como feocromocitoma; envolvidos com uso de cocaína4; pacientes que suspenderam abruptamente o uso de alfa-2- agonistas5 ou betabloqueadores5 ou álcool; e aqueles não aderentes ao tratamento com anti-hipertensivos orais3. A prevalência de urgências e emergências foi avaliada em estudo italiano6 no período de um ano em pacientes que necessitaram de serviço de pronto-atendimento com aumento rápido da PA. Observou-se que crise hipertensiva representou 25% dos casos clínicos deste serviço de atendimento de emergência. A maioria foi considerada como urgência hipertensiva (76%) e os 24% restantes como emergência. Não tinham conhecimento de hipertensão prévia, até aquela consulta, 8% dos pacientes com emergência e 28% com urgência. Outro estudo7, semelhante ao anterior realizado em Hospital de Nova York, avaliou a freqüência, o custo, o perfil sociodemográfico de pacientes com emergência hipertensiva. O tempo de permanência hospitalar foi em média de 12 dias. Cuidados em serviço de terapia intensiva foram necessários em 75% dos pacientes, com permanência no setor, em média, por três dias. O custo hospitalar anual estimado foi de aproximadamente 450 mil dolares. A maioria tinha idade ao redor de 50 anos, era do sexo masculino, da raça negra ou hispânica e apresentava nível de classe econômica inferior.
Pelo menos 93% dos pacientes tinham conhecimento prévio de serem hipertensos. Uma das conclusões do estudo sugere que o tratamento crônico da hipertensão é a melhor estratégia para reduzir a incidência de emergências hipertensivas. A continuidade deste estudo8, ampliando-se a rede de hospitais incluída na área de Nova York, procurou investigar os fatores predisponentes de hipertensão severa e não controlada que pudessem favorecer a ocorrência de crise hipertensiva. Foram apontados como fatores independentes a falta de seguro-saúde, atendimento médico primário, abuso de álcool e drogas ilícitas como favorecedores para incidência de urgências e emergências hipertensivas. Outro fator apontado para a permanência e, talvez, o agravamento deste status quo, que perfeitamente poderia ser aplicado às nossas condições, estaria ligado aos cortes de verbas para hospitais públicos. Estudo feito na Califórnia9 sobre redução do orçamento destinado a esses hospitais são ameaças às populações de baixa renda, sem seguro-saúde, aumentando a vulnerabilidade para a ocorrência das conseqüências da hipertensão não diagnosticada e sem o necessário tratamento anti-hipertensivo.
O desenvolvimento de vasto armamentário farmacológico e a disseminação da informação para os médicos que para população pelos diversos consensos é uma direção correta que tem melhorado o controle pressórico e a incidência de acidente vascular encefálico10 e doença cardíaca isquêmica11. As emergências e urgências hipertensivas são as formas mais extremas de péssimo controle pressórico e podem ser utilizadas como marcadores do cuidado inadequado com a doença hipertensiva. Apesar do ganho acima assinalado, o baixo controle da hipertensão continua sendo um problema de saúde pública, particularmente entre populações minoritárias, pobres, com baixo nível educacional e acesso limitado aos serviços de saúde. A maioria dos consensos em hipertensão discute a importância do tratamento anti-hipertensivo na redução do risco da lesão crônica de órgão alvo e não valoriza o benefício quanto à prevenção das complicações agudas. Dados do estudo de Framingham12 confirmam que o monitoramento apropriado e em longo prazo da hipertensão pode diminuir a incidência de emergências hipertensivas. Infelizmente, o reconhecimento e o tratamento corretos da hipertensão na população geral estão longe de ser adequados e a maioria dos médicos é complacente sobre a necessidade do controle agressivo da PA elevada. Os quadros13 1 e 2 enumeram as causas mais comuns de emergências e urgências hipertensivas. O quadro 3 descreve situações que simulam crise hipertensiva2.
Abordagem clínica
A distinção entre urgência e emergência é importante porque pode definir a conduta. Pacientes com lesão recente de órgão-alvo, como encefalopatia ou dissecção da aorta, requerem redução da PA de emergências com monitorização intensa e terapia com drogas anti-hipertensivas de uso parenteral. Pacientes com aumentos significativos da PA, mas sem evidência de lesão de órgão-alvo, necessitam urgência e não emergência na redução da PA. As manifestações clínicas de crise hipertensiva, segundo alguns autores14-16, seriam cefaléia sem causa definida, náuseas e vômitos, palpitações, tontura, astenia e outros, simultâneas à PA igual ou superior a 130 mmHg. Esses sintomas são inespecíficos, pois a maior parte dos pacientes com esses níveis pressóricos está assintomática17.
Quadro 1 ? Emergência hipertensiva
Hipertensão maligna (com papiledema)
Hipertensão grave associada a complicações agudas
? Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- Hemorragia intracerebral
- Hemorragia subaracnóidea, acidente vascular encefálico com
transformação hemorrágica ou em uso de trombolíticos
? Cardiocirculatórias
- Dissecção aórtica aguda
- Insuficiência cardíaca com edema pulmonar hipertensivo
- Infarto agudo do miocárdio
- Angina instável
? Renais
- Insuficiência renal rapidamente progressiva
Crises adrenérgicas graves
? Crise do feocromocitoma
? Dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD, etc.)
Hipertensão na gestação
? Eclâmpsia
? Síndrome HELLP
? Hipertensão grave em final de gestação
Cirurgia e trauma
? Traumatismo craniano
? Hemorragias cirúrgicas (vasculares, videolaparoscópicas ou endoscópicas, etc.)
Quadro 2 ? Urgência hipertensiva
Hipertensão maligna (sem papiledema)
Hipertensão grave associada a:
? Insuficiência coronária
? Insuficiência cardíaca
? Aneurisma de aorta
? Acidente vascular encefálico não complicado
? Queimaduras extensas
? Epistaxes severas
? Estados de hipocoagulabilidade
Crises renais
? Glomerulonefrite aguda
? Crise renal do escleroderma
? Síndrome hemolítica urêmica
Vasculites sistêmicas
Perioperatório
? Pré-operatório em cirurgias de urgência
? Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc.)
? Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas etc.)
Crises adrenérgicas leves/moderadas
? Síndrome do rebote (suspensão abrupta e inibidores adrenérgicos como propranolol, alfametildopa, clonidina)
? Interação medicamentoso-alimentar (tiramina vs. inibidores da MAO)
? Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos, etc.)
Na gestação
? Pré-eclâmpsia
? Hipertensão severa
Quadro 3 ? Situações que simulam crise hipertensiva
? Insuficiência ventricular esquerda aguda
? Uremia de qualquer etiologia, particularmente com sobrecarga de volume
? Acidente vascular encefálico isquêmico
? Tumor cerebral
? Trauma craniano
? Epistaxes (pós-ictal)
? Doenças do colágeno particularmente lúpus, com vasculite cerebral
? Encefalite
? Ingestão de drogas (cocaína), fenilclidina
? Porfiria intermitente aguda
? Hipercalcemia
? Ansiedade aguda com hiperventilação e síndrome do pânico
Muitas vezes, a simples repetição das medições encontra valores progressivamente menores, explicado pela regressão à média e pela síndrome do avental branco18, 19. A história inicial e o exame físico devem rapidamente diferenciar emergência de urgência. Tão logo seja confirmado ou suspeito o diagnóstico de emergência, há necessidade de se fazer um monitoramento cardíaco no paciente, assim como uma via para acesso venoso. Internação hospitalar deve ser providenciada, de preferência em unidade de cuidados intensivos e nas crises adrenérgicas leves/moderadas
? Síndrome do rebote (suspensão abrupta e inibidores 457 ivos, enquanto se inicia a terapêutica de ataque. Na maioria dos casos o tratamento não deve ser retardado no sentido de se aguardar os resultados dos exames laboratoriais. Os dados obtidos na história e no exame físico do paciente buscam identificar as causas que precipitaram a elevação pressórica, evidências de lesão de órgão-alvo causada pela pressão severa ou ambos. O médico deve obter informações sobre a história pregressa de hipertensão quanto à duração, à severidade e ao nível de controle; extensão do dano de órgão prévio; medicação prescrita por médico ou adquirida diretamente no balcão sem receita médica e eventual uso de drogas consideradas ilícitas; relacionado à elevação severa da PA. Além da mensuração da PA nas posições supina ou sentada e em pé, para evidenciar a presença de hipotensão postural, o exame deve ser direcionado para avaliar o comprometimento dos principais alvos atingidos pela hipertensão como rins, cérebro e coração. Nesse sentido, o exame de fundo de olho é obrigatório em todos os pacientes suspeitos de apresentarem crise hipertensiva. Como este exame procura alterações mais grosseiras no fundo de olho, pode não necessitar de colírios midriáticos, que podem acidentalmente causar crises de glaucoma agudo se o médico não procurar saber se o paciente sofre dessa moléstia. A dilatação pode causar perda de parâmetro neurológico importante para seguimento posterior. As alterações de retinopatia aguda que incluem hemorragias, exsudatos algodonosos e edema de papila são facilmente visualizáveis sem necessidade de dilatação e sem a necessidade de especialistas específicos, bastando ter ambiente com menos luminosidade. São consideradas manifestações de lesão de órgão-alvo como renais a presença de proteinúria, hematúria e níveis aumentados de uréia e creatinina. Anemia hemolítica microangiopática na hipertensão maligna, podendo também haver a presença de esquizócitos; sinais de descompensação cardíaca aguda como galope, estase jugular, cardiomegalia, taquicardia, estertores crepitantes no caso de edema pulmonar; evidência de aumento da pressão intracraniana como confusão, sonolência, estupor, déficit neurológico. Todos esses achados auxiliam na diferenciação da crise hipertensiva em urgência e emergência. Pacientes sem evidências de lesão progressiva em órgão-alvo devem ser colocados em ambiente tranqüilo, de preferência com pouca luz e a PA avaliada novamente após trinta minutos. Se a pressão permanecer severamente elevada à terapêutica oral deve ser estabelecida. Se a PA não continuar nos níveis tão elevados, o paciente deve ser encaminhado para seguimento. A crise hipertensiva faz parte do dia-a-dia dos centros de emergência clinica e o médico geral, não somente os especialistas da área devem ser treinados no reconhecimento correto do quadro de urgência e emergência, e não simplesmente tratar todo paciente com hipertensão severa, pois muitos deles são totalmente assintomáticos. As sociedades de nefrologia, cardiologia e hipertensão organizaram no ano de 2000 um consenso sobre crise hipertensiva, disponibilizado como documento recomendado para pacientes portadores dessa complicação13.
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Autor: Amaro Lopes
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