Benefícios do Brinquedo Terapêutico no Cuidado de Enfermagem à Criança Hospitalizada



ANDRÉIA ROSAS RODRIGUES

HELOISA PINTO PIMENTEL

RÂMINER AMARAL BARBOTI

Orientadora: Enfª. Adriana Silva Moraes

LISTA DE ABREVIATURAS

BT – Brinquedo Terapêutico

EEUSP- Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

LDBN- Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional

SCIELO - Scientific Eletronic Library On- line

RESUMO

Entende-se por brinquedo terapêutico como uma técnica baseada nos princípios da ludoterapia, adaptado para aliviar ou diminuir a ansiedade na criança, que esteja ou não hospitalizada, gerada por experiências atípicas para sua idade e que podem ser ameaçadoras, requerendo mais do que o brinquedo recreativo. O brinquedo terapêutico proporciona à criança hospitalizada a oportunidade de reorganizar a sua vida, seus sentimentos e diminuir a ansiedade, podendo também ser utilizado para ajudá-la a reconhecer seus sentimentos, assimilar novas situações, compreender o que se passa no hospital e esclarecer conceitos errôneos. Este é um estudo descritivo com revisão teórica de livros e pesquisa bibliográfica de artigos indexados nas bases eletrônicas de dados Scielo e Lilacs, presentes nos sites:www.scielo.br e www.birene.br . A busca ocorreu no mês de agosto a setembro de 2008, sendo critério para inclusão, sujeitos do estudo com idade igual ou superior a dois anos submetidos a qualquer vivência hospitalar e que foram submetidos ou não ao uso do brinquedo terapêutico e para critério de exclusão sujeito do estudo menor de dois anos e maior do que cinco anos. A partir da leitura de alguns textos e da experiência vivida durante a prática acadêmica em pediatria, percebemos a necessidade de refletir e contribuir para uma comunicação efetiva entre enfermeiro e criança, no sentido de amenizar os temores da criança e da família e contribuir com o trabalho da equipe de enfermagem durante a hospitalização infantil, principalmente na realização de procedimentos.

PALAVRA CHAVE: Criança Hospitalizada, Brinquedo Terapêutico, Cuidados de Enfermagem.

ABSTRACT

Therapeutic toy is a technique substantiated in play therapy's principles; it was adapted to relief or to diminish the child's anxiety, hospitalized or not; anxiety generated by atypical experiences for the age that may be threatening, requiring more than the pleasure toy. The therapeutic toy provides to the hospitalized child an opportunity to re-organize its life, its feelings and it diminishes the anxiety; it may be used also to help the child recognize its feelings, comprehend new situations, understand what is happening in the hospital and clarify mistaken concepts. This is a descriptive study, with theoretical reasoning of the books and bibliographical research of related articles in the electronic databases Scielo and Lilacs, on the websites: www.scielo.br and www.bireme.br. The search happened between August and September of 2008, with inclusion criteria the age of the subjects of the study, being 2 years or older, that had any kind of hospitalized experience, that were submitted, or not, to therapeutic toy; and the exclusion criteria was that the subjects were younger than 2 years old or older than 5 years old. Based on the readings and in pediatric practice during academic years we felt a reflection need, and decided to contribute for a direct communication between nurse and child, focusing on to diminish the child and family's fear, in order to contribute for the nursing team during the child's hospitalization; mainly during procedures.

KEY WORDS: Hospitalized child, Therapeutic Toy, Nursing Care.

RESUMEN

El juguete terapéutico es una técnica basada en la terapia de juegos; fue adaptada para el alivio o para disminuir la ansiedad del niño, hospitalizado o no; ansiedad engendrada por experiencias atípicas para la edad que puede estar amenazando, puede puede estar requiriendo más que el juguete. El juguete terapéutico proporciona al niño hospitalizado la oportunidad de reorganizar su vida, sus sentimientos y disminuir la ansiedad; puede ser utilizado también para ayudar al niño reconocer sus sentimientos, comprender nuevas situaciones, comprender lo que sucede en el hospital y clarificar conceptos erróneos. Esto es un estudio descriptivo, con la revisión teórica de libros y investigación bibliográfica de artículos relacionados en las bases de datos electrónicas Scielo y Lilas, en los sitios: www.scielo.br y www.bireme.br. La búsqueda sucedió entre agosto y septiembre de 2008, con criterios de inclusión la edad de los sujetos del estudio, 2 años o más viejo, sometidos a cualquier experiencia hospitalizados, eso fue sometido, o no, al juguete terapéutico; y los criterios de exclusión fueron que los sujetos fueron más joven que 2 años de edad o más viejo que 5 años de edad. Basado en las lecturas y en la práctica pediátrica durante años académicos, nosotros sentíamos una necesidad de reflejo, y decidimos contribuir para una comunicación directa entre enfermero y niño, centrándose en disminuir el temor del niño y de la familia, para contribuir para el equipo de la enfermería durante la hospitalización del niño, principalmente en la realización de procedimientos.

PALABRAS CLAVE: Niño hospitalizado, juguete terapéutico, cuidados del enfermero.

Introdução

1.1 – O tema em estudo

Entende-se por brinquedo terapêutico como uma técnica baseada nos princípios da ludoterapia, adaptado para aliviar ou diminuir a ansiedade na criança, que esteja ou não hospitalizada, gerada por experiências atípicas para sua idade. (1)

1.2 – Justificativa

O que nos levou a escolher este tema foi à grande identificação com crianças em unidades hospitalares, como estagiários, o que nos permitiu observar que o hospital passa uma imagem na maioria das vezes, de um lugar desconhecido, hostil e amedrontador, tornando-se um local indesejado por todas as crianças.

A partir dessa observação, passamos a pensar o que uma criança sente quando é hospitalizada.

Apesar do pouco tempo de estágio em hospitais, despertou dentro de nós o interesse em tentar buscar uma forma de amenizar a angústia afligida às crianças internadas. Vislumbramos no brinquedo terapêutico uma forma de contribuir para tornar a experiência nas crianças menos traumática, deixando elas mais à vontade e psicologicamente confortáveis diante de sua situação.

1.3 – Problema / Hipótese

Temos observado na nossa prática de estágio que o período de internação gera diversos traumas nas crianças, por si só, associado à idéia de estar sendo punida com a hospitalização, como sendo uma coisa ruim.

Acreditamos que o uso do brinquedo terapêutico diminui ou, ao menos, ameniza os citados traumas, deixando a criança mais à vontade e aberta ao tratamento clínico. Acreditamos que parte das equipes de enfermagem não têm aplicado a técnica em estudo por desconhecerem citados benefícios, ou quando a conhecem desacreditam da mesma.

1.4 - Revisão da literatura

1.4.1 - O significado da hospitalização para a criança pré-escolar

Entre as situações que ao serem vivenciadas pela criança são consideradas determinadoras de estresse encontram-se a doença e a hospitalização, que podem fazer com que a criança fique emocionalmente traumatizada em maior grau do que está fisicamente doente. Ao ser hospitalizada a criança encontra-se duplamente doente; além da patologia física, ela sofre de outra doença, a própria hospitalização, que se não for adequadamente tratada, deixará marcas em sua saúde mental.

Na literatura acerca da hospitalização da criança distinguem-se dois períodos, cujos trabalhos apresentam ênfases diferentes. No primeiro, que vai de 1950 até meados da década de 80, a ênfase dos trabalhos repousa nos efeitos maléficos à saúde física e mental da criança decorrentes da separação da família, especialmente de sua mãe, que determina sofrimento e desencadeia mudanças no seu comportamento, não só durante a hospitalização como também após a alta.

As evidências geradas por esses estudos foram: as três fases de resposta emocional da criança à separação da mãe: protesto, desesperança e negação; os danos da privação materna que pode ocorrer durante a hospitalização, especialmente se esta for prolongada e a criança for menor que cinco anos de idade; o risco da hospitalização, o qual é descrito como um quadro de reações bastante complexas, apresentado por crianças hospitalizadas, inclusive com sintomas clínicos que podem agravar ou se confundir com os sintomas da própria doença que determinou a internação, dificultando o diagnóstico e o tratamento; as reações apresentadas pelas crianças, após a alta como: insônia, pesadelos, medo excessivo, seguir a mãe freqüentemente e ter dificuldade em separar-se dela, ou, contrariamente, rejeitá-la, além do aparecimento de distúrbios reativos de conduta como enurese, roer unhas, maneirismos entre outras.

No segundo período, a partir da metade da década de 80, os trabalhos passam a discutir, principalmente, os benefícios da presença da mãe para a criança hospitalizada, tais como: redução do tempo de hospitalização e melhora do comportamento após a alta; declínio da incidência de infecção cruzada e de complicações pós-operatórias; aumento do senso de segurança por não haver mais a ansiedade da separação; maior precisão de balanço hídrico e maior facilidade de coleta de material para exames, além de as crianças ficavam menos sozinhas, dormirem melhor e manterem mais interações sociais com menor número de adultos.(2)

Os estudos passaram também a ressaltar os conflitos entre a mãe e a equipe e as tentativas de mediação desses conflitos. Enfocam que os conflitos surgem em função da diferença de expectativas e de poder de decisão sobre o cuidado da criança, entre os pais e a equipe, assim como em decorrência do estresse e do sofrimento determinados pela vivência que os procedimentos causam tanto na criança e nos pais, como na própria equipe. (3)

Outra característica dessa fase é a realização de trabalhos que se preocupam em discutir, mais profundamente, diferentes fontes de estresse da criança hospitalizada, além da ansiedade da separação, tais como o medo da dor, das agulhas, e de ficar sem a mãe, e a falta de controle sobre as situações, inclusive de seu corpo.(4)

Surgem ainda alguns trabalhos que discutem aspectos da hospitalização a partir de relatos das próprias crianças, as quais expressam o sofrimento advindo da vivência dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, especialmente os que envolvem a utilização de agulhas, assim como de outros aspectos da hospitalização: a diferença de alimentação, as restrições para poder brincar e o próprio fato de ter que permanecer no hospital. Elas referem-se ao hospital como um local desconhecido, estranho, de anonimato, de torturas e suplícios, de agressões físicas com intenções punitivas, de solidão, de tristeza e saudades; um local desagradável, onde é proibido brincar, cuja função é evitar a morte em casa. Algumas crianças portadoras de doença crônica chegam a pedir um hospital diferente, onde não haja doença. Elas também referem que se percebem cuidadas no hospital quando experimentam carinho e afeição da equipe e dos familiares e quando são ajudadas no momento que precisam.(5)

1.4.2 - A importância do brinquedo e sua aplicação no hospital

Brincar é a atividade mais importante da vida da criança e é crucial para seu desenvolvimento motor, emocional, mental e social. É a forma pela qual ela se comunica com o meio em que vive e expressa ativamente seus sentimentos, ansiedades e frustrações. Por meio do brinquedo, num evento em que é sujeito passivo, transforma-se em investigador e controlador ativo, e adquire o domínio da situação utilizando a brincadeira e a fantasia.

Brincando a criança expressa de modo simbólico suas fantasias, seus desejos e suas experiências vividas. O modo como a criança brinca é um indicativo de como está, de como é.

Expressar seus conflitos por meio da brincadeira é a forma mais natural de autoterapia que a criança dispõe. Segue dizendo ser possível que o brincar desempenhe muitos outros papéis no seu desenvolvimento, mas que sem dúvida a criança o utiliza para expressar seus sofrimentos, frustrações e derrotas. Para o autor, brincar é a forma infantil da capacidade humana para lidar com a experiência e dominar a realidade.

Sobre as funções do brinquedo, refere que uma das funções mais importantes é a dramatização de papéis ou de conflitos, que conduz à diminuição da ansiedade por meio da catarse (ou seja, de alívio ou "purificação" do indivíduo). O brinquedo utilizado com essa função, não nos dá somente o diagnóstico do conflito que a criança está vivenciando, mas tem também uma função curativa, pois se constitui numa "válvula de escape" para seus conflitos. O autor afirma, ainda, que o brinquedo é tão importante que constitui a base da psicoterapia infantil, a ludoterapia.

Reforçando as possibilidades de utilização do brinquedo terapêutico, baseia-se também na função catártica e nos princípios da ludoterapia, porém com algumas variações. Esta autora comenta que o brinquedo terapêutico é um processo de brinquedo não diretivo que dá à criança a liberdade de expressar-se não verbalmente. (6)

1.4.3 - Ludoterapia

Técnica psiquiátrica usada em crianças com distúrbios emocionais, neuróticos ou psicóticos. Cada sessão pode ser conduzida por um psiquiatra, psicóloga ou enfermeiro especializado, num ambiente muito bem controlado. Sua meta é promover a compreensão da criança sobre seu próprio comportamento e sentimento. O terapeuta deve refletir as expressões verbais e não verbais da criança, bem como interpretá-las para ela. Normalmente as sessões de ludoterapia são de uma hora e podem continuar por vários meses. (6)

1.4.4 - Brinquedo Terapêutico

Situação de utilização do brinquedo que pode ser usada pela enfermeira, para qualquer criança. A sessão pode ser realizada em uma sala de brinquedos, no quarto da criança ou em qualquer área conveniente. Sua meta é dar à enfermeira compreensão dos sentimentos e necessidades da criança. Assim, são refletidas à criança somente suas expressões verbais e não se interpretam suas atividades. As sessões devem durar de 15 a 45 minutos e podem ocorrer inclusive no dia da hospitalização da criança. O brinquedo terapêutico é também a utilização de uma brincadeira, que simula situações hospitalares, obedecendo aos princípios de ludoterapia, porém com um tema mais dirigido, onde a criança receberá explicação sobre os procedimentos a que deve ser submetida, ou descarregará sua tensão após os procedimentos, visualizando as situações e manuseando os instrumentos e suas imitações. O brinquedo terapêutico proporciona à criança hospitalizada a oportunidade de reorganizar a sua vida, seus sentimentos e diminuir a ansiedade, podendo também ser utilizado para ajudá-la a reconhecer seus sentimentos, assimilar novas situações, compreender o que se passa no hospital e esclarecer conceitos errôneos. Ressaltam, ainda, que graças ao contato de 24 horas com as crianças, a equipe de enfermagem está em excelente posição para evitar que as crianças ocultem seus sentimentos durante períodos de tensão. Para a criança hospitalizada o ato de brincar é importante porque a brincadeira faz com que ela preserve sua saúde emocional.

Vários autores demonstraram em seus trabalhos que a utilização do brinquedo terapêutico é um valioso instrumento no preparo de crianças para procedimentos, pois não só lhes permite extravasar seus sentimentos e compreender melhor a situação, como subsidia a equipe para a compreensão das necessidades da criança. Qualquer enfermeira pode fazer uso do brinquedo, sendo considerada um profissional que tem o conhecimento necessário e a habilidade de facilitar a brincadeira no hospital. Acreditamos, entretanto, que a enfermeira pediatra, pelos seus conhecimentos e sua sensibilidade para identificar os sentimentos e as causas de estresse, seja o profissional mais indicado para utilizá-lo. (6)

1.4.4.1 - Brinquedo Terapêutico Dramático

Sua finalidade é permitir à criança exteriorizar as experiências que tem dificuldade de verbalizar, a fim de aliviar tensão, expressar sentimentos, necessidades e medos. (7)

1.4.4.2 - Brinquedo Terapêutico Instrucional

Indicado para preparar e informar a criança dos procedimentos terapêuticos a que deverá se submeter, com a finalidade de se envolver na situação e facilitar sua compreensão a respeito do procedimento a ser realizado.(7)

1.4.4.3 - Brinquedo Terapêutico Capacitador de Funções Fisiológicas

Utilizado para capacitar a criança para o auto cuidado, de acordo com o seu desenvolvimento, condições físicas e prepará-la para aceitar a sua nova condição de vida. (7)

Na sessão do brinquedo terapêutico, além dos materiais específicos referentes ao procedimento a ser realizado na criança, deve-se assegurar-lhe, um ambiente aconchegante e seguro, pois é essencial que durante a sessão de brinquedo terapêutico, ela perceba a presença de um adulto aceitador que a encoraje a expressar seus sentimentos. (7)

1.4.5 - Modelo de protocolo proposto para o preparo da criança para punção venosa com a utilização do brinquedo terapêutico

Este protocolo (Anexo A) foi elaborado segundo alguns critérios selecionados nos guias para preparo de pré-escolares nos procedimentos dolorosos. Baseou-se também na experiência das autoras, que trabalham com crianças hospitalizadas. Contém os passos a serem seguidos pelo enfermeiro que realizará o preparo da criança para o procedimento, descrevendo as ações a serem seguidas antes, durante e após a realização da punção venosa propriamente dita, assim como as justificativas para as respectivas ações. (8)

1.4.6 - História utilizada para dramatizar o procedimento de punção venosa, na linguagem da criança

Um dia Mariazinha acordou cedo em sua casa, e sua mãe viu que ela estava com febre e dor de garganta.

Então a levou ao médico que a examinou e disse que ela precisava ficar internada para tomar o remédio, porque estava doente. Mariazinha foi levada então pela mãe ao hospital, para se internar, onde ficou junto dela.

Quando a enfermeira foi conversar com Mariazinha, ela chorou muito falando que estava com medo.

A enfermeira disse então para Mariazinha que iria colocar uma agulha em seu braço para ela tomar um remédio, que iria doer um pouquinho, mas que depois a dor passaria.

Colocou a Mariazinha deitada e disse-lhe que ficasse quietinha e não mexesse o braço, porque a agulha poderia machucá-la, advertindo-a que se não ficasse quieta, outra pessoa iria segurá-la e isso não seria agradável.

A enfermeira preparou o remédio, pegou a borrachinha e colocou-a apertando o braço de Mariazinha para ver se ela possuía uma veia boa para aplicar o remédio; depois segurou firme o braço dela, passou o algodão, e com a agulha furou o seu braço, soltou a borrachinha e colocou a mangueirinha na agulha abrindo a rodinha para que o remédio entrasse em seu corpo.

Depois pegou o esparadrapo e colocou-o sobre a agulha para esta não sair do lugar.

Pegou uma taubinha de por na mão e colocou sob o seu braço prendendo com esparadrapo, para evitar que Mariazinha se mexer e a agulha saia.

Mariazinha tomou o remédio todo dia, então à enfermeira retirou a agulha.

Quando sarou, ela pôde ir embora para casa com sua mãe. (9)

Termos utilizados pelas crianças para descreverem o material hospitalar

1.4.7 - O brinquedo terapêutico no pós-operatório de postatectomia

Uma experiência cirúrgica é traumática e estressante para qualquer indivíduo, especialmente para a criança em idade pré-escolar. Seu pensamento é concreto e por isso ele reage aos objetos como esses lhe parecem no momento. Ele não pode nem fazer generalizações nem deduções lógicas, devido à sua incapacidade em lidar com abstrações. O pré-escolar interpreta um objeto não a partir de suas propriedades e sim em função do uso que se faz dele.

A criança com idade pré-escolar tem uma vida de fantasias ativa, pela qual interpreta os eventos externos. O perigo externo da hospitalização, da anestesia, de injeções, da perda de sangue e da intervenção cirúrgica se funde com a sua vida de fantasia interna o que, sem uma preparação adequada, a faz experimentar tais eventos como agressões ou castigo pelo seu ciúme, sua desobediência e sua masturbação.

Visando compreender os sentimentos e reações emocionais dos meninos de três a seis anos de idade em pré-operatório de postectomia, realizamos um estudo no qual observamos a manifestação nessas crianças de sentimentos de sofrimento e tensão, ansiedade e medo; sentimentos de punição e/ou castigo; agressividade e hostilidade; medo de castração; sentimentos de negação ou desejo de fuga. Nesse contexto, a cirurgia pode ser definida como uma situação desconhecida, ameaçadora, provocadora de medo e geradora de fantasias.

No entanto, ao término desse trabalho, novas indagações surgiram, entre elas: qual a interpretação que o menino faz da cirurgia, após passar da fase de abstração da experiência para a situação concreta, ou seja, a vivência da mesma? Quais as fantasias, medos e ansiedades que permeiam o período do pós-operatório? Por que alguns meninos evitam interagir com os pais e demonstram comportamentos agressivos contra eles após a cirurgia? Como o menino se percebe após ser operado? Como reage à equipe de saúde?

Na busca de respostas a essas questões recorremos inicialmente à ampla revisão bibliográfica e constatamos que na literatura existe uma lacuna de trabalhos recentes que descrevam a vivência do pós-operatório para a criança. Os estudos clássicos que enfocam essa temática, alguns citados a seguir, são das décadas de 40 a 80.

A cirurgia é uma experiência que traz consigo exames incômodos, contatos com sangue, mal-estar anestésico, dificuldades pós-operatórias, entre outros, e que a criança tem que enfrentar todos os sentimentos decorrentes dessa, como medo, angústias intensas relacionadas à morte, perda de partes e de separação dos pais.

O período pós-operatório é caracterizado por formas regressivas de comportamento, medo dos procedimentos, desconfiança, comportamento agressivo com acessos de raiva, ausência de cooperação, distúrbios de sono e alimentação, pesadelos e aumento da masturbação. Mesmo algum tempo após o retorno à sua casa, a criança pode recusar-se a permanecer sozinha à noite e requerer a presença da mãe.

Estudo sobre os efeitos do preparo pré-operatório no comportamento das crianças antes e após a cirurgia relata que os medos fizeram com que as crianças respondessem adversamente aos eventos cirúrgicos e contribuíram para os problemas de comportamento após a hospitalização. Tais respostas incluem: pânico, agitação externa que requer restrição física, resistência ativa aos procedimentos, o esquivar-se fortemente dos cuidadores e/ou um longo período de recuperação após a cirurgia. Os medos decorrentes das ansiedades e fantasias reativadas pela cirurgia tendem a persistir por períodos prolongados após a operação, de onde provém a necessidade de ajuda e orientação à criança.

Para minimizar ou prevenir seqüelas e traumas cirúrgicos anteriormente abordados, é necessário estabelecer com a criança uma comunicação adequada, que lhe possibilite expressar seus sentimentos e pensamentos a respeito das experiências por ela vivenciadas. Uma vez que a criança em idade pré-escolar ainda não desenvolveu recursos verbais que lhe permitam exteriorizar esses sentimentos, é necessário recorrer ao brincar que é o seu meio de comunicação por excelência. É por meio desse recurso que a criança lida com os seus medos, manifesta suas ansiedades, receios e apreensões, expressa sentimentos de amor e raiva, controla sua ansiedade e adquire domínio de si e do ambiente.

Para compreender os sentimentos e conflitos da criança, as enfermeiras têm utilizado o brinquedo terapêutico (BT), uma atividade não-diretiva de brincar, cuja finalidade é permitir a ela a compreensão dos sentimentos e das reações emocionais manifestados pelas crianças, o significado que têm para elas os procedimentos intrusivos e dolorosos, assim como prepará-la para procedimentos desagradáveis, entre os quais a cirurgia. (10)

1.4.8 - Uso do brinquedo terapêutico na sala de espera ambulatorial

O desenvolvimento infantil está vinculado ao brincar, principalmente porque esta atividade apresenta-se como uma linguagem própria da criança. É através do brincar e dos diferentes tipos de brinquedos que esta, de acordo com a idade, vai desenvolvendo o seu potencial nas áreas de socialização, linguagem, psicomotricidade e criatividade.(11)

Os jogos e brincadeiras, com seus meios universais de compreensão, fazem com que as crianças aprendam o que ninguém pode ensiná-las, além de lhes ensinar sobre seus mundos, e como lidarem com esse ambiente de objetos, tempo, espaço, estrutura e pessoas. O jogo/brincadeira constitui-se no trabalho da criança e a ensina como agir dentro do seu ambiente - o que pode fazer, como se relacionar com as coisas e situações e como adaptar-se às demandas que a sociedade lhe impõe. Ao brincar, as crianças praticam continuamente os processos complicados e estressantes do cotidiano, bem como adquirirem maiores habilidades para se comunicar e alcançar relações satisfatórias com outras pessoas.

Dentre os recursos disponíveis para a intervenção de enfermagem na assistência à criança, em nível emocional, o brinquedo é um instrumento valioso, pois cria a situação de brincar. Brincando, a criança pode enfrentar melhor as diversas situações no hospital, muitas vezes, estressantes e ameaçadoras, como tratamento, internações, rotinas, tempo de espera para atendimento, dentre outras. O brincar/brinquedo ainda lhe possibilita explorar estas situações com certo distanciamento, bem como trabalhar difíceis emoções ali vivenciadas.

Em alguns casos, estes sentimentos são agravados ainda mais em decorrência das próprias condições de saúde da criança, da insegurança dos familiares, dos fatores culturais e de outras possíveis intercorrências. Devemos considerar também, que os pais ou outros membros da família que acompanham as crianças sentem-se ameaçados e desprotegidos no ambiente hospitalar. Nesse sentido, a recreação possibilita que os pais e acompanhantes tenham a oportunidade de ver a criança apreciar uma brincadeira e esquecer-se da sua doença, permitindo assim, que reserve seu emocional para lidar melhor com as situações adversas.

Dentre as modalidades de brinquedos, estão os normativos, com finalidades de divertir, brincar e causar satisfação nas crianças, que tanto na sala de espera de um ambulatório infantil quanto nas enfermarias, cumpre sua função, ou seja, buscam transformar esses ambientes em locais mais descontraídos, proporcionando, assim, condições psicológicas mais favoráveis às crianças e adolescentes. A utilização do brincar/brinquedo com as crianças proporciona, de forma indireta, aos pais e familiares o benefício de se sentirem acolhidos e "cuidados" em um ambiente que, por si só, ameaça o papel protetor dos mesmos. Na mesma direção, Elliott complementa que os programas que visam trazer o humor e a brincadeira para dentro do hospital podem beneficiar não só os pacientes, como também aos familiares e equipe de funcionários, favorecendo-os através de um ambiente mais descontraído.

Com base nesses pressupostos, vimos à necessidade de implantar um projeto de recreação para crianças que aguardam o atendimento ambulatorial, cuja ênfase era o brincar, visando, assim, estabelecer um processo de comunicação terapêutica que possibilitasse sua compreensão acerca da situação que ela estava vivenciando. Brincando, a criança pode conviver melhor com as diferentes situações surgidas no hospital, como o tratamento médico, internações, rotinas de idas e vindas e a espera no ambulatório para a realização de consultas médicas ou outros atendimentos. Nesse sentido, o brincar permitirá à criança explorar essas situações de maneira menos traumática; trabalhar as emoções difíceis, vivenciadas nesses momentos; diversão e relaxamento; sentir-se mais segura em um ambiente estranho; além de ser um meio para aliviar tensão e facilitar a expressão de sentimentos, encorajando a interação e o desenvolvimento de atitudes positivas em relação a outras pessoas; o que possibilitará a expressão de idéias e interesses criativos, visando atingir um modo terapêutico de orientação. Ao brincar a criança reinventa o seu mundo, explora seus próprios limites através do "faz de conta", podendo conseguir lidar melhor com as adversidades estabelecidas. (12)

1.4.9 - O ensino do Brinquedo/Brinquedo Terapêutico na enfermagem

O ensino de graduação em enfermagem considera os pressupostos da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDBN), Lei nº. 9.394/96; assim como as Diretrizes Curriculares Nacionais, para que o futuro profissional tenha uma formação generalista e, enfrente o mercado de trabalho.

Os projetos pedagógicos, apoiados nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Enfermagem, deve se fundamentar em princípios educacionais que garantam a flexibilidade dos currículos, a consideração dos estudantes, como sujeitos do processo ensino-aprendizagem e dos professores, como facilitadores do processo. (13)

Assim, devem contemplar também a articulação teoria e prática, a pesquisa integrada ao ensino e à extensão, o uso de metodologias ativas no processo ensino e ou aprendizagem, a diversificação dos cenários de aprendizagem, a elaboração de currículos fundamentados no humanismo, a avaliação formativa, a educação orientada aos problemas relevantes da sociedade e a terminalidade dos cursos. (14)

Entre as novas tendências filosóficas do cuidado à criança, destaca-se a prestação da assistência atraumática que pressupõe intervenções voltadas a eliminar ou minimizar os desconfortos físicos e psicológicos experimentados pelas crianças e seus familiares, seja na realização de um procedimento ou quando vivenciam a internação hospitalar. Como recurso para esta assistência de enfermagem efetiva e atraumática destaca-se o emprego do brinquedo/brinquedo terapêutico. (15)

No Brasil, o ensino do brinquedo, como recurso de intervenção na assistência de enfermagem à criança, iniciou-se no final da década de 1960, com a Profª. Drª. Esther Moraes, na época, docente na Disciplina Enfermagem Pediátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP).

Em entrevista com a Profª. Drª. Esther Moraes, para melhor conhecer a situação, ela afirmou ser o brinquedo dramático uma forma de interação entre pessoas e começou a utilizá-lo na assistência à criança, intuitivamente, durante a observação de situações traumatizantes à criança.

A partir de então, constatou menor sofrimento e maior cooperação quanto ao tratamento, quando a criança tinha a oportunidade de repetir os procedimentos em bonecas ou conversar com as mesmas. Verificou que o brincar amenizava o sofrimento ocasionado pela separação de seus pais na hospitalização. Percebeu que, por meio dessa assistência, havia maior aproximação entre o adulto e o pequeno paciente, tornando, assim, o cuidado individualizado.

Quanto à facilidade ou dificuldade no emprego do brinquedo pelos alunos, a Profª. Drª. Esther refere que dependia da prontidão dos estudantes; isto é, sua capacidade de envolvimento e entrega a algo novo e desconhecido. Relata que aqueles que estavam "amarrados" em si mesmos, não conseguiam se beneficiar das propriedades que o emprego do brinquedo poderia proporcionar ao seu processo de aprendizagem.

A hospitalização na infância pode se configurar como uma experiência potencialmente traumática. Ela afasta a criança de sua vida cotidiana, do ambiente familiar e promove um confronto com a dor, à limitação física e a passividade, aflorando sentimentos de culpa, punição e medo da morte. Para dar conta de elaborar essa experiência torna-se necessário que a criança possa dispor de instrumentos de seu domínio e conhecimento. (16)

2 - OBJETIVOS

Optou-se por desenvolver este estudo do brinquedo terapêutico, com o objetivo de identificar na literatura técnicas de abordagem, conhecimento e aplicação da técnica junto aos cuidados de enfermagem prestados às crianças em idade de 02 a 05 anos.

O brinquedo terapêutico integre o cuidado de enfermagem e que o brincar deve ser compreendido como uma necessidade básica da criança, valorizando tanto quanto a higiene, alimentação, curativo e as medicações. (7)

3 - MATERIAL E MÉTODO

No presente estudo foi adotado como recurso metodológico a pesquisa bibliográfica de caráter Revisão de Literatura, através de um levantamento bibliográfico dos últimos dez anos, período que surgiram as políticas governamentais de humanização hospitalar, sendo que para a consulta foi utilizado como banco de dados a busca ativa de publicações na biblioteca eletrônica SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Birene/ Lilacs, utilizando os seguintes unitermos: criança hospitalizada, exames, diagnósticos, preparo pré-operatório, procedimentos intrusivos, relações enfermeiro-paciente, enfermagem pediátrica, procedimentos clínicos, atividade lúdica.

Foi selecionado um total de 27 artigos, nacionais; tendo como critério de inclusão 16 artigos que melhor abordaram o tema de estudo, sendo então excluídos 11 artigos, por não abordarem o tema em questão.

A busca ocorreu no mês de agosto a setembro de 2008, sendo critério para inclusão, sujeitos do estudo com idade igual ou superior a dois anos submetidos a qualquer vivência hospitalar e que foram submetidos ou não ao uso do brinquedo terapêutico e para critério de exclusão sujeito do estudo menor de dois anos e maior do que cinco anos.

4 - RESULTADO E DISCUSSÃO

Segundo Ribeiro, Circéa Amália e Ângelo, Margareth as situações que ao serem vivenciadas pela criança são consideradas determinadoras de estresse encontram-se a doença e a hospitalização, que podem fazer com que a criança fique emocionalmente traumatizada em maior grau do que está fisicamente doente. Ao ser hospitalizada a criança encontra-se duplamente doente; além da patologia física, ela sofre de outra doença, a própria hospitalização, que se não for adequadamente tratada, deixará marcas em sua saúde mental. (2)

Os estudos passam também a ressaltar os conflitos entre a mãe e a equipe e as tentativas de mediação desses conflitos. Enfocam que os conflitos surgem em função da diferença de expectativas e do poder de decisão sobre o cuidado da criança, entre os pais e a equipe, assim como em decorrência do estresse e do sofrimento determinados pela vivência que os procedimentos causam tanto na criança e nos pais, como na própria equipe. (2)

Por isso a importância do BT, a fim de minimizar este fator de estresse causado pela hospitalização da criança, sendo visto por ela como um ambiente hostil.

A técnica do BT por via de regras acaba minimizando também o estresse dos pais no decorrer da internação de seus filhos, proporcionado uma melhor interação com a equipe de enfermagem no qual ambos saem beneficiados.

De acordo com Martins, Maria do Rosário et al, brincar é a atividade mais importante da vida da criança e é crucial para seu desenvolvimento motor, emocional, mental e social. É a forma pela qual ela se comunica com o meio em que vive e expressa ativamente seus sentimentos, ansiedades e frustrações. Por meio do brinquedo, num evento em que é sujeito passivo, transforma-se em investigador e controlador ativo, e adquire o domínio da situação utilizando a brincadeira e a fantasia. (6)

Situação de utilização do brinquedo que pode ser usada pela enfermeira, para qualquer criança. A sessão pode ser realizada em uma sala de brinquedos, no quarto da criança ou em qualquer área conveniente. Sua meta é dar à enfermeira compreensão dos sentimentos e necessidades da criança. (6)

Qualquer enfermeira pode fazer uso do brinquedo, sendo considerado um profissional que tem o conhecimento necessário e a habilidade de facilitar a brincadeira no hospital. Acreditamos, entretanto, que a enfermeira pediatra, pelos seus conhecimentos e sua sensibilidade para identificar os sentimentos e as causas de estresse, seja o profissional mais indicado para utilizá-lo. (6)

A citação acima demonstra a importância de tratar a criança como um ser único, com suas individualidades próprias, na qual é vivenciada por ela pelo ato de brincar, forma com a qual ela interage com o mundo em sua volta.

Através desta técnica se beneficia tanto a criança tendo uma melhor percepção do que vai ocorrer consigo, de acordo com seu cognitivo próprio, conforme sua faixa etária, bem como o profissional que ao ministrar a técnica consegue avaliar o grau de estresse e compreensão da criança.

No entanto é interessante que todas as enfermeiras tenham conhecimento da técnica, uma vez que ao sair das faculdades saem com uma visão a nível generalista, para não serem surpreendidas em determinadas ocasiões, ao se depararem com uma criança sobre seu atendimento.

Castro, Allison Scholler de: et al, em seu estudo sobre os efeitos do preparo pré-operatório no comportamento das crianças antes e após a cirurgia relata que os medos fizeram com que as crianças respondessem adversamente aos eventos cirúrgicos e contribuíram para os problemas de comportamento após a hospitalização. Tais respostas incluem: pânico, agitação externa que requer restrição física, resistência ativa aos procedimentos, o esquivar-se fortemente dos cuidadores e/ou um longo período de recuperação após a cirurgia. Os medos decorrentes das ansiedades e fantasias reativadas pela cirurgia tendem a persistir por períodos prolongados após a operação, de onde provém a necessidade de ajuda e orientação à criança. (10)

Numa situação tão delicada como uma intervenção cirúrgica, o BT vem como uma "válvula de escape", onde a criança exterioriza sua angústia a respeito do que a espera após a cirurgia, bem como consegue compreender melhor a necessidade da mesma, afastando de seu íntimo a idéia errônea da punição, e com isto entendendo que é para seu próprio bem, visando uma recuperação adequada.

5- CONSIDERAÇÕES FINAIS

Atualmente, apesar da crescente tecnologia que exige do profissional Enfermeiro habilidades técnicas, é preciso refletir sobre habilidades humanas na atenção à saúde da criança incluindo a consideração da Portaria do Ministério da Saúde nº. 2.261, de 23 de novembro de 2005 que regulamenta instalação e funcionamento da Brinquedoteca em ambientes de internação pediátrica.

Os trabalhos consultados permitiram constatar o quão importante é a forma de comunicação e abordagem infantil, seja ela através de leitura, brincadeiras simples, demonstração e explicação dos procedimentos aos quais as crianças serão submetidas.

Neste sentido, os estudos apontam para a necessidade de qualificar os profissionais para atuar em pediatria; As escolas de enfermagem têm a responsabilidade de investir na formação dos estudantes para que desenvolvam essas habilidades, lembrando que a criança não é um adulto pequeno, necessitando entender o que acontece com ela, de acordo com a fase do crescimento e desenvolvimento que se encontra, bem como experiências vividas anteriormente.

Os hospitais devem incentivar o uso do brinquedo terapêutico e, com isso, contribuir para a construção do vínculo profissional – criança e família, investindo em técnicas lúdicas durante seu período de internação, ativar a brinquedoteca, fornecer desenhos para colorir, com enfoque auto-explicativo, por exemplo, personagens infantis hospitalizados, e que se submetem aos procedimentos de rotina.

Esperamos que este trabalho contribua para auxiliar os profissionais de saúde a oferecer um atendimento humanizado e integral, que incorporem no cuidado as técnicas de comunicação terapêutica e atividade lúdica.

6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Mitre RMA, Gomes RA. A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de saúde. Rev Cienc Saúde 2004;9(1):147-54.

(2) Ribeiro CA, Ângelo M. O significado da hospitalização para a criança pré-escolar: um modelo teórico. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(4):391-400.

(3) Collet N. Criança hospitalizada: participação das mães no cuidado. [tese] Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.  

(4) Angelo M. Hospitalização: uma experiência ameaçadora. In: Stern MHF. Quando a criança não tem vez: violência e desamor. São Paulo: Pioneira; 1986. p. 101-8.  

(5) Alvarez REC. O significado do cuidado para a criança hospitalizada. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.      

(6) Martins MR, Ribeiro CA, Borba RIH, Silva CV. Protocolo de preparo da criança pré-escolar para punção venosa, com utilização do brinquedo terapêutico. Rev. Latino-Am Enferm 2001;9(2):76-85.

(7) Cintra SMP, Silva CV, Ribeiro CA. O ensino do brinquedo/brinquedo terapêutico nos cursos de graduação em enfermagem no Estado de São Paulo. Rev Bras Enferm 2006;59(4):497-501.

(8) Protocolo de preparo da criança pré-escolar para punção venosa, com utilização do brinquedo terapêutico.rev.Latino- Am. enfermagemv.9n.2 Ribeirão Preto-mar/abr:2001.

(9) A utilização do BT, como um instrumento de intervenção de enfermagem, no preparo de crianças submetidas a coleta de sangue. Ribeiro PJ, Sabates AL,Ribeiro CA.Utilização do BT, Rev Esc Enferm USP 2001;35(4):420-8.

(10) Castro AS, Silva CV, Ribeiro CA. A vivência do pré-escolar no pós-operatório de postectomia. Rev Latino-Am Enferm 2004;12(5):797-805.

(11) Silva LR. A utilização do brinquedo terapêutico na prescrição da assistência de enfermagem pediátrica. Texto e Contexto: Enferm 1998 set-dez; 7(3): 96-105.  

(12) Poleti LC, Nascimento LC, Pedro ICS, Gomes TPS, Luiz FMR. Recreação para crianças em sala de espera de um ambulatório infantil. Rev Bras Enferm 2006;59(2):233-235.

(13) Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES n. 3, de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em enfermagem. Diário Oficial da República Federativa do Brasil 2001; 11(9).

(14). Fernandes JD, Ferreira SL, La Torre MPS, Santa Rosa DO, Costa HOG. Estratégias para a implantação de uma nova proposta pedagógica na escola de enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Rev Bras Enferm 2003; 56(4): 392-5.  

(15) Wong DL. Whaley & Wong. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5a ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1999.    

(16) Moraes E. Entrevista concedida a Silvia Maira Pereira Cintra por Esther de Moraes, professora (aposentada) da disciplina Enfermagem Pediátrica da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo; 11 Fev 2005.

ANEXO "A"

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA BRINQUEDO TERAPÊUTICO NA PUNÇÃO VENOSA

ANTES DO PROCEDIMENTO

AÇÃO

JUSTIFICATIVA

1- O preparo da criança deve de ser realizado preferencialmente por uma enfermeira da unidade, que já tenha estabelecido previamente um relacionamento de confiança com a criança

1- A enfermeira é o profissional que convive mais continuamente com a criança; e dele que deve receber apoio nos momentos de procedimentos dolorosos (6)

2-Inicie a preparação da criança cerca de 30 min. antes da realização do procedimento

2-Até a idade de 7 anos, a fantasia representa um papel no pensamento da criança mais importante do que a realidade objetiva.Se a preparação é feita precocemente,sobra muito tempo para ativar fantasias e medo inconscientes, e se for feita em cima da hora, o ego tem pouco tempo para preparar adequadamente suas defesas (6)

3-Apresente se aos pais da criança e converse com eles, orientando-os sobre a necessidade da punção e sobre a necessidade do brinquedo terapêutico.

3-A maneira como os pais reagem aos procedimentos dolorosos e traumáticos para a criança causam grande impacto no comportamento dos filhos. Se estes perceberem que seus pais estão ansiosos, aborrecidos ou inseguros quanto à necessidade do tratamento, seus próprios temores aumentam; se os pais demonstram convicção, isto também é percebido pela criança. Conversar com os pais promove o conhecimento facilitando a aceitação dos procedimentos por eles e pelas crianças. (6)

4-Verifique com os pais, qual o comportamento da criança, frente a procedimentos dolorosos.

4-Estes dados subsidiam o conhecimento do enfermeiro, a respeito da provável aceitação da criança, favorecendo, conforme indicam a individualização do cuidado prestado. (6)

5-Realize uma sessão especial de brinquedo terapêutico, que deverá ter cerca de 45 minutos, conforme descritos nos itens seguintes.

5- O tempo de duração de brinquedo terapêutico deverá ser de 15 a 45 minutos. (6)

6-Convide a criança para brincar, deixando ela escolher o local de sua preferência, sala de brinquedo do hospital, seu próprio leito, ou outro local de conveniência.

6- A escolha do local pela própria criança, a deixará mais à vontade por não provocar grandes alterações em seu meio ambiente "hospitalar" (6)

7-Informe sobre o tempo da brincadeira e após seu término os brinquedos serão recolhidos.

7-A colocação desses limites é importante para que a criança não queira brincar indefinidamente, ou queira ficar com os brinquedos, pois estes têm objetivo definido. (6)

8-Apresente os brinquedos à criança e permita que ela os manuseie.

8-Observar e manusear os brinquedos ajudará a criança a se familiarizar com eles, e conseqüentemente, com o material hospitalar, diminuindo o medo que estes podem representar, além de estimular a elaboração de histórias e/ou fantasias. Esta experiência direta confronta a criança com a sua realidade, dando-lhe a oportunidade de fazer perguntas sobre ela e os materiais. (6)

9-Conte uma história à criança envolvendo os brinquedos, para explicar a punção venosa, permitindo que dramatizem nos bonecos os procedimentos.

9-A história é considerada como um meio natural e espontâneo para informar a criança sobre sua realidade. (3)

O brinquedo terapêutico é um meio efetivo de lhe dar com fantasias e medos, principalmente aqueles associados a procedimentos intrusos e/ou dolorosos; visualizar e manusear o equipamento ajudará a criança a aprender e isto promove cooperação. (6)

10-Enquanto conta a história realize a dramatização dos procedimentos nos bonecos, expondo à criança o que ela irá sentir, e o que pode fazer para ajudar, por exemplo: deitar-se e permanecer com o membro imóvel, chorar se sentir vontade.

10-Nesta idade a criança permanece egocêntrica e tem o pensamento concreto, mas também pode entender explicações simples e direções a seguir. (6)

11-Oriente a criança quanto da necessidade de restringir os movimentos e que será permitido que chore e expresse seus pensamentos de dor, desconforto, raiva, etc.

11-A criança perceberá que seus sentimentos são aceitos e que segurá-la é uma medida para protegê-la. (6)

12-Informe a função de cada material instalado no boneco

(esparadrapo, equipo, scalpe, etc.)

12-Explicar cada função do material utilizado facilitará a compreensão do procedimento. (6)

13-Durante a sessão, utilize palavras adequadas, no nível do desenvolvimento da criança.

13-O vocabulário da criança pré-escolar é restrito e pode ser que ela interprete mal as palavras com fonética semelhante ou se assuste desnecessariamente quando são empregadas palavras não familiares. (6)

14-Respeite as perguntas feitas pela criança.

14-Para que ela tenha o controle sobre a situação do brinquedo. (6)

15-Fale com a criança que a punção venosa nunca é usada como punição e dê-lhe uma explicação simples e honesta.

15- O pré-escolar está desenvolvendo sua consciência e pode ver a punção venosa como uma punição para suas ações, mas pode entender a necessidade real da injeção, através de uma explicação simples. (6)

16-Reserve um tempo para conversar com a criança e para deixá-la fazer perguntas.

16-Para que possa tirar dúvidas sobre os procedimentos. (6)

DURANTE O PROCEDIMENTO

17-Incentive a participação dos pais durante o procedimento, orientando-os para que segurem a mão da criança, conversem e fiquem numa posição em que possam ser vistos.

17-Os pais são uma fonte de apoio tranqüilizadora para a criança, e nesta idade, ainda há grande ansiedade pela separação (6)

18-Permita ao pré-escolar escolher em qual o local ele quer que seja feita a punção venosa, encorajando o desenvolvimento de sua capacidade de ter iniciativa.

18-Nesta idade a criança procura dominar as situações e tem prazer em suas realizações. Decidir estar de acordo com as características da idade na qual está desenvolvendo iniciativa. (6)

19-Coloque esparadrapo ou "band-aid" no local da realização da punção venosa.

19- Nesta idade a criança não tem noção das fronteiras corpóreas, isto faz com que tema a perda de conteúdo corpóreo. (6)

APÓS PROCEDIMENTO

20-Elogie o comportamento da criança que facilitaram a realização do procedimento.

20-A criança pré-escolar sente prazer em suas realizações. (6)

21-Forneça novamente os brinquedos anteriormente utilizados para que a criança brinque, dramatizando o procedimento, inclusive com equipamento real, sob supervisão.

21-Dramatizar proporciona à criança uma maneira de descarregar tensões e medos. (6)

22-Anote e analise o conteúdo da dramatização da criança e como se comportou durante a punção venosa.

22-Isto permite verificar a influência da utilização do brinquedo sobre o comportamento da criança (33) e favorece o conhecimento de suas necessidades. (6)


Autor: ANDREIA ROSAS RODRIGUES: HELOISA PINTO PIMENTEL: RÂMINER AMARAL BARBOTI


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