Assistência De Enfermagem Na Prevenção Da Transmissão Vertical Do H.I.V.: Compreendendo As Crenças E Percepções Das Mães Soropositivas

1. INTRODUÇÃO

Entre as diversas medida a serem implementadas no tratamento da AIDS, a intercepção da transmissão vertical da doença é fator crucial para o controle dos casos.

Sendo nosso país um modelo de controle da infecção por HIV, é cada vez mais emergente que medidas de manutenção nos padrões de controle e intensificação de outras se façam de modo que contenha-se tal morbidade.[1]

Nesse contexto, os profissionais de enfermagem incumbem-se de uma participação-chave e desafiadora, uma vez que o contato com os acometidos é frontal eemocional, podendo estes profissionais capturar informações preciosíssimasda cadeia transmissivae ceder informações não menos valiosas para a elevação da auto-estima do portador, encorajando-o para adesão ao tratamento.[2]

Diferentemente dos outros profissionais multidisciplinares, o enfermeiro lida com as verdades mais absolutas dos acometidos como higiene, linguagem, vestuário,vaidades e objetos pessoais que podem sinalizar traços de personalidade e status da condição deles no que se refere à aceitação da doença e disposição em cuidar-se, aumentando-lhes a probabilidade de sobrevida e, sobretudo, evitando a propagação da patologia.[3]

Por isso, independentemente das visões pessoais do profissional de enfermagem e relevando-se a competência ética na lida direta com as pessoas, peculiares aos enfermeiros, faz-se necessário cada vez mais à intensificação da presença desses profissionais na tentativa de intercepção da expansão do HIV.[4]

Dada a facilidade de captação de informação junto aos pacientes e pela maior possibilidade de passar esclarecimentos sobre o estado patológico, é de grande valia a participação dos profissionais da enfermagem, até porque quanto mais precocemente o diagnóstico for efetuado e o tratamento implementado, maiores são as chances deevitar a transmissão vertical. O uso de medicamentos anti-retrovirais (AZT) em gestantes e recém nascidos, a cesariana programada e a substituição do aleitamento materno podem reduzir o risco da transmissão vertical.[5]

2. MARCO TEÓRICO

Revendo a história da epidemia no Brasil, conforme ressaltado por Herbert de Souza, o Betinho, sociólogo infectado pelo H.I.V. por transfusão de sangue e fundador da Associação Brasileira Interdisciplinar da Aids, "A Aids chegou antes da Aids, constituindo-se este fato em importante dimensão a ser compreendida para analisar a história social d doença". Galvão (2000), destaca a importância da mídia na forma como a Aids chegou ao Brasil, associada aos homossexuais pertencentes à classe média, intelectuais e artistas. Em seguida intensificou-se a transmissão sanguínea e o grupo dos usuários de drogas injetáveis se destacou no curso da epidemia.[6]

"Ao contrário do que se pensou inicialmente, a infecção pelo h.i.v. não se limita à identidade sexual, mas a comportamentos adotados`` (GIR, 1997, p.28)". A epidemia que iniciou entre indivíduos homossexuais masculinos, passou pelos hemotransfundidos, pelos usuários de drogas injetáveis e nos últimos anos, tem apresentado como principal categoria de exposição, a via sexual, com destaque aos heterossexuais.[7]

A via sexual é a forma predominante de transmissão no Brasil, principalmente entre a população feminina.[8]

Os últimos dados apresentados pelo Ministério da Saúde nos mostram que a epidemia de Aids no Brasil continua em patamares elevados, tendo atingido em 2003 a incidência de 18,4 casos por 100.000 habitantes. Nos homens há uma tendência de estabilização, seno registrada uma taxa menor que a de 1998. No entanto, o crescimento continua entre as mulheres, sendo que em 2003 ocorreu a maior taxa de incidência nesse grupo populacional: 14,1 casos por 100.000 mulheres.Outro dado que corrobora o aumento da epidemia entre as mulheres é a proporcionalidade entre os sexos: em 1985 o número de casos correspondia à proporção de 28 indivíduos do sexo masculino para 01 do sexo feminino; desde 1998, esta relação diminuiu, sendo que para cada caso feminino tem sido registrado apenas 02casos masculinos (BRASIL,2004 a.). [9]

Segundo Santos et al (2002), a velocidade de crescimento da epidemia é maior entre as mulheres do que entre os homens. Para Gir et al (2004) a transmissão do homem para a mulher ocorre mais efetivamente, tanto devido às desvantagens biológicas (como por exemplo a maior extensão da mucosa vaginal), como pelo fato do vírus apresentar-se em quantidade muito maior no líquido seminal, quando comparado ao fluído vaginal.[10]

O avanço do H.I.V./AIDS entre as mulheres é indicativo não apenas das dificuldades em oferecer respostas institucionais para a contenção das epidemias, mas também remete para as questões que envolvem a identidade de gênero que determinam os papéis sociais de homens e mulheres, cuja assimetria aumenta a vulnerabilidade das mulheres à infecção. Assim, a mulher é a grande vítima da transmissão heterossexual. Se considerar-mos que 85% das mulheres infectadas pelo H.I.V. estão em idade fértil, tem-se o problema adicional da TRANSMISSÃO VERTICAL DO H.I.V., também denominada materno-infantil, que representa a principal forma de disseminação desse vírus na população infantil.[11]

As desigualdades de gênero associadas à mobilidade e ao subdesenvolvimento econômico foram os fatores estruturais facilitadores da disseminação do H.I.V./Aids agrupados por Parker e Camargo Jr. (2000). Para estes autores, o processo de globalização e a série de transformações nas estruturas das sociedades são talvez os fatores relativos mais importantes a serem buscados no entendimento da evolução global da epidemia.[12]

No entanto, se este conjunto de transformações tem proporcionado a conexão entre as elites ao redor do mundo, ao mesmo tempo surgem novas formas de exclusão social e extremos de desigualdades diferenciais de renda, pobreza e miséria. Estas transformações têm impactado desproporcionalmente a vida das mulheres, acentuando a feminização da pobreza e da miséria. Associado a essa tendência da feminização da pobreza, tem-se a epidemia de H.I.V./Aids cujas taxas de incidência nos últimos anos têm atingido principalmente as mulheres com menor escolaridade (FONSECA et al, 2000).[13]

Feminização, pobreza, baixa escolaridade, exclusão social são fatores que, além de proporcionar uma velocidade maior na disseminação da infecção pelo H.i.v., trazem as conseqüências da interface da transmissão materno-infantil.[14]

3. A TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL

Estima-se que 15 a 30% das crianças nascidas de mães soropositivas para o H.I.V. adquirem o vírus na gestação, durante o trabalho de parto, parto ou por meio de amamentação (BRASIL, 2004b).[15]

As rotas possíveis para a transmissão vertical do vírus são: Intra-útero transplacentária pela circulação materna, intra-parto pela inoculação ou ingestão de sangue ou outros líquidos infectados, pós-parto via amamentação. A redução da taxa da transmissão vertical depende de intervenções que não devem ser direcionadas especificamente para a população sabidamente afetada pela epidemia de AIDS, mas oferecendo a todas as mulheres e crianças uma assistência de qualidade desde o pré-natal.[16]

Apesar do oferecimento do exame sorológico para a detecção da infecção pelo H.I.V. e a distribuição gratuita da medicação anti-retroviral, no Brasil ainda existem dificuldades na identificação das gestantes soropositivas durante o pré-natal, fazendo com que muitas mulheres cheguem ao parto sem conhecer suas condições sorológicas.Isto ocorre em partes, devido ao baixo percentual de gestantes que realizam o pré-natal no Brasil, fato preocupante para o alcance das metas propostas pelo ministério da saúde.[17]

O teste utilizado para a detecção de anticorpos anti-H.i.V. no pré-natal é pelo método ELISA, que não permite resultados imediatos, prejudicando seu uso na identificação de pacientes que chegam às maternidades durante o trabalho de parto sem conhecimento de sua sorologia. Para estas finalidades foram desenvolvidos os "testes rápidos``, que permitem a identificação das parturientes portadoras do vírus H.I.V. que não apresentem exame sorológico anterior (DUARTE et al, 2001)". Os testes rápidos para o H.I.V. se mostraram altamente específicos, sensíveis, de baixo custo e de fácil execução (CARVALHO et al, 2004).[18]

Em 1999, o Ministério da Saúde iniciou a distribuição gratuita do teste Determine TM, que possibilita a leitura em quinze minutos e a agilização da implementação das medidas profiláticas visando à redução da transmissão vertical do H.I.V. Em 2002, o teste rápido passou a ser distribuído em todos os municípios brasileiros (BRASIL, 2002), permitindo maior agilidade na intervenção com os medicamentos anti-retrovirais (ARV).[19]

É comum após o parto ocorrer à diminuição da adesão da mulher ao acompanhamento médico, devendo-se monitorar o seu comparecimento às consultas e fazendo busca ativa, se necessário. É recomendado que a mulher seja orientada quanto à importância do seu acompanhamento clínico e ginecológico e do acompanhamento da criança até a definição de sua situação sorológica; esta recomendação deve ocorrer durante todo o pré-natal e reforçada na alta do puerpério.[20]

"Aquelas que se revelam infectadas deverão permanecer em atendimento nessas unidades, ao passo que as não infectadas poderão ser encaminhadas para o acompanhamento em unidades básicas de saúde". Nos centros de atendimento em países desenvolvidos, tem sido recomendado que mesmo as crianças não infectadas realizem visitas periódicas, até o final da adolescência em unidades especializadas em virtude de terem sido expostas não só ao H.I.V. mas também durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e a longo prazo``(BRASIL, 2004b, p.10).[21]

Os métodos que identificam a presença de anti-corpos contra o H.I.V., como ELISA, WESTERN BLOT e IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA, tem a sua interpretação prejudicada em crianças com idade inferior a 18 meses, devido à passagem transplacentária de anticorpos maternos (igG anti-H.I.V.). Deste modo todas estas crianças apresentam sorologia antI-H.I.V. positiva ao nascimento; porém somente cerca de 15 a 30% delas estão infectadas quando nenhuma ação do protocolo ACTG 076 foi implementada (MARQUES, 2001). O diagnóstico definitivo requer o emprego de métodos específicos como o co-cultivo viral, a reação de polimerase em cadeia (PCR) e a pesquisa de antígeno p24 com acidificação.[22]

O diagnóstico da infecção pelo H.I.V. em crianças menores de 18 meses é determinado após a confirmação positiva em duas amostras de sangue, de exames realizados com os métodos específicos. Em crianças com idade igual ou superior a essa, a confirmação ocorre por meio de dois resultados reagentes pelo método ELISA, em duas amostras de sangue coletadas em momentos diferentes e pelo menos um teste confirmatório (BRASIL, 2004b).[23]

Em virtude da contra indicação do aleitamento materno, a CNDST/Aids recomenda o aleitamento artificial, com o fornecimento de fórmula láctea para a criança por 12 meses (BRASIL, 2004b). Se a criança for amamentada pela mãe H.I.V. positiva, ela deve ser submetida à nova rotina diagnóstica, pois se considera que ocorreu nova exposição ao vírus.[24]

Um acompanhamento sistemático dessas crianças deve ocorrer mesmo após a confirmação da sorologia negativa, uma vez que elas foram expostas a agentes com potenciais carcinogênicos (EL BEITUNE et al, 2004). [25]

As medidas preventivas do protocolo ACTG 076 Têm apresentado resultados efetivos na diminuição da transmissão vertical como comprovam os estudos de Tumbeiro (2001); Kato (2002) e Nishimoto, Eluf Neto e Rozman (2005), entre outros.[26]

4. ADESÃO ÀS MEDIDAS PREVENTIVAS DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL

O protocolo côa as recomendações da profilaxia da transmissão materno-infantil já bem definido e de modo geral, os profissionais especializados estão bem capacitados para promover as orientações. Entretanto, no que diz respeito à adesão da mulher, poucos estudos têm sido desenvolvidos nesse sentido.[27]

Com advento da terapia anti-retroviral e principalmente das medidas do protocolo ACTG 076 emergiu a questão da adesão ao tratamento. Muito tem sido relatado a respeito da adesão à terapia medicamentosa, que envolve grande quantidade de comprimidos, efeitos colaterais e dificuldade de horários (CARVALHO et al 2003; FIGUEIREDO et al 2001). Entretanto, no caso da prevenção da transmissão vertical, é relevante que a mãe seja aderente a todos os procedimentos necessários para diminuir os riscos da transmissão da infecção. Este acompanhamento só apresenta resultados com a participação efetiva da mãe, visto que ela é responsável pela criança e é quem realiza todos os cuidados. É necessário que as mães sejam aderentes ao seu tratamento e ao do recém-nascido, implementando todas as ações recomendadas pelos profissionais de saúde. [28]

Pela definição de Houaiss (2001, p.08), "a adesão é aceitação, concordância, e aderir, é" o ato de aceitar uma idéia ``. A mãe só vai aderir ao tratamento preventivo se estiver sensibilizada com a idéia de que a criança pode ser infectada e que para evitar essa infecção, é necessário seguir todas as orientações dos profissionais de saúde.[29]

Segundo Neves (2003, p.02), "existe facetas sócio-econômicas e culturais arraigadas, difíceis de serem transpostas, que não serão trabalhadas apenas com informação e sim, em um contexto mais amplo na formação do indivíduo objetivando mudanças de atitudes e comportamentos".[30]

A complexidade da AIDS envolve não somente o lado cognitivo, do conhecimento e da informação, mas também as mudanças de comportamento.[31]

Outros fatores estão envolvidos na adesão. Concordamos com Tunala et al (2000) quando apontam que adesão é um processo de aprendizado de como lidar com as dificuldades econômicas, sociais e individuais, uma vez que atualmente a população mais acometida pela infecção, tem sido procedentes de classes sociais menos favorecidas, com baixo nível de escolaridade, confirmando a tendência da pauperização da epidemia. Se as mães vivem num ambiente em que as dificuldades sócias são preponderantes, elas podem não priorizar o seguimento preventivo de saúde, seu e de outros familiares. Este fato é ainda mais presente quando não existem sintomas, e todos apresentam uma aparência saudável, não justificando a necessidade de cuidados, retornos, medicamentos e exames.[32]

Jordan et al. (2000) realizaram um estudo de revisão de literatura sobre adesão de medicamentos, e constataram que algum grau de não-adesão ocorre universalmente, tanto em países desenvolvidos como nos subdesenvolvidos, e mesmo em doenças que envolvem potenciais riscos de vida. São relacionados alguns fatores que têm sido associados com a adesão ao tratamento:

-fatores relacionados à pessoa – perfil sócio-econômico, idade, depressão, isolamento social;

- Fatores relacionados à doença- sintomas, gravidade, vantagens terapêuticas;

-Fatores relacionados ao tipo de tratamento- tempo, tipos, efeitos colaterais;

- Fatores relacionados aos serviços de saúde- relação médico-paciente, confiança no serviço.[33]

Acreditamos que no caso da adesão às medidas de prevenção da transmissão vertical do H.I.V., todos esses fatores também estão presentes e podem se constituir em objetos de investigação.[34]

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A trajetória da epidemia do H.I.V./AIDS evidencia claramente a vulnerabilidade da mulher, que apesar de todas as conquistas femininas do último século, ainda permanecem em relações assimétricas de gênero nas questões conjugais, sexuais e sociais. A tendência da feminização da epidemia traz como conseqüência direta à transmissão vertical do H.I.V., que é a causa da infecção de 90% das crianças portadoras do vírus. [35]

Os avanços alcançados com a terapia medicamentosa, aliados a outros procedimentos, reduziram consideravelmente a taxa de transmissão materno-infatil. Porém, para alcançar estes resultados as mães têm que estar estimuladas a realizarem os procedimentos preconizados pelos profissionais de saúde. [36]

REFERÊNCIAS

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Autor: angelo falcao

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