ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CRIANÇA COM SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA: RELATO DE CASO E PLANO DE CUIDADOS.



ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CRIANÇA COM SÍNDROME NEFRÓTICA PRIMÁRIA: RELATO DE CASO E PLANO DE CUIDADOS. Alessandra Vieira da Silva1 Janiele Lopes da Silva2 Felipe Lira Soares Albuquerque3 1, 2, 3 Acadêmicos de Enfermagem, 6º período, Faculdade Integrada Tiradentes ? FITS. Disciplina: Saúde da Criança e do Adolescente. Resumo: A síndrome nefrótica é essencialmente uma doença pediátrica, sendo 15 vezes mais comum em criança do que em adultos. As características da síndrome nefrótica são: proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos ou 40 mg/m2/h em crianças), hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), edema e hiperlipidemia. A perda excessiva de proteínas pelos rins, sobretudo a albumina, como resultado de uma permeabilidade anormal da membrana basal glomerular, é o fenômeno fundamental da doença. A maioria das crianças (90%) com síndrome nefrótica apresenta uma forma de síndrome idiopática. Geralmente o edema focal é a razão da consulta ao médico que inclui queixas variadas. Em crianças é muito comum a queixa de dor abdominal em virtude do edema de mesentério. Suspeita-se de síndrome nefrótica baseando-se nas seguintes manifestações clínicas: ganho ponderal, edema, intumescimento da face (especialmente ao redor dos olhos evidente pela manhã cedendo durante o dia), edema do abdome, dificuldade respiratória, intumescimento labial ou escrotal, irritabilidade entre outras. A atuação do enfermeiro vai desde o diagnóstico precoce na atenção básica até os cuidados paliativos na unidade de internação hospitalar, visando a integridade da criança de forma holística, prevenindo agravos decorrentes das consequências do desenvolvimento da patologia, bem como aos efeitos adversos da terapia farmacológica. Métodos: A pesquisa foi realizada a partir de um estudo de caso, durante uma visita técnica ao Hospital Universitário do estado de Alagoas, por alunos do 5º período de enfermagem, sob orientação da Professora Cátia Barros Lisboa ? docente da disciplina de Saúde da Criança e do Adolescente, durante os dias 25 e 26 de agosto do corrente ano, a revisão literária foi através de pesquisa manual e virtual. Resultados: A partir da análise das necessidades do paciente em estudo, foi criado um plano de cuidados de enfermagem, de acordo com a preconização da Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem ? CIPE, com intuito de melhorar o quadro clínico apresentado pela criança durante sua internação. Conclusão: O estudo demostrou a necessidade de aplicar um plano de assistência à criança com síndrome nefrótica durante a internação, amenizando seu estado de saúde debilitado, observando holisticamente suas necessidades enquanto paciente e criança. INTRODUÇÃO A Síndrome Nefrótica (SN) é uma entidade clinica de múltiplas etiologias e variados substratos histopatológicos, que se caracteriza por proteinúria, hipoproteinemia e graus variados de edema, Hiperlipidemia e lipidúria quase sempre estão presentes³. É essencialmente uma doença pediátrica, podendo ser observada em qualquer idade, mas ocorre predominantemente em crianças entre 2 a 7 anos de idade. É rara em crianças com menos de 6 meses de idade, incomum em lactentes com menos de 1 ano de idade e pouco habitual depois dos 8 anos ²,4. A SN refere-se a um estado clinico caracterizado por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema. O distúrbio pode ocorrer como: (1) doença primária, conhecida como nefrose idiopática, nefrose infantil ou Síndrome Nefrótica por Alteração Mínima (SNAM); (2) distúrbio secundário que ocorre como manifestação clinica após ou em associação a lesão glomerular de etiologia conhecida ou suspeita; ou (3) forma congênita herdada como caráter autossômico recessivo. O distúrbio caracteriza-se por aumento da permeabilidade glomerular às proteínas plasmáticas4. Como na maioria das doenças crônicas ma infância, a SN altera as vidas das crianças em todos os níveis, além de lhes impor a possibilidade de abreviar a vida ou limitar atividades da vida normal7. A maioria das crianças (90%) com SN apresenta uma forma de síndrome nefrótica idiopática. Dentre as caudas desta forma encontram-se: doença por lesão mínima (85%), proliferação mesangial (5%) e glomeruloesclerose focal e segmentar (10%). Os restantes 10% de crianças com SN apresentam síndrome nefrótica secundária². A perda excessiva de proteínas pelos rins, sobretudo a albumina, torna-se permeável e elas, em particular à albumina, que extravasam pela membrana glomerular e são eliminadas na urina. Esta perda reduz os níveis séricos de albumina, diminuindo a pressão oncótica nos capilares, provocando o acúmulo de liquido nos espaços intersticiais e cavidades corporais, particularmente na cavidade abdominal³,4. Na SN prolongada podem ocorrer deficiências nutricionais, incluindo desnutrição protéica e kwashiorkor, cabelos e unhas quebradiços, alopecia, crescimento retardado, desmineralização óssea, glicosúria, hiperaminoacidúria de diversos tipos, depleção de potássio, miopatia, redução do nível sérico de cálcio, tetania e hipometabolismo. Pode haver peritonite espontânea e infecções oportunistas7. No pronto-atendimento, a abordagem inicial de uma criança com suspeita de SN deve incluir a caracterização da síndrome, a avaliação da gravidade da doença, verificando-se a função renal e a pressão arterial, além de procura de possíveis complicações agudas, como infecções bacterianas, alterações da volemia, distúrbios da coagulação e os efeitos adversos do tratamento³. Geralmente o edema focal é a razão da consulta ao médico que inclui queixas variadas. Em crianças é muito comum a queixa de dor abdominal em virtude do edema de mesentério. Mais frequentemente, o edema é móvel, detectado nas pálpebras pela manhã e nos tornozelos após a deambulação7. A análise da urina revela proteinúria de +3 a +4; hematúria microscópica pode estar presente em 20% das crianças. A excreção de proteínas na urina excede a 3,5 g/24 h em adultos e 40mg/m²/h em crianças². O diagnostico de SNAM é estabelecido com base na história e nas manifestações clínicas em crianças na faixa etária de risco². No estado nefrótico, os níveis de lipídeos séricos (colesterol e triglicerídeos) de encontram elevados através de dois mecanismos: a hipoalbuminemia estimula uma síntese proteica generalizada pelo fígado, incluindo as lipoproteínas. Além disso, o catabolismo lipídico é reduzido, resultado de níveis plasmáticos diminuídos de lipoproteínas lípase decorrente do aumento da perda desta enzima pela urina4. Síndrome Nefrótica tem um prognóstico favorável desde que bem conduzido o tratamento. O caso de doença de lesões mínimas que respondem bem a imunossupressão com corticosteróides tem melhor prognostico. A resposta ao tratamento é indicada pela cessação da proteinúria e diurese na presença de edema. Cerca de 90% das crianças respondem a terapia inicial com prednisona, mas 75% destas apresentam recidivas7. A apresentação clinica, inicia-se o tratamento com corticosteróides orais (60mg/m² por dia), a menos que haja manifestações atípicas. O tempo médio para que a urina se torne livre de proteína é de 10 dias. Após 4 semanas, a dose é reduzida para 40 mg/m² em dias alternados por quatro semanas e,então, suspensa¹. Infusões de albumina são usadas apenas em casos muito bem indicados, que apresentam evidências clinicas de depleção profunda do volume intravascular7. Complicações: infecção é a maior complicação na síndrome nefrótica2. As crianças nefróticas tem uma susceptibilidade aumentada às infecções devido a diminuição da imunidade humoral e celular. O principal fator que compromete a defesa imunológica dessas crianças é a redução dos níveis séricos de IgG [...] A deficiência de zinco e as alterações plasmáticas características da criança com SN também diminuem a função dos linfócitos. Além disso, a desnutrição protéica, o edema subcutâneo, a pele distendida e o tratamento com corticosteroides e/ou imunossupressores aumentamos riscos de proliferação bacteriana3. As perdas urinárias de imunoglobulinas contribuem para o surgimento das infecções, particularmente por pneumococos. Pode ocorrer peritonite1. As complicações tromboembólicas nos pacientes nefróticos ocorrem principalmente devido a alterações plasmáticas de proteínas envolvidas na regulação do sistema de coagulação e fibrinólise, relacionadas à presença de proteinúria e potencializadas pelo uso indiscriminado de diuréticos10. A hipoalbuminemia favorece a síntese de tromboxane A2 pela plaqueta e por síntese hepática, o que leva ao desenvolvimento de hipercolesterolemia e à elevação dos fatores pró-coagulantes fibrinogênio, fibronectina, fator V, VIII e XIII, que, em conjunto, contribuem para a ativação plaquetária10. A prevenção de acidentes tromboembólicos inclui medidas como estimular a deambulação, correção da hemoconcentração e da hipovolemia, tratamento precoce das infecções, reposição das perdas extras-renais, como diarreia e vômito3. A hipercolesterolemia correlaciona-se inversamente com a albumina sérica, porém a causa da Hiperlipidemia não é totalmente compreendida1,4. OBJETIVO O objetivo desse estudo de caso foi observar a rotina de enfermagem em pediatria no Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes a partir daí, traçar um plano de cuidados adequados ao paciente por nós escolhido, seguido de revisão literária a respeito da patologia apresentada. METODOLOGIA A metodologia aplicada ao relato de caso foi obtida através de anamnese e exame físico, bem como entrevista realizada com a genitora do paciente e estudo do prontuário do mesmo, durante visita técnica ao Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes durante os dias 25 e 26 de agosto de 2010. As revisões literárias foram obtidas manualmente por acesso a livros encontrados na Biblioteca da FITS e virtualmente no banco de dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online). Sumário de situação ? Estudo de Caso 26/08/2010 14:30 h G. D. M. S., 3 anos e 2 meses, sexo masculino, reside na cidade de Penedo ? AL com seus genitores em casa de alvenaria alugada, filho único nascido de gestação a termo, parto normal em domicílio, gravidez de alto risco gestacional devido a idade da mãe (41 anos - primigesta), sem dados registrados de peso e altura ao nascer, vacinação em atraso devido a sua restrição a determinadas vacinas. Interno há 23 dias após apresentar quadro de anasarca. Segundo sua genitora, o menor aos 2 anos de idade começou a apresentar edema palpebral ao acordar e edema de calcanhar após deambular, motivo que a levou a buscar auxílio médico, onde após exames clínico e laboratorial, foi diagnosticada Síndrome Nefrótica. O paciente já havia sido internado há dois meses por 17 dias, apresentando anasarca e pneumonia. Nessa segunda internação, no dia 20/08/2010 após radiografia de tórax, foi evidenciado Derrame Pleural predominante à direita. Está fazendo uso de Prednisona 50 mg/d; Furosemida 30 mg/d; Espironolactona 70 mg/d e Inalapril 5 mg/d. No dia 20/08/2010 foi prescrito pela preceptora nefrologista administração de Albumina Humana a 20% 0,5 g/kg EV em 100 ml 6 hs + Furosemida , porém a medicação estava em falta só sendo administrada hoje as 10:00 hs. A genitora informa que o paciente mantém um bom padrão de sono e que quando não dorme o suficiente fica irritado, passa a maior parte do tempo no leito ou na poltrona da enfermaria, não recebe visitas por serem de uma cidade distante da capital, não interage bem com as demais crianças internas, usa fralda descartável diariamente mesmo tendo controle da diurese e evacuação intestinal, usa dióxido de zinco quando surgem sinais de dermatite pelo uso contínuo da fralda descartável, está em dieta hipossódica, tem boa aceitação alimentar e hídrica. Durante a visita encontrava-se deitado no leito, com administração EV de Albumina Humana, irritado, inquieto, REG, com monitorização frequente da P.A, aumento significativo da diurese, em uso de fralda descartável. Ao exame físico: pele e mucosas normocoradas, edema palpebral 2+/4+, afebril ao toque, acianótico, hipertenso, taquipneico, taquicardíaco, abdome distendido - ascite, edema em genitália 4+/4+. P.A: 138x76 mmHg; FR: 34 ipm; FC: 146 bpm; Per. Abd: 75,5 cm; Peso: 24.100 g. Observação: o exame físico completo não pôde ser realizado devido a rejeição da criança, por estar irritada. Alessandra Vieira da Silva, Janiele Lopes da Silva e William Lamenha (Acadêmicos de Enfermagem ? FITS). RESULTADOS A partir da análise do quadro clínico apresentado, foi criado um plano de cuidados e intervenções de enfermagem, baseados na preconização da Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem ? CIPE, a serem aplicados durante a internação e após sua alta hospitalar, a fim de minimizar os agravos decorrentes das consequências que surgem devido à síndrome nefrótica. Quadro de Diagnóstico e intervenções de enfermagem segundo Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem ? CIPE. Plano de cuidados relacionados ao paciente em estudo. Diagnóstico de Enfermagem Intervenções de Enfermagem Resultado de enfermagem Integridade da pele da região púbica em risco ü Prevenir inflamação da pele. ü Motivar desuso de fralda. ü Ensinar a mãe a aplicar medicação para prevenir a inflamação da pele da criança. ü Integridade da pele normal sempre. ü Desuso de fraldas iniciado de forma parcial na hospitalização. Sinal de pressão arterial aumentado ü Monitorar sinal vital com manguito apropriado ao braço da criança a cada hora. ü Administrar medicação sob prescrição. ü Orientação a mãe sobre a medicação a administrar após alta hospitalar. ü Manter dieta hipossódica em mesmo nível durante hospitalização e após alta hospitalar. ü Sinal de pressão arterial normal sempre. Taquicardia em nível aumentado ü Confortar o paciente na cama; ü Verificar frequência cardíaca e sinais vitais 3 vezes por dia. ü Prevenir stress sempre. ü Frequência cardíaca em estado de normalidade na hospitalização. Frequência respiratória em nível aumentado ü Manter paciente em posição semi-fowler. ü Monitorar frequência respiratória 3 vezes ao dia. ü Instruir o paciente a induzir respiração profunda uma vez por hora. ü Frequência respiratória em estado de normalidade na hospitalização. Edema total de pênis e testículos ü Elevar região púbica com travesseiro. ü Instruir a mãe para aplicar o cuidado familiar. ü Edema total de pênis e testículos em nível melhorado durante hospitalização e após alta hospitalar. Ascite em nível alto ü Monitorar peso uma vez por dia. ü Medir perímetro abdominal uma vez por dia. ü Percutir e palpar abdome uma vez por dia. ü Ascite em controle. ü Nível esperado de perímetro do abdome. CONCLUSÃO O estudo demonstrou a necessidade de aplicar um plano de assistência à criança com síndrome nefrótica durante a internação, amenizando seu estado de saúde debilitado, observando holisticamente suas necessidades enquanto paciente e criança, uma vez que, os parâmetros encontrados no exame físico realizado e anamnese através de entrevista com a genitora da criança, encontravam-se fora da normalidade. Coube também, orientar a mãe do paciente a respeito das necessidades básicas da criança, visando à participação do mesmo nas rodas de brincadeiras que geralmente acontecem no período da tarde, incluindo-o ao convívio social e interação com as demais crianças hospitalizadas. REFERÊNCIAS 1- LISSAUER, Tom; CLAYDEN, Graham. Manual Ilustrado de Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 2- BEHRMAN, Richard E; KLIEGMAN, Robert M; JENSON, Hal B. Nelson ? Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 3- SILVA, Ana Cristina Simões. Manual de Urgências em Pediatria. Rio de Janeiro: Editora Médica e Científica LTDA, 2003. 4- WONG, Donna L. Waley & Wong ? Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 5- CIPE: Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem. São Paulo: Algol Editora, 2007. 6- RIYUZO, Márcia Camegaçava [et al]. Síndrome Nefrótica primária grave em crianças: descrição clínica e dos padrões histológicos renais de seis casos. J Bras Patol Med Lab v. 42nº. 5 p. 393-400 outubro 2006. Disponível em: Acesso em: 27/08/2010. 7- Ribeiro, Rosa Lúcia Rocha; ROCHA, Semiramis Melani Melo. Enfermagem e famílias de crianças com síndrome nefrótica: novos elementos e horizontes para o cuidado. Texto contexto ? enferm. Vol. 16 nº 1 Florianópolis jan./mar. 2007. Disponível em: Acesso em: 27/08/2010. 8- FRAGA, José Carlos; KIM, Peter. Abordagem cirúrgica de efusão pleural parapneumônica e suas complicações. J.Pediatr. (Rio J.) vol. 78 suppl. 2 Porto Alegre Nov./Dec. 2002. Disponível em: Acesso em: 28/08/2010. 9- ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o art.111, inciso I, alínea "b", §1º do Regimento Interno aprovado pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000,republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000. Disponível em: Acesso em: 30/08/2010. 10- Patrícia Zambi Meirelles. Peculiaridades da terapia trombolítica na síndrome nefrótica pediátrica: monitorização do fator anti-Xa. Rev. paul. pediatr. v.26 n.2 São Paulo jun. 2008. Disponível em: Acesso em: 30/08/2010.
Autor: Alessandra Vieira Da Silva


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