Protocolo de Utilização de ventilação invasiva na UTI neonatal
UTI Neonatal - Fisioterapia
Procedimento Operacional Padrão
Procedimento:
Uso da Ventilação Mecânica
Quem:
Fisioterapia, Médicos e enfermeiros
Supervisão:
Líderes de plantão (médicos)
Onde:
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Objetivos:
Tratamento da insuficiência respiratória otimizando as trocas gasosas.
INDICAÇÕES:
- Dispnéia importante no CPAP;
- Apneias freqüentes no CPAP após uso de estimulantes respiratórios (mais de 7 episódios em 12 horas ou 1 que necessite de ressuscitação com pressão positiva);
- PaO2 60%
- PaCO2 > 65;
- Acidose metabólica intratável;
- Doenças neuromusculares;
- Necessidade de intubação para surfactante.
CONDIÇÕE NECESSARIAS:
- Equipe treinada e habilitada para fazer o procedimento.
- Material necessário para realizar o procedimento.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
MATERIAL NECESSÁRIO:
- Fontes de oxigênio e ar comprimido;
- Respiradores convencionais e sincronizados (fluxo continuo ciclados a tempo e limitados por pressão);
- Blender;
- Circuitos de respiradores (2 traquéias corrugadas longas com reservatório de água no meio, 1 traquéia corrugada curta, 1 cachimbo para conexão do tubo orotraqueal, 1 chicote de pressão);
- Termo-umidificador;
PROCEDIMENTO:
- Abrir o manômetro de ar comprimido e oxigênio do respirador esta conectado, de 3 a 4 cmmg;
- Ligar o mesmo na rede e verificar seu funcionamento;
- Conectar as traquéias no respirador, ficando atento às saídas de ar inalatório e exalatório;
- Verificar se o termo-umidificador está ligado na rede e funcionante;
- A escolha das estratégias ventilatórias deve ser baseada em princípios fisiológicos que valorizem as trocas gasosas, os mecanismos pulmonares, o controle da respiração e injúria pulmonar:
1) Estratégia convencional de ventilação:
Usar os respiradores convencionais (Inter3) ou os respiradores com ventilação sincronizada e assisto controlada (Inter 5). A modalidade SIMV permite o sincronismo entre a respiração do bebê e o ciclo do respirador. Todos os respiradores com modalidades sincronizadas e assisto controlada trabalham com sensores de fluxo, quanto menor o RN, menor é a sensibilidade a ser usada:
Até 1 kg – 0,3 a 0,5
1 a 2 kg - 0,5 a 1,0
2 a 3 kg – 1 a 1,5
Acima de 3 kg – 1,5 a 2,0.
Em ambas as modalidades a escolha da sensibilidade é importante para evitar que movimentos de água dentro do circuito causem auto-ciclagem.
A modalidade assisto controlada deve ser usada com cautela em bebês com FR altas porque pode causar hipocapnia.
Em relação aos demais ajustes:
- Fluxo - é o mínimo usado para promover a saída dos gases, prevenir a re-inspiração do CO2 e compensar as perdas através do tubo traqueal e conesctores. O Fluxo deve ser o suficiente para gerar o pico de pressão desejado no tempo inspiratório. (Varia em torno de 5 a 7l/min;
- FiO2 – é ajustada para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg;
- Freqüência (IMV) – depende da capacidade de respirar espontaneamente do RN. Inicialmente, o IMV é colocado entre 20 e 30 ciclos por minuto e ajustado para manter a PaO2 adequada (50 e 60 mmHg - hipercapnia permissiva);
- Tempo inspiratório (Ti) – fixado em 0,5 segundo em IMV baixo na fase aguda da doença, e em torno de 0,4 a 0,45 nos casos crônicos;
- Pico de Pressão Inspiratória (PIP) – depende da complacência do pulmão e da resistência da via aérea (depende da fisiopatologia da doença). Deve der ajustada para promover uma boa, mas não demasiada, expansão torácica, indicando que o volume corrente está adequado;
- Pressão positiva final vias aéreas (PEEP) – é ajustado em 5 cmH2O.
- Conhecer e observar a fixação do tubo (verificar o número no lábio superior do recém-nascido sempre que possível evitando desta forma que o tubo enterre ou saia da posição inicial)
- Adaptar a VM ao RN.
MANUTENÇÃO DO SISTEMA:
- Observar os sinais vitais do Rn, a oxigenação, a atividade e a irritabilidade;
- Verificar sempre o circuito quanto à umidade, condensações, conexões e escapes;
- Checar e completar a água do umidificador e a temperatura todos os dias no inicio do plantão e sempre que necessário;
- Controlar através de controle postural adequado do recém-nascido no leito, a posição do circuito evitando extubação acidental.
- Trocar o circuito a cada X dias;
- Viabilizar a otimização das aspirações de TOT do recém-nascido, definindo sob avaliação as necessidades da realização deste procedimento
DESMAME:
1)Princípios gerais:
- diminuir inicialmente o parâmetro mais prejudicial;
- escolher um parâmetro por vez;
- evitar mudanças drásticas e bruscas;
- documentar a resposta do paciente a cada mudança;
2)Seqüência do desmame:
- diminuir a FiO2;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é normal: diminuir a PIP, PIP e PEEP ou o TI;
- se a PaO2 é alta e a PaCO2 é baixa: diminuir o PIPe a FR;
- se a PaO2 é alta e a PaCo2 também: diminuir a PEEP ou Ti e/ou aumentar a FR;
- evitar diminuições grandes na PIP em FiO2 altas. Manter o volume alveolar.
3)Extubação:
- realizada quando se atinge frequências baixas, direto para o CPAP nasal (IMV NI, convencional ou selo d’água)
- existem fortes evidências que o uso da Aminofilina associado ao uso de CPAP nasal aumenta a chance de sucesso da extubação nos prematuros.
4)Critérios para reintubação nos casos de falência da extubação:
- necessidades de FiO2 maior que 0,5 e mais que 8cmH2O de pressão no CPAP para manter saturações de hemoglobina entre 88 e 96%;
- PaCo2 > 65 e pH < 7,25;
- apnéias ou bradicardias recorrentes, resultando em saturações menores que 85%.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Columbia University, 1996
Donn & Sinhá, 2000
Durand et al., 2001
Davis & Henderson-Smart, 2002
Hernderso –smart et al., 2002
Lee et al., 1998
Nekvasil et al., 1992
Kopelman et al., 1998
Werther Brunow et al.,
Sarmento, 2007
