Fatores de risco para o desenvolvimento de AVC

RESUMO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) continua sendo uma das grandes preocupações da atualidade, tendo em vista ser a terceira maior causa de morte por doença no mundo.
Essa literatura fornece informações de muita relevância no que se compete à descrição da diferença do acidente vascular cerebral de origem hemorrágica e isquêmica, assim como seus fatores de risco, suas prevenções, tratamentos, reabilitação e possíveis sequelas.
Com o conhecimento da natureza desta doença, percebemos que a prevenção continua sendo a melhor forma de reduzir o número de casos incidentes, assim com o auxilio de profissionais a população pode se aprimorar na prevenção quando possível, e obter o melhor tratamento quando necessário.

INTRODUÇÂO

A mais temida de todas as complicações da doença aterosclerótica, o acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente vascular encefálico (AVE) impõe enorme sobrecarga econômica e emocional aos pacientes e seus familiares. O acidente vascular cerebral (AVC) continua sendo uma das grandes preocupações da atualidade, tendo em vista ser a terceira maior causa de morte por doença no mundo, depois das doenças cardíacas e do câncer (COSTA, 2002).
A mortalidade proporcional devido a doenças do aparelho circulatório é de 32,3% liderando as causas de óbito no Brasil. Dentre este grupo, a doença cerebrovascular ocupa o primeiro lugar, sendo responsável por cerca de 1/3 das mortes, ultrapassando a doença isquêmica coronariana (KAISER, 2004).
Por definição, o AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de sangue e seus constituintes a uma determinada área do cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta e, consequentemente, perda ou diminuição das respectivas funções (BRANDÃO et al., 2004).
A doença cerebrovascular pode limitar de modo o desempenho funcional, com consequências negativas nas relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, na qualidade de vida. Essa limitação, entretanto, nem sempre se deve ao déficit neurológico em si. Complicações psiquiátricas têm sido indicadas como fatores determinantes da incapacitação do paciente após AVC. Dentre as complicações psiquiátricas, a depressão é a mais prevalente e a que mais tem sido associada a um pior prognóstico. Conhecer a natureza desta depressão e seus fatores de risco torna-se essencial para aprimorar seu diagnóstico e tratamento (TERRONI et al., 2003).
De acordo com as Recomendações da SOCERJ (BRANDÃO et al., 2004), o AVC pode ser classificado em duas grandes categorias:
? AVE isquêmico (AVE I): corresponde a cerca de três quartos dos casos e resulta da oclusão de uma artéria, privando de circulação uma determinada região do cérebro. Tal oclusão pode ser de origem trombótica ou embólica. Quanto à localização anatômica, de acordo com o suprimento vascular, pode ser: da circulação anterior ou do sistema carotídeo, e da circulação posterior ou do território vértebro-basilar.
? AVE hemorrágico (AVE H): corresponde a aproximadamente 25% dos casos e é devido à ruptura de um vaso sanguíneo, para dentro do parênquima encefálico (hemorragia intraparenquimatosa) ou para a superfície do cérebro (hemorragia subaracnóidea - HSA). A hipertensão arterial é a causa mais frequente de hemorragia intraparenquimatosa, entretanto, entre os pacientes idosos, a angiopatia amilóide pode ser causa importante deste tipo de sangramento. Já a causa mais frequente de hemorragia subaracnóidea é a ruptura de aneurismas. As malformações arteriovenosas correspondem a 5% das HSA.
A importância deste trabalho e a descrição de fatores de risco para o desenvolvimento do acidente vascular cerebral, assim propiciando melhor

OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo a descrição de fatores de risco para o desenvolvimento do acidente vascular cerebral, a fim de orientar os profissionais da saúde para que estes possam interagir diretamente com o paciente modificando seu estilo de vida caso seja necessário.

DESENVOLVIMENTO

Fatores de risco para o desenvolvimento de AVC.

O risco de desenvolver AVC depende de fatores modificáveis e não modificáveis, como demonstrado no quadro 1.

Não Modificáveis Modificáveis Morbidades
Idade - Hipertensão arterial - Fibrilação atrial
Sexo Masculino - Diabetes mellitus - Aneurismas do ventrículo esquerdo
Raça negra - Tabagismo - Disfunção Ventricular esquerdo
Hereditariedade - [Sobrepeso e obesidade] - Aterosclerose carotídea
ou vertebral
Hiperhomocisteinemia - Hiperhomocisteinemia
Hipercolesterolemia - AVE prévio
(especialmente em hipertensos) -Ataque isquêmico transitório

Quadro 1: Fatores de risco e morbidades predisponentes a AVC (KAISER, 2004)

A frequência das doenças cerebrovasculares aumenta exponencialmente com a idade (CABRAL, 1997), mas não apenas em função da doença hipertensiva e aterosclerótica, pois com o progressivo envelhecimento da população, nota-se um aumento crescente na prevalência de fibrilação atrial e, portanto, de sua contribuição como agente etiológico do AVC isquêmico. No Brasil, existem outras causas adicionais aos fatores de risco como as lesões reumáticas da valva mitral, miocardiopatias alcoólica e chagásica, apontadas como causas de AVC, principalmente nas populações de baixa renda (LESSA, 2004).
Novos guidelines (guias de conduta) estão sendo apresentados cientificamente, propondo uma nova classificação dos fatores de risco para o desenvolvimento do AVC. De acordo com Goldstein et al. (2006), os fatores de risco podem ser classificados com riscos não modificáveis, riscos modificáveis e riscos potencialmente modificáveis. Tais riscos serão discutidos a seguir.

Fatores de risco não modificáveis.

Embora os distúrbios vasculares cerebrais possam ocorrer em qualquer idade, a qualquer momento, em qualquer dos sexos e em todas as raças, cada um desses fatores não modificáveis afeta sua incidência. O mais forte determinante dos acidentes vasculares cerebrais é a idade. A incidência da condição aumenta exponencialmente com a idade, ocorrendo a maioria dos acidentes vasculares em pessoas de mais de 65 anos. O acidente vascular cerebral é mais raro antes dos 40 anos, mas preocupa mais quando ocorre em adultos jovens, devido ao impacto da capacidade precoce. Com o envelhecimento de nossa população, a prevalência e o impacto sobre a saúde pública do acidente vascular cerebral vão sem duvida aumentar (ROWLAND,1997).
A incidência de acidentes vasculares cerebrais é maior em homens e entre afro-americanos. No norte de Manhattan os acidentes vasculares cerebrais hospitalizados foram duas vezes mais frequentes em afro-americano em comparação a caucasianos, tanto em homem como em mulheres, enquanto as taxas foram semelhantes para indivíduos de origem hispânica e caucasianos. No Japão, o acidente vascular cerebral é a principal causa de morte em adultos, sendo as hemorragias mais comuns que a aterotrombose. A predileção da aterosclerose pela circulação intra ou extracraniana difere por grupo racial étnico. As lesões extracraniana são mais frequentes em caucasianos, enquanto as lesões intracranianas são mais comuns em afro-americanos e asiáticos. As razões ainda não foram adequadamente explicadas. Estudos recentes também apoiaram uma contribuição familiar ao risco de doenças vasculares cerebrais (ROWLAND,1997).
Resumindo, os fatores de risco não modificáveis são: idade, sexo, baixo peso ao nascimento, raça e fatores genéticos (GOLDSTEIN et al., 2006)

Fatores de risco modificáveis.

Nada em relação ao acidente vascular cerebral é acidental, como sugere essa designação incorreta; em vez disso o acidente vascular cerebral geralmente é o resultado final de condições predisponentes que se originaram anos antes do evento. As investigações epidemiológicas, tais como estudos prospectivos de cortes e de casos-controle, continuam a identificar numerosos fatores de risco para o acidente vascular cerebral. Os atuais componentes modificáveis do perfil de propensão a acidentes vasculares cerebrais incluem hipertensão, exposição ao cigarro, diabetes, cardiopatias, incluindo a fibrilação atrial, dislipidemias, estenose da artéria carótida, anemia falciforme, terapia de reposição hormonal, dieta pobre, sedentarismo, obesidade e distribuição irregular de gordura corporal (GOLDSTEIN et al., 2006).

Fatores de risco potencialmente modificáveis.

Os fatores de risco potencialmente modificáveis incluem: síndrome metabólica, abuso de álcool, drogas de abuso, uso de contraceptivos orais, desordens do sono, enxaqueca, hipercolesterolemia, elevação da lipoproteína (a), elevação das lipoproteínas associadas à fosfolipase, hipercoagulabilidade, inflamação e infecções (GOLDSTEIN et al., 2006).

Fatores de riscos específicos para o desenvolvimento de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico.

O AVC isquêmico, que pode ser transitório ou permanente, representa, na população nacional, segundo diferentes estatísticas, de 53% a 86% dos casos de AVC, predominando a forma permanente. Na isquemia transitória o sangue volta a passar após um período de minutos a horas. Este fenômeno é conhecido como Ataque Isquêmico Transitório e os pacientes não apresentam sequelas, porém, este paciente deve ficar de sobreaviso, uma vez que este pode ser um sinal para o desencadeamento de uma isquemia permanente, com sequelas muitas vezes irreversíveis (PIRES et al., 2004).
A detecção e o controle dos fatores de risco são tarefas prioritárias, pois permitem redução significativa da incidência e recidiva dos AVC isquêmico, cuja taxa de mortalidade varia de 14,0% a 26,0%, por intermédio de mudanças de hábitos de vida, terapêutica medicamentosa, neuro-radiologia intervencionista ou cirurgia (PIRES et al., 2004).
Os fatores de risco mais comuns que podem levar ao AVC isquêmico são: Trombose arterial, embolia cerebral, artrites, vaso espasmo, que serão discutidas a seguir. Recentes evidências sugerem que a persistência da isquemia cerebral por mais de 4 a 6 horas produz lesões neurológicas permanentes (YAMASHITA et al., 2004).

Fatores de risco para o desenvolvimento de Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico.

Pode ocorrer extravasamento de sangue para dentro do cérebro (hemorragia intracerebral) ou para o lado de fora, entre o cérebro e a aracnóide, ocasionando a hemorragia subaracnóidea. Ambos podem ocorrer por crise hipertensiva, ou por uma alteração sanguínea em que ocorra dificuldade de realizar a coagulação normal (hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças reumáticas. etc). Uma má-formação congênita de um vaso como um aneurisma cerebral, por exemplo, também pode levar à hemorragia subaracnóidea. Já a hemorragia intracerebral também pode ser causada por doenças como Angiopatia amilóide (mais comum em pessoas idosas), (GAGLIARDI, 2004).
Em decorrência da hemorragia, o sangue empurra e comprime o cérebro, causando um aumento do volume intracraniano e consequentemente aumento da pressão intracraniana, induzindo o aparecimento de alguns sinais clínicos como confusão mental, sonolência e até coma (RADANOVIC, 2000).
Tanto na isquemia quanto na hemorragia intracerebral ocorre morte celular. Em resposta a essa morte celular observa-se nesta região a formação de um edema ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a pressão intracraniana. Esta região, chamada zona de penumbra, é de extrema importância, pois as células ainda estão vivas, porém já ocorre uma deficiência nas suas funções. Na zona de penumbra é possível ocorrer recuperação total através das células, por meio de cuidados médicos urgentes, evitando maiores sequelas ao paciente (FREITAS et al., 2005).

Prevenção de Acidentes Vasculares Cerebrais

A prevenção dos acidentes vasculares cerebrais é direcionada aos processos patológicos subjacentes. Sendo assim, o tratamento da hipertensão é a medida preventiva mais benéfica, tendo ocasionando uma redução de 25% na incidência de acidentes vasculares cerebrais, porém a escolha da terapia anti-hipertensiva é de grande importância e assume um papel diferencial na melhora da resposta aos inúmeros fármacos existentes atualmente no mercado. O controle da hipertensão também reduz as recidivas de acidentes vasculares cerebrais (DAHLOF, 2006).
Seguindo esta linha de raciocínio, devem-se tomar medidas contra os outros fatores de risco. Essas medidas incluem o melhor controle da glicemia no diabetes, a modificação dietética e farmacológica do perfil lipídico, especialmente o colesterol (FLIGHT; CLIFTON, 2006), a redução do fumo, obesidade, estresse, estilo de vida sedentário e diminuição do estado inflamatório envolvido tanto no AVC quanto na aterosclerose (DEGRABA, 2006).

Sequelas

O AVC, em geral, deixa sequelas mais ou menos graves, dependendo da área do cérebro afetada e do tempo que o paciente levou para ser atendido. As mais comuns são paralisia total ou parcial, alteração da fala, tanto no que diz respeito a expressão, quanto na compreensão; alterações visuais, dificuldades que podem atingir um lado do campo esquerdo ou direito e alterações de memória (NETO et al., 1990).
Essas sequelas implicam em algum grau de dependência, principalmente no primeiro ano após o AVC, com cerca de 30 a 40% dos sobreviventes impedidos de voltarem ao trabalho e requerendo algum tipo de auxilio no desempenho de atividades cotidianas básicas (FALCÃO et al., 2004).

Reabilitação

Os objetivos da reabilitação são: prevenir complicações como as deformidades, recuperar ao máximo as funções cerebrais comprometidas pelo AVC, desenvolver o paciente ao convívio social (FREITAS et al., 2005).
Medidas de reabilitação física para se obter uma recuperação funcional máxima devem ser iniciadas o mais brevemente possível após o acidente vascular cerebral. Essas medidas visam a melhora das atividades da vida cotidiana, força muscular, deambulação, transferência e higiene; prevenção de contraturas e fatores psicológicos como depressão e motivação. A depressão pode ocorrer nas lesões cerebrais de ambos os hemisférios e responder bem a antidepressivos como os tricíclicos e os inibidores da recaptação de serotonina. As terapias fonoaudiológicas e ocupacionais também podem ajudar na obtenção de uma reabilitação ótima (ROWLAND, 1997).

CONCLUSÃO

Com base no trabalho conclui-se a descrição e diferentes casos do Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico e Isquêmico, ressaltando suas principais sequelas e seus principais Fatores de Risco modificáveis e potencialmente modificáveis que e a mais forte determinante causa do AVC, esclarecendo que a prevenção se tornou na atualidade a melhor forma de reduzir o índice da doença.
Destaca-se também a importancia do profissional da saúde e familiares, aprimorando seus conhecimentos na reabilitação do paciente, para interargir novamente na sociedade melhorando sua qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

BRANDÃO, A. A. et al. Acidente vascular encefálico. Socerj, 2004, v.17, p.73-80.

CABRAL, N. L. et al. Epidemiologia dos acidentes cerebrovasculares em Joinville, Brasil. Arquivos de Neuro-psiquiatria, 1997, v.55, p.357-63.

COSTA, A. M.; DUARTE, E. Atividade física e a relação com a qualidade de vida, de pessoas com sequelas de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). Rev. Bras. Ciên. E Mov. Brasília, 2002, v.10, n.1, p.47-54.

DAHLOF, B. Prospects for the prevention of stroke. Journal of Hypertension, 2006, v.2, p.3-9.

DEGRABA, T. J. How and when do we alter inflammatory mechanisms in stroke? Will it help? Semin Neurol., 2006, v.26, n.1, p.75-87.

FALCÃO, I.V. et al. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, 2004, v.4, n.1, p.95-101.

FLIGHT I, CLIFTON P. Cereal grains and legumes in the prevention of coronary heart disease and stroke: a review of the literature. European Journal of Clinical Nutrition, 2006. Disponível em: http://www.nature.com/ejcn/journal/v60/n10/full/1602435a.html. Acesso em: 12. Nov. 2010.

FREITAS, G. R. et al. Neuroproteção no acidente vascular cerebral: opinião nacional. Arquivo de Neuro-psiquiatria, 2005, v.63, n.3b, p.889-891.

GAGLIARDI, R. J. A investigação na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC). Revista da Associação Médica Brasileira, 2004, v.50, n.2, p.120-12.

GOLDSTEIN, L. B. et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke, 2006. Disponível em: . Acesso em: 23. Out. 2010.

KAISER, S. E. Aspectos epidemiológicos nas doenças coronárias e cerebrovasculares. Socerj, 2004, v.17, n.1, p.11-18.

LESSA, I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. SOCESP, 2004, v.9, p.509-518.

NETO, J.E.; LOTUFO , P. A.; LÓLIO, C. A. Tratamento da hipertensão e declínio da mortalidade por acidentes vasculares cerebrais. Revista Saúde Pública, 1990, v.24, n.1, p.332-336.

PIRES, S. L.; GAGLIORDI, R. J.; GORZONI, M. L. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arquivos de Neuro-psiquiatria, 2004, v.62, n.3b, p.844-851.

RADANOVIC, M. Característica do atendimento de pacientes com acidente vascular cerebral em hospital secundário. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2000, v.58, n.1, p.99-106.

ROWLAND, L. P. Tratado de neurologia. Merrit, 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997, p. 186 - 215.

TERRONI, L. M. N. et al. Depressão pós-AVC: fatores de risco e terapêutica antidepressiva. Revista da Associação Médica Brasileira, 2003, v.49, n.4, p.450-459.

YAMASHITA, L. F. et al. Paciente com acidente vascular cerebral isquêmico já é atendido com mais rapidez no Hospital São Paulo. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2004, v.62, n.1, p.96-102.

Autor: Felipe Gonçalves

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