Protocolo de utilização de ventilação não-invasiva na UTI neonatal
Protocolo para utilização de VNI na UTI neonatal
Procedimento Operacional Padrão
Procedimento:
Uso da Ventilação Não Invasiva
Quem:
Fisioterapia, Médicos e enfermeiros
Supervisão:
Líderes de plantão (médicos)
Onde:
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Objetivos:
Melhorar a ventilação alveolar, através da geração de um gradiente de pressão transpulmonar, que promove o suporte respiratório sem as complicações da intubação endotraqueal; diminuir a incidência de falha na extubação; utilizar como alternativa à ventilação invasiva.
INDICAÇÕES:
- Desmame da ventilação mecânica invasiva em Rn com peso ≤ 1200 gramas;
- Insuficiência respiratória primariamente hipercápnica;
- Apneias da prematuridade;
- Atelectasias;
- Pneumonias;
- Doenças neuromusculares.
CONDIÇÕE NECESSARIAS:
- Equipe treinada e habilitada para fazer o procedimento.
- Material necessário para realizar o procedimento.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
MATERIAL NECESSÁRIO:
- Fontes de oxigênio e ar comprimido;
- Respiradores convencionais e sincronizados (fluxo continuo ciclados a tempo e limitados por pressão);
- Blender;
- Circuitos de respiradores (2 traquéias corrugadas longas com reservatório de água no meio, 1 traquéia corrugada curta, uma pronga nasal, 1 chicote de pressão);
- Termo-umidificador;
PROCEDIMENTO:
- Abrir o manômetro de ar comprimido e oxigênio do respirador esta conectado, de 3 a 4 cmmg;
- Ligar o mesmo na rede e verificar seu funcionamento;
- Conectar as traquéias no respirador, ficando atento às saídas de ar inalatório e exalatório;
- Verificar se o termo-umidificador está ligado na rede e funcionante;
- Posicionar o Rn em posição supina com a cabeça elevada em aproximadamente 30 graus;
- Colocar a touca na cabeça do Rn para fixar o circuito do CPAP;
- A escolha das estratégias ventilatórias deve ser baseada em princípios fisiológicos que valorizem as trocas gasosas, os mecanismos pulmonares, o controle da respiração e injúria pulmonar:
1) Estratégia convencional de ventilação:
Usar os respiradores convencionais (Inter3) ou os respiradores com ventilação sincronizada e assisto controlada (Inter 5). A modalidade SIMV, com a pronga nasal, permite o sincronismo entre a respiração do bebê e o ciclo do respirador. Todos os respiradores com modalidades sincronizadas e assisto controlada trabalham com sensores de fluxo, quanto menor o RN, menor é a sensibilidade a ser usada:
Até 1 kg – 0,3 a 0,5
1 a 2 kg - 0,5 a 1,0
2 a 3 kg – 1 a 1,5
Acima de 3 kg – 1,5 a 2,0.
Em ambas as modalidades a escolha da sensibilidade é importante para evitar que movimentos de água dentro do circuito causem auto-ciclagem.
Em relação aos demais ajustes:
- Fluxo - é o mínimo usado para promover a saída dos gases, prevenir a re-inspiração do CO2 e compensar as perdas através da pronga nasal. O Fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de pressão desejado no tempo inspiratório. (Varia em torno de 5 a 7l/min;
- FiO2 – é ajustada para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg;
- Freqüência (IMV) – depende da capacidade de respirar espontaneamente do RN. Inicialmente, o IMV é colocado entre 20 e 30 ciclos por minuto e ajustado para manter a PaO2 adequada (50 e 70 mmHg );
- Tempo inspiratório (Ti) – usado entre 0,4 e 0,5 dependendo da frequência do Rn ( IMV fixada + frequência do Rn);
- Pico de Pressão Inspiratória (PIP) – depende da complacência do pulmão e da resistência da via aérea (depende da fisiopatologia da doença). Deve der ajustada para promover uma boa, mas não demasiada, expansão torácica, indicando que o volume corrente está adequado;
- Pressão positiva final vias aéreas (PEEP) – é ajustado em 5-7 cmH2O.
- Conhecer e observar a numeração da pronga nasal co relação ao peso do Rn, seguindo a tabela abaixo:
Nº
Pronga nasal
0
1
2
3
4
≤ a 700 g
700 a 1250 g
1250 a 2000 g
2000 a 3000 g
> 3000 g
- Atentar quanto ao posicionamento da pronga: manter a cânula afastada do septo nasal e não deixar torta;
- Fixar o circuito na touca com velcro, suturada no gorro ou ainda esparadrapo e não esquecer do protetor nasal (hidrocóloide):
Para auxílio do posicionamento adequado das interfaces de CPAP nasal (Prongas), pode-se sugerir a utilização de artefatos que podem auxiliar um menor deslocamento da pronga na narina do Rn em face da sua própria movimentação espontânea.
Ressalta-se que é evidente a necessidade dos cuidados da equipe constantemente para uma otimização da função da interface.
- Adaptar a VNI no RN.
MANUTENÇÃO DO SISTEMA:
- Observar os sinais vitais do Rn, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;
- Verificar sempre os parâmetros ( PIP, PEEP,IMV,Tinsp,FiO2), posicionamento da pronga nasal, o circuito quanto à umidade, condensações, conexões e escapes;
- Checar e completar a água do umidificador e a temperatura todos os dias no inicio do plantão e sempre que necessário;
- Trocar o circuito a cada X dias;
- Proceder o desmame depois de 72hs de uso da VNI, redução de parâmetros, estabilidade do quadro clínico geral, para CPAP convencional.
DESMAME:
1)Princípios gerais:
- Permanecer, por pelo menos, 72 hs no uso da VNI;
- diminuir inicialmente o parâmetro mais prejudicial ( PIP ou IMV);
- escolher um parâmetro por vez;
- evitar mudanças drásticas e bruscas;
- documentar a resposta do paciente a cada mudança;
2)Seqüência do desmame:
- diminuir a FiO2;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é normal: diminuir a PIP, PIP e PEEP ou o TI;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é baixa: diminuir o PIPe a FR;
- se a PaO2 é alta e a PaCo2 também: diminuir a PEEP ou Ti e/ou aumentar a FR;
- evitar diminuições grandes na PIP em FiO2 altas. Manter o volume alveolar.
- usar o CPAP convercional (somente PEEP e FiO2) de forma intermitente, observando a resposta do Rn (monitorização e quadro clínico).
3) Desmame para CPAP nasal ou selo d’agua:
- realizada quando se atinge parâmetros baixos,resultados gasométricos satisfatórios, quadro clínico estável.
RESULTADO ESPERADO:
Aumento da pressão transpulmonar
Aumento do volume residual
Aumento da capacidade residual funcional
Prevenção do colapso alveolar (atelectasias)
Aumento da complacência
Diminuição do shunt intrapulmonar
Aumento do diâmetro das vias aéreas
Conservação do surfactante
Redução da WOB
Melhora das trocas gasosas
CONSEQUÊNCIA CASO NÃO ATINJA O ESPERADO:
Aumento do trabalho respiratório, queda da saturação de oxigênio, insuficiência respiratória e secundariamente alterações hemodinâmicas e intubação traqueal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Columbia University, 1996
Donn & Sinhá, 2000
Durand et al., 2001
Davis & Henderson-Smart, 2002
Hernderso –smart et al., 2002
Lee et al., 1998
Nekvasil et al., 1992
Kopelman et al., 1998
Werther Brunow et al.,
Sarmento, 2007
