Intervenção e evolução de militares da12 Região Militar submetidos à meniscectomia parcial: A realidade vivenciada no Hospital Geral do Exército de Manaus (HGeM).
Diante da alta incidência de lesão meniscal em militares decorrente da exigência da compleição física destes indivíduos, realizamos um ensaio clínico a fim de exemplificarmos as condições clínicas e da evolução de pacientes com lesão meniscal durante o período pós-cirúrgico. Diante das possibilidades terapêuticas encontradas em nosso setor de reabilitação, aplicamos um mesmo protocolo a todos os indivíduos objeto do estudo afim de padronizar e validar o protocolo dentro das forças armadas. Indivíduos do sexo masculino com lesão de menisco medial submetido à meniscectomia parcial por videoartroscopia e tratamento fisioterapêutico pós-operatório foram acompanhados num período de três meses, desde o primeiro dia pós-liberação médica para a fisioterapia. Para a obtenção dos dados foram realizadas seis avaliações. As avaliações foram realizadas no período pós-operatório, sendo estas feitas no primeiro dia de início da fisioterapia, uma semana após o início da reabilitação, duas semanas de fisioterapia, três semanas de fisioterapia, um mês de pós-liberação médica, dois meses de pós-liberação e a última com três meses. Observou-se que as condutas adotadas com os pacientes apresentaram resultados satisfatórios quanto à diminuição da dor, manutenção da força, da amplitude de movimento e retorno da funcionalidade, corroborada pela aplicação do protocolo de Cincinatti. Desta forma concluímos que diante dos recursos apresentados, o protocolo é aplicável e reprodutível em centros de reabilitação de pequena e média complexidade. Palavras-chaves: joelho, meniscectomia, evolução, reabilitação.
INTRODUÇÃO
O joelho é uma articulação, que apesar de suas fortes estruturas estabilizadoras (ligamentos, meniscos e músculos), está susceptível a lesões desencadeadas por diversos fatores durante as atividades de vida diária e na prática esportiva. O menisco é uma estrutura essencial para o dinamismo do joelho e a sua lesão acarreta em um funcionamento anormal da articulação predispondo o indivíduo a desenvolver o quadro de osteoartrite.
Os meniscos contribuem na estabilidade, sendo um dos complexos estabilizadores, centralizando os côndilos durante os movimentos, evitando sobrecarga do complexo ligamentar. Distribuem as pressões, fazendo com que o peso corporal não seja transmitido diretamente ao ponto de contato entre fêmur e a tíbia. Amenizam as pressões, servindo como uma espécie de almofada, principalmente quando o joelho é submetido a forças excessivas. Facilitam a nutrição da cartilagem, promovendo uma melhor distribuição do líquido sinovial por toda a superfície articular.
Segundo Kisner (1998), o menisco medial é o mais frequentemente lesado, a agressão pode ocorrer quando o pé está fixo no solo e o fêmur é rodado internamente. As lacerações do menisco podem provocar um travamento agudo do joelho, dor ao longo da linha articular, edema articular e algum grau de atrofia do quadríceps.
A reabilitação vai depender do tipo de cirurgia realizada e das condições do paciente no pós-cirúrgico. Se realizada a artroscopia, a reabilitação é um processo rápido, já que esta cirurgia causa pequena morbidade ao paciente. As fases da reabilitação devem ser respeitadas de acordo com a evolução diária do paciente.
O processo de intervenção fisioterapêutica deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na proteção das estruturas lesadas, na manutenção do condicionamento cardiorrespiratório, ganho completo da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da forca muscular e do endurance, retorno a agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno as atividades laborarias e ao esporte. (PLAPLER,1995).
As características próprias da vida militar como a prática intensiva de atividades físicas e constantes manobras militares exigem sobremaneira a compleição física do indivíduo. Problemas na articulação do joelho são prevalentes entre os militares, correspondendo a um montante de 42% dos encaminhamentos ao serviço de fisioterapia do Hospital Geral do Exército de Manaus no ano de 2008.
Em detrimento da alta incidência e prevalência da lesão meniscal entre os militares da ativa submetidos à meniscectomia parcial, imperioso torna-se a realização de um trabalho científico que indique diretrizes e gere protocolos para a melhor prestação de serviço fisioterapêutico baseado em evidências científicas.
O presente trabalho também se justifica na medida da não existência de trabalhos elucidativos que contemplem especificamente este grupo de pacientes com particularidades pertinentes à vida militar.
Este trabalho exemplifica o quadro clínico de 03 pacientes com lesão de menisco medial, submetidos a um protocolo comum proposto pelos autores, levando-se em consideração a realidade encontrada no setor de fisioterapia do HGeM. Mostram de maneira clara as fases dos mesmos e a recuperação dos pacientes em cada fase do tratamento até a volta às atividades de vida normais.
METODOLOGIA.
Foram selecionados 03 pacientes do sexo masculino com lesão de menisco medial em joelho direito, submetidos à mesma técnica de intervenção cirúrgica e realizados pelo mesmo cirurgião ortopedista. Foram avaliados durante um período de três meses, desde o dia em que foi encaminhado ao serviço de fisioterapia até três meses depois.
O diagnóstico da lesão meniscal foi obtida a partir de sinal clínico positivo (teste de Mc Murray) e confirmada pela Ressonância nuclear magnética.
Figura 1 e 2 –RNM mostrando lesão de menisco medial. Fig.2-Artroscopia do joelho demonstrando lesão meniscal.
Fonte: dados do autor
A faixa etária do presente estudo variou de 20 a 25 anos. A idade mínima foi de 20
anos e a máxima de 25 anos (média de 22,3 anos). Foram descartados os pacientes acima de 25 anos, submetidos a outras intervenções cirúrgicas que não a meniscectomia parcial de menisco medial via videoartroscopia e com presença de outras patologias em membros inferiores descartados pela realização de Rx do joelho comprometido.
As avaliações aconteceram no período pós-operatório, sendo estas realizadas no primeiro dia de liberação para a fisioterapia, uma semana após o início da intervenção fisioterapêutica, duas semanas de pós-intervenção, três semanas de pós-intervenção, um mês após o início da fisioterapia, dois meses e a última com três meses de fisioterapia. Nenhum dos avaliados foram submetidos ao processo de reabilitação pré-operatória.
A amplitude de movimento foi medida com um goniômetro passivamente e ativamente até o paciente sentir desconforto ou dor estando o paciente em decúbito ventral. O goniômetro foi posicionado na região lateral do joelho e então flexionamos o joelho do paciente desde os 0º de extensão (HOPPENFELD, 1999).
Foram realizadas as manobras de McMurray, Apley de compressão, testes de gaveta anterior e posterior, "stress" em valgo e "stress" em varo. O paciente realizou um exame de Raio-X apenas para excluir possibilidades de outros diagnósticos.
Todos os pacientes foram submetidos a um mesmo protocolo sugerido pelos autores do presente trabalho com a duração de 12 semanas constando de seis fases distintas e interpostas (TABELA 1), respeitando as fases e as limitações e características individuais dos 03 sujeitos objetos do presente trabalho.
O protocolo utilizado como base para o tratamento dos casos clínicos caso apresentava as seguintes fases:
FASE 1: fase imediata após cirurgia.Objetivos: Redução de edema e derrame articular; redução processo álgico (analgesia); melhora ADM articular femuro-tibial/femuro-patelar; extensão completa; fortalecimento de grupos musculares adjacentes ao joelho (talo crural/coxo femural); flexibilidade.
FASE 2: fase de proteção primaria deambulação. Objetivos: reduzir dor e edema, reestabeler movimento articular do joelho, fortalecer grupos musculares mono e bi-articulares da articulação do joelho e articulações adjacentes, flexibilidade e progressão para apoio total de peso sem muletas.
FASE 3: fase de proteção moderada, fortalecimento da musculatura de membro inferior (exercícios em cadeia cinética fechada e inicio do treinamento proprioceptivo).
FASE 4: fase de fortalecimento muscular, progredir para corrida em esteira, pista ou rua, avaliação de sintomas e retorno às atividades esportivas sem contato, inícios de exercícios pliométricos.
FASE 5: fase de atividade livre e continuar fortalecendo a musculatura do membro inferior, iniciar treino de agilidade, iniciar nível básico de treinamento de técnicas especificam do esporte (avaliação do sintoma e retorno às atividades esportivas
de contato).
FASE 6: Preparação para alta fisioterapêutica Objetivos: Total independência funcional, Liberação para retomada às atividades esportivas, treino de habilidades específicas, agilidade, endurance e alta fisioterapeutica.
Tabela 1 – Protocolo sugerido e dividido em 6 fases.
As sessões de fisioterapia tiveram a duração de 1 hora e trinta minutos diariamente, 5 vezes por semana, excetuando-se os fins de semana e feriados.
No primeiro dia de liberação para a fisioterapia assim como ao final do terceiro mês de reabilitação aplicamos um questionário desenvolvido em Cincinatti (EUA) por Noyes e colaboradores (ANEXO 1), que atribui notas a diversos itens relacionados à dor, falseio e capacidade de deslocamento, como parâmetro comparativo quantificando e qualificando a progressão da reabilitação dos pacientes pós meniscectomia.
RESULTADOS
De acordo com a avaliação médica, foi diagnosticada a lesão do menisco medial do
joelho direito do paciente, diagnóstico corroborado pela ressonância nuclear magnética.
No raio-X, observou-se as estruturas ósseas em perfeitas condições e os espaços entre os côndilos tibiais e femorais normais.
Na palpação, realizada no primeiro dia de fisioterapia, no momento em que se procedeu a avaliação fisioterapêutica, os três pacientes referiram dor em toda a interlinha articular medial do joelho direito tanto anterior quanto posteriormente e uma dor menos intensa na linha articular posterior lateral do mesmo joelho. Já na primeira semana após o início da terapia, à palpação, o paciente 1 referiu pequena dor nas interlinhas e duas semanas após a cirurgia não referiu dor à palpação das interlinhas articulares. Nas demais avaliações o paciente não referiu dor à palpação das interlinhas articulares.
Já na primeira semana após o início da terapia, à palpação, os pacientes dois e três não referiram dor à palpação das interlinhas articulares. Nas demais avaliações os pacientes também não referiram dor à palpação das interlinhas articulares.
A amplitude de movimento no primeiro dia durante a avaliação fisioterapêutica, tendo sido realizada 10 dias após a intervenção cirúrgica, do paciente 1 era de 115º graus no joelho direito e uma semana após, a amplitude de movimento era de 120º graus. No primeiro mês de fisioterapia pós-cirúrgico a amplitude era de 126º graus, no segundo mês de 128º graus e no terceiro mês era de 130º (Tabela 1).O joelho não operado permaneceu com a amplitude de movimento passiva de 135º em todas as avaliações.
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Membro inferior direito |
Membro inferior esquerdo |
Identificador |
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Ativo |
Passivo |
Ativo |
Passivo |
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1 semana |
115º |
128º |
120º |
135º |
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2 semana |
120º |
128º |
120º |
135º |
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3 semana |
120º |
130º |
120º |
135º |
Paciente 1 |
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1 mês |
126º |
135º |
120º |
135º |
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2 mês |
128º |
135º |
120º |
135º |
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3 mês |
130º |
140º |
120º |
135º |
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TABELA 1. Goniometria referente ao paciente 1 (dados inferidos durante a flexão de joelho).
Já a amplitude de movimento ativo no primeiro dia durante a avaliação fisioterapêutica, tendo sido realizado 15 dias após a intervenção cirúrgica, do paciente 2 era de 90º graus no joelho direito e uma semana após, a amplitude de movimento era de 105º graus. Na terceira avaliação, correspondente a terceira semana, a amplitude de movimento foi de 110º graus. No primeiro mês de fisioterapia pós-liberação médica a amplitude era de 118º graus, no segundo mês de 125º graus e no terceiro mês era de 128º graus (Tabela 2). O joelho não operado permaneceu com a amplitude de movimento passiva de 138º graus em todas as avaliações.
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Membro inferior direito |
Membro inferior esquerdo |
Identificador |
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Ativo |
Passivo |
Ativo |
Passivo |
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1 semana |
90º |
95º |
130º |
138º |
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2 semana |
105º |
110º |
130º |
138º |
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3 semana |
110º |
118º |
130º |
138º |
Paciente 2 |
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1 mês |
118º |
121º |
130º |
138º |
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2 mês |
125º |
130º |
130º |
138º |
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3 mês |
128º |
135º |
130º |
138º |
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TABELA 2. Goniometria referente ao paciente 2 (dados inferidos durante a flexão de joelho).
Em relação às mensurações realizadas ativamente no primeiro dia duranteavaliação ñsioterapêutica, tendo sido realizada 20 dias após a intervenção cirúrgica do paciente 3 era de 90° graus no joelho direito e uma semana após, a amplitude de movimento era de 105° graus. Na terceira avaliação, correspondente a terceira semana, a amplitude de movimento foi de 110º graus. No primeiro mês de fisioterapia pós-liberação médica a amplitude era de ll8° graus, no segundo mês de l25° e no terceiro mês era de 128° (Tabela 3).O joelho não operado permaneceu com a amplitude de movimento passiva de 138° graus em todas as avaliações.
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Membro inferior direito |
Membro inferior esquerdo |
Identificador |
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Ativo |
Passivo |
Ativo |
Passivo |
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1 semana |
95º |
105º |
115º |
135º |
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2 semana |
100º |
115º |
115º |
135º |
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3 semana |
108º |
120º |
120º |
135º |
Paciente 3 |
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1mês |
115º |
125º |
120º |
140º |
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2 mês |
128º |
130º |
132º |
142º |
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3 mês |
130º |
138º |
130º |
142º |
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TABELA 3. Goniometria referente ao paciente 3 (dados inferidos durante a flexão de joelho)
Relacionando os três pacientes no que concerne o valor obtido pós-mensuração via goniometria imediata à liberação clinica, obtemos uma grande diferença em graus quanto à amplitude de movimento ativa de flexão de joelho do paciente 1 em relação aos demais, obtendo valores de 1l5°, 90° e 95° graus respectivamente (Gráfico 1).
A diferença numérica em graus do paciente 1 para os demais pacientes foi de 25° graus e 20° graus respectivamente (Grático 2).
A mesma discrepância foi observada na segunda avaliação, correspondente a segunda semana de fisioterapia, onde o paciente 1 obteve escore de 120° graus, o paciente 2, 100° graus e o paciente 3, 105° graus.
Na segunda semana, a diferença numérica em graus do paciente 1 para os demais pacientes foram de 15° graus e 20° graus respectivamente.
Na terceira avaliação, enquanto não foi observado um aumento em graus na amplitude de movimento do paciente 1, já que esta se manteve igual ao valor da avaliação anterior, 120º graus. A diferença regrediu para 10° graus em relação ao paciente 2 e 12º graus em relação ao paciente 3 (Gráfico 2).
Essa tendência se manteve nas demais avaliações onde as diferenças entre o paciente 1 e o paciente 2 foram 8° graus para o primeiro mês, 3° graus para o segundo mês e 2° graus para o terceiro mês. Em relação ao paciente 3 os valores obtidos foram l1° graus de diferença no primeiro mês, valores iguais de goniometria no segundo e no terceiro mês (Gráfico 2).
Gráfico 1— Gráfico de dispersão sobre a evolução da amplitude de movimento ativa dos 3 pacientes em razão das semanas de fisioterapia
Gráfico2 – Gráfico comparativo sobre a evolução da amplitude de movimento ativa dos 3 pacientes em razão das semanas de fisioterapia
A aplicação do sistema de pontuação Cincinatti que foi realizada no momento da recepção e abordagem inicial dos pacientes quando da liberação para o início do processo de reabilitação, e repetido no momento da liberação para o retorno às atividades funcionais e laborais ao final do terceiro mês de reabilitação. Consta de 5 tópicos pontuáveis e 1 não pontuável. Esse sistema de pontuação atribui notas a diversos itens relacionados à dor, falseio e capacidade de deslocamento, sendo o joelho normal contemplado com 100 pontos.
Conforme observado na tabela 4, inferimos que inicialmente o paciente 1 obteve escore maior que os demais pacientes, lembrando que o sistema de pontuação de Cincinatti foi aplicado logo na primeira avaliação, o que representou em termos de dias pós-operatório de 10 dias pósintervenção cirúrgica no paciente 1, 15 dias no paciente 2 e 20 dias pós-operatório no paciente 3.
No momento em que os pacientes foram liberados do setor de fisioterapia econseqüente retorno às atividades laborais, o que correspondeu a 3 meses de fisioterapia, aplicamos novamente o sistema de pontuação de Cincinatti obtendo os escores de 70 pontos para o paciente 1, 68 para o paciente 2 e 72 pontos para o paciente
3 em um total de 100 pontos que representa um joelho normal proposto pelo sistema de pontuação descrito.
DISCUSSÃO
De acordo com a avaliação médica, foi diagnosticada a lesão do menisco medial do joelho direito do paciente e então indicada a cirurgia para remoção da parte lesada do menisco, já que pela história da lesão, a permanência da mesma deixaria propensa a cartilagem articular a deterioração (CANTO et al., 1993). As avaliações tiveram o objetivo de observar a evolução do paciente e sua volta às atividades normais de vida diária.
No presente trabalho, analisamos 03 indivíduos com média de idade de 22 anos, praticantes de atividade física diária por pelo menos 03 anos consecutivos, submetidos à meniscectomia parcial mediai do joelho direito.
A aplicação do protocolo permitiu a estes indivíduos o retorno gradual as atividades físicas anteriores à cirurgia. Suas condições prévias e características englobam fatores positivos observados por ONÓFRIO (1993), onde a meniscectomia lateral têm resultados menos satisfatórios do que a medial e que a remoção de ambos os meniscos apresentam resultados ainda mais pobres. Ressalta também que devemos considerar fatores constitucionais que predispõem o indivíduo a alterações articulares degenerativas.
Em estudo realizado por HIGUCHI et al. (2000) com 67 pacientes parcialmente meniscectomizados acompanhados durante doze anos revelou que 37 (55%) dos pacientes voltaram a desempenhar o mesmo nível de atividades após a cirurgia, 5 (8%) desempenharam atividades de nível maior e 25 (37%) voltaram a desempenhar atividades, mas com menor intensidade. Foi verificado, então, um índice de 63% de resultados satisfatórios.
Através de nossa inferência de dados obtidos a partir do sistema de pontuação de Cincinatti (TABELA 4), observamos uma significativa melhora na pontuação dos pacientes objetos do presente estudo. Os três pacientes dentro do período estipulado de 3 meses foram liberados e retornaram as suas atividades pregressas, antes daintervenção cirúrgica.
Entretanto o sistema proposto por Noyes et AL. (1985) e colaboradores, conferem o escore igual a 100 pontos para o joelho normal e não afetado por nenhum comprometimento, valor este que não foi alcançado por nenhum dos pacientes observados. Muito embora todos apresentaram condições plenas para o desenvolvimento de suas atividades e readequação as condições exigidas pela vida militar.
Seguindo os resultados encontrados por HIGUCHI et al. (2000), onde o acompanhamento foi realizado em um longo período de tempo, obtivemos resultados favoráveis com os 03 pacientes desempenhando o mesmo nível de atividades após a cirurgia, porém, imperioso para corroborar os resultados obtidos pelo o citado autor, um acompanhamento a longo prazo, fato este que não aconteceu no presente estudo.
Segundo Canto et al. (1993), a meniscectomia parcial artroscópica tem fundamental importância no tratamento da dor nos joelhos de pessoas que possuem lesões meniscais sintomáticas de origem traumática ou degenerativa. O resultado freqüentemente favorável torna-se por vezes imprevisível, devido à degeneração articular preexistente.
Os resultados por nós obtidos, uma vez que nosso objeto de estudo contemplou uma população jovem (média de idade de 22,3 anos), sem lesões prévias ou associadas e praticantes de atividade física rotineiramente, parece encontrar consenso com os autores
no que se refere à evolução e resultado favoráveis.
Em nosso trabalho, aplicamos o protocolo sugerido respeitando as características individuais, a presença de edema e dor foram fatores limitantes para a progressão às fases subseqüentes. Também trabalhamos com os recursos físicos disponíveis em nosso setor de fisioterapia e possivelmente presente em qualquer centro de reabilitação de médio porte, tornando-se os resultados facilmente reprodutíveis.
Cohen (2003) afirma que os protocolos de reabilitação devem ser flexíveis e individualizados, mas sempre com o objetivo de minimizar os efeitos adversos da imobilização, inflamação e sintomas associados como dor, edema e instabilidade predispõem às complicações.
A progressão dos programas de reabilitação seguidos de uma cirurgia devem ocorrer em uma sequência lógica. Freqüentemente, há uma sobreposição das fases dessa progressão, como, por exemplo, dar ênfase no reforço muscular sem que a amplitude de movimento completa e a flexibilidade tenham sido restauradas. A progressão do paciente deve ser individualizada, o que depende da natureza da lesão e da cirurgia, dos princípios de cicatrização tecidual, dos sinais e sintomas individuais e da resposta do paciente ao tratamento, porque cada pessoa apresenta capacidades físicas, mentais e de cicatrização diferentes umas das outras. Deve-se permitir um tempo adequado para a cicatrização e remodelamento tecidual, mas sem descuidar da mobilidade.
Durante a reabilitação, deve-se ter cuidado para não elaborar tratamentos muito agressivos, os quais são sinalizados por dor constante e edema após a fisioterapia, levando à regressão do progresso do paciente. Assim, os protocolos amplamente apresentados em diversas literaturas devem ser usados como um guia para o tratamento e não como um "livro de receitas" (VEZZANI, 2003).
Nas lesões traumáticas do jovem o componente de derrame articular costuma ser o mais significativo, devendo-se evitar o calor profundo que pode piorá-lo. Nessa situação
a corrente dinâmica é mais adequada por estimular o fluxo sangüíneo, incrementando o metabolismo local e favorecendo a absorção do derrame. Da mesma forma, a crioterapia é utilizada previamente aos alongamentos e exercícios isométricos, tanto em cadeia fechada como aberta. Com a melhora da força muscular e amplitude de movimentos institui-se também o trabalho de propriocepção, que com freqüência encontra-se comprometido nesses casos (AMATUZZI et al., 1998).
Durante a fisioterapia realizada no póscirúrgico, o paciente realizou ativamente exercícios de flexão e extensão de joelho com objetivo de alongar os músculos quadríceps e ísquio-tibiais no limite da dor, ganhar amplitude de movimento ADM e flexibilidade e mobilização patelar para evitar aderência. Para fortalecimento foram realizados exercícios isométricos de quadríceps com contrações lentas e rápidas.
Também foram realizados exercícios para fortalecimento de ísquio-tibiais com o paciente sentado no divã com os MMII na posição horizontal com um elástico no tornozelo onde o paciente fazia a flexão do joelho associada à flexão do quadril. A eletroestimulação neuromuscular foi feita com o objetivo de manter o tônus do músculo quadríceps e a crioterapia realizada para analgesia e diminuição do edema.
Os exercícios em quadrante foram feitos para fortalecimento dos músculos reto femoral, adutores (adutor magno, adutor médio, adutor mínimo, gracil e sartório) e tensor da fáscia lata. A colocação da carga na perna do paciente determinou o grau de dificuldade do exercício, sendo que quanto mais próximo do tornozelo estava a carga, mais dificil se tornava o exercício, pelo maior braço de alavanca formado. Os exercícios sobre colchonetes, na cama elástica, no balancinho e no disco de madeira foram feitos com oobjetivo do paciente adquirir equilíbrio e propiocepção.
A primeira fase consistiu basicamente do controle do edema, da analgesia mediante a associação da crioterapia e do TENS, ganho de ADM e extensão total do joelho.Corroborando com os objetivos pertinentes a fase inicial do processo de reabilitação. WEBER e WARE (2000), afirmam que a primeira fase da reabilitação pós meniscectomia parcial consiste em analgesia (crioterapia), diminuição do edema, recrutamento do quadríceps (estimulação elétrica neuromuscular), mobilização patelar, exercícios para aumentar a ADM e a flexibilidade. Esta fase tem duração de aproximadamente uma semana e tem como objetivo analgesia, incrementos na Amplitude de Movimento, extensão plena e condicionamento do quadríceps.
A primeira semana de reabilitação frequentemente é tida por crítica na recuperação integral do paciente pós meniscectomia, principalmente pela presença do processo inflamatório vigente e do quadro doloroso, fatores limitantes aos incrementos da amplitude de movimento. Conforme observado no presente trabalho, o maior ganho de amplitude de movimento ocorreu na primeira semana, correspondendo a uma média de 8º graus de amplitude, na segunda semana 6° graus, na terceira semana 7° graus, após um mês 7° graus e a partir do segundo mês, 2° graus de amplitude de movimento.
Segundo WEBER e WARE (2000), o início da segunda fase necessita que o paciente esteja com a dor diminuída e Amplitude de Movimento de extensão plena. Em nosso protocolo, a segunda fase consistiu na diminuição de edema, exercícios de alongamento, flexibilidade e fortalecimento (exercícios de flexão, adução e abdução do quadril com o joelho em extensão e exercícios de extensão de joelho com carga mínima). Esta fase teve como objetivo ganho de Amplitude de movimento plena de extensão e flexão, além de ausência de dor aos movimentos ativos resistidos. Na terceira fase e quarta fase iniciamos com os exercícios de propriocepção com o objetivo de recuperar a coordenação do movimento articular e preparar o membro para movimentos variados. São mantidos os exercícios de flexibilidade, alongamento e fortalecimento, e dá-se ênfase ao fortalecimento de quadríceps. o objetivo desta fase é à volta às atividades funcionais.
Na quinta e sexta fase, abordamos uma série de atividades e intervenções terapêuticas objetivando o retorno gradual do paciente as atividades laborais, considerando a alta solicitação da compleição fisica exigida pela vida militar.
Entretanto, citando SHENZATO, 2006 existe uma grande dificuldade em seestabelecer critérios de progressão funcional nos exercícios de propriocepção e atividades esportivas durante o processo de reabilitação das patologias do joelho, sendo estes critérios ainda mais cruciais nos protocolos de reabilitação acelerada em atletas de alto nível. Para permitir que o paciente inicie o trote, corrida, saltos e retorne aos treinos necessitamos da quantificação de alguns parâmetros de função, como força, potência, resistência, agilidade que dependerá exclusivamente da experiência dos profissionais envolvidos no processo de reabilitação.
A diminuição de amplitude de movimento não foi considerada causada pelo edema, e sim pelo fato do paciente não estar seguro para permitir uma flexão excessiva.
Observamos no presente ensaio clinico, certa discrepância principalmente nas avaliações iniciais sobre a amplitude de movimento ativo para flexão de joelho direito entre os pacientes, fato este que levando em consideração fatores como mesmo tipo de intervenção cirúrgica, cirurgia realizada pelo mesmo cirurgião ortopédico e mesmo protocolo de tratamento.
Estas diferenças ratificam e ressaltam a condição peculiar de cada intervenção cirúrgica e conseqüente resposta orgânica à propedêutica utilizada. Um fato que merece ser ressaltado é o fato de que a liberação para a fisioterapia aconteceu em momentos distintos do pós-operatório. 10 dias pósintervenção cirúrgica no paciente l, l5 dias no paciente 2 e 20 dias pós-operatório no paciente 3, onde, coincidentemente ou não, aquele indivíduo liberado mais cedo para as atividades de reabilitação apresentou amplitudes de movimento ativa maiores nas avaliações iniciais (Gráfico 2).
Não dispusemos, entretanto, de dados que remontem a complicações pós- cirúrgicas que possam explicar esta diferenciação no que refere aos dias para liberação para a fisioterapia.
CONCLUSÕES.
A alta incidência de lesões meniscais dentro da população de militares que no ano
de 2008 representou um montante de 42% de todos os encaminhamentos realizados ao setor de fisioterapia do Hospital Geral do Exército de Manaus, associado a não existência dentro desta instituição de um protocolo normativo que norteasse a reabilitação, nos motivou a realizar este ensaio clinico com o intuito de gerar um protocolo reprodutivel e que fosse empregado sem problemas em qualquer centro de médio porte de fisioterapia.
A lesão meniscal é decorrente de fatores traumáticos e/ou degenerativos. Os diversos sintomas referentes a lesão meniscal debilitam o paciente quanto às atividades de vida diaria.
A dor constitui o principal sintoma, sendo fator precedente para diminuição da funcionalidade do paciente. Um menisco que desempenhe sua função anormalmentepode levar o indivíduo a desenvolver o quadro de osteoartrite (degeneração articular).
De maneira abrangente, observou-se a evolução dos casos e o benefício que o tratamento cirúrgico e a fisioterapia proporcionam ao paciente. Os resultados demonstraram que o tratamento realizado, privado de intercorrências, ajuda a diminuir a dor e devolve ao pacieute a sua funcionalidade em um curto período de tempo.
Comparativamente, podemos observar um incremento na amplitude de movimento mais signiticativo na primeira semana de fisioterapia, ao levarmos em consideração as condições clínicas dos pacientes, como saúde e processo inflamatório agudo encontrado nessa fase, sugerimos em concordância com vários autores que consigamos mobilidade em detrimento e mesmo na presença dos déficits inflamatórios.
Apesar de o estudo relatar apenas os três meses procedentes à cirurgia, diversos estudos nos mostraram que os resultados tardios vão depender das condições da articulação do paciente na época do tratamento.
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Autor: daniel xavier
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