As ações da Enfermagem frente à Púrpura Trombocitopênica Idiopática no ambiente hospitalar
Denecir de Almeida Dutra1
Rosália Jacomel 2
Maria das Graças Felix da Cunha3
A infância apresenta-se como uma fase que necessita de uma atenção especial do serviço de saúde, uma vez que seus integrantes, além de dependerem de cuidados efetivos, são vulneráveis à mudanças do cotidiano e ambiental e necessitam de profissionais capacitados para o enfrentamento da doença e na ampliação e manutenção da qualidade de vida. Neste contexto, a Enfermagem busca interconectar as ações frente aos cuidados em saúde, neste sentido o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre a Púrpura Trombocitopênica Idiopática, doença autoimune, pouco explorada e que necessita ser compreendida pelos profissionais de Enfermagem a fim de que seus sinais e sintomas sejam reconhecidos para que assim possam auxiliar a criança trombocitopênica no ambiente hospitalar. A metodologia adotada foi a indutiva viabilizada pela leitura de artigo científicos, livros, teses e dissertações. Os resultados obtidos foram que a PTI ainda precisa ser divulgada para um maior enfrentamento desse agravo no campo da Enfermagem.
A conclusão a que se chegou foi que com o conhecimento sobre a patologia e com reconhecimento dos sinais e sintomas precocemente têm-se maiores condições de efetivar os cuidados com a criança hospitalizada.
The actions of nursing front child with idiopathic thrombocytopenic purpura in the hospital environment.
Childhood presents itself as a stage that requires special attention from the health service, since its members, and depend on effective care, are vulnerable to everyday and environmental changes and require trained professionals to confront the disease and in the expansion and maintenance of the quality of life. In this context, the Nursing seeks to interconnect the front actions in health care, in this sense the objective of this paper is to conduct a literature review on Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, autoimmune disease, poorly explored and that needs to be understood by nurses so that its signs and symptoms are recognised so that can assist the child in thrombocytopenic hospital environment. The methodology adopted was the inductive enabled by reading scientific articles, books, theses and dissertations. The results were that the PTI still needs to be disseminated to a larger confrontation of this tort in the field of nursing.
The conclusion reached was that with the knowledge of the pathology and with recognition of early signs and symptoms have increased conditions of accomplishing the childcare hospitalized.
Las acciones de enfermería niño frontal con púrpura trombocitopénica idiopática en el entorno del hospital.
Infancia presenta como una etapa que requiere una atención especial desde el servicio de salud, desde sus miembros y depende de una atención efectiva, es vulnerables a los cambios ambientales y cotidianos y requiere de profesionales capacitados hacer frente a la enfermedad y en la ampliación y mantenimiento de la calidad de vida. En este contexto, la enfermería busca interconectar las acciones frontales en la atención de la salud, en este sentido el objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura en púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad autoinmune, poca explorada y que debe entenderse por enfermeras para que se reconozcan sus signos y síntomas por lo que puede ayudar al niño en el medio hospitalario trombocitopénica. La metodología adoptada fue el inductivo habilitado mediante la lectura de artículos científicos, libros, tesis y disertaciones. Los resultados fueron que la PTI necesita ser difundido a una mayor confrontación de este agravio en el campo de la enfermería.
La conclusión fue con el conocimiento de la patología y con el reconocimiento de los primeros signos y síntomas han aumentado en condiciones de realizar el cuidado de los niños hospitalizado.
Palavras chaves: Púrpura Trombocitopênica Idiopática, Plaquetopenia, Criança, Enfermagem
INTRODUÇÃO
Atualmente o processo saúde/doença, perpassa por novos paradigmas, nesse contexto as doenças auto-imunes devem ser reavaliadas sobre a ótica da Enfermagem de forma incisiva devido à necessidade de atender a nova ordem social sobre qualidade de vida. A Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) é uma doença caracterizada pela baixa de plaquetas no sangue podendo levar a destruição excessiva destas plaquetas atribuída a fatores imunológicos. É uma doença de causa desconhecida que desenvolve em crianças entre 02 e 10 anos ocorrendo numa freqüência de 4 a 8 casos a cada 100 mil crianças no mundo por ano (OMS - 2011). Não há dados oficiais a respeito de sua incidência e prevalência na população brasileira (Paulo Dornelles Picon-2010). Na infância é geralmente desencadeada por quadros infecciosos virais e a maioria das crianças afetadas não necessita tratamento medicamentoso, sendo que 80% a 85% dos casos têm resolução espontânea da doença, dentro dos primeiros 6 meses após o diagnóstico. No entanto cerca de 15% a 20% das crianças persistem trombocitopênicas por mais de 6 meses, desenvolvendo a forma crônica, que, em muitos casos, se assemelha a doença nos adultos levando essas crianças à hospitalização.
O paciente pediátrico que recebe o diagnóstico de PTI. Geralmente chega a uma UPA hospitalar apresentando as manifestações hemorrágicas da doença, quais sejam epistaxe, gengivorragia, sangramento do trato gastrointestinal ou, raramente, acidente vascular cerebral, cuja incidência foi estimada em 0,1% a 0,2% por LILLEYMAN (1994).
No contexto, do atendimento de crianças hospitalizadas, observa-se que vários são os fatores que contribuem para a vulnerabilidade das mesmas e o risco constante de envolverem-se em acidentes, tais como: senso de curiosidade e não temerosidade, probabilidade de doenças que podem se manifestar em decorrência da frágil imunidade do organismo, das poucas noções e ações de higiene ou do convívio maciço com outras crianças. Diante da doença e hospitalização, alguns fatores podem ser determinantes para a repercussão e desconforto emocional nas crianças, tais como: o próprio desconhecimento e não-familiaridade com o ambiente hospitalar; a coexistência de pessoas desconhecidas em grande número nesse ambiente e com necessidades equivalentes; a separação e distanciamento da família; a idade e sua personalidade pré-hospitalização relacionada ao grau de maturidade. Por ser um momento de estresse e conflito, estas sensações podem ser amenizadas se houver, ao seu lado, alguém em quem ela possa confiar. Nesse sentido é de fundamental importância a integração do enfermeiro com entendimento da patologia, para acompanhar a criança durante sua permanência no ambiente hospitalar.
Assim em geral a Púrpura Trombocitopênica Idiopática é pouco divulgada ()e os profissionais de Enfermagem desconhecem em sua maioria os sinais e sintomas dessa doença, por essa razão o enfermeiro precisa aprimorar os conhecimentos a fim de prestar uma assistência integral à criança quando essa se encontra hospitalizada.
Neste artigo, teve-se como o objetivo geral, promover a divulgação das manifestações clínicas da PTI para conhecimento dos profissionais de Enfermagem favorecendo melhor preparo no reconhecimento a sintomatologia dessa doença, implementando ações no cuidado com a criança internada em hospital, sendo os objetivos específicos responder a importantes perguntas, como a correlação entre o nível de plaquetas e as manifestações clínicas da doença para a melhor compreensão do cuidado de Enfermagem frente a esta patologia. Sendo necessário relacionar os aspectos teóricos, sob a percepção da Enfermagem. No contexto metodológico adotou-se a matriz indutiva. O estudo foi centrado em pesquisa bibliográfica, com fontes secundárias, sejam livros, revistas, artigos científicos, relatórios, legislação, etc. Foram utilizados periódicos nacionais em fontes de dados on-line, tais como Scielo, Bireme, BVS, utilizou-se materiais oriundos de artigos, revistas científicas e livros que abordaram a temática fomentada, apresentando de forma clara e objetiva, o conceito dessa patologia, sua incidência no mundo, sua fisiopatologia, o acompanhamento e intervenções da enfermagem no processo saúde/doença, visando à transmissão do conhecimento científico da PTI.
A CARACTERIZAÇÃO DA PÚRPURA TROMBICITOPÊNICA IDIOPÁTICA
A Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), também conhecida como púrpura trombocitopênica autoimune ou isoimune, é uma doença adquirida e geralmente benigna de causa desconhecida (idiopática), que se caracteriza por trombocitopenia (baixa de plaquetas) no sangue periférico secundária a destruição excessiva de plaquetas por fatores imunológicos (FONTELONGA, 2001). A PTI divide-se em aguda e crônica. A Púrputa Trombocitopênica Idiopática aguda é auto-limitativa, tem uma duração inferior a 6 meses , atinge crianças entre os 2 e os 6 anos (sendo o pico mais alto aos 4 anos) e habitualmente surge na sequência de uma doença viral. Por outro lado a PTI crônica, ocorre com mais frequência em menores de 1 ano e maiores de 10 anos de idade, com maior prevalência no sexo feminino, sendo então originadas pela produção de um auto-anticorpo (IgG) contra um antigénio plaquetário (PHIPPS, 2003). A suspeita do diagnóstico de PTI é clínica. O quadro tem súbito aparecimento de púrpura e petéquias cutaneomucosa difusa em criança que estava previamente saudável e que, de modo geral, não apresentava outras alterações. É freqüente o antecedente de infecção prévia viral nos dois meses precedentes, geralmente de vias aéreas superiores. Em alguns casos, as famílias referem eventos hemorrágicos recorrentes, a exemplo das epistaxes, hematúrias, enterorragias e um sangramento pequeno de mucosa oral ou nasal podem ser observados. Hematúria e enterorragia ocorrem com baixa freqüência e sangramentos volumosos são raramente relatados. Não há perda de apetite, febre, dores, cansaço, perda de peso, hipoatividade ou aparecimento de nódulos. Raramente, em cerca de 0,1% dos casos, pode ocorrer acidente cerebral hemorrágico, com a apresentação de cefaléia, vômitos, alteração de nível de consciência e outras manifestações neurológicas.
Na evolução, mais de 70% dos pacientes apresentam regressão dos sinais dentro de seis meses do início do quadro. Após esse período a doença passa a ser caracterizada como crônica. O diagnóstico de PTI é de exclusão, sendo realizado com base na história clínica e no exame físico, além de hemograma completo e esfregaço de sangue periférico onde é análisada a contagem de plaquetas. O diagnóstico é realizado quando houver: presença de trombocitopenia (menos de 100.000/mm3) isolada, sem alterações nas outras séries do hemograma e no esfregaço de sangue periférico; e ausência de outras condições clínicas que cursam com trombocitopenia, como infecções, doenças autoimunes, neoplasias, efeito adverso de medicamentos entre outros. O mielograma deve ser coletado sempre que houver alterações inexplicáveis das outras séries, ou antes, do uso de corticóides (Tarantino, 2007).
Quanto à fisiologia, faz-se necessário que antes de conceituarmos a Púrpura Trombocitopênica Idiopática, relembremos alguns conceitos importantes:
As plaquetas, também chamadas de trombócitos - são células do sangue produzidas na medula óssea. Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por ml de sangue. Sua função básica é iniciar o processo de coagulação. Toda vez que temos uma lesão cortante são as plaquetas os primeiros componentes da cascata da coagulação a chegar ao local. Elas se agrupam formando uma espécie de rolha para estancar o sangramento rapidamente, dando tempo para que o corpo possa reparar a lesão sem que haja maiores perdas sanguíneas. Quando temos uma queda no número de plaquetas damos o nome de trombocitopenia. Portanto o termo trombocitopenia do PTI indica que uma das manifestações da doença é a contagem baixa de plaquetas. Quando temos poucas plaquetas ficamos expostos a sangramentos.
Na PTI há a presença de anticorpos antiplaquetários, não relacionados à outra doença subjacente. Sendo assim uma doença imunomediada na qual as plaquetas são opsonizadas por auto-anticorpos e destruídas pelos fagócitos do sistema retículo endotelial. A trombo¬citopenia vista na PTI resulta do aumento do clearance plaquetário no baço e no fígado. Mais de 80% dos pacientes com PTI têm anticorpos reativos às glicoproteínas.
As plaquetas opsonizadas ligam-se às células apresentadoras de antígenos macrófagos ou células den¬dríticas e são fagocitadas e destruídas. As células apresentadoras de antígenos amplificam a resposta imune inicial expressando novos peptídeos na sua superfície e iniciando a proliferação de clones de células T CD4-positivas. Os receptores de imunoglobulina das células B que reconhecem os antígenos plaquetários são também induzidos a proliferar e a sintetizar anticorpos antiglicoproteína.
Considerando-se que a PTI é doença auto limitada, já que 80% das crianças normalizam as plaquetas em 6-12 meses (Bolton-Maggs, 2000), e que a PTI crônica geralmente é assintomática, podendo normalizar as plaquetas em 1 a 2 anos (Buchanan, 2001), A abordagem da PTI aguda na infância deve ser criteriosa e determinante a fim de iniciar o tratamento preciso. A conduta expectante é uma realidade, desde que os pais estejam orientados sobre a patologia e o acesso hospitalar em caso de sangramentos seja viável. A Sociedade Americana de Hematologia sugere que pacientes com menos de 20.000 plaquetas/mm3 sejam tratados, bem como aqueles com menos de 50.000 plaquetas/mm3 com sangramento mucoso importante ou fatores de risco para sangrar. Não há dúvidas quanto à necessidade de intervenção em casos de sangramentos.
Como mais de 80% das crianças se recuperam espontaneamente da PTI, o tratamento com drogas neste grupo normalmente só está indicado quando há trombocitopenia grave ou sangramentos que coloquem a vida do paciente em risco. Em geral não é preciso tratamento quando os níveis de plaquetas estão acima dos 30.000/ml. Nos pacientes com plaquetas abaixo de 30.000/ml, a indicação ou não do tratamento deve ser individualizada, avaliando a necessidade da criança acometida pelo agravo. Na maioria dos casos só são necessários medidas preventivas como evitar atividades esportivas ou qualquer outra que possa haver traumas ou impacto e evitar drogas que possam piorar a função da plaquetas, nomeadamente aspirina e anti-inflamatórios.
As principais drogas usadas nos casos de PTI grave são os corticóides, em geral prednisona ou dexametasona, e a imunoglobulina intravenosa.
Só se indica transfusão de plaquetas em casos de risco iminente de morte, uma vez que essas (plaquetas) terão uma vida muito curta, já que serão destruídas juntamente com as plaquetas naturais do paciente. Não adianta fornecer plaquetas enquanto não se interromper o processo de destruição das mesmas.
Cerca de 20% das crianças com púrpura trombocitopênica idiopática apresentam evolução da doença , comportando-se de modo semelhante a PTI do adulto.
Nesses casos graves de PTI que não respondem ao tratamento com medicamentos ou que permaneçam ativos por mais de 12 meses, pode-se lançar mão da esplenectomia (retirada do baço) para o controle da doença.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
A Enfermagem é sem dúvida uma força importante na modelação do futuro do sistema de atenção à saúde e o Processo de Enfermagem é o método através do qual essa estrutura é aplicada na prática da enfermagem e assim os cuidados de Enfermagem são seqüenciados para atender às necessidades individuais e coletivas do indivíduo doente. No processo de Enfermagem há seqüência organizada de etapas e ações planejadas, utilizadas pelos enfermeiros para resolver os problemas, através de uma reflexão e capacidades cognitivas, técnico/práticas e pessoais, cuja finalidade é melhorar a qualidade dos cuidados. Tornando-se, assim, um instrumento para o planejamento das intervenções, personalizando os cuidados, resolvendo problemas e ordenando as ações dos enfermeiros prestadores desses cuidados. Por definição temos que o processo de Enfermagem é um processo intelectual e deliberado, estruturado segundo etapas, logicamente ordenadas, utilizado para planificar cuidados personalizados, visando à melhoria do estado de saúde da pessoa cuidada (PHANEUF, 2001).
Tendo como objetivo construir uma estrutura que permita uma individualização das necessidades do doente, família e comunidade de que o enfermeiro se ocupa promovendo o bem estar do indivíduo a nível físico e psicológico permitindo a equipe de enfermagem conhecer melhor o doente pediátrico em toda a sua dimensão biopsicosócio e transcultural (hábitos de vida, meios financeiros, entre outros), de modo a responder melhor às suas necessidades facilitando uma relação mais positiva com o doente, tornando-o o centro dos cuidados, organizando a uniformização e a continuidade de cuidados no seio da equipe, coordenando-a apesar dos diferentes turnos, das trocas de equipes e das substituições. Dando atenção integral a criança quando essa se encontra no ambiente hospitalar e particularmente com relação ao paciente infantil trombocitopênico estes cuidados devem servir para atenuar o desconforto e a dor, O cuidado deve ser centrado não só na criança, mas também nos familiares, deve ser ativo, envolvendo a família diminuindo o medo a insegurança e o estresse, tornando uma experiência maturativa, observando mudança de comportamento da criança bem como a evolução e piora do quadro clínico.
Atentar para os SSVV, sinais e sintomas psicossomáticos e para sinais de manifestações hemorrágicas através da verificação de pulso (rápido e filiforme); palidez; sudorese; taquicardia e hipotensão arterial; verificar presença de lesões das membranas e mucosas ou cutâneas e se presentes, proteger e tratar para impedir infecções; manter controle rigoroso com medicações evitando a administração de medicamentos por via intramuscular ou subcutânea (caso seja extremamente necessário utilizar agulhas de pequeno calibre e fazer compressão no local por alguns minutos); oferecer educação continuada à equipe de enfermagem; ser responsável pelo ensino e supervisão dos cuidados prestados; manter registros sobre mudanças no tratamento e comportamento da criança incentivando a criança a brincar; promover a manutenção da saúde encorajando para continuidade do tratamento orientando quanto à alimentação, higiene e ressocialização da criança de volta às suas rotinas normais; orientar quanto ao apoio psicológico e quanto à importância da adesão ao tratamento, evitando futuras re-hospitalizações; promover a higiene oral de forma adequada para evitar infecções; orientando o uso de escovas de dentes macias, providenciar isolamento protetor para os pacientes mais suscetíveis, visando prevenir seu contato com patógenos potenciais; monitorar a criança na presença de sangramento manifesto ou oculto; observar e registrar : cor, odor, aspecto e quantidade das eliminações; explicar aos responsáveis que devem evitar o uso de medicamentos sem orientação médica; promover conforto psicológico aos acompanhantes, diminuindo a ansiedade, orientando sobre o prognóstico e qualquer dúvida referente à doença; explicar a importância de contactar o médico sempre que a doença comece a se manifestar.
CONCLUSÃO
Como a Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) ainda é pouco explorada e conseqüentemente pouco conhecida pela população e pela equipe de Enfermagem, e que entre 15 a 20% das crianças afetadas por esta patologia são admitidas no ambiente hospitalar, faz-se necessário uma explanação precisa sobre a doença para que a Enfermagem esteja atenta a detectar os sinais da PTI como; lesões na pele, evolução e tonalidade dessas lesões a fim de contribuir com o diagnóstico precoce e a melhora do paciente pediátrico quando esse se encontre hospitalizado. Embora pouco se conheça sobre esta doença auto-imune, o estudo mais aprofundado das alterações metabólicas que elas causam no organismo será necessário, para que possamos fornecer informações de caráter científico à família de crianças acometidas com esta enfermidade, a fim de minimizar a falta de conhecimentos sobre a etiologia e o tratamento da PTI. Cabendo a Enfermagem oferecer informações precisas ao cuidador da criança hospitalizada preparando-o (a) a reconhecer os sinais e sintomas da PTI, tendo em vista a alta hospitalar e os cuidados com essa criança no ambiente doméstico, através de medidas simples como a observação a pele do paciente durante o banho procurando hematomas e petéquias; ajudar a criança ao evacuar ou explicar a importância de avisar, imediatamente, qualquer sangue nas fezes ou urina; observar qualquer sangramento na boca ou nariz, especialmente quando o ar está seco; observar a roupa de cama para ver se há sinais de sangramento durante o sono; oferecer escova de dentes mais macia possível; observar qualquer pancada na cabeça, ou costas; evitar brinquedos com pontas afiadas, canudos ou palitos de sorvete; manter as camas com grades para evitar quedas; tirar tapetes que escorregam; orientar uso de tapetes de borracha no chuveiro; encaminhar a criança ao hospital, imediatamente, quando houver perda de sangue ou de consciência. Que este estudo seja importante para ajudar a estabelecer diretrizes nacionais para pesquisa e controle da PTI na infância.
Por ser uma doença de causa desconhecida nos despertou algumas curiosidades como saber que a doença atinge mais crianças do sexo feminino, que para o tratamento são usados medicamentos fortes, portanto o uso prolongado pode aumentar o risco de infecções por bactérias, fungos ou vírus, devido à baixa imunidade que os medicamentos causam. Estas informações são importantes para o profissional enfermeiro e para a saúde da população para orientar a procura de atendimento médico para ter um diagnóstico seguro e boa orientação.
REFERÊNCIAS
1. Organização Mundial de Saúde (OMS)
2. Lilleyman John S. Management of childhood idiopathic thrombocytopenic purpura (1999).
3. Idiopathic thrombocytopenic purpura. In: Springhouse Corporation, editor.
4. Professional guide to diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins (1995).
5. Robb LG, Tiedeman K. Idiopathic thrombocytopenic purpura: predictors of chronic disease. Arch Dis Child (1990).
6. Ahn YS, Horstman LL. Idiopathic thrombocytopenia purpura: pathophysiology and management. Int J Hematol (2002).
7. www.scrib.com.br
8. www.wikipedia.org. br
9. www.saudedicas.com.br
Autor: Maria Das Graças Felix Da Cunha
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