Cuidados com os pés: De tecnica a academica de enfermagem.

Centro de Ciências da Saúde
Curso de Enfermagem Noturno

Cuidados dos pés: de técnica à acadêmica de enfermagem.
Relato de Experiência.

Carolina Fernandes de Tolêdo

Vassouras
2011

Centro de Ciências da Saúde
Curso de Enfermagem Noturno

Cuidados com os pés: de técnica à acadêmica de enfermagem.
Relato de Experiência.

Carolina Fernandes de Tolêdo

Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Universidade Severino Sombra, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharelado em Enfermagem, sob a Orientação da Profª. Orminda Célia da Silva Lima Santos.

Vassouras
2011

Dedico este trabalho aos meus pais, Edmar e Denise, exemplo de força e coragem que estimularam a importância de lutar por um mundo melhor, principalmente através do caminho do conhecimento. Por todas as dificuldades vencidas e superadas.
E também a minha querida orientadora, que, alem de me acolher e orientar, me incentivou e encorajou cada vez mais e mais...

Agradecimentos

A Deus,
Nosso Guia incondicional, que nos deu força, motivação, paciência e perseverança para que enfrentássemos todos os obstáculos, com alegria nesta caminhada.

Aos meus pais,
Que apesar de todas as dificuldades, de todos os erros que cometi, sempre estiveram ao meu lado.

Ao Mauro,
Meu companheiro, meu amor, que encontra-se sempre do meu lado, me incentiva e me ajuda sempre.

À Profª Orminda,
Pela orientação, confiança depositada, oportunidade, incentivo, respeito e sobre tudo pelos ensinamentos e pelo estimulo.

Aos pacientes no qual convive,
Que muito me acrescentaram como profissional, e principalmente, como ser humano.

O que sou e o que me tornei devo a todos vocês!

"A Educação não é somente parte do
tratamento do diabetes é o próprio tratamento".
Elliot P. Joslin

RESUMO

Tolêdo, Carolina Fernandes de. Cuidados com os pés: de técnica à acadêmica de enfermagem.Relato de Experiência. Brasil. 2011. Trabalho final de Conclusão de Graduação em Enfermagem ? Universidade Severino Sombra, Vassouras, RJ.
O Pé Diabético é a mais freqüente complicação do Diabetes Mellitus e pode ser prevenido, numa grande parte dos casos, através da educação para a saúde, atuando com técnica de enfermagem em um setor que trata pacientes diabéticos e após sua inserção na graduação de enfermagem, a autora resolve relatar sua vivencia e como a graduação mudou sua pratica profissional. Tendo como objeto de estudo a educação em saúde na prevenção do Pé Diabético, onde questiona-se: Quais as modificações que surgem no processo de trabalho do técnico de enfermagem a partir de sua inserção no curso de Graduação em Enfermagem frente às orientações no cuidado do Pé Diabético? A educação em saúde realizada pelo técnico de enfermagem trás mudanças no comportamento do paciente diabético diante do cuidados com os pés? Com os objetivos de: Descrever as modificações que surgem no processo de trabalho do técnico de enfermagem a partir de sua inserção no curso de graduação frente às orientações do cuidado do Pé Diabético e Identificar quais as mudanças de comportamento do paciente que surgiram a partir da educação em saúde realizada pelo técnico de enfermagem diante do cuidado com os pés. A metodologia do estudo foi qualitativa, fundamentada em Minayo, do tipo pesquisa social, onde a pesquisadora interagiu e participou do universo de estudo.

Palavras - chave: Educação em Saúde, Pé diabético, Enfermagem.

ABSTRACT

Toledo, Carolina Fernandes. Foot care: the technique of academic enfermagem.Relato Experience. Brazil. 2011. Completion of final work of undergraduate nursing - Universidade Severino Sombra, Brooms, RJ.

The diabetic foot is the most frequent complication of diabetes and can be prevented, in most cases, through health education, working with a nursing technician in an industry that is diabetic and after its inclusion in undergraduate nursing the author decides to report their experiences as undergraduate and changed his professional practice. Having as its object of study in health education in preventing diabetic foot, where questions are: What are the changes that arise in the work process of nursing technicians from its inclusion in undergraduate nursing course face the guidelines in the care of Diabetic Foot? The health education conducted by the nursing technician behind changes in the behavior of diabetic patients before the foot care? Aiming to describe the changes that arise in the work process of nursing technicians from its inclusion in undergraduate forward to guidance from the care of the Diabetic Foot and identify what changes in patient behavior that emerged from the education health made by the coach before the nursing foot care. The study methodology was qualitative, based on Minayo, like social research where the researcher interacted and participated in the study universe.

Key - words: Health education, diabetic foot, Nursing.

SUMÁRIO

I. INTRODUÇÃO

II. REVISAO DE LITERATURA

2.1- Conceito de Diabetes.
2.2- Pé diabético
2.3- Cuidados com os pés.
2.4- Avaliação dos pés
2.5- O autocuidado

III. METODOLOGIA

3.1. Tipo de Pesquisa

3.2. Cenário da pesquisa

IV. RELATO DE EXPERIÊNCIA

V. DISCUSSÃO

VI. CONSIDERAÇÕES FINAIS

VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 ? Introdução.
Nos dias atuais o Diabetes Mellitus constitui um problema de saúde pública nacional, devido ao grande número de pessoas que apresentam a doença, sendo que muitos clientes desconhecem ser portadores. As estimativas brasileiras demonstram que existem 10 a 12 milhões de adultos com diabetes no Brasil. Estima-se que boa parte das pessoas que têm diabetes, doença que pode atingir pessoas de qualquer idade, desconhece a sua própria condição.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o diabetes está se tornando a epidemia do século e já afeta cerca de 246 milhões de pessoas em todo o mundo. Até 2025, a previsão é de que esse número chegue a 380 milhões. No Brasil, de acordo com o Vigitel 2007 (Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis), a ocorrência média de diabetes na população adulta (acima de 18 anos) é de 5,2%, o que representa 6.399.187 de pessoas que confirmaram ser portadoras da doença, entretanto a prevalência aumenta com a idade: o diabetes atinge 18,6% da população com idade superior a 65 anos.
Atuando como técnica de enfermagem, a autora observou que os pacientes diabéticos nem sempre seguem as orientações peculiares a sua doença, e que muitas vezes, os profissionais da saúde, esquecem de que, mesmo sem lesão este paciente possui um pé, que necessita de atenção especial, estes dois fatores, unidos, aumentam os riscos de complicações e conseqüentemente de neuropatias periféricas, denominadas pé diabético, onde o pé do paciente diabético é acometido por deficiência na circulação sanguínea e conseqüente necrose, necessitando, em alguns casos, de amputação cirúrgica, mutilando o paciente e trazendo ao mesmo, mudanças ainda mais radicais em sua vida.
Trabalhar com pacientes diabéticos fez com que a percepção da autora, aumentasse diante do alto índice de pacientes que não adotam as medidas necessárias para evitar complicações nos seus pés, recusam ou abandonam o tratamento, mesmo sendo orientados quanto à importância da atenção e do cuidado com os pés. Porém, muitos profissionais da saúde, não examinam os pés de seus pacientes adequadamente e não os orientam sobre a importância do auto-exame, deixam passar despercebidos, sintomas e sinais, que seriam facilmente descobertos com uma avaliação dos pés, pratica esta, que evitaria maiores transtornos para o paciente, e menor custo para órgãos públicos.
Observando os pacientes que seguem o tratamento corretamente e que passam periodicamente pela avaliação dos pés, a autora percebeu que estes aderem com maior facilidade ao tratamento e possuem uma qualidade de vida melhor, isto ocorre, pela orientação recebida, fazendo com que eles conheçam melhor sua patologia, com isso sejam capazes de conviver melhor com a doença, além de identificarem precocemente possíveis alterações em seus pés.
Diante das observações de técnica de enfermagem e do conhecimento adquirido ao longo do curso de Graduação em Enfermagem, e que muito acrescentou na vida profissional da autora, levaram a escolha do tema objetivando rever a patologia Pé Diabético, com outro olhar.
Tendo como objeto de estudo a educação em saúde na prevenção do Pé Diabético, onde questiona-se: Quais as modificações que surgem no processo de trabalho do técnico de enfermagem a partir de sua inserção no curso de Graduação em Enfermagem frente às orientações no cuidado do Pé Diabético? A educação em saúde realizada pelo técnico de enfermagem trás mudanças no comportamento do paciente diabético diante do cuidados com os pés?
Com os objetivos de: Descrever as modificações que surgem no processo de trabalho do técnico de enfermagem a partir de sua inserção no curso de graduação frente às orientações do cuidado do Pé Diabético e Identificar quais as mudanças de comportamento do paciente que surgiram a partir da educação em saúde realizada pelo técnico de enfermagem diante do cuidado com os pés.

2- Revisão de Literatura.

2.1- Conceito de Diabetes.

De acordo com o Ministério da Saúde, o diabetes mellitus é descrito como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina ou de sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos no organismo, caracterizando-se por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas (Brasil, 2001)
"O termo diabetes mellitus" é aplicado a um quadro de hiperglicemia crônica, acompanhado de distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. O termo engloba um grupo heterogêneo de doenças, com diferentes causas e manifestações clinicas que resultam de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. Os efeitos crônicos incluem dano, disfunção ou falência de órgãos, especialmente rins, nervos, coração e vasos sanguíneos. A apresentação inicial pode se dar por sintomas de polidipsia, poliúria e perda de peso; em casos mais graves, esses sintomas evoluem para cetoacidose ou coma hiperosmolar que, se não atendidos prontamente, podem levar ao óbito". (DUCAN, 2004, p. 935).
É responsável pela morbi-mortalidade de boa parte da população brasileira e mundial, atingindo pessoas das mais variadas fases do ciclo vital. Sabe-se, no entanto, que grande parte de suas complicações poderiam ser evitadas com medidas preventivas, o que pode ser feito por meio de programas de saúde para controle do diabetes mellitus ou de sua complicações. (TEIXEIRA, 2004).
Segundo Brunner "o diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) resultantes de defeitos na secreção de insulina e ou na ação desta." (BRUNNER, 2000, p. 936)
"A insulina, é o hormônio produzido pelo pâncreas, controlam o nível de glicose no sangue ao regular a sua produção e armazenamento. No estado diabético, as células podem parar de responder a insulina ou o pâncreas pode parar totalmente de produzi-la."(BRUNNER, 2000, p. 935)
A diabetes mellitus podem ser classificada em 03 tipos: gestacional, tipo I e tipo II, sendo, segundo Brunner 2001, as principais classificações são:
· Tipo I ? previamente referido como insulino dependente;
· Tipo II ? previamente referido com diabetes mellitus não insulino dependente.
"O diabetes tipo I caracteriza-se por destruição das células beta pancreáticas. Acredita-se que uma combinação de fatores genéticos, imunológicos e possivelmente ambientais (p.ex. virais) contribuam para a destruição das células
beta" (BRUNNER, 2000, p. 935).
"Normalmente, a insulina liga-se a receptores especiais nas superfícies celulares e inicia uma série de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No diabetes do tipo 2, essas reações intracelulares estão diminuídas, tornando, assim a insulina menos efetiva na estimulação da captação da glicose pelos tecidos. Os mecanismos exatos que levam a resistência a insulina e a secreção comprometida de insulina no diabetes tipo 2 são desconhecidos, embora se acredite que os fatores genéticos desempenham uma função". (Brunner, 2000, p. 935).
Brunner (2000) refere que as manifestações clinicas do diabetes incluem... "A poliúria, a polidipsia que ocorrem em conseqüência da perda excessiva de liquido associada à diurese osmótica. O paciente também experimenta polifagia decorrente do estado catabólico induzido pela deficiência de insulina e pela clivagem de proteínas e lipídios. Entre outros podem sentir fadiga, fraqueza, alterações da visão, formigamento, dormência nas mãos e pés, pele seca, lesões que curam de forma lenta e infecções recorrentes".
A principal meta do tratamento do diabetes é normalizar a atividade e os níveis sanguíneos de glicose para reduzir o desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas. Existem cinco componentes de tratamento do diabetes: nutricional, exercício físico, monitorização, terapia farmacológica e educação em saúde. (Brunner, 2000, p.936).
Silva (2007), relata que "o diabetes mellitus é considerado uma das principais doenças crônicas da atualidade, em virtude de sua grande incidência no cenário mundial e do grande número de complicações relacionadas a essa doença, reconhecidas por causa do aumento da expectativa de vida da população".
Coelho (2009), relata em seu artigo, que:
"O diabetes mellitus é um grande problema de saúde pública, por se tratar de um distúrbio crônico com elevadas taxas de morbi-mortalidade, que afeta grande parte da população, tendo como causa fatores hereditários e ambientais. No Brasil, estima-se que existam cinco milhões de pessoas com DM, sendo que quase metade (46,5%) desconhece o diagnóstico. Calcula-se que, em 2020, possam existir 11 milhões, devido ao envelhecimento populacional, a obesidade, ao estilo de vida, ao sedentarismo e as modificações nos padrões dietéticos. A prevalência na população urbana de 30 a 69 anos é de 7,6%, magnitude semelhante a países desenvolvidos."
A Organização Mundial de Saúde (2002), refere que "havia uma população estimada em cerca de 160 milhões de pessoas com diabetes mellitus em todo o mundo, e para 2025 será de 300 milhões de pessoas com esta afecção".
O diabetes mellitus se trata de uma patologia de grande importância, de diagnostico difícil, pois se trata de uma doença assintomática, cujo a sintomatologia , se manifestam apenas no estagio elevado da doença, ou seja, neste momento, muitas vezes o paciente encontra-se debilitado e com complicações instaladas. Por isso, assim que o diabetes mellitus é diagnosticado, é necessário que o paciente e seus familiares se conscientizem e comecem logo o tratamento, com o objetivo de minimizar os riscos de complicações em seu quadro de saúde, e deste modo, terem uma qualidade de vida melhor, tratando de sua doença de modo consciente.

2.2- Pé diabético

"Os pés possuem forma e características que são consideradas consensualmente como normais. Qualquer alteração pode ser indicativa de que algo não vai bem, principalmente para pessoas que têm uma condição crônica de saúde, como o diabetes mellitus, que apresenta alto índice de complicações nos pés" (TEIXEIRA, 2004).
"As complicações do Diabetes em longo prazo podem afetar quase todos os sistemas orgânicos do corpo. As categorias gerais das complicações crônicas do Diabetes são: doença macrovascular e microvascular e neuropatia" (BRUNNER, 2000, p.936).
"A neuropatia de forma idêntica aos vasos, os nervos são também lesados, ao longo do tempo, pela hiperglicemia. Em sua forma mais comum, a neuropatia causa sintomas de parestesias (formigamento, dormência, amortecimento), geralmente nas extremidades (pés, pernas e mãos). Com a progressão da doença, pode ocorrer a insensibilidade da região acometida. A lesão pode tornar-se mais grave ao atingir nervos responsáveis pela regulação das funções de órgãos internos no organismo (neuropatia autonômica), responsável por sintomas de natureza diversa, tais quais, impotência sexual, diminuição da pressão arterial (quando o paciente esta de pé) e alterações no funcionamento do aparelho digestivo (diarréias, constipações intestinais, má digestão) ou ainda, da bexiga urinária (SILVA, 2007).
Tais alterações citadas acima estão diretamente relacionadas com desenvolvimento do Pé Diabético.
Segundo Ochoa-Vigo, (2005): "Denomina-se pé diabético um estado fisiopatológico multifacetado, caracterizado por lesões que surgem nos pés da pessoa com diabetes mellitus e ocorrem como consequência de neuropatia em 90% dos casos, de doença vascular periférica e de deformidades". As lesões geralmente decorrem de trauma e freqüentemente se complicam com gangrena e infecção, ocasionadas por falhas no processo de cicatrização as quais podem resultar em amputação, quando não se institui tratamento precoce e adequado.
O pé diabético é considerado uma das principais complicações do paciente diabético, devido ao grande transtorno que causa, ou seja, o paciente portador do pé diabético, sem tratamento pode levá-lo a uma amputação e com isso os custos financeiros se tornam elevados, e, além disso, este paciente terá que se enquadrar dentro das novas limitações que esta amputação acarretara.
Conforme, Maria Celoi Coelho, em seu artigo de 2009:
"O pé diabético é uma das mais devastadoras complicações crônicas do Diabetes Mellitus, em função do grande número de casos que evoluem para amputação. Este termo é utilizado para caracterizar a lesão que ocorre nos pés dos portadores de Diabetes Mellitus, decorrente da combinação da neuropatia sensitivo motora e autonômica periférica crônica, da doença vascular periférica, das alterações biomecânicas que levam a pressão plantar anormal e da infecção, que podem estar presentes e agravar ainda mais o caso".
Ainda em seu artigo, Maria Celoi Coelho (2009), relata que:
"O impacto socioeconômico do pé diabético é grande, incluindo gastos com tratamentos, internações prolongadas e recorrentes, incapacitações físicas e sociais como perda de emprego e produtividade. Para o individuo, traz repercussão na sua vida pessoal, afetando sua auto-imagem, auto-estima, seu papel na família e na sociedade e, se houver limitação física, pode ocorrer isolamento social e depressão".
O pé diabético causa sofrimento, como mudanças do estilo de vida e na qualidade de vida, impossibilitando o paciente, muitas vezes, de exercer suas atividades normais. Associando-se, ainda, altos custos economicos-sociais, em virtude de amputações, aposentadorias precoces, perda das funções laborais em faixa etária produtiva, absenteísmo ao trabalho e o custo médico e hospitalar. (MAGELA).
Dados do Ministério da Saúde (2009) revelam que aproximadamente 63% das amputações não-traumáticas em membros inferiores ocorridas no ano de 2008, ocorreram em virtude do Diabetes.
"O pé diabético é responsável por parcela significativa das internações de pacientes diabéticos, constituindo-se também na maior causa de hospitalizações prolongadas nestes pacientes".(GAMBA, 1998).
No Brasil, o diabetes mellitus, também é causa importante de amputações de membros inferiores, sendo um considerável fator de incapacidade, invalidez, aposentadoria precoce e mortes evitáveis em paciente diabético (SPICHLER, 1999).
O pé diabético, assim como qualquer outra complicação do Diabetes Mellitus, pode ser facilmente evitável, exigindo do paciente uma atenção especial e rígida aos pés e uma série de cuidados e mudanças no seu estilo de vida, que cabe aos profissionais da saúde orientar, conscientizar e avaliar os pés de seus pacientes.

2.3- Cuidados com os pés.

"O cuidado representa uma ação primordial na sobrevivência de todo ser vivo, especialmente, do ser humano. Ele guarda estreita relação com as nossas experiências de ser cuidado e cuidar. (TEIXEIRA, 2004)".
Para desenvolver um Programa de Educação do paciente, da família e dos profissionais, o Consenso Internacional do Pé Diabético, traz as seguintes recomendações: instruções devem ser abordadas como inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos; buscar auxílio de outra pessoa, quando não se puder realizar o auto-exame dos pés; lavar regularmente os pés, enxugando-os com cuidado, especialmente entre os dedos; testar a temperatura da água, que não deve ultrapassar 37 °C; evitar caminhar descalço, dentro e fora de casa, ou usar sapatos sem meias; não usar agentes químicos ou emplastros para remover calos; inspecionar e palpar diariamente a parte interna dos sapatos; não tentar autocuidado, como corte das unhas, se a visão estiver prejudicada; usar loções hidratantes ou óleos para a pele ressecada; trocar as meias diariamente; evitar o uso de meias com costuras internas ou externas; cortar as unhas de forma reta; remover calos com a ajuda de um profissional; assegurar exame regular dos pés; e notificar ocorrência de bolha, corte, arranhão ou ferimento à equipe de saúde. (CONSENSO INTERNACIONAL DO PÉ DIABÉTICO, 2001).
O profissional de enfermagem tem responsabilidade como educador, realizando intervenções individuais e coletivas, com a finalidade de estimular os cuidados com os pés, divulgando assim o autocuidado.
A enfermagem deverá estimular o autocuidado, que nada mais é, que a prática de atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos em seu próprio benefício para a manutenção da vida e do bem-estar.
A enfermagem está ligada ao processo educativo e deve estimular o paciente em relação ao autocuidado. Representa importante instrumento de estímulo à adesão aos programas de diabetes. Tal atividade é fundamental no acompanhamento do paciente, sensibilizando-o sobre a sua condição de saúde.

2.4- Avaliação dos pés

Avaliação dos pés se trata de um exame físico, minucioso dos pés de pacientes diabéticos, cujo objetivo é diagnosticar precocemente sinais e sintomas de neuropatia, evitando assim que lesões se instalem.
A avaliação dos pés deverá ser realizada semestralmente, ou de acordo com a necessidade do paciente, por um profissional da saúde, deveram ser avaliadas as sensibilidades dolorosas, protetoras, vibratórias, térmicas e táteis dos pés.
Durante a avaliação dos pés, os pacientes recebem orientações sobre o autocuidado dos pés, com destaque para uso dos sapatos adequados, corte das unhas, hidratação, higiene dos pés, cuidados com micoses interdigitais e onicomicoses.
Segundo Vera Lucia de Souza Alves, enfermeira, em seu website, "O exame dos pés deve ser realizado em pacientes diabéticos, no mínimo, uma vez ao ano e, mais freqüentemente, naqueles pacientes com alto risco de ulceração nos pés. A identificação dos pacientes com alto risco de ulceração é o aspecto mais importante na prevenção de uma amputação".
A avaliação dos pés deverá ser baseada na educação em saúde, como parte integral da prevenção, deve ser realizada de forma simples e clara, facilitando o entendimento do paciente, levando em consideração se o paciente apresenta deficiência visual e/ou limitação na mobilidade articular, o que pode limitar significativamente a capacidade do paciente efetuar o auto-exame do pé.
Borboletto (2009), refere que "A equipe de saúde tem papel fundamental no processo de educação e prevenção dos pacientes diabéticos, especificamente na prevenção de complicações nos pés, dos portadores de Diabetes Mellitus. Deve-se realizar um exame criterioso dos pés baseando-se nas características individuais identificadas e, juntamente com o paciente, planejar ações que sejam eficazes e cabíveis a cada um. Para isso, esse exame deve ser fidedigno, focando as alterações apresentadas nos pés do diabético, para que o resultado final seja a melhoria da qualidade de vida do paciente, por meio da prevenção efetiva de complicações nos membros inferiores".

2.5 ? O Autocuidado

Para Oren (1980), o autocuidado é a prática de atividades que o indivíduo inicia e executa em seu próprio benefício, na manutenção da vida, da saúde e do bem estar.
Tem como propósito, as ações, que, seguindo um modelo, contribui de maneira específica, na integridade, nas funções e no desenvolvimento humano. Esses propósitos são expressos através de ações denominados requisitos de autocuidado.
São três os requisitos de autocuidado ou exigências, apresentados por Orem: universais, de desenvolvimento e de desvio de saúde.
Os universais estão associados a processos de vida e à manutenção da integridade da estrutura e funcionamento humanos. Eles são comuns a todos os seres humanos durante todos os estágios do ciclo vital, como por exemplo, as atividades do cotidiano.
Os requisitos de desenvolvimento são as expressões especializadas de requisitos universais que foram particularizados por processos de desenvolvimento, associados a algum evento; por exemplo, a adaptação a um novo trabalho ou adaptação a mudanças físicas.
O de desvio de saúde é exigido em condições de doença, ferimento ou moléstia, ou pode ser conseqüência de medidas médicas exigidas para diagnosticar e corrigir uma condição.
Dessa forma, Polit &Hungler (1995), afirmam que "a capacidade que o indivíduo tem para cuidar de si mesmo é chamada de intervenção de autocuidado, e a capacidade de cuidar dos outros é chamada de intervenção de cuidados dependentes. Sendo assim, no modelo de Orem, a meta é ajudar as pessoas a satisfazerem suas próprias exigências terapêuticas de autocuidado".
Portanto, a teoria do autocuidado de Orem segundo Luce et al. (1990), tem como premissa básica, a crença de que o ser humano tem habilidades próprias, para promover o cuidado de si mesmo, e que pode se beneficiar com o cuidado da equipe de enfermagem quando apresentar incapacidade de autocuidado ocasionado pela falta de saúde.

2.6- Educação em saúde

O conceito de educação engloba os processos de ensinar e aprender. É um fenômeno observado em qualquer sociedade e nos grupos constitutivos destas, responsável pela sua manutenção e perpetuação a partir da transposição, às gerações que se seguem, dos modos culturais de ser, estar e agir necessários à convivência e ao ajustamento de um membro no seu grupo ou sociedade. Enquanto processo de sociabilização, a educação é exercida nos diversos espaços de convívio social, seja para a adequação do indivíduo à sociedade, do indivíduo ao grupo ou dos grupos à sociedade.
A definição de saúde possui implicações legais, sociais e econômicas dos estados de saúde e doença; sem dúvida, a definição mais difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde que diz: "Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças."
A Organização Mundial de Saúde, mais especificamente do Escritório Regional Europeu, em 2001, definem a saúde como: "A medida em que um indivíduo ou grupo é capaz, por um lado, de realizar aspirações e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saúde é, portanto, vista como um recurso para a vida diária, não o objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, é um conceito positivo".
Lennart Nordenfelt (2001), definiu a saúde como: "um estado físico e mental em que é possível alcançar todas as metas vitais, dadas as circunstâncias, em que o individuo esteja incluído".
No Brasil, os anos 1970 e 1980 são marcados por um processo longo de discussão sobre um novo paradigma para a saúde. A partir da Constituição Federal Brasileira de 1988, um novo ideário reformador de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) foi proposto: garantia de acesso universal ao sistema e um novo conceito de saúde definido como direito, além de contemplar os níveis de atenção em saúde, o que permitiu que os serviços de saúde fossem reestruturados de modo a priorizar ações de caráter coletivo e preventivo, em detrimento das ações de cunho individual e curativo, até então predominantes.
A partir daí a educação em saúde tornou-se parte fundamental na promoção da saúde e prevenção de doenças. Tem como foco idéias e conhecimentos. O profissional de saúde da atualidade precisa ter habilidades e competências para que a educação do indivíduo e da comunidade seja precisa e objetiva. O saber como manter uma vida saudável sem doenças, o autocuidado e o que fazer no adoecimento é a meta que se devem alcançar quando se pratica a Educação em Saúde.
Pace (2005), relata que: "Estudos vêm ressaltando a necessidade de os profissionais de saúde avaliarem os pés das pessoas com diabetes de forma minuciosa e com freqüência regular, bem como desenvolverem atividades educativas, visando a melhorar o autocuidado, principalmente a manutenção de um bom controle glicemico".
Dessa forma, ao conceito de educação em saúde se sobrepõe o conceito de promoção da saúde, como uma definição mais ampla de um processo que abrange a participação de toda a população no contexto de sua vida cotidiana e não apenas das pessoas sob risco de adoecer.
Entretanto, a partir dessa noção ampliada de saúde, observando-se a prática, verifica-se que atualmente persistem diversos modelos ou diferentes paradigmas de educação em saúde, os quais condicionam diferentes práticas, o que requer questionamentos e o alcance de perspectivas mais integradas e participativas.
A enfermagem deve estar constantemente atenta as tendências pedagógicas para lançar mão da técnica mais apropriada a seu contexto, com isso obter o melhor resultado na construção do conhecimento e resposta (prevenção).

3- Metodologia
O presente estudo é uma pesquisa qualitativa, baseada em Minayo, que decorre da articulação entre a pratica da autora como técnica de enfermagem em um setor, setor este, que presta atendimento ao paciente portador de diabetes mellitus, e o conhecimento teórico cientifico adquirido na academia de enfermagem, visando à construção do conhecimento para descrever a grande importância da educação em saúde para os cuidados com os pés.
A Pesquisa Qualitativa em Saúde segundo Minayo (1994 p.22): "trabalha com o universo de significados, motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variável".
Para Minayo (2010), "O objeto principal de discussão são as metodologias de pesquisa qualitativa, entendidas como aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, as relações, e as estruturas sociais, sendo essas ultimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construções humanas significativas".
Nesta metodologia, tem-se a orientação filosófica dialética que "insiste na relação dinâmica entre sujeito e objeto, no processo de conhecimento. O pesquisador é um ativo descobridor do significado das ações e das relações que se ocultam nas estruturas sociais". (CHIZZOTTI, 2000, p.80).

3-1- Tipo de pesquisa

Trata-se de um relato de experiência, cujo objetivo da autora é descrever sua trajetória como técnica de enfermagem, e como graduanda do curso de enfermagem, fez com refletisse sua visão do cuidado, através da educação em saúde, influenciando sua atuação profissional com os pacientes diabéticos no cuidado com seus pés.
3-2- Cenário da pesquisa
O cenário deste estudo baseia-se na experiência adquirida da autora mediante seu ingresso no curso de graduação em enfermagem, e como isto influenciou no seu trabalho como técnica de enfermagem, atividade esta desenvolvida há 01 ano e 08 meses em uma unidade de saúde de media complexidade, na região sul fluminense que trata pacientes diabéticos.

4- Relato de Experiência.
Iniciei minha atividade profissional após concurso publico, para exercer atividade de técnica de enfermagem onde iniciei a minha trajetória em uma creche, em seguida fui transferida para unidade básica de saúde, e logo após fui requisitada para trabalhar com pacientes diabéticos, onde não recebi nenhum tipo de capacitação.
O fato de trabalhar em um setor no qual não se domina foi vivenciado de maneira assustadora, pois os pacientes faziam questionamentos e esperando da autora, respostas sólidas e esclarecedoras, cujo objetivo era sanar suas duvidas, o que os tranqüilizava.
Com o decorrer dos dias, e percebendo a necessidade de realizar curativos e dar orientações peculiares ao diabetes mellitus, evidenciou-se a necessidade de obter conhecimento especifico sobre aquele novo campo de trabalho, então ela começou a buscar conhecimento através de livros e cursos específicos, financiados por ela mesma. Um fator que muito a ajudou foi o fato de já estar no 4° período da graduação de enfermagem, pois muitos docentes sanavam suas duvidas e orientava-a.
Os conhecimentos científicos adquiridos no decorrer da graduação, a autora questionou-se quanto o seu trabalho, e percebeu que alguns pontos de sua atuação estavam errados e que outros poderiam ser mudados, melhorando assim sua atuação.
Os pacientes acolhidos pela autora eram pacientes oriundos das Unidades Básicas de Saúde, que foram diagnosticados e encaminhados para o setor secundário para que recebessem atendimento especializado.
Ao chegarem na unidade, os pacientes eram recebidos pela autora, gerando o primeiro contato, onde era realizado o preenchimento do prontuário, com os dados pessoais do paciente, sua origem, estado civil, escolaridade, etc .
Recebendo estes pacientes, a autora observou que muitos deles não tinham sido orientados em nenhum momento sobre o diabetes e muito menos sobre os cuidados devidos com seus pés, eles apenas receberam a informação de que estavam ou eram diabéticos.
Alguns chegavam atordoados com o diagnostico de diabetes, outros pensavam estar lidando com uma patologia corriqueira e não davam devida importância a doença, alguns levavam a serio, procuravam informações sobre a doença, buscavam tratamento.
Inquietou-se com o comportamento dos pacientes diabéticos diante dos cuidados com seus pés, observando que, além de todas as orientações dadas aos pacientes, muitos deles não davam devida importância aos seus pés. Era comum a baixa adesão ao tratamento, negação da doença e descrença de que os cuidados diários simples com os pés poderiam mudar o prognóstico do pé.
Antes do ingresso na academia de enfermagem, a autora se restringia em apenas verificar sinais vitais, conforme o conhecimento cientifico foi sendo adquirido durante a graduação, a autora começa a refletir sobre a sua pratica profissional, fazendo com que repense a importância da educação em saúde, com os pacientes diabéticos, e como sua atuação poderia melhorar. A partir daí, surge uma nova postura, onde autora deixa de realizar somente técnicas e transforma-se em agente educadora, estimulando o autocuidado.
O primeiro passo dessa mudança ocorreu na sala de preparo para consultas, onde após o preenchimento do prontuário, este paciente é direcionado, cuja finalidade é a verificação de sinais vitais (aferição de pressão arterial, HGT, medidas antopometricas...) para a consulta medica ou de enfermagem, aproveitando este contato direto com o paciente, a autora percebeu que este seria um bom momento para orientá-lo e diminuir sua duvidas, então instruções simples que estimulem seu autocuidado e o faça perceber a importância dos cuidados básicos, começaram a ser passados para o paciente, com isso, o risco que complicações maiores se instalassem estava sendo diminuído.
Com o decorrer da graduação, a maneira como abordava os pacientes foi modificando, a autora passou a vê-los com outro olhar, inseriu em seu cotidiano o olhar holístico. O pouco tempo que tinha com o paciente, aproveitava para orienta-los quanto à importância da dieta, da pratica de atividade física, uso correto de medicação, se eram tabagistas e estilistas. Observa seus pés e questiona-los sobre seus cuidados, perguntava se ele já tinha realizado avaliação dos pés, ressaltava a importância deste procedimento, averiguava o corte das unhas, se está sendo realizado de maneira correta, orientava quanto a lavagem e hidratação dos pés...
Deixou de realizar apenas procedimentos, e passou a ser agente educadora, ou seja, a conduta mudou e com isso obteve resultados positivos, como por exemplo, muitos pacientes aderiram às orientações feitas pela autora e ao autocuidado com seus pés e modificaram significamente seus pés: o corte das unhas estava sendo realizado de maneira correta, a lavagem correta e a hidratação dos pés eram realizadas.
Porem, mesmo após receberem orientações, muitos pacientes tiveram seu pé acometido por lesões (pé diabético), daí passaram a necessitar de curativos, quando iniciou seu trabalho neste setor, os curativos eram realizados pela autora, sob orientação medica ou da enfermeira, e em muitos casos bons resultados foram obtidos.
A instalação do pé diabético em pacientes começou a ser percebida pela autora, não somente como responsabilidade do paciente, mas também da equipe que o assiste, onde algum sinal poderia ter passado despercebido, ou a própria autora não teria sido capaz de identificar e sanar problemas existentes naquele paciente.
Na verdade a realização dos curativos era o procedimento que mais tinha prazer em realizar, ela havia aprendido a aproveitar aquele momento para conversar com o paciente, e buscar falhas na sua própria atuação, que poderiam ter levado ao desenvolvimento do pé diabético.
Sem duvida, em 1 ano e 8 meses, trabalhando neste setor, o que mais desmotivou, foi à ordem dos seus superiores de não poder mais realizar curativos, foi o pior momento e o que mais a entristeceu. Após esta ordem, os curativos não eram mais realizados por ela e muitas vezes, pacientes foram para casa sem a realização do curativo, já que há dias em que não há profissional para executar o procedimento.
Outros fatores que afastam os pacientes do tratamento, sendo um dos principais a dificuldade do acesso aos serviços de saúde. Isso ocorre por que a maioria dos serviços de saúde funcionam geralmente durante o dia, e a maioria dos pacientes diabéticos trabalham neste horário, dificultando o seguimento do tratamento, o que resulta numa prevenção do pé diabético prejudicada.
Evidenciou-se quando uma paciente X, que necessitava ausentar-se algumas vezes ao mês para tratar-se foi demitida, isto acarretou para ela serio transtornos, como dificuldades financeiras, que gerou o abandono do tratamento, não por falta de orientações ou simplesmente por que ela quis, mas sim por falta de horários compatíveis.
E o paciente Y, teve que amputar o pé direito, devido ao horário de atendimento do setor, pois não era permitido de ausentar no horário de trabalho, impossibilitando seu tratamento. Gerando um sentimento muito ruim, pois, se aquele paciente, tivesse recebido orientações mais claras, ou se ela tivesse mudado sua fala e atuado com mais ênfase, ou ate mesmo buscado o motivo pelo qual esse paciente abandonou o tratamento, talvez ele não chegaria a perder seu pé.
O simples ato de procurar saber o motivo pelo qual o paciente faltou à consulta em vez de recrimina-lo, já faria muita diferença e traria para o paciente a sensação de que a equipe de saúde se importa com ele, o que geraria estimulo e confiança para seguir o tratamento adequadamente.
Lidando com os pacientes, a autora evidenciou que a enfermagem possui o compromisso de assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas e de torná-lo independente dessa assistência, por meio de ações educativas que visem o seu autocuidado, qualquer mudança que seja, é capaz de transformar um paciente.
Associando o conhecimento cientifico da graduação e a sua experiência com pacientes diabéticos, percebeu-se que a educação em saúde é parte fundamental na promoção da saúde e na prevenção de complicações causadas pelo diabetes, pois a educação em saúde não muda somente o paciente, mas sim toda a percepção da família em torno da doença, o que evita que outros membros da família desenvolvam precocemente o diabetes.

5- Discussão

Associando o conhecimento cientifico da graduação e a convivência com pacientes diabéticos, a autora percebe que a educação em saúde é parte fundamental na promoção da saúde e na prevenção de complicações causadas pelo diabetes, pois a educação em saúde não muda somente o paciente, mas sim toda a percepção da família em torno da doença.
".... muitos deles não tinham sido orientados em nenhum momento sobre o diabetes e muito menos sobre os cuidados devidos com seus pés..."
"O problema é que pouquíssimos pacientes são orientados corretamente sobre como examinar os pés. No nosso meio, a real extensão do problema da amputação do pé diabético não é totalmente conhecida, e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) não fornece informações suficientes para uma análise mais detalhada a respeito, parcial ou total; e, a sua ocorrência pode estar relacionada à qualidade do atendimento que o paciente diabético recebe em todos os níveis de atenção, principalmente no nível de saúde primário que é relativo aos cuidados preventivos e à promoção da saúde (SES/RJ. 2008)".
"... Era comum a baixa adesão ao tratamento, negação da doença e descrença de que os cuidados diários simples com os pés poderiam mudar o prognóstico do pé."
Segundo ALVES (2004), "o pé diabético é uma complicação crônica do diabetes mellitus, caracterizando-se por infecção, ulceração ou destruição dos tecidos profundos, associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores, necessitando de cuidados específicos e contínuos, prevenindo e ao mesmo tempo minimizando complicações".
"Antes do ingresso na academia de enfermagem, a autora se restringia em apenas verificar sinais vitais, conforme o conhecimento cientifico foi sendo adquirido durante a graduação, a autora começa a refletir sobre a sua pratica profissional,... "
Barbui EC, 2002 versa: "as práticas de educação e saúde deveriam estar voltadas, numa perspectiva mais democrática, para um processo de formação de cidadania e desenvolvimento da consciência sanitária e que o cliente torne-se sujeito deste processo, que deve ter como referência a apropriação de conhecimentos tanto pelo educador, quanto pelo educando".
"... a autora começa a refletir sobre a sua pratica profissional, fazendo com que repense a importância da educação em saúde, com os pacientes diabéticos, e como sua atuação poderia melhorar. A partir daí, surge uma nova postura, onde autora deixa de realizar somente técnicas e transforma-se em agente educadora, estimulando o autocuidado".
Para FOSTER & JANSSENS, 1993 : "A teoria do autocuidado de Orem, engloba o autocuidado, a atividade de autocuidado e a exigência terapêutica de autocuidado. O autocuidado, é a prática de atividades iniciadas e executadas pelos indivíduos em seu próprio benefício para a manutenção da vida e do bem-estar. A atividade de autocuidado, constitui uma habilidade para engajar-se em autocuidado. A exigência terapêutica de autocuidado, constitui a totalidade de ações de autocuidado, através do uso de métodos válidos e conjuntos relacionados de operações e ações".
"... O pouco tempo que tinha com o paciente, aproveitava para orienta-los quanto à importância da dieta, da pratica de atividade física, uso correto de medicação, se eram tabagistas e estilistas. Observa seus pés e questiona-los sobre seus cuidados,..."
A educação para os pacientes portadores de Diabetes Mellitus constituem um ponto fundamental no tratamento. Por meio da educação para o autocuidado é possível que o paciente consiga alcançar um melhor estado de saúde e bem estar."(Guerra, et. al. 2005).
"... Deixou de realizar apenas procedimentos, e passou a ser agente educadora, ou seja, a conduta mudou e com isso obteve resultados positivos..."
Segundo o Ministério da Saúde: "Considerar a educação em saúde como disciplina de ação significa dizer que o trabalho será dirigido para atuar sobre o conhecimento das pessoas, para que elas desenvolvam juízo crítico e capacidade de intervenção sobre suas vidas e sobre o ambiente com o qual interagem e, assim, criarem condições para se apropriarem de sua própria existência".
"A instalação do pé diabético em pacientes começou a ser percebida pela autora, não somente como responsabilidade do paciente, mas também da equipe que o assiste, onde algum sinal poderia ter passado despercebido..."
Barbui (2002), relata que "A maioria dos casos de amputações ocorre em pacientes diabéticos que não tinham recebido orientações sobre os cuidados com os pés, ou que não tinham seguido as mesmas adequadamente. Na grande maioria das vezes culpa-se o paciente pelas elevadas estatísticas de amputações em diabetes, porém, é comum encontrar pacientes com úlceras avançadas nos pés e que poucas semanas antes haviam ido ao médico e perguntado se havia algum problema com os seus pés. O médico limitou-se ao que o paciente acreditou estar correto. Tem havido sérias deficiências na forma como o profissional de saúde vem examinando o diabético e, especificamente, o exame adequado nos pés e informações adequadas".
"Associando o conhecimento cientifico da graduação e a sua experiência com pacientes diabéticos, percebeu-se que a educação em saúde é parte fundamental na promoção da saúde e na prevenção de complicações causadas pelo diabetes..."
Segundo o Ministério da Saúde: "Considerar a educação em saúde como disciplina de ação significa dizer que o trabalho será dirigido para atuar sobre o conhecimento das pessoas, para que elas desenvolvam juízo crítico e capacidade de intervenção sobre suas vidas e sobre o ambiente com o qual interagem e, assim, criarem condições para se apropriarem de sua própria existência".
"... a educação em saúde não muda somente o paciente, mas sim toda a percepção da família em torno da doença, o que evita que outros membros da família desenvolvam precocemente o diabetes."
"A educação de pessoas com diabetes deve ser pensada com um processo onde se consiga proporcionar à elas, experiências que influenciem sua compreensão, suas atitudes e suas práticas relacionadas ao viver com diabetes". (Organização Mundial de Saúde, 2009).
O autocuidado com os pés pode ser obtido através da educação em saúde e através do uso de técnicas simples e de baixo custo para identificar os pacientes de risco e proceder a tratamento precocemente.
Assim, a educação em saúde, mas precisamente o conhecimento do paciente acerca da sua patologia, constitui o pilar básico para o tratamento do diabetes e a complicação como pé Diabético, pois alerta e conscientiza o paciente para seu problema de saúde.

6- Considerações Finais
O dia a dia demonstrou que o autocuidado é fator importante na prevenção de complicações nos pés de pacientes diabéticos, pois quanto mais o paciente conhece, mais ele reconhece anormalidades e procura ajuda especializada, o que possibilita o diagnostico e tratamento precoce, para que isso ocorra, os pacientes precisam ser estimulados e estratégias precisam ser criadas, gerando assim oportunidades para que os pacientes busquem informações e orientações, retirando assim suas duvidas e fortalecendo seu autocuidado.
Todos os pacientes, independente de apresentarem riscos ou não, devem ter seus pés avaliados freqüentemente, pois todos os pacientes diabéticos possuem pés, pés estes que merecem toda atenção e cuidado possível, e fazer com que o paciente seja capaz de conhecer seus pés e com isso saber identificar o que é normal de anormal, e entender a grande importância do seu autocuidado como ponto chave para evitar comprometimentos graves em seus pés, evitando assim a instalação do pé diabético é função de todos os profissionais da saúde, principalmente da equipe de enfermagem, onde a enfermagem deve ter a educação em saúde como instrumento transformador, o paciente orientado e consciente poderá atuar no controle da sua doença, utilizando-se do autocuidado e ainda estar apto a reconhecer problemas em seus próprios pés.
Com a graduação percebi que: "O enfermeiro tem um papel fundamental na realização de atividades de educação e saúde junto ao diabético e seus familiares". As ações educativas realizadas com os clientes diabéticos têm sido voltadas somente para o controle glicêmico, não sendo, em geral, considerados os aspectos psicológicos, sociais, culturais e de relacionamento, levando a uma baixa aderência dos pacientes diabéticos em relação ao auto cuidado. Concordamos que "as práticas de educação e saúde deveriam estar voltadas, numa perspectiva mais democrática, para um processo de formação de cidadania e desenvolvimento da consciência sanitária e que o cliente torne-se sujeito deste processo, que deve ter como referência a apropriação de conhecimentos tanto pelo educador, quanto pelo educando". (Barbui EC, 2002).
Portanto, a enfermagem é capaz de orientar e fazer com que paciente se transformem em agente educador, ou seja, que ele passe para outros pacientes o que ele aprendeu, como a importância de cuidar dos seus pés, o seu autocuidado.
A enfermagem está ligada ao processo educativo e deve estimular o paciente em relação ao seu autocuidado. Ter sempre como foco principal os fatores de risco que influenciam o cuidados com os pés, ou seja, as mudanças no estilo de vida do paciente, incentivo o cuidados diários com seus pés, representando importante instrumento de estímulo à adesão do paciente ao tratamento do diabetes e conseqüente cuidado com os pés.
Concluo que a educação em saúde na prevenção do Pé Diabético repercute de forma positiva, com ganhos para os pacientes, familiares, profissionais de saúde e para o próprio sistema de saúde, pois o custo com educação em saúde são muito menor que custos com um paciente com pé diabético instalado.

7- Referencial Bibliográfico

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Autor: Carolina Fernandes De Tolêdo

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