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A Importância da Atuação do Enfermeiro Frente a PCR

1.CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A PCR até pouco tempo atrás era sinônimo de morte, pois não mais que 2% sobreviviam, hoje este índice de sobrevida chega a alcançar acima de 70% se o socorro for precoce e eficaz. Para tanto é indispensável à capacitação profissional da enfermagem, a qual nem sempre se apresenta preparada frente a tal situação. Parte deste despreparo deve-se ao não fornecimento de treinamento por parte do enfermeiro o qual possui plena ciência da gravidade da situação além de ter conhecimento prático e teórico sobre as atitudes que devem ser tomadas prioritariamente a fim de preservar as funções fisiológicas visto que a gravidade aumenta a cada segundo de demora, podendo causar seqüelas irreversíveis.

No cuidado emergencial de enfermagem estima-se a preservação da vida promovendo a restauração das funções fisiológicas até que seja providenciado o cuidado definitivo, este cuidado visa à reversão de vias aéreas obstruídas, respiração agônica e apnéia, inconsciência, ausência de pulsação arterial, reatividade de pupilas comprometidas, habilidade motora ineficaz, entre outras. É de fundamental importância o papel do enfermeiro no sucesso da reanimação cardíaca (habitualmente o diagnóstico de parada cardíaca é feito pela equipe de enfermagem). Assim cabe a ela iniciar uma assistência rápida, eficiente, segura e com espírito de equipe para obter sucesso no atendimento e minimizar stress desnecessário e risco de acidentes.

A parada cardiorrespiratória (PCR), é a cessação súbita e inesperada das funções cardácas e respiratórias.

De acordo com Silva, Pereira e Mesquita [1] "PCR é a inadequação do débito cardíaco que resulta em um volume sistólico insuficiente para a perfusão tecidual decorrente da interrupção súbita da atividade mecânica ventricular".

Para Guimarães, Lopes e Lopes (2005) "(...)parada cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular e cardíaca e circulação antecedendo ou imediatamente após esta, ocorre à cessação da atividade respiratória, definindo assim a PCR."

Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2005) , a PCR é definida como uma condição circulatória e a interrupção da função respiratória. De acordo com Americam Heart Association (2002), as duas abordagens de suporte básico (SBV) e suporte avançado de vida (SAV) são conhecidas pelos médicos, enfermeiros e pessoal de emergência. Elas identificam a seqüência de tarefas no tratamento de emergência cardiorrrespiratória. A abordagem ABCD primária tem como objetivo básico a recuperação cardiopulmonar e a desfibrilação que consiste em: A- abrir vias aéreas, B- boa respiração, realizar ventilação por pressão positiva, C- circulação, realizar compressões torácicas, D- desfibrilação. A abordagem ABCD secundária como a primária também inclui abertura de vias aéreas, boa respiração e circulação, para tanto usa-se habilidades mais avançadas para manter a desobstrução de vias aéreas (intubação traqueal), monitorização cardíaca, acesso venoso e administração de medicamentos. A letra D não se refere a desfibrilação e sim a diagnóstico diferencial objetivando avaliação rápida e atendimento avançado, esta abordagem necessita também da intervenção médica. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), parada cardiorrespiratória é uma situação emergencial na qual exige preparo técnico da equipe de enfermagem e recursos materiais e tecnológicos disponíveis, os quais são fatores determinantes para o sucesso do atendimento. O enfermeiro de emergência deve estar apto a auxiliar e identificar problemas de saúde em situação de risco e fazer sucessivas reavaliações posteriores conforme as mudanças apresentadas no quadro do paciente, visando sempre rapidez e sincronismo com a equipe para uma melhor assistência prestada, é também sua função do enfermeiro fornecer treinamento à toda equipe, pois a mesma necessita realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais. De acordo com Wehbe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente, conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem, como em outros membros que integram o serviço. Os enfermeiros exercem uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades, características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar o enfermeiro desenvolve uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas reproduzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica.

No Brasil, aproximadamente 90% das mortes súbitas cardíacas e, ou, parada cardiorrespiratória (PCR), que ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador é a fibrilação ventricular (FV) (TIMERMAN, 2000).

Outro fator relacionado à PCR é o trauma, sendo principalmente causado por acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo. Envolve, na maioria das vezes, o adulto jovem. A parada cardíaca nesses casos, é conseqüência do trauma direto e de fatores como hipóxia, hipovolemia e hipotermia.

O tratamento "temporário" da morte súbita cardíaca é feito através das manobras de Reanimação Cardiopulmonar "(RCP) precoce", onde se visa manter, artificialmente, as funções circulatórias e respiratórias até que um desfibrilador esteja disponível (AHA, 1999). Atualmente há uma tendência em se usar a expressão Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, enfatizando a importância da recuperação do sistema nervoso central.

Segundo Guimarães (2005), a RCP (RESSUCITAÇÃO CARDIO-PULMONAR) é o conjunto de procedimentos destinados a manter a circulação de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais, permitindo a manutenção transitória das funções sistêmicas até que o retorno da circulação espontânea possibilite o restabelecimento da homeostase.

Há de salientar também, que o êxito na reversão de uma parada cardíaca depende ainda de fatores como: condições clínicas do paciente antes da PCR, causas que determinaram a PCR, uniformidade e perfeição das manobras aplicadas de RCP envolvendo pessoal leigo, equipes, devidamente treinadas, no atendimento pré-hospitalar (APH), envolvendo tanto o suporte básico de vida (SBV) como também o suporte avançado de vida (SAV), do tempo decorrido entre a PCR e a realização das manobras, e da continuidade e qualidade da assistência prestada na esfera intrahospitalar.

"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica, (imprescindível), a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional" (GOMES, 1994).

Por isso, a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.

OBJETIVO GERAL:

Avaliar a atuação do enfermeiro na parada cardio-respiratória na Unidade de Pronto-Socorro.

OBJETIVOS ESPECÌFICOS:

Verificar o conhecimento do enfermeiro sobre a atuação dos medicamentosutilizados em pacientes com parada cardio-respiratória nas Unidades de Pronto-Socorro;

Identificar quais os procedimentos que o enfermeiro pode realizar durante uma situação de atendimento básico em uma Parada cardio-respiratória na ausência de um clínico;

Verificar a existência do Protocolo de suporte avançado de vida na Unidade de Pronto-Socorro;

JUSTIFICATIVA:

A partir na vivência na área de pronto-socorro percebeu-se a necessidade de conhecer a conduta do enfermeiro frente à parada cardio-respiratória, uma vez que, como acadêmico de enfermagem, para mim é desconhecida essa a atuação do enfermeiro como líder no procedimento na ausência de um clínico.

ssim sendo, pretende-se analisar a atualização do enfermeiro e sua equipe no protocolo de PCRe fornecer mais subsídios técnicos científicos a fim de possibilitar maior atuação dos profissionais nesta área. A equipe atuante deve estar bem treinada e atualizada, é papel do enfermeiro deter uma boa atuação e conhecimento, pois é o profissional que permanece mais tempo próximo ao paciente, identificando a situação, solicitando a presença da equipe e iniciando as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

2.MARCO TEÓRICO

A parada cardio-respiratória (PCR) ou morte súbita cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular cardíaca e circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de restauração das funções cardiopulmonar e cerebral , desde que o mesmo não seja portador de moléstia crônica intratável ou em fase terminal (GUIMARÃES, 2005).

A PCR é a cessação da atividade cardíaca de um indivíduo sem doença terminal. O indivíduo se encontra com ausência de batimentos cardíacos eficazes, ausência de respiração e inconsciente (VIEIRA, 1996).

Ainda, segundo (Vieira, 1996) uma vítima de parada cardíaca pode apresentar:

Morte clínica: Falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica.

Morte biológica irreversível: Deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se constitui as manobras de reanimação cardio-pulmonar (RCP) .

Morte encefálica: Ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cervical, por injúria direta ou hipóxia, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos em adultos com normatermia.

2.1 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA

O diagnóstico do mecanismo cardíaco da parada cardiorrespiratória (PCR) depende da monitorização do ritmo cardíaco sendo de extrema importância o reconhecimento precoce, que é, necessário para adequar o tratamento e, portanto, melhorar a sobrevida da vítima.

Assistolia: Caracteriza-se pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, excluindo-se a Taquicardia Ventricular (TV) e a Fibrilação Ventricula (FV) (VIEIRA, 1996).

Fibrilação Ventricular (FV): É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado (VIEIRA,1996).

Taquicardia Ventricular sem pulso (TV): É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar a acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da fibrilação ventricular (FV).[2]

Atividade elétrica sem pulso (AESP): É a ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica; com exclusão da TV ou FV. (VIEIRA, 1996).[3]

2.2 DIAGNÓSTICO:[4]

Caracteriza-se pela perda abrupta da consciência devido a falta de fluxo sangüíneo cerebral adequado levando a morte na falta de intervenção eficaz. (MEYENBURG,1998).

O cérebro tem pouca reserva de glicose e oxigênio, e pode manter sua atividade durante um período de 4 minutos após a parada cardíaca, reforçando a importância em iniciar rápido as manobras de RCP.

Após 4 minutos de PCR sem nenhuma intervenção, começa haver danos ao tecido cerebral e, em 10 minutos de anóxia, haverá morte cerebral certa (SBV, AHA, 1999).

Outros sinais podem ser identificados, como a midríase. A presença de midríase paralítica pode indicar lesão cerebral, mas esse sinal isolado não é indicativo de suspender manobras de RCP. Cianose nas extremidades e palidez da pele também podem ser encontrados.

2.3 SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

O suporte básico de vida (SBV) consiste em medidas essenciais que devem ser realizadas em indivíduos com PCR. Envolve reconhecimento da PCR, solicitar ajuda, iniciar suporte ventilatório e circulatório.

Pode ser realizado por qualquer cidadão, desde que devidamente treinado. Para que se obtenha êxito na reversão de uma PCR, quatro pontos são fundamentais, constituindo-se a "Cadeia da Sobrevida".

2.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SUPORTE BÁSICO E PARADA CARDIO- RESPIRATÓRIA
Conhecer a seqüência do atendimento, manter um certo nível de tranqüilidade para poder organizar as manobras de ventilação e circulação artificiais e reunir material e equipamentos necessários para este período são condições imprescindíveis para uma boa equipe de enfermagem, principalmente porque é ela que permanece o maior tempo em contato com o paciente e, na maioria das vezes, é quem detecta a PCR. Desta forma é recomendado reciclar a equipe de enfermagem na execução das manobras de suporte básico de vida (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2005). De acordo com Smeltzer e Bare (2005) o enfermeiro deve fornecer treinamento a sua equipe a fim de capacitá-la a realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais, uma vez que é exigido tal preparo para um atendimento eficaz. Para Silva (1999) o treinamento da equipe deve ter como prioridade a redução do tempo de atendimento com medidas que permitam atuação rápida e eficiente e sistematizada, porém cumprindo todas as etapas do atendimento . Para tanto não basta apenas fornecer orientações a equipe e sim um treinamento atualizado e contínuo que abranja toda assistência, pois o profissional que cuida de pacientes com maior complexidade deve estar capacitado para atuar com competência e segurança.
Conforme Whebe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente pois conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem como também em outros membros que integram o serviço. O enfermeiro exerce uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar é desenvolvido pelo enfermeiro uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas produzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica
Para Guimarães, Delascio e Lopes (2005), é função prioritária do enfermeiro prestar assistência ao paciente grave, porém sua função frente a uma reanimação cardiopulmonar é bem mais extensa que a simples assistência cabendo a ele dar suporte a equipe providenciando recursos materiais e treinamento continuado visando adequadas condições de atendimento pela equipe em qualquer âmbito hospitalar. Também cabe ao enfermeiro a elaboração de escala diária de modo a escalar pelo menos 3 técnicos de enfermagem e um enfermeiro com funções previamente estabelecidas, considerando que o conhecimento prévio das atividades tende a otimizar o atendimento diminuindo assim o estresse da equipe, pois o atendimento da RCP deve transcorrer em ambiente tranqüilo de forma que todos ouçam o comando do líder lembrando que a postura ética deve entremear as ações durante o atendimento de emergência. De acordo com Oliveira et al (2002)., o enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado.No desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a equipe médica, objetivando a padronização da prestação da assistência de qualidade otimizando as condições de recuperação do paciente. Uma vez que a enfermagem requer habilidade de liderança, faz-se necessário que o enfermeiro atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, pois a liderança tem a finalidade de proporcionar um bom trabalho em equipe.O enfermeiro além de coordenar sua equipe atua em compressões torácicas, monitorização, desfibrilação, controle de sinais vitais, realiza anotações referentes ao atendimento da PCR, cateterização vesical e nasogástrica, preparo do transporte do paciente, comunicação e supervisão da unidade que irá receber, reposição de materiais do carro de emergência e lacre do mesmo. Para tanto é necessário seu conhecimento sobre monitor, desfibrilador, cardioversor, marca-passo externo e farmacologia.
De acordo com Guimarães, Delascio e Lopes (2005), o enfermeiro é responsável pela avaliação do espaço físico quanto a presença de eletricidade, rede de oxigênio, vácuo, tábua de massagem, macas, carro de emergência com desfibrilador, medicamentos de emergência entre outros equipamentos para tal atendimento. É também sua responsabilidade a elaboração de uma rotina de checagem de materiais quanto a datas de validade e de manutenção preventiva, teste do desfibrilador, controle do estoque mínimo de material e equipamento de proteção e lacre do carro de emergUma vez que se faz presente uma situação emergencial como a PCR faz-se necessário o atendimento apropriado para tal situação. Sendo assim o enfermeiro tem como dever fornecer um arsenal terapêutico mínimo para atendimento emergencial e educação continuada ao pessoal da enfermagem, visando otimizar a execução dos procedimentos emergenciais como:
-compressões-torácicas;
-ventilação;
-desfibrilação.
Entre estes procedimentos há uma maior complexidade na administração da desfibrilação, devido a esta dificuldade o enfermeiro deve orientar sua equipe quanto aos possíveis riscos que este procedimento pode trazer ao paciente visto que para ocorrer a cardioversão correta e necessária a quantidade adequada de pasta condutora nas pás, pressão e localização correta das pás no tórax lembrando que uma pá libera energia e a outra recebe, portanto é essencial a distância entre uma pá e outra para que a energia passe eficazmente pelo músculo miocárdio. É também da competência do enfermeiro fazer varias reavaliações sucessivas durante a realização dos procedimentos citados acima e identificar diagnóstico de enfermagem. Após o atendimento o enfermeiro deve reunir-se com sua equipe a fim de avaliar a atuação da mesma ressaltando os pontos positivos e negativos devendo ser estes últimos citados nos próximos treinamentos, tendo a finalidade de alertar o pessoal para que diminua estas falhas posteriormente.

Segundo GUIMARAES; LOPE S1 e LOPES2 (2005), o atendimento da RCP deve transcorrer em um ambiente tranquilo, sem tumulto, de modo que todos possam ouvir o comando do líder com clareza. Não há justificativas nem desculpas para um atendimento desorganizado, tumultuado e desrespeitoso entre a equipe. "A postura ética e moral e o seguimento das leis do exercício profissional devem permear todas as ações de enfermagem durante o atendimento de emergência".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005) .

De acordo com GUIMARAES; LO PES1 e LOPES2 (2005), a equipe de enfermagem deve estar pronta para o formato de atendimento por fases que consistem em sete etapas: antecipação, entrada, ressuscitação, manutenção, notificação da família, transferência e avaliação crítica.

A fase da antecipação acontece antes da ocorrência da PCR e é fundamental para o bom encaminhamento das ações durante o atendimento. Nesta etapa, analisam-se os dados iniciais, reune-se a equipe, determina-se o líder, delineia-se as responsabilidades, os equipamentos são preparados e checados e ocorre o posicionamento da cada membro da equipe. Na fase da entrada, o primeiro membro da equipe a checar responsabiliza-se pelo posicionamento da vítima no leito em decúbito dorsal horizontal e início do ABCD primário, acionando a equipe e o carro de emergência, priorizando a chegada do desfibrilador. (GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005)

"Assim que o líder chegar á cena do atendimento, deve apresentar-se à equipe e imediatamente avaliar o comando do atendimento". (GUIMARAES; LOPES 1; LOPES 2, 2005).

"Na fase da ressuscitação propriamente dita, os elementos da equipe devem posicionar-se e iniciarem imediatamente as ações".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 2005).

"A divisão da equipe de enfermagem e suas atribuições é prerrogativa de enfermeiro e deve ser realizada respeitando-se a disponibilidade de recursos humanos da unidade".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 ,2005).

2.5 A ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

A parada cardíaca é um evento crítico que não escolhe a hora nem o local para acontecer, sendo o limite da gravidade que impõe o atendimento imediato da equipe de saúde.

A integração de esforços em uma equipe multiprofissional proporciona ao paciente/cliente uma qualidade de assistência da qual o enfermeiro é imprescendível (COSTA, 2005).

O enfermeiro deve estar capacitado a reconhecer precocemente situações potencialmente perigosas, como arritmias cardíacas com risco de evoluir para fibrilação ou assistolia ventricular (BASTOS, 2001).

Cada vez mais se define o espaço do enfermeiro na atuação em conjunto com a equipe multiprofissional, através do conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado (SILVA , 1979).

Por ser a RCP um conjunto de procedimentos padronizados que requer rapidez e eficiência, fazendo com que o indivíduo em risco de morte iminente seja ressuscitado, pode-se a afirmar que salvar vidas é uma tarefa estressante e até traumatizante. Portanto, comandar todas as etapas da ressuscitação deve ser tarefa de um "líder" que mantenha um bom estado de espírito, impedindo que a ansiedade interfira na sua capacidade de raciocínio, além de orientar com responsabilidade a equipe no desempenho de suas atividades, mantendo uma postura ética e moral, (GOLEMAN, 1999).

A American Heart Association (AHA), preconiza que um dos integrantes da equipe de ressuscitação seja o "líder", objetivando o melhor desempenho e organização durante a assistência prestada (ACLS, 1997). O profissional que assume tal posição em geral é o médico, pois ele também assume o aspecto legal da terapêutica a ser aplicada.

No entanto, faz-se necessário que o enfermeiro também atue como líder, para administrar a dinâmica da equipe conforme a terapêutica adotada.

Neste contexto, toda liderança é reconhecida como um valioso instrumento, que proporciona um bom trabalho em equipe, sendo todo enfermeiro um líder e administrador em algum nível, pois o papel da enfermagem requer habilidades de liderança e administração (MARQUIS, 1999).

Nos serviços de emergências, o enfermeiro líder participa da organização da sala de emergência, treinamento da equipe segundo a sistematização nos moldes Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida.

A previsão de necessidades e a garantia de funcionamento de materiais e equipamentos espelha uma enfermagem de alta qualificação técnica, e este é o primeiro passo para todas a ações que serão realizadas durante e após o atendimento da PCR (COSTA, 2005).

O enfermeiro líder deve fazer dos funcionários parceiros do sucesso na atuação de suas atribuições, mesmo que o objetivo a ser alcançado venha a falhar (insucesso

na ressuscitação). Deve também valorizar este comportamento, ensinando a sua equipe no seu dia-a-dia.

Assim, pode-se distinguir o médico líder que atua no atendimento da parada cardiorrespiratória do líder enfermeiro que coordena o processo deste atendimento.

"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. (GOMES, 1994). Por isso a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.

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