Aborto - um enfoque da enfermagem




CENTRO UNIVERSITÁRIO CAMPOS DE ANDRADE














A MULHER EM SITUAÇÃO DE ABORTAMENTO
UM ENFOQUE DA ENFERMAGEM













CURITIBA
2011
ROSANE MAURER
PAULO EDUARDO MOREIRA











A MULHER EM SITUAÇÃO DE ABORTAMENTO UM ENFOQUE DA ENFERMAGEM.






Trabalho acadêmico apresentado
à disciplina de TCC do curso de enfermagem da Instituição Centro Universitário Campos de Andrade.









CURITIBA
2011

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÂO 4
2 .OBJETIVOS 7
3. REVISÃO DE LITERATURA 8
3.1.INCIDÊNCIA 8
3.2. RESGATANDO A ANATOMIA DO APARELHO REPRODUTOR 9
3.3.ETIOLOGIA DO ABORTO ESPONTÂNEO 10
3.4.DESENVOLVIMENTO FETAL 12
3.5.FISIOPATOLOGIAS NO PROCESSO DE ABORTO 15
3.6.FORMAS CLINICAS DE ABORTAMENTO 16
3.7DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SOBRE AS FORMAS CLINICAS DE ABORTAMENTO 21
3.8.EXAMES IMPORTANTES NO PROCESSO DE ABORTAMENTO E SEU DIAGNÓSTICO 22
3.9.CONDUTAS ADOTADAS DIANTE DAS FORMAS CLINICAS DE ABORTAMENTO 23
3.10 MÉTODOS DE EVACUAÇÃO UTERINA 24
3.11.CLASSIFICAÇÕES DO ABORTO 26
3.12..FORMAS DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 28
3.13..CONSEQUÊNCIAS DO ABORTO 20
3.14..COMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS DO ABORTO 30
3.15..ABORTO E SEUS ASPECTOS ÉTICOS 31
3.16. ABORTO: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA 34
3.17. GERENCIAMENTO NO PROCESSO DE ABORTAMENTO 35
3.18..ATENÇÃO HUMANIZADA NO PROCESSO DE ABORTAMENTO 36
3.19..FÁRMACOS UTILIZADOS NO PROCESSO DE ABORTO 38
3.20. EXAMES LABORATORIAIS 40
4.METODOLOGIA 44
4.1.ESTUDO DE CASO 45
4.2.PROCESSO DE ENFERMAGEM 47
5.CONSIDERAÇÕES FINAIS 48
6 ANEXO 49
7 REFERÊNCIAS 51
1 INTRODUÇÃO

O aborto é uma questão polêmica, principalmente na vivência de crise econômica, em que ocorre decréscimo da natalidade e acréscimo do número de abortos. As causas determinantes do aborto provocado são envoltas em multifacetas, onde o baixo poder aquisitivo, o custo cada vez mais alto da educação e a baixa renda per capita, são alegações cada vez mais freqüentes para este agravo de ordem social e até mesmo religiosa.
Determinadas religiões condenam o aborto em qualquer estágio ou em qualquer circunstância, alegando que a alma é infundida no novo ser no momento da fecundação, sendo assim um crime contra a vida, proíbe o aborto em qualquer fase, já que a alma passa a pertencer ao novo ser no preciso momento do encontro do óvulo com o espermatozóide.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o aborto é classificado como a morte embrionária ou fetal, seja ele induzido ou espontâneo, antes de completar 20 semanas ou com peso fetal inferior a 500 kg.
O aborto espontâneo ocorre devido a patologias e /ou anomalias do ovo ou espermatozóide cuja eliminação se encontra procedida de morte embrionária. (ESPIRITO-SANTO, 2007).
No Brasil, segundo o artigo 124 do código penal Brasileiro, é crime a prática de aborto em si mesma, ou consentir que outrem lhe provoque, levando a pena de detenção de um a três anos, porém segundo o artigo 128, não constitui crime a prática do aborto quando não há outro meio de salvar a vida ou preservar a saúde da gestante, se a gravidez resulta de violação da liberdade sexual, ou do emprego, não consentido de técnica de reprodução assistida, e a fundada probabilidade, atestada por dois outros médicos, de o nascituro apresentar graves e irreversíveis anomalias físicas ou mentais.
De acordo com o documento de Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, publicado pelo Ministério da Saúde em março de 2004, no Brasil, 31% de gestações terminam em aborto. Anualmente ocorrem no país aproximadamente 1,4 milhões de abortamentos, entre espontâneos e provocados, com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres entre15 e 49 anos.
Dados do SUS indicam que em 2004 foram realizados 1.600 abortos legais em 51 serviços especializados do SUS ao custo de R$ 232 mil. No mesmo ano, ocorreram no SUS 244 mil internações motivadas por curetagens pós-aborto, e entre abortamentos espontâneos e induzidos foram gastos aproximadamente R$ 35 milhões.
A curetagem é o segundo procedimento obstétrico mais praticado nas unidades de internação, superadas apenas pelos partos normais. Muitas mulheres vão até o serviço de saúde para realização de curetagem, e por complicações, devido a abortos feitos de forma insegura.
Diversos fatores ou condições contribuem para a incidência de abortamento: Idade, paridade, gestações múltiplas, número de abortamentos, condição física, raça e hereditariedade.
A mulher em estado de abortamento, seja ele induzido ou espontâneo, possui sentimentos merecedores de atenção, tendo o profissional papel importante no cuidado humanizado, procurando agir sempre de forma ética e conhecimento técnico e científico diante da situação presenciada.
Diante disso, questiona-se: estaria o profissional no direito de julgar o ato cometido, desconhecendo as razões que levaram a mulher a realizar o abortamento? é de direito do profissional invadir a privacidade da paciente, com ações ou questionamentos inoportunos? Onde fica a postura ética e humana neste caso?
É dever da enfermagem, estar orientando a mulher sobre as conseqüências físicas e psicológicas da prática do aborto, informando-lhe os procedimentos, os riscos, os cuidados, as conseqüências à respeito de sua fertilidade, procurar acolhê-la, e lhe fornecendo segurança e apoio.
A ação da enfermagem não está restrita no momento do abortamento, está presente também nos cuidados antes e depois do ocorrido. O enfoque preventivo deve versar na atenção primária, ou seja, patologias que possam levar ao aborto espontâneo, métodos contraceptivos que previnam a gravidez não planejada objetivando a diminuição da incidência de práticas de abortos ilegais, corroborando para o aumento da mortalidade materna. No Brasil o aborto representa uma das principais causas de mortalidade materna.
O presente trabalho justifica-se pela importância e a necessidade do conhecimento teórico e prático da equipe sobre a prática de abortamento, induzido ou espontâneo, unindo os procedimentos de enfermagem, juntamente com as outras disciplinas afins, objetivando o cuidado humanizado e um olhar holístico da equipe de enfermagem frente à paciente em situação de abortamento, excluindo o julgamento do ato e incluído em sua prática a essência da enfermagem que é o acolhimento e o cuidado humano.






















2 OBJETIVOS
Ø Apresentar resgate bibliográfico sobre abortamento, inserindo as disciplinas correlatas.
Ø Apontar cuidados de enfermagem de relevância à mulher em situação de abortamento, utilizando o processo de enfermagem embasado na NANDA
Ø Destacar a importância da gerência para a concretização do cuidado à mulher em situação de abortamento.


















3 REVISÃO DE LITERATURA

Para Andrade (2004), o aborto é definido como a finalização da gestação antes da 20ª semana ou a expulsão do objeto da concepção menor que 500 gramas de peso.
Segundo a Organização mundial da saúde (OMS), o aborto é a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso fetal inferior a 500g.
Berkow e Fletcher (1995), explica que o aborto pode ser classificado como precoce quando ocorre até a 12ª semana de gestação, e é classificado como tardio de 12ª a 20ª semanas.

3.1 INCIDÊNCIA
De acordo com o documento de Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher publicado pelo Ministério da Saúde em março de 2004, no Brasil, 31% de gestações terminam em aborto. Anualmente ocorrem no país aproximadamente 1,4 milhões de abortamentos, entre espontâneos e provocados, com uma taxa de 3,7 abortos para 100 mulheres entre15 e 49 anos.
O gráfico a seguir apresenta os números de aborto a cada 100 mulheres


Dados do SUS indicam que em 2004 foram realizados 1.600 abortos legais em 51 serviços especializados do SUS ao custo de R$ 232 mil. No mesmo ano, ocorreram no SUS 244 mil internações motivadas por curetagens pós-aborto.


3.2 RESGATANDO A ANATOMIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO
Para que possamos compreender o mecanismo de abortamento, abordaremos a anatomia do aparelho reprodutor.

A) ÚTERO
É um órgão no qual o embrião fica alojado, e no qual este se desenvolve até o nascimento. Ele é envolvido pelo ligamento largo, tem a forma de uma pêra invertida, e nele se distinguem quatro partes: Fundo, corpo, istmo e cérvix ( DANGELO & FATTINI, 2002).
De acordo com o mesmo autor, o corpo comunica-se de cada lado com as tubas uterinas, e a porção que fica acima delas é o fundo. O corpo é a porção principal e estende-se até uma região estreita inferior que é o istimo. A estrutura do útero apresenta três camadas:
- Endométrio - camada interna do útero que sofre modificações com a fase do ciclo menstrual, uterino ou na gravidez.
- Miométrio - camada intermediária constitui-se de fibras musculares lisas, sendo a maior porção uterina.
- Perimétrio ? camada externa é representada pelo peritônio. As paredes do útero são espessas em razão da musculatura, mas a cavidade uterina é relativamente estreita no útero não gravídico.

B) CÉRVIX
É a menor parte do útero, mede 2,5 a 3 centímetros de diâmetro. A cavidade da cérvix chama-se canal cervical, em cima desse canal encontramos o orifício interno, que se comunica com o corpo do útero, e abaixo encontramos o orifício externo, que se comunica com a vagina, este orifício na nulípara é uma pequena abertura arredondada e nas multíparas, transforma-se em uma pequena fenda transversal ( REZENDE, 2008).
É pela cérvix ou canal cervical que o bebê passa. É Constituída por fibras musculares e tecido conjuntivo. Fora da gravidez possui consistência dura e fibrosa, na gravidez encontra-se mole devido a maior vascularização, edema generalizado e hiperplasia das glândulas (REZENDE 2008).



C) DECÍDUA
Segundo Rezende (2008), o ovo penetra completamente na mucosa; nela, como sepultado, vai-se desenvolvendo. A camada funcional do endométrio, modificado pela gravidez, se denomina decídua, indicando que será eliminada à parturição.
De acordo com Rezende (2008), até o 3º mês, topograficamente, distingue-se três porções na decídua:
Ø - Decídua basal
Corresponde à zona de implantação, ricamente vascularizada e que constitui a parte materna da placenta.
Ø - Decídua capsular ou reflexa
Levantada pelo desenvolvimento do ovo, fina e mal irrigada, o que acondiciona a atrofia do córion correspondente.
Ø - Decídua parietal
Aquela que atapeta toda a cavidade uterina, à exceção da zona correspondente a implantação.



3.3 ETIOLOGIA DO ABORTO ESPONTÂNEO
Qualquer doença materna grave, ou algum traumatismo, pode levar ao abortamento, exceto no abortamento recorrente que segundo o Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), determinados fatores estão associados, sendo eles os anatômicos, endócrinos, genéticos, infecciosos e imunológicos.
A) Fatores genéticos
De acordo com Rezende (2008), grande maioria dos casos de abortamento espontâneo esporádico é determinada por cromossomos, responsáveis por 50-60% das interrupções havidas até 15 semanas de gravidez.
Segundo o mesmo autor, as trissomias são as formas mais comuns das anomalias cromossômicas em material de aborto espontâneo, sendo mais frequentes as trissomias do cromossomo 16, responsável por cerca de 30% dos
casos de cardiopatias, já em natimortos, apenas 5-12% apresentam defeitos genéticos e os mais freqüentes são as trissomias 21,18 e 13.
B) Fatores teratogênicos.
Teratogenicidade é a capacidade de provocar malformação, muitas vezes grave podendo ocasionar morte fetal. Na 13º semana as causas mais comuns são:
Uso abusivo de álcool, Intoxicação por chumbo, arsênio, bezeno, etc, substâncias tóxicas como talidomida , antagonistas do ácido fólico.
C) Fatores patológicos: Infecções, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e doenças sistêmicas como diabetes, hipotireoidismo, deficiência de progesterona, hipertensão
D) Fatores imunológicos - Eritroblastose fetal, sendo muito importante neste caso ter atenção quanto ao fator Rh da mulher.
E) Fatores anatômicos - Deformidades no útero que podem ser adquiridos como miomas e sinéquias, congênitos como útero unicorno, bicorno ou septado, e Incompetência Istmo cervical.
A figura mostra as diferenças uterinas, e os riscos de aborto recorrente de acordo com cada anormalidade.












3.4 DESENVOLVIMENTO FETAL
Para que possamos conhecer as fases em que o aborto pode ocorrer, mostraremos também o desenvolvimento do feto mediante as fases, segundo (REBELO, 2010).

A) 1ª a 4ª semana
O óvulo fertilizado subdivide-se em diversas células, ao mesmo tempo em que avança pela Trompa de Falópio. Ao chegar à cavidade do útero (por volta do quarto dia após a fertilização). Neste período, o ovo vai desenvolvendo-se até atingir perto de 0,3 cm de comprimento.


B) 7ª semana
Com cerca de 1,3 cm, o embrião tem a cabeça inclinada sobre o peito e o rosto começa a adquirir forma. Os membros agora são mais visíveis. O coração começa a desempenhar a sua função. O bebê já possui intestinos, rins, fígado e pulmões. Em formação estão os órgãos sexuais, as células ósseas e o sistema nervoso.


C) 8ª semana
O embrião continua a crescer até aproximadamente 3 cm, sendo agora chamado de feto. O rosto já é mais visível, a língua já está formada e as partes internas das orelhas estão a formar-se. Os membros estão agora mais compridos e os dedos em fase final da formação. Já se distinguem os ombros, as ancas, os cotovelos e os joelhos. Os órgãos internos estão quase todos desenvolvidos. O bebê move-se bastante, apesar de não ser observado.



D) 12ª semana

Mede agora entre 5 e 6,5 cm e pesa cerca de 18 g. Tem os órgãos internos formados, estando parte deles em funcionamento. O bebê move os músculos da boca e já consegue deglutir. As pálpebras estão formadas, assim como os lóbulos das orelhas. Os dedos já abrem e fecham e começam a aparecer as unhas. O bebê se move cada vez mais, dado que os músculos se desenvolvem com rapidez.

E) 16ª semana
O bebê mede 16 cm e pesa cerca de 135 g, a ecografia já pode ser identificar o sexo. Nesta fase, começam a desenvolver-se os ossos, estando já formadas as articulações dos braços e das pernas. O bebê já tem pescoço e crescem-lhe agora as pestanas e as sobrancelhas, bem como uma camada de penugem fina sobre a pele (lanugem).
O rosto do nenê está totalmente formado e ele já começa a fazer careta. O tórax mostra sinais respiratórios e, com o ultra-som, já se consegue ouvir o seu ritmo cardíaco. O bebê move-se cada vez mais, ainda que não o consiga sentir, e crescerá bastante ao longo deste mês.

F) Até a 20ª semana
O bebé mede cerca de 25 cm de comprimento e tem 340 g de peso. Começa a ter os primeiros cabelos. Forma-se uma substância protectora da pele do bebé no útero - o vérnix. Ao mesmo tempo, o sangue da mãe fornece substâncias que lhe dão resistência a certas doenças nas primeiras semanas de vida. O bebé reage agora aos ruídos exteriores e movimenta-se com frequência, apesar de reservar alguns períodos ao descanso.



3.5 FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO DE ABORTO
Segundo Rezende (2008), a fisiopatologia se refere ao sangramento que ocorre na decídua basal, com posterior necrose tecidual, este atua como foco irritativo levando ao estímulo de contrações uterinas que por sua vez determinam um maior descolamento de placenta.
A atuação uterina está presente em quase todo o processo antes da expulsão do ovo já solto para fora da vagina, sendo esta parte realizada pelos músculos abdominais. As passagens ósseas nunca interferem no processo nas primeiras seis a oito semanas, comumente é eliminado o ovo inteiro, coberto pela decídua. Se o orifício externo oferecer resistência e não se dilatar, o ovo fica retido no colo distendido, o processo de abortamento pode tomar vários cursos durante o terceiro e quarto mês Rezende (2008)
No primeiro curso o concepto deve ser expelida totalmente, com o feto em um saco intacto fixado a placenta. Este é o caso de melhor prognóstico para a mulher, já que a hemorragia comumente é mínima, o processo é auto-limitante e nem sempre tem a necessidade de intervenção (FRIEDMAN, 1976).
Segundo Friedman (1976), as membranas podem se romper e dar saída ao feto ou o colo pode fechar-se e reter a placenta. O útero mais tarde faz o segundo esforço para expulsar os restos placentários. Durante o intervalo, devido parcialmente ao descolamento da placenta, a hemorragia pode se tornar abundante, fazendo com que seja necessária uma intervenção. Terceiro, a decídua capsular e o córion podem fender-se, permitindo que o feto que está no saco amniótico escape, o útero ainda contém a placenta e o córion, pode ou não ocorrer sangramento até começar o descolamento da placenta.
No abortamento, as contrações uterinas atuam da mesma maneira como no trabalho de parto. A dilatação do colo também é produzida da mesma maneira. Após o esvaziamento do seu conteúdo, o útero se contrai e começa a involução. Algumas vezes aparecem dores pós- abortamento e pode mesmo ocorrer lactação (FRIEDMAN, 1976).

3.6 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO

A) AMEAÇA DE ABORTAMENTO (ABORTO EVITÁVEL)
De acordo com Rezende (2008), a ameaça de abortamento refere-se á gravidez clinicamente possível acompanhada de cólicas ou não, sangramento vaginal de origem intra-uterina, decorrente, pelo geral, de hematoma subcoriônico após descolamento parcial da placenta.




B) ABORTAMENTO INEVITÁVEL
No Inevitável, o estágio se encontra avançado, neste caso não existe nenhuma forma de se evitar o aborto (BRUNER E SUDARTH, 2005).
Segundo Berkow e fletcher (1995), a dor é intolerável, e a perca sanguínea é intensa levando a gestante a ter risco de óbito.
De acordo com Goldman (2006), a hemorragia é acompanhada por forte dor abdominal e dilatação cervical.
Conforme Rezende (2008), o diagnóstico de abortamento inevitável é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de liquido amniótico após a ruptura das membranas. Neste caso frisa-se a importância do exame especular como diagnóstico.


C) ABORTAMENTO INCOMPLETO
Quando o aborto é incompleto, apenas parte do tecido é eliminada, neste caso a hemorragia não cessa e as cólicas são intensas, a hemorragia ocorre porque a presença de restos fetais ou embrionários no útero impede que ele se contraia de forma adequada (REZENDE, 2008).
Diante de um aborto incompleto a quantidade de sangramento é maior que nos outros abortamentos, onde diminui com a saída de coágulos ou restos placentários. O colo do útero encontra-se aberto, assim sendo pode-se identificar o material ao exame especular (BRASIL, 2005).



D) ABORTAMENTO COMPLETO
O aborto completo se dá pela expulsão completa de todo o tecido presente no útero, neste caso o sangramento cessa conjuntamente com as cólicas, o útero volta ao tamanho normal e a cérvix se torna completamente ocluída (REZENDE e MONTENEGRO, 2005).


E) ABORTAMENTO RETIDO
Revela morte fetal sem a sua expulsão, habitualmente com sangramento vaginal ausente. O chamado ovo anembrionado é tipo de abortamento retido no qual não se identifica o embrião através do ultra-som vaginal. (REZENDE, 2008).
Segundo o Ministério da Saúde (2001), neste tipo de aborto, o orifício cervical encontra-se fechado e geralmente não há hemorragia. O exame de ultra-sonografia revela produto da concepção sem vitalidade ou sua ausência.


O aborto retido deve ser suspeitado quando não ocorre crescimento uterino, quando o BCF não é ouvido na época apropriada, ou quando o BCF estava presentes previamente e agora não.
F) ABORTAMENTO HABITUAL
Segundo Rezende (2008), o abortamento habitual é definido como abortos sucessivos, repetidos por três ou mais vezes, ocorrendo em cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva.

G) ABORTO SÉPTICO
Conforme Brasil (2005), o aborto infectado geralmente ocorre com muita frequência, devido à manipulação inadequada da cavidade uterina em consequência das técnicas errôneas e inseguras. As infecções uterinas são microbianas e adquiridas por bactérias da flora vaginal e intestinal sendo elas Escherichia coli, Proteus vulgaris, Estafilococos aureos, Estreptococos hemolíticos, entre outros, os medicamentos prescritos neste caso são à base de antibióticos.
É a infecção do conteúdo uterino antes, durante e depois o abortamento. A paciente ira apresentar os sinais e sintomas específicos de infecção, sendo eles: Calafrios, temperatura elevada (mais de 38 ºC), septicemia e peritonite. Esta infecção pode progredir para choque séptico.
É característico de o aborto infectado apresentar sangramento com odor fétido, dores abdominais, algia na manipulação do útero e dor em órgãos pélvicos (REZENDE, 2008).

3.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SOBRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma clínica Hemorragia Dores Material eliminado Febre Útero Colo
Ameaça de abortamento Pequena, sangue de cor viva ou escura. Cólicas pouco intensas Não Não Volume proporcionado a idade da gestação Fechado
Abortamento inevitável Média predominando sangue rutilante Cólicas médias e ritmadas Não Não Volume proporcionado a idade da gestação Entreaberto
Abortamento completo Não ou diminuída Não ou discretas Concepto e anexos Não Volume menor que o correspondente á idade da gravidez Entreaberto após a expulsão, fechada a seguir
Abortamento incompleto Abundante, mesclada a fragmentos do ovo Cólicas médias ou intensas Parte do ovo Não Volume menor que o correspondente à idade gestacional; maior que no abortamento completo Entreaberto



Abortamento infectado Pequena, mesclada a fragmentos do ovo e corrimento sanioso Intensas e contínuas Variável Sim Volume variável, consistência amolecida, mobilidade reduzida;exame doloroso Em regra, entreaberto
Aborto retido Não ou escassa Não Não Não Volume menor que o correspondente à idade gestacional. Fechado
Fonte: (REZENDE, 2008)
3.8 EXAMES IMPORTANTES NO PROCESSO DE ABORTAMENTO E SEU DIAGNÓSTICO.
A) EXAMES ESPECULAR
Este exame tem por objetivo observar a cérvix, verificando se o sangramento tem origem intra- uterina e se o orifício permanece fechado, geralmente utilizado quando se suspeita de ameaça de abortamento (BRUNNER E SUDDARTH, 2005).


B) EXAME CLÍNICO
Este consiste em observar a situação em que a paciente se apresenta. Quando se trata de aborto inevitável só as características do processo determinam o diagnóstico de abortamento, sendo os sintomas de dor intensa, e perca de grande volume sanguíneo (REZENDE e MONTENEGRO, 2005).
Quando se trata de aborto infectado o exame clínico é muito importante no diagnóstico por se tratar de um processo com sintomas característico (BRASIL, 2001).
C) ULTRA-SOM VAGINAL
De acordo com Rezende(2008), este exame é realizado com o objetivo de verificar ou não a presença de restos fetais ou placentários no útero, estes são achados importantes para diagnosticar aborto incompleto, é realizado com a introdução do transdutor no útero, obtendo imagens internas.


3.9 CONDUTAS ADOTADAS DIANTE DAS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Na ameaça de aborto, não existe a necessidade de internação, porém lhe são dadas às devidas orientações tais como: Repouso no leito, abstinência sexual, dieta leve e nenhum esforço ao evacuar, são realizados também a administração de progesterona na tentativa de sustentar o endométrio objetivando preservar a gravidez. A paciente é orientada a fazer uso de analgésicos se sentir dor, fazer repouso e retornar ao ambulatório pré-natal. (BRASIL, 2001).
Quando o aborto é inevitável tendo assim um sangramento intenso, deve ser avaliado os níveis de hemoglobina, verificar o tipo sanguíneo (caso seja necessário transfusão, e se o fator Rh for (-) administrar IG anti - Rh, e oferecer sorologias para sífilis e HIV. (BRASIL, 2001).
Segundo o Ministério da Saúde (2001), no aborto completo é e importante ficar atento á possíveis sangramentos que podem sugerir restos fetais ou placentários, e com surgimento de quadro infeccioso pélvico.
No caso de presença de restos ovulares (aborto incompleto ou Retido) é realizado um procedimento que consiste na retirada do mesmo sendo este procedimento a curetagem uterina ou a aspiração manual intra-uterina.
Quando se trata de aborto habitual, no segundo aborto consecutivo as pacientes são referidas para aconselhamento e testes genéticos, sendo exploradas outras causas.
Na suspeita de infecção deve se iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando um anaerobicida como o metronidazol ou clindamicina e um aminoglicosídio como a gentamicina ou amicacina, o esvaziamento deve ser feito aproximadamente duas horas após o início da utilização dos antibióticos (BRASIL, 2001).
Na maioria dos casos utiliza-se a profilaxia antibiótica pré-operatória demonstrando efetividade na queda de riscos de infecção. É importante orientar a paciente a comunicar febre, dor pélvica e sangramento excessivo. (LOWDERMILK, 2002).
Quando se trata de aborto decorrente de incompetência do colo, o procedimento é cirúrgico sendo este chamado de circlagem cervical, que consiste em realizar uma pequena sutura ligando o orifício cervical (BRUNER e SUDDARTH, 2005).



3.10 METODOS DE EVACUAÇÃO UTERINA
Quando a gestação tem menos de 12 semanas é indicado no caso de presença de restos ovulares, a aspiração manual intra-uterina (AMIU), ou a curetagem uterina, no caso do concepto ter mais de 12 semanas, é realizada a infusão de ocitocina para promover a expulsão, ou é colocado um comprimido de misoprostol no fundo de saco vaginal, após a expulsão é realizado a curetagem (BRASIL, 2001).

A) ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
Os equipamentos utilizados para a realização da AMIU consistem em seringas de válvulas únicas ou duplas, de 60 ml, adaptadores e série de cânulas que vão de 4 a 12 mm (diâmetro externo).
Segundo Rezende (2008), em regra geral deve-se empregar a maior cânula que seja adequada ao esvaziamento. É importante utilizar cânula que se adapte bem ao colo a fim de transferir o vácuo ao útero sem que ocorra saída de ar. Eis os vários tamanhos de cânula de acordo com a idade da gravidez em semanas a partir da última menstruação:
3 a 6 semanas - 4 a 6 mm
5 a 7 semanas - 5mm
7 a 9 semanas - 6mm
9 a 12 semanas ? 7 a 12 mm
Técnica
A técnica consiste em dilatar o colo uterino até que fique compatível com a idade gestacional. Introduz-se a cânula correspondente e se procede à aspiração da cavidade uterina, tomando-se o cuidado de verificar o momento correto do término do procedimento, ocasião esta em que se sente a aspereza das paredes uterinas, a formação de sangue espumoso e o enluvamento da cânula pelo útero, e em que as pacientes sob anestesia paracervical referem cólicas.

B) CURETAGEM
Segundo Rezende (2008) a técnica é a seguinte:
1- Anestesia preferencial: narcose. Podem ser utilizados outros procedimentos: paracervical, anestesias de condução etc. O toque bimanual é realizado, sob anestesia, comprovando-se uma vez mais, e em melhores condições, o tamanho do útero, sua forma, consistência e posição.
2- Após cateterismo vesical, anti-sepsia da vulva e da genitália interna, colocada a paciente em posição adequada, pinça-se o colo no lábio anterior (ou posterior no útero retrovertido), com instrumento longo, de garra, tipo pozzi. Histerometria que também avalia a direção da cavidade. Pequena tração baixa o útero e o retifica corrigindo as ante, retro, latero ou versoflexões. É fundamental determinar corretamente a posição da matriz para orientar, em consonância, a curvatura das velas e da cureta.
3- A dilatação é obtida pela introdução sucessiva de velas de diâmetros crescentes. Por via- de- regra, a dilatação em mm corresponde à idade da gestação em semanas.
4- A curetagem pode ser precedida no abortamento em curso, de curetagem (deslocamento digital do ovo, assim separado de suas conexões com a parede do útero), ou de apreensão da massa ovular, ou de fragmentos dela, com pinça própria, a isso destinada. O dedo ou o instrumento retiram a maior parte do conteúdo uterino, completando-se o ato pela curetagem stricto sensu.
Para não deixar de raspar toda a superfície interna do órgão, recomenda-se proceder de forma sistemática, ideando o quadrante de relógio, e executando um ou dois movimentos a "0 hora", " 1 hora", " 2 horas", e assim, sucessivamente. Especial cuidado será dedicado ao fundo e aos cornos, onde são maiores os riscos de deixar fragmentos e, na tentativa de retirá-los completamente, perfurar a víscera.
Somente a experiência ensina o grau de pressão a ser exercido com a cureta sobre a parede uterina; insuficiente, permanecerão restos do ovo; demasiado, atinge-se a porção basal da decídua, o que pode motivar insuficiências menstruais, esterilidade e o aparecimento de sinequias. Não é indispensável recolher a sensação tátil-auditiva habitualmente conhecida como "grito da cureta".
4- O material deve ser obrigatoriamente encaminhado a estudo anátomo-patológico.



3.11 CLASSIFICAÇÃO DE ABORTO
A) ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
De acordo com Rezende e Montenegro, (2005), o aborto espontâneo é a expulsão do produto de concepção sem que ocorra influência externa.
Ele ocorre em consequência de patologias ou anomalias do zigoto ou espermatozóide e cuja eliminação se encontra precedida de morte embrionária. O aborto espontâneo costuma despertar dor e compaixão, pois é visto como uma fatalidade (ESPIRITO-SANTO, 2007).
Em alguns casos o aborto não é observado, sendo muitas vezes o atraso menstrual o único sintoma de gravidez, ou seja, a mulher pode ter abortado sem saber ao menos que estava grávida (NERY et al.,2006).
Rezende (2008) revela que 10 a 15 % das gestações terminam espontaneamente no 1º ou no início do segundo trimestre de gestação.
Quando se trata de aborto tardio existem riscos, a cavidade do útero está obliterada e as possibilidades de perfuração com a instrumentação são maiores. E pelo fato da placenta ter iniciado sua formação e de existir um maior suplemento sanguíneo, existe maior risco de hemorragia. Também neste momento os ossos do feto estão em formação, sendo assim os ossos longos dos membros podem perfurar o útero durante as manobras de evacuação. Com o tamanho do feto após 12 semanas fica difícil a dilatação da cérvix dificultando a passagem do conteúdo para fora do útero (BERKOW e FLETCHER, 1995).
B) ABORTO PROVOCADO
Aborto provocado para Espírito-Santo (2007) é aquele que leva a expulsão do feto de maneira intencional, seja por ingestão de medicamentos ou até mesmo pela introdução de objetos que facilitem a dilatação e esvaziamento da cavidade uterina.
Para a mesma autora a mulher quando provoca o aborto destrói todas as expectativas de uma natureza feminina ligada à maternidade.

C) ABORTO LEGAL
O aborto legal consiste na interrupção da gestação devido a problemas patológicos, sendo esta mulher avaliada por dois obstetras e um especialista na patologia que está motivando a interrupção da gestação. Neste caso é importante ressaltar a importância de um acompanhamento psicológico, posto que a interrupção da gestação seja motivada por agravos de saúde, podendo assim surgir sentimentos de culpa mediante a este processo (BRASIL, 2001).
Não é necessário comunicar ao conselho regional de medicina, mas é importante notificar á comissão de ética do Hospital onde será realizado o procedimento. (BRASIL, 2001).
3.12 FORMAS DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Segundo Emmanuel (2010), segue abaixo as técnicas para interromper uma gravidez indesejada ou necessária até 12 semanas:
A) SUCÇÃO OU ASPIRAÇÃO
Este aborto é realizado até a 12º semana após o último período menstrual (amenorréia).
O colo do útero é imobilizado e lentamente dilatado pela inserção de uma série de dilatadores cervicais, posteriormente liga-se esta ponta ao aparelho de sucção, no qual irá evacuar completamente os restos da concepção ( AMIU).

B) DILATAÇÃO E CURETAGEM (DRC)
Este procedimento pode ser realizado até a 15º semana após a última menstruação e segue a técnica de curetagem como descrita anteriormente, este tipo de aborto é muito perigoso, porque pode ocorrer perfuramento da parede uterina tendo sangramento abundante, outro fator importante é que se pode tirar muito tecido causando a esterilidade uterina.

C) DILATAÇÃO E CORTE
Este método executado entre as 7ª e 12ª semanas uma faca em forma de foice dilacera o corpo do feto que é retirado em pedaços pelo procedimento de curetagem.
D) INJEÇÃO DE SOLUÇÃO SALINA FORTEMENTE HIPERTÔNICA.
Da 16º a 24° semana de gestação. Uma seringa de quatro polegadas perfura a parede abdominal da mulher e o saco amniótico, sendo extraídos sessenta ml do liquido amniótico. Em seu lugar, injeta-se 200 ml de solução salina fortemente hipertônica. Acostumado a se alimentar do líquido amniótico no qual esta imerso, o bebê ingere a solução salina,causando sua desidratação.
Ele tenta em vão lutar pela vida, debatendo-se desesperadamente de um lado para outro dentro do útero, em terríveis contorções. Sua morte pode ser lenta e dolorosa, posteriormente ele é expelido do útero. Vê-se então uma criança toda cauterizada, com o corpo vermelho pelas queimaduras produzidas.
G) SUFOCAMENTO
Este método de aborto é chamado de parto parcial. Nesse caso, puxa-se o bebê para fora deixando apenas a cabeça dentro, já que ela é grande demais. Daí é introduzido um tubo em sua nuca, que sugará a sua massa cerebral, levando-a a sua morte, só então o feto consegue ser totalmente retirado
3.13 CONSEQUÊNCIAS DO ABORTO
A) CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Significa volume sanguíneo ou plasmático inadequado, no caso de aborto devido a hemorragia (ROBBINS E COTRAN, 2005).
B) CHOQUE CARDIOGÊNICO
Falência da bomba miocárdica devido ao dano miocárdico intrínseco, pressão extrínseca ou obstrução do fluxo externo sanguíneo, no caso de aborto devido a hemorragia, o choque cardiogênico é conseqüência da diminuição da pressão extrínseca pela falta de volume sanguíneo (ROBBINS E COTRAN, 2005).
C) CHOQUE SÉPTICO
É causada pela infecção bacteriana sistêmica. Mais comumente, isso ocorre no cenário das infecções gram-negativas, porém também pode ocorrer com infecções gram-positivas e fúngicas. No caso de aborto as bactérias que causam a septicemia são as gram-negativas (ROBBINS E COTRAN, 2005).
D) ENDOMETRITE
Inflamação pós-aborto (infecção uterina secundária, decorrente do aborto). Apesar dos antibióticos administrados antes do aborto; há grande incidência de infecções e obstrução de trompas.
E) COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)
É um distúrbio trombo - hemorrágico que ocorre como uma complicação secundária de uma variedade de doenças. É caracterizada pela ativação da seqüência de coagulação que leva a formação de micro trombos dentro da micro circulação do corpo, freqüentemente em uma distribuição desigual, algumas vezes a coagulopatia está localizada em um órgão ou tecido específico. Como conseqüência da diátese trombica, a um consumo de plaquetas, fibrina e fatores de coagulação, e secundariamente ativação de mecanismos fibrinolíticos (ROBBINS e COTRAN, 2005).
3.14 COMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS DO ABORTO
Diversos problemas psicológicos podem ser ocasionados pelo aborto sendo estes conferidos a seguir:
Foi descoberto que há muitos aspectos emocionais que podem afetar o bem-estar psicológico das mulheres que se submetem a um aborto (HUTCHISON, 1997).
Segundo Pavone (2007), mesmo que a mulher não esteja ligada aos padrões morais e religiosos, e que esteja consciente sobre a gravidez indesejada, abortar é uma decisão difícil que, na grande maioria das vezes, envolve angustia.
O mesmo autor explica que estes sentimentos são reforçados principalmente quando o aborto é efetuado em clínicas clandestinas, pois o aspecto que envolve a clandestinidade acaba ocasionando sensação de culpa
Ainda salienta que cada aborto representa uma experiência carregada de vários riscos para a saúde mental. Porém, estudiosos afirmam que a reação psicológica ocasionada pelo aborto provocado não é tão grave quanto à reação ao nascimento de uma criança indesejada.
De acordo com Pavone (2007), as Principais reações psicológicas envolvem: Depressão, sentimentos de culpa, impulso suicida, abandono arrependimento, perda de fé, baixo auto-estima, preocupação com a morte, interesse compulsivo por bebês, frustração do instinto maternal, aversão a pessoas ligadas ao aborto, perda de interesse sexual, incapacidade de se perdoar e pesadelos.
Segundo Brasil (2005), é importante frisar o apoio familiar e o acompanhamento psicológico, sendo este importante em sua recuperação psicossocial.
3.15 ABORTO E SEUS ASPECTOS ÉTICOS
Segundo OLIVEIRA (2002), o aborto e seus aspectos éticos aplica-se em qualquer contexto de realização do cuidado, ou em qualquer intercorrência que coloque em risco a integridade do ser humano, respeitando a situação encontrada. A metodologia é a mesma, o que muda apenas é a abordagem frente ao paciente, que é o referencial de todo o sistema, pois é essa pessoa é o sujeito de todo o estudo e do ato implementado de forma sistematizada e com qualidade.
O aborto é um caso típico onde as posições quanto ao fundamento ético são inconciliáveis. Para alguns trata-se do direito à vida, para outros é evidente que envolve o direito da mulher ao seu próprio corpo e há, ainda, os que estão convencidos de que a malformação grave deve ser eliminada a qualquer preço porque a sociedade tem o direito de ser constituída por indivíduos capazes. Tais posições são características da sociedade judaico-cristã no fim do século XX. (OLIVEIRA, 2002).
Todavia elas não definem todas as culturas em todas as épocas da história humana. Assim, o aborto é tema da legislação babilônica e hebraica enquanto um delito contra a propriedade era prática comum no mundo greco-romano. (OLIVEIRA, 2002).
Dada a irredutibilidade das posições valorativas sobre a prática do aborto voluntário, os textos internacionais destinados à proteção do direito à vida, em geral, se abstêm de tomar posição sobre o tema. O hodierno predomínio da cultura cristã, porém, fez com que a Convenção Americana relativa aos Direitos do Homem (assinada em San Jose da Costa Rica, em 1969) reafirmasse a obrigação de os Estados respeitarem a vida de todas as pessoas, proteger esse direito pela lei, "em geral a partir da concepção" (art. 4°), (BRASIL, 2005).
De outra parte, tradicionalmente a deontologia profissional dos médicos - e, por decorrência, dos demais profissionais da área sanitária - se opôs ao aborto provocado. Hipócrates, nos séculos quinto e quarto antes da era cristã, jurava não dar a "nenhuma mulher um dispositivo abortivo". E, contemporaneamente, tanto o juramento médico (cuja fórmula foi definida em Genebra em 1948) como o Código de Ética Médica, de 1949, afirmam o dever médico de respeito absoluto à vida humana desde a concepção e de conservar a vida humana da concepção até a morte, respectivamente (BRASIL, 2005).
Entretanto, nessa matéria nem mesmo os médicos estão imunes ao conflito dos valores fundamentais, pois, na medida em que não existe um critério comum à humanidade, as soluções nacionais são contraditórias, tanto em termos da legislação quanto da deontologia médica, freqüentemente influenciada pela normatização nacional (BRASIL, 2005).
Com efeito, no Brasil - Estado que ratificou a Convenção Americana relativa aos Direitos do Homem em 1985 - provocar o aborto é crime elencado no Código Penal vigente, decretado em 1940, e apenas nas hipóteses de não haver outro meio para salvar a vida da gestante e de a gravidez resultar de estupro o médico que o provocar não será criminalmente punido (Código Penal, arte. 124 e 128). Isto significa dizer que para a sociedade brasileira, em última instância, o direito à vida deve ser protegido desde a concepção. Tal proteção não é absoluta, porém. Aceita-se que o conflito entre o direito à vida do feto e aquele da gestante deve ser resolvido em favor da mãe.
A deontologia médica nacional recusou-se a discutir o assunto, optando apenas por vedar a prática de atos proibidos pela legislação do País e exigir do médico que cumpra a legislação específica nos casos de abortamento (Código de Ética Médica vigente, de 1988, ares. 41 e 42), (BRASIL, 2005).
O mesmo não aconteceu internacionalmente, onde a 24ª Assembléia Geral da Associação Médica Mundial, realizada em Oslo, em 1970, adotou uma declaração sobre o aborto terapêutico - relembrando o Compromisso de Genebra, mas considerando a diversidade de respostas ao conflito dos interesses vitais da mãe e do filho que vai nascer, bem como que não é dever do médico determinar as regras e atitudes a respeito da opinião sobre a criança, mas sim proteger seus pacientes e ainda salvaguardar os direitos dos médicos na sociedade - que dispõe sobre os princípios a serem observados quando a lei autoriza a prática do aborto terapêutico ou quando se busca legislar sobre o tema conforme as normas da associação médica nacional, e o legislador deseja, procura ou aceita a opinião da profissão médica (BRASIL, 2005).
São eles:
a. O aborto terapêutico deve ser praticado apenas sob indicação médica.
b. A decisão de interromper uma gravidez deve ser normalmente aprovada por escrito por pelo menos dois médicos, escolhidos em razão de sua competência profissional.
c. A intervenção deverá ser praticada por médico habilitado, em estabelecimentos credenciados pelas autoridades competentes. Entretanto, a declaração esclarece que:
d. Se o médico, em razão de suas convicções, considera estar impedido de aconselhar ou de praticar o aborto, ele pode se negar a fazê-lo assegurando a continuidade dos cuidados por um colega "qualificado".
Vale, também, notar que a segunda hipótese levantada pela legislação penal brasileira para que o médico não seja punido quando praticar um aborto (ser a gravidez resultado de estupro) não decorre do conflito entre dois direitos à vida. Esse caso pode ser compreendido como envolvendo o direito à saúde psíquica da mãe ou um direito de segurança social. O argumento ético invocado é o que considera moralmente aceitável interromper a gravidez quando a mulher grávida não consentiu de nenhum modo em engravidar (BRASIL, 2005).
Sendo o equilíbrio social razão que justifique ética e politicamente a provocação de aborto, deve-se reconhecer que se encontra aberto o caminho para aceitar razões econômicas e sociais como excludentes do crime de aborto provocado. Nessa hipótese a deontologia médica brasileira não difere de tal entendimento, pois nesse caso, explicitamente, o médico está obrigado apenas a obedecer a legislação vigente (BRASIL, 2005).
A organização social contemporânea provocou um aumento significativo no número de julgamentos éticos formalizados em lei. A normalização internacional é pródiga em exemplos de deveres tradicionalmente morais transformados em obrigações jurídicas. E o cotidiano nacional banaliza a evidência de que questões, comportando outrora apenas a apreciação ética, recebem foro legal. Lembrem-se aqui, para ilustrar, o dever de respeitar a integridade física e psíquica do indefeso, ainda que inimigo - transformada no crime de tortura - e o dever de solidariedade ao semelhante desassistido tipo do crime de omissão de socorro (BRASIL, 2005).
O problema ético sobressai em interesses quando existe conflito entre direitos e deveres morais, situação que enquadra perfeitamente a interrupção voluntária da gravidez. Com efeito, não se tem claro qual obrigação ética gera o direito ao aborto nem quem é o titular desse direito ou desse dever (BRASIL, 2005).
Por outro lado, a possibilidade - hoje real, por meio do diagnóstico ante - natal e do aborto - "de ter os filhos que se quer e não ter os que não se quer" traz dúvidas sobre as novas técnicas e sua utilização, seus custos, as escolhas sociais e políticas nelas implícitas, sobre a autoridade apta a julgar a qualidade da vida humana, sobre as relações interpessoais, entre outras. São exatamente tais interrogações que fazem do aborto um problema ético da saúde pública (BRASIL, 2005).
3.15.1 ABORTO: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
O problema moral da saúde pública em relação ao aborto envolve, do mesmo modo, a adaptação do postulado ético que a obriga à intervenção sempre em favor do homem. Tradicionalmente a reflexão ética condenou as diversas formas de sacrífício do indivíduo pelo bem-comum, mas aceitou que a pessoa decidisse livremente se colocar a serviço de uma causa superior (BRASIL, 2005).
A tecnologia biomédica disponível hodiernamente conduz a análise da interrupção voluntária da gravidez sob o prisma do princípio moral "a serviço do homem" compreendido, agora, na afirmação de que dada ou ninguém deve ocupar um posto que lhe permita decidir ampla ou globalmente sobre a produção ou a definição de homem" (BRASIL, 2005).
É urgente, portanto, que o sanitarista distingua claramente o aborto estritamente terapêutico - que permite salvar a vida da mãe comprometida gravemente pela gestação - do aborto de conveniência - efetuado apenas nos casos difíceis que trazem sempre um conflito de valores - e do aborto eugênico - destinado a evitar o nascimento de uma criança que se julga muito defeituoso (BRASIL, 2005).
Trata-se de um desafio ético e político cuja superação exige o atendimento da regra moral da prudência, entendida em sua interpretação contemporânea como o dever de vigilância, uma vez que estão em jogo a vida e a qualidade de vida de pessoas, coletividades e mesmo da espécie humana. O executor final dessa decisão ética será o sanitarista, mas é indispensável a mediação do jurista e do político (BRASIL, 2005).
O desenvolvimento do diagnóstico pré-natal é inelutável e irreversível e deixar a decisão de tão graves conseqüências ao indivíduo singularizado reflete imprudência. É necessária a mediação política e a criação de instrumentos jurídicos que permitam determinar a orientação do uso das técnicas empregadas nesse diagnóstico e controlar tal uso (BRASIL, 2005).
Até 1990 não se sabia da existência de legislação específica sobre o diagnóstico pré-natal em qualquer Estado, podendo-se apenas encontrar disposições normativas que orientam o comportamento dos sistemas de previdência social nesse tema. Internacionalmente, o Comitê de Ministros do Conselho da Europa adotou uma resolução (em 21 de junho de 1990) que enumera as medidas a serem tomadas pelos Estados no que respeita à triagem e ao diagnóstico pré-natal. São elas (BRASIL, 2005).
- os diagnósticos devem ser justificados pelas indicações médicas;
- os laboratórios devem ser credenciados;
- o consentimento da mãe para a realização do exame deve ser obtido;
- o recebimento de um auxílio médico ou social não pode ser condicionado à realização de um exame;
- "a proteção da confidencialidade dos resultados deve ser assegurada."
Para concluir deve-se lembrar que, além de aguçar os problemas éticos da saúde pública, extremando as posições em relação aos postulados morais já identificados, o aborto produz o mesmo efeito na análise do princípio da igualdade entre as pessoas, fundamental à ética sanitária.
3.16 GERENCIAMENTO NO PROCESSO DE ABORTAMENTO.
Na alta, a mulher deve ser encaminhada para acompanhamento ginecológico com o objetivo de fazer a revisão pós-aborto, identificar a dificuldade de se manter a gestação, se necessário, iniciar cuidados referentes à sua saúde.
O profissional de enfermagem tem papel principal em todo o processo envolvendo orientação e o modelo de cuidado específico para tal situação.
O enfermeiro permanece mais tempo junto ao paciente e pode esclarecer a cerca dos riscos relacionados ao alto cuidado na prevenção do aborto orientando sobre o uso correto de contraceptivos e sexualidade, sobre os riscos abortivos principalmente quando se trata de aborto espontâneo onde deve ser investigado sua causa e posteriormente um tratamento quando se fizer necessário.
Há atuação do enfermeiro pode melhorar muito a situação em que a paciente se encontra, é importante que ele tenha sensibilidade saiba ouvir, e observar a paciente como um ser biopsicossocial.Por isso é imprescindível preocupar-se com o cotidiano da assistência do ensino da pesquisa dando qualidade na atenção á saúde das mulheres em situação abortiva, respeitando as necessidades individuais proporcionando uma boa assistência de enfermagem.
A equipe deve ter um amplo conhecimento sobre como orientar as mulheres que desejam engravidar novamente, expondo os possíveis riscos de um próximo abortamento.
A rotina do centro obstétrico baseia-se em: encaminhar o tecido biológico retirado, em se tratando de uma gestação acima de 22 semanas ou com peso superior a 500g o feto deverá ser encaminhado para necropsia e depois para anatomopatogia.

3.17 ATENÇÃO HUMANIZADA NO PROCESSO DE ABORTAMENTO
A) ACOLHER E ORIENTAR, TAREFA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
Segundo Branden (2000), a enfermagem fica ao lado da paciente no período de pós-abortamento e proporciona medidas de conforto, segurança e apoio. A enfermagem consegue entender o quanto estão vulneráveis, conversar com a família sobre o agravamento da ansiedade e frustração da perda. Com isso, o cuidado de enfermagem prepara a mulher, física e emocionalmente para determinado procedimento, caso haja necessidade.
Para cuidar dessas pacientes com um atendimento humanizado, o enfermeiro oferece apoio emocional, responde suas perguntas e dúvidas interagindo com seus familiares. Perguntar para a paciente e familiar se haverá necessidade de superação sozinha ou necessária um apoio especializado para esse problema.
De acordo com Brasil (2000), diz-se que para podermos falar em primeiro lugar, é necessário que saibamos ouvir e capacidade de escutar, sem pré-julgamentos. A escuta é um dos instrumentos a serem utilizadas por todos os profissionais de saúde.
A partir desse momento, a enfermagem cuida da mulher no processo abortivo realizando ações que facilitem o planejamento familiar, a fim de prevenir abortamentos repetitivos. Com a ajuda de uma equipe multiprofissional a conversa e o diálogo satisfatório obtido durante o atendimento, proporcionarão a mulher condição para futuras decisões em relação a sua saúde, em especial o seu futuro reprodutivo (BRASIL, 2001).
De acordo com o Ministério da Saúde (2001), o profissional de enfermagem tem papel fundamental no que se diz respeito ao planejamento familiar, devem-se mostrar formas de prevenção de uma gravidez não planejada, métodos contraceptivos que mais se adapte a ela, e as suas condições clínicas, sociais econômicas e seus riscos reprodutivos.
A mulher deve ser orientada sobre a dupla proteção tendo em vista o crescimento das doenças sexualmente transmissíveis entre as mulheres, sobre os benefícios do preservativo, e sobre como utilizá-los utilizando uma linguagem simples e de fácil entendimento (BRASIL, 2001).
Quando o aborto foi espontâneo, e a mulher pretende engravidar, é muito importante tentar esclarecer as causas do abortamento antes de se tentar uma na gravidez, sendo interessante encaminhá-la nestes casos para um serviço de referencia, ocasião em que será feita uma investigação rigorosa sobre aquela perda (BRASIL, 2001).

B) REPONSABILIDADES DA EQUIPE DE SAÚDE
É de responsabilidade da equipe de saúde (BRASIL, 2005):
- Respeitar o que a paciente deseja falar, procurando observar que nem tudo é questionado verbalmente, interagir com seus sentimentos profissionalmente e fazer com que ela busque junto com sua equipe e os profissionais de enfermagem a sua autoconfiança.
- Organizar o acesso à mulher, priorizando o atendimento de acordo com suas necessidades de momento;
-Identificar e saber avaliar as necessidades e riscos dos agravos à saúde, e encaminhar para o serviço de referência da unidade;
- Promover e garantir privacidade no atendimento e confiabilidade em todas as informações adquiridas;
- Realizar procedimentos técnicos de maneira humanizada intervindo sobre suas necessidades;
- No pós-abortamento é designado aos enfermeiros orientar sobre os métodos contraceptivos e junto com o obstetra escolher o método que seja mais favorável e adequado para aquele período;
- Utilizar linguagem de fácil entendimento, simples e apropriada para cada paciente.

3.18 FARMACOS UTILIZADOS NO PROCESSO DE ABORTO
A) MIFEPRISTONA
A mifepristona também conhecida como RU-486 é um antagonista da progesterona, e age evitando que o ovo se implante. Se administrada via oral dentro de dez dias de um período menstrual esperado, a mifepristona causa o aborto terapêutico na maioria das pacientes (BRUNER E SUDDARTH, 2005).
Bruner e Suddarth ( 2005), explica que os efeitos colaterais são: sangramento prolongado, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia. Esse método pode não ser utilizado em pessoas que possuem insuficiência da supra-renal, asma, terapia com corticosteróide por longo prazo, com DIU em posição, porfírio, ou com história de alergia a mifepristona ou outras prostaglandinas.
Segundo o mesmo autor, este medicamento não é bem eficaz quando utilizado a partir de 49 dias desde o início do último período menstrual.
A mifepristona combinada a um supositório de prostaglandina causa aborto em 95 % dos casos (BRUNER e SUDDARTH, 2005).

B) METOTREXATO
O metotrexato interfere com o metabolismo do ácido fólico resultando nas inibições da síntese do ADN e da reprodução celular, apresenta atividade imunossupressora. Seus efeitos terapêuticos são: Eliminação das células rapidamente replicantes, principalmente daquelas malignas (AME 2009).
Este medicamento e tido como um teratógeno letal para o feto, sendo assim empregado na interrupção da gravidez, o metotrexato possui risco mínimo, seus efeitos colaterais são poucos e é de baixo custo proporcionando alternativas para algumas mulheres (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
C) MISOPROSTOL
É um análogo sintético da prostaglandina, este medicamento é inserido na vagina e produz contrações uterinas e o apagamento do cólon. Quando combinado ao metotrexato ou mifepristona, a taxa de eficácia do misoprostol é alta (BRUNER e SUDDARTH, 2005).
OCITOCINA
É um hormônio causador de contrações uterinas, levando expulsão não eletiva do feto, controle de sangramento e hemorragia pós parto, diagnóstico de sofrimento fetal, tratamento da deficiência da lactação.
3.19 EXAMES LABORATORIAIS
Exames Resultado Valor de referência
Tipagem sanguíneo O positivo
Glicemia 82mg/dL
VDRL Não reagente
Hemograma
Hemácias 4,77 4,0 a 5,2
Hemoglobina 12,5 12,0 a 16,0
Hematócrito 38,4 36,0 a 46,0
VCM 80,5 80,0 a 98,0
HCM 26,2 25,0 a 35,0
CHCM 32,6 26,0 a 34,0
Parcial de urina
Densidade 1,025 1.015 a 1.025
PH 5.0 5.5 a 6.5
nitrito Negativo Negativo
Proteína Negativo Negativo
Glicose Negativo Negativo
BHCG 5.0 > 5.0, gestação proporcional
à idade gestacional.
Fonte valores de referências: Laboratório Endo Center Diagnósticos
A) VDRL
Sigla em inglês significa Venereal Diseases Research Laboratory, esse exame tem como objetivo diagnosticar a sífilis. Mas não serve para diagnóstico das lesões nos primeiros dias. Este exame serve também para ajudar no diagnóstico de outras doenças como lúpus eritematoso ( ÂNGULO, 2010) .
B) GLICEMIA
Valor de glicemia normal de 70 a 110 mg/dl em jejum oral de 8 horas. Os Valores intermediários entre 110-126 mg/dl devem ser mais bem investigados com outros testes para afastar o diagnóstico de diabetes. É aceitável a glicemia pós-prandial (após refeição) de 140mg/dl ( ÂNGULO, 2010) .
C) HEMOGRAMA
De acordo com Ângulo (2010), o hemograma é uma avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue e pode ser subdividido em 3 partes conforme o enfoque na série vermelha, branca e plaquetária.
Ø Hemácias
São os glóbulos vermelhos, os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade (todo laboratório coloca os valores de referência no próprio resultado de exame). Valores baixos de hemácias podem indicar um caso de anemia normocítica (aquela que as hemácias têem tamanho normal, mas existe pouca produção dessas células), valores altos são chamados de eritrócitos e podem indicar policitemia (oposto da amenia, pode aumentar a espessura do sangue, reduzindo a sua velocidade de circulação).
Ø Hemoglobina
É uma proteína presente nas hemácias. É um pigmento que dá a cor vermelha ao sangue e é responsável pelo transporte de oxigênio no corpo. A hemoglobina baixa causa descoramento do sangue, palidez do paciente, e falta de oxigênio em todos os órgãos.
Ø Hematócrito
É a porcentagem da massa de hemácia em relação ao volume sanguíneo. Valores baixos podem indicar uma provável anemia e um valor alto também pode ser um caso de policitemia.
Ø VCM (Volume Corpuscular Médio)
Ajuda na observação do tamanho das hemácias e no diagnóstico da anemia. No exame pode vir escrito: microcíticas (indica hemácias muito pequenas), macrocíticas (hemácias grandes). Todas essas alterações indicam que algo está errado.
Ø HCM (Hemoglobina Corpuscular Média)
É o peso da hemoglobina dentro das hemácias. Também ajudam a decifrar casos diferentes de anemias.
Ø CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média)
É a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia. Pode vir escrito: hipocrômica (pouco hemoglobina na hemácia), hipercrômica (quantidade de hemoglobina além do normal).
D) Beta- HCG (LONCAR K, 1995)
É um teste rápido que serve para detectar o hormônio Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG), em uma amostra de urina.
Este hormônio é uma glicoproteína secretada durante o desenvolvimento da placenta logo após sua fertilização.
O nível de HCG aumenta rapidamente excedendo 100mUI/ml conforme a semana de gravidez. Entretanto testes apresentam-se fracamente positivos quando se trata de aborto e posteriormente os valores reduzem drasticamente até cessarem.
A paciente do estudo apresentava valores não significativos do hormônio HCG, provavelmente porque o aborto já havia acontecido a algum tempo.
A tabela abaixo confere os valores referenciais do hormônio Beta- HCG proporcional a semana de gestação:


E) PARCIAL DE URINA
O parcial de urina serve como importante subsídio para diagnosticar determinadas doenças sistêmicas e é empregado para avaliar e identificar problemas nos rins e no aparelho urinário (KASPER, 2006).
Através da parcial de urina são avaliados em exame físico:
Ø Densidade: a densidade da água pura é igual a 1000. Quanto mais próxima deste valor a urina estiver, melhor diluída ela estará, e quanto mais acima do valor ela estiver maior será sua concentração. Urina com densidade próxima de 1030 pode indicar desidratação. Possuem coloração amarela escura e normalmente possuem odor forte ( KANAAN, 2008).
Ø PH: Seria a avaliação de cristalúria e de distúrbios renais que causam incapacidade renal de secretar ou reabsorver ácidos ou bases; o pH da urina varia entre 5,5 e 6,5 sendo neste caso ácida. Com relação aos valores do pH, 0 pH 7 é neutro, abaixo de 7 é ácido e acima de 7 é básico. Valores maiores ou igual 7 podem indicar presença de bactérias que alcalinizam a urina.
No exame Químico são avaliados:
Ø Glicose: a glicose é filtrada pelos rins, a presença de glicose na urina é chamada de glicosúria e pode indicar problemas renais ou determinadas patologias como Diabetes mellitus (DAVIES, 2002).
Ø Proteína: não é comum encontrar Proteína na urina porque como a glicose ela é filtradas pelos rins, a presença de proteína na urina é chamada de proteinúria e sugere doenças renais. (DAVIES, 2002).

4 METODOLOGIA
A) TIPO DE ESTUDO
Neste estudo de caso clínico foi utilizada a metodologia descritiva exploratória, através da consulta de enfermagem e avaliação do prontuário. De acordo com Fonseca (2006) a pesquisa descritiva , expõe uma realidade tal como esta se apresenta, conhecendo-a e interpretando-a por meio da observação, do registro e da análise dos fatos ou fenômenos.
Segundo Godoi (2001) este tipo de pesquisa emprega-se utilmente quando deseja se fazer um exame detalhado de um ambiente, de um sujeito ou mesmo de uma determinada situação, em um enfoque exploratório-descritivo.


B) LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado durante o período de 12 dias em um hospital maternidade de baixo risco na cidade de Curitiba, estado do Paraná, no Centro Obstétrico. Durante o ensino clínico da disciplina de Processo de Cuidar III, do Curso de Graduação em Enfermagem.
C) COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados através da consulta de enfermagem, observação do prontuário e acompanhamento da rotina do C.O e exame físico, abrangendo todas as fases do processo de enfermagem, contemplando o histórico, levantamento de problemas, diagnóstico de enfermagem, prescrição de cuidados, evolução.
D) ANÁLISE DE DADOS
Os dados coletados foram analisados conforme os princípios da enfermagem. Os mesmos sendo, confrontados e comparados com autores para que pudéssemos desenvolver o processo de enfermagem com maior efetividade, aplicado neste cliente em internamento por aborto retido.
4.1 ESTUDO DE CASO
Processo de enfermagem em centro obstétrico, aplicado a gestante em situação de abortamento, com histórico anterior de abortamento à um ano, levantamento de problemas, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
A) SUJEITO DE ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Para a realização deste estudo, foram seguidos todos os itens preconizados pela Resolução N. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, quanto ao sigilo da identidade dos sujeitos e das informações.
Z.A.R, sexo feminino, 29 anos, nascido em 03/08/1981 na cidade de Ourinhos SP, casada, possui uma filha, com ensino médio completo. Reside em uma casa de alvenaria com marido e filho de 4anos, possuindo saneamento básico.
A mesma relata que já teve um aborto anterior a cerca de um ano atrás de 10 semanas, não faz uso de tabaco nem de bebidas alcoólica, não tem histórico de doença prévia nem familiar, apenas, iniciando pré-natal, porém sem nenhuma consulta realizada, realizou a 1º ecografia por conta própria devido ao quadro de aborto anteriormente, onde na mesma já não constava batimentos fetais.
Segundo a cliente, após a 1º ecografia o médico pediu um novo exame após uma semana para confirmação, onde foi constatado o diagnóstico de aborto retido, sendo encaminhada para unidade de saúde onde agendou curetagem no hospital/maternidade de referência. Não realizou nenhum tratamento preventivo com relação ao Aborto anterior. Conforme relato da cliente a mesma não sentia algia nem teve episódios de hemorragias.
B) ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GIII, P0, CI, AI, com diagnóstico de Aborto Retido de 7 semanas em internamento para realização de curetagem Centro obstétrico.
C) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
GIII, P0, AI, CI, internou com diagnóstico de Aborto Retido de 7 semanas, sendo sua IG 16 semanas, calma, orientada, verbalizando, em repouso no leito, refere estar em jejum, nega queixas algicas. Realizado punção venosa periférica em MSE com cateter nº20 salinizado, apresenta fragilidade capilar. SSVV: PA-120/70, P-70, R-24, T-36, 7ºC. Ao exame físico: observou-se higiene adequada, pele e mucosas hidratadas e normocoradas, mamas simétrica, mamilo produzo e integro, sem presença de colostro, sem presença de gânglios aumentados, apresenta punção venosa periférica em membro superior esquerdo antebraço, cateter nº20 salinizado, abdômen gravídico, com víbeces atróficas em região abdominal, sem presença de edema, ao toque colo longo grosso pérvio para 7 cm . Introduzido Misoprostol via vaginal pela obstetra de plantão. Orientada a manter repouso durante uma hora após uso de Misoprostol aguarda curetagem. Segue sob cuidados humanizados de enfermagem.



4.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM
LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS
- Solidão - Risco para isolamento social ? Incentivar a participação de atividades terapia ocupacional, lazer.
? Realizar atividades em que se sinta valorizada.
? Motivar o cliente para sua motivação. Desenvolvimento do relacionamento interpessoal, da autoconfiança, sentimento de valorização e melhora no tratamento clínico.
Ansiedade Ansiedade relacionada à morte ? Orientar sobre os verdadeiros riscos que podem levar a sua morte.
? Encorajar a realização de tarefas possíveis ao seu quadro ? Evita o medo
do desconhecido através de esclarecimentos sobre riscos reais, diminuindo a auto imagem de pessoa doente
Óbito fetal Desesperança Trabalhar com ela o lado emocional através de aconselhamentos sobre ter outro filho.
Mostrar alternativas, como adoção, possibilitando a ela a livre escolha. Ampliar as soluções para o seu problema, buscando novas tentativas Proporcionar esperança.
Jejum Risco de glicemia instável Realizar glicemia se necessário. Controle da glicemia, afim de evitar mal estar devido a hipoglicemia.
Depressão Comportamento de saúde propenso a risco l Orientar a cliente sobre futuros questionamentos no meio social e familiar, e como lidar com a situação.
l Orientar mudanças no comportamento das pessoas em relação a ela Consciência das situações constrangedoras que a cliente possa enfrentar.
Acesso venoso periférico. Risco de infecção. l Observar sinais flogísticos.
l Realizar troca de curativo de punção venosa quando necessário. Evitar possíveis infecções.
Curetagem. Risco de infecção. Observar e anotar, odor e quantidade de sangramento. Detectar possíveis infecções.
Os diagnósticos de enfermagem propostos são com base na literatura, (NANDA, 2007-2008).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo de caso suscita alguns aspectos importantes e necessários quanto a necessidade dos profissionais de saúde terem um novo olhar, uma visão diferente em relação ao cuidado das mulheres em situação de abortamento.
Este estudo nos mostrou uma nova concepção do cuidado das mulheres que se encontram nessa situação. Priorizar o atendimento diante do quadro clínico de abortamento, para evitar a exposição da mulher aos constrangimentos e sofrimento inerentes a essa vivência é fundamental quando o profissional almeja cuidar de forma integral e humanizada.
São valorizadas pelas mulheres, as relações estabelecidas com os enfermeiros como uma aproximação mais humana, promovendo assim o apoio, acolhimento, carinho, diálogo, atenção, fazendo com que a paciente sinta-se segura durante o atendimento e procedimento de curetagem.
Recomenda-se também a necessidade da atuação dos profissionais de psicologia, pois a formação desses é voltada especialmente para o atendimento que os qualifica para trabalhar com aspectos emocionais e proporcionar a essas pacientes espaços nos quais possam expressar seus sentimentos.
È de responsabilidade de o enfermeiro preservar os aspectos emocionais da mulher em processo abortivo, deixá-la separada daquelas mulheres que estão em trabalho de parto ou que já se encontram em processo de aleitamento no pós-parto, essas medidas seguramente evitarão um constrangimento maior e uma recuperação mais branda e menos sofrida para a mulher que passa por este problema.
As ações de cuidado devem ser direcionadas ao perfil de cada mulher, pois as expressões são singulares, especiais e completas de significados. São estes significados que devem ser levados em consideração no momento de avaliar a situação e tomar decisões para o planejamento das ações referentes ao cuidado.
Os profissionais de saúde que atuam nesta área devem ser preparados, treinados para o acolhimento solidário, formas de comunicação, relações interpessoais, compromissos e desempenho profissional ético. Essas ações devem ser práticas cotidianas no atendimento das mulheres, tendo como referência a depressão, a perda, o luto antes de ser meramente um procedimento obstétrico de limpeza uterina.





















6 ANEXO
































REFERENCIAS
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SALAZAR, C. C. et al. Abortamento de Repetição. Revista Feminina. V. 29, n. 10, p. 667-672, nov/ dez. 2001.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. BRUNNER/ SUDDARTH-Tratado de enfermagem médico cirúrgico. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
LONCAR K., BARNABEI V.M. AND LARSEN J.W. JR. OBSTET. GYNECOL. SURV. 50: 316-320, 1995, disponível em:
http://www.endocenter.com.br/info_compl2.asp?url=45.html acessado em: 20/05/2010.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. BRUNNER/ SUDDARTH-Tratado de Enfermagem médico cirúrgico. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
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PEREIRA, Pedro Paulo et al. Tratamento do abortamento incompleto por aspiração manual ou curetagem. Rev. Assoc. Med. Bras., out 2006, vol.52, nº.5, p.304-307

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Imagem de Fetos Abortados disponível em: http://providafamilia.org/site/_arquivos/2008/332, acessado dia 19/05/2010
REBELO, 2010. O DESENVOLVIMENTO FETAL, disponível em:
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HUTCHISON 1997, SAÚDE DA MULHER, folha on line equilíbrio, disponível em: www1.folha.uol.com.br/.../rf2504200409.shtml, acessado em: 19/05/2010
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Autor: Rosane Aparecida Da Silva Vieira Laurindo Maurer


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