Psicoterapia Cognitivo Comportamental



Esta pesquisa bibliográfica aborda a Ansiedade Social ou Fobia Social, suas características, conceituação cognitiva e tratamento com base em autores nomeados no assunto, dentre eles, Bernard Range (2001), David Barlow (1999), Paul Salkoviskis (1997). O referencial teórico versa sobre as habilidades sociais, tema crescente nos dias de hoje, e sua utilização na prática clínica, utilizando para tal, a terapia cognitivo-comportamental. Em referência a estas habilidades, os autores que se destacam neste estudo são Vicente Caballo, Zilda Del Prette e Almir Del Prette. Correlacionando a ansiedade social à habilidade social, pode-se pontuar que a segunda, se bem treinada, pode pôr fim na ansiedade de um paciente fóbico social. Com este propósito algumas técnicas são utilizadas como, a instrução, coaching, ensaio comportamental, modelação, reforço positivo e reestruturação cognititva. Aplicando estas técnicas e outras pode-se perceber que este treinamento produz uma melhora significativa no repertório de habilidades sociais do paciente fóbico social, fazendo com que o mesmo possa se adaptar melhor socialmente. Palavras-chave: Ansiedade Social, Habilidades Sociais, Treinamento em Habilidades Sociais

I. INTRODUÇÃO

Este estudo possui como tema o Transtorno de Ansiedade Social, mais especificamente, discorreremos acerca das Técnicas de Treinamento em Habilidades Sociais no Tratamento da Ansiedade Social. Visamos verificar se as técnicas acima mencionadas contribuem e são eficazes no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social. Algumas questões são de extrema relevância para a pesquisa, como por exemplo: Quais são as técnicas de Treinamento de Habilidades Sociais (THS) mais eficazes para situações sociais ansiogênicas? Como essas técnicas são realizadas em consultório? Como o THS pode melhorar de fato as habilidades sociais de um paciente com déficit? Dentre estas questões, partiremos com alguns objetivos já delineados. Portanto, pretendemos provar se as técnicas estudadas contribuem e são eficazes no tratamento do transtorno de ansiedade social.

Apresentaremos uma abordagem teórico-científica sobre este mesmo transtorno, discorreremos sobre as técnicas de THS, correlacionando-as com a ansiedade social e explicaremos como é feito o THS como parte do tratamento da ansiedade social. Esta pesquisa tem o propósito de proporcionar a outros profissionais da área e interessados no assunto a real eficácia e contribuição das técnicas de THS para o sucesso terapêutico, colaborando assim para que os indivíduos portadores deste transtorno estejam mais aptos a se relacionarem socialmente.

Inicialmente, este estudo observará conceitos referentes à Ansiedade Social, Habilidade Social e Técnicas de Treinamento de Habilidades Sociais, buscando formular um breve panorama de algumas das diversas concepções que marcam o pensamento sobre as mesmas. Será, portanto, um recorte, o que implica a eleição de alguns paradigmas, a exclusão de outros e ainda a impossibilidade de contemplar todos os autores e as tendências sobre o assunto.

A ansiedade social tem sido considerada um grave problema de saúde mental pela sua alta prevalência e pelas incapacidades decorrentes no desempenho e nas interações sociais. Conforme os critérios diagnósticos do DSM-IV (American Psychiatric Association – APA, 2002), os indivíduos com fobia ou ansiedade social manifestam um medo excessivo, persistente e irracional de serem vistos comportando-se de um modo humilhante ou embaraçoso – pela demonstração de ansiedade ou de desempenho inadequado – e de conseqüente desaprovação ou rejeição por parte dos outros. Segundo Salkovskis (2005), o desejo de desempenhar-se bem em situações de interação com outros, combinado ao medo de fracassar, consequentemente se sentindo rejeitado e avaliado de forma negativa, caracterizam a Ansiedade Social ou Fobia Social.

Quanto às Habilidades Sociais, em geral, são consideradas essenciais para os processos de ajustamento social dos indivíduos, portadores ou não de transtornos psiquiátricos. Wolpe (1977) conceitua Habilidade Social como "a expressão adequada, dirigida a outra pessoa, de qualquer emoção que não seja a resposta de ansiedade" (p. 96). Os déficits de habilidades sociais dificultam o funcionamento social do indivíduo e a sua capacidade adaptativa.

Nesta pesquisa buscaremos relacionar o envolvimento das habilidades sociais e suas técnicas de treinamento em consultório nos quadros clínicos de ansiedade social, através de uma pesquisa de abordagem qualitativa e do tipo bibliográfica. Para tanto, o quadro teórico se baseará em Bernard Range (2001), Paul Salkovskis, Keith Hawton, Joan Kirk e David Clark (1997), Paul Salkovskis (2001) David Barlow (1999) e com relação às técnicas de THS mais especificamente Vicente Caballo (2002 e 2006) e Zilda e Almir Del Prette (2005)

O segundo capítulo versará sobre o Transtorno de Ansiedade Social, também chamado de Fobia Social. Discorreremos sobre critérios do DSM IV (APA, 2002), sintomas, etiologia, comorbidades, fatores cognitivos e comportamentais, dignóstico diferencial (Transtorno evitativo de personalidade) e brevemente, tratamento cognitivo-comportamental.

O terceiro capítulo discorrerá à respeito do que são habilidades sociais. Para tanto, definiremos este conceito e apresentaremos os elementos componentes das habilidades sociais e suas classes de resposta.

O quarto e último capítulo visa enfatizar o treinamento em habilidades sociais como uma técnica eficaz no tratamento do transtorno de ansiedade social. Demonstraremos técnicas e exercícios utilizados como forma de apreender e praticar essas habilidades afim de melhorar o repertório comportamental do paciente fóbico social, diminuindo sua ansiedade frente à estímulos temidos e fornecendo mais auto-confiança e segurança ao se deparar com estas situações sociais.

II. TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL

É comum a manifestação de ansiedade frente à determinados estímulos sociais como falar em público, iniciar uma conversa, etc. Esta ansiedade nos é vantajosa para que nos comportemos de maneira adequada perante situações sociais. No entanto, algumas pessoas sentem essa ansiedade de forma extremamente intensa e incapacitante, gerando prejuízos pessoais. Neste caso, estamos nos referindo a uma ansiedade patológica chamada Ansiedade ou Fobia Social.

Segundo o DSM IV (APA, 1994), os indivíduos com Fobia Social manifestam um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho. A pessoa teme ser vista se comportando de modo embaraçoso, demonstrando sintomas de ansiedade ou desempenhando um papel inadequadamente, pois imagina que será rejeitada, avaliada negativamente e desaprovada pelos outros. O indivíduo com este transtorno sabe que seus medos são irracionais, mas não consegue controlá-los. Existem dois tipos de Fobia Social, a circunscrita e a generalizada. A primeira é aquela em que os fóbicos só temem uma ou duas situações sociais ou de desempenho específicas. A segunda envolve várias situações sociais e de desempenho, acarretando em mais prejuízos ocupacionais para o indivíduo, já que o mesmo passa a evitar essas situações para não passar por toda essa ansiedade. Desta maneira, não é difícil encontrar fóbicos sociais em subempregos, tal como um indivíduo que estava empregado como porteiro noturno, apesar de ter obtido um diploma de educação superior (BARLOW, 1999). As situações de desempenho mais temidas são falar em público, urinar em banheiro público, comer e beber na presença de terceiros e entrar em locais em que já existam pessoas sentadas. Já as situações interacionais envolvem conversar ao telefone, se comunicar com pessoas estranhas, participar de eventos sociais, interagir com o sexo oposto e com figuras de autoridade, manter contato visual com pessoas estranhas e devolver mercadoria em uma loja (RANGÉ, 2001).

Os sintomas que circundam o Transtorno de Ansiedade Social são exatamente sintomas gerados pela grande carga de ansiedade tanto no momento social/desempenho quanto antecipadamente a estes eventos, são eles: tremores, rubor facial, sudorese, falta de ar, dificuldade para falar, mal estar abdominal, diarréia, tonteira, palpitação e necessidade de sair do local em que se encontra.

Os fatores que estabelecem o modelo da Ansiedade Social formam um ciclo vicioso que mantém o transtorno da seguinte forma. O fóbico sente uma ansiedade antecipatória ao evento social que ocorrerá em breve. Essa ansiedade é extremamente angustiante e intensa e envolve os sintomas acima colocados. Nesta ansiedade, o indivíduo lembra-se de falhas passadas e prevê um desempenho ruim e avaliação negativa por parte dos outros, isso intensifica ainda mais sua ansiedade. Neste momento, ele tem duas escolhas: evitar a situação temida ou enfrentá-la. Ao se esquivar da situação, o fóbico sente alívio imediato, confirmando desta maneira e reforçando o fato de que esta situação social é perigosa e temerosa; gerando os mesmos ou até mais fortes sintomas em uma proxima ocasião. Na evitação, portanto, o transtorno (medo) é reforçado e mantido. A segunda escolha é o enfrentamento da situação social. Nesta, o indivíduo pode partir para o que chamamos de evitação sutil ou reasseguramento. Ao passar por um apresentação em público por exemplo, o indivíduo arranja estratégias que mascarem seus sintomas de ansiedade, ou seja, se o indivíduo apresenta intensa sudorese, o mesmo utiliza duas camisas para disfarçar o suor que pode transparecer. Outra situação é se ele percebe que está tremendo, pode segurar o microfone com mais força. Se percebe sua voz trêmula, tenta falar mais rápido, sem dar intervalos de pontuação. São mecanismos que o indivíduo se utiliza para tentar não demonstrar sua ansiedade. No entanto, o que esta pessoa não se dá conta é de que muitas vezes as técnicas de reasseguramento só fazem piorar o sintoma da ansiedade, por exemplo, ao segurar o microfone com mais força, a mão, consequentemente, ficará ainda mais trêmula. Ao enfrentar a situação temida se utilizando de evitações sutis, o fóbico também reforça o seu medo, pois têm em mente que se essas evitações não tivessem sido feitas, a situação seria ainda pior, pois todos estariam percebendo sua ansiedade e avaliando negativamente seu desempenho.

Quando os indivíduos pensam que estão correndo o risco de sofrerem uma avaliação negativa por parte de terceiros, eles dirigem imediatamente sua atenção para si próprios. É uma atenção auto-focada e detalhada, o que faz com que sua ansiedade aumente ao perceberem os sintomas que acabam por atrapalhar mais ainda seu desempenho. Portanto, ao invés de dirigir a atenção para os sinais emitidos pela outra pessoa, o fóbico social dirige sua atenção para si mesmo, avaliando seu próprio desempenho e sensações de forma negativa e assumindo que esta informação é exatamente o que a outra pessoa está percebendo (RANGÉ, 2001). Por exemplo, o fóbico sente sua voz trêmula ao falar em público e acha que todos estão percebendo isso, quando na verdade as pessoas nem estão notando. Neste momento da percepção de seu sintoma, ele faz o reasseguramento de alguma forma e foca toda a atenção para si próprio, o que gera ainda mais ansiedade. Este mecanismo é chamado de autoprocessamento. A este respeito Range (2001) explica: "essa preocupação com a monitoração da própria ansiedade e do desempenho, aliada aos comportamentos de segurança (reasseguramento), podem dar uma impressão pouco amigável ou calorosa" (p. 190). Desta forma, o próprio interlocutor tende a se distanciar do fóbico social, contribuindo mais uma vez para a manutenção da fobia.

Dentre todas essas confusões de sentimentos, atenção auto-focada, ansiedade extrema, estão os pensamentos automáticos, crenças intermediárias e esquemas da pessoa que está sofrendo. Portanto, alguns pensamentos são "todos estão odiando minha apresentação", "ela está pensando que eu sou um idiota", "não consigo tomar a iniciativa", "tenho medo de me acharem burro", "as pessoas vão perceber que estou tremendo", dentre outros.Estes pensamentos passam pela cabeça da pessoa antecipadamente à interação social, durante , ou após a mesma. As crenças intermediárias, que são regras e suposições da pessoa podem ser do tipo: "se eu tremer, todos vão perceber", "se eu fizer uma pergunta vão achar que sou burro". Os esquemas ou crenças centrais são variados e podem incluir "eu sou chato", "eu sou vulnerável", "eu sou burro", "eu sou inadequado".

Existe uma certa relação entre ansiedade social generalizada e transtorno de personalidade evitativa. Além dos sintomas serem bem parecidos, ainda há sujeitos com ambos os diagnósticos, um caso ainda mais grave. O transtorno evitativo de personalidade deve "ser considerado como uma variação mais intensa de fobia social generalizada" (RANGÉ, 2001, p. 184).Enquanto que na fobia social o indivíduo sofre, pois não consegue interagir socialmente, no transtorno evitativo de personalidade, a pessoa não tem interesse em interações sociais.

A prevalência da fobia social é muito comum tanto em homens quanto em mulheres (BARLOW, 1999) e seu início é apontado para a adolescência, sendo mais raro observar a partir dos 25 anos (RANGÉ, 2001). Lembrando que esses indivíduos revelam-se tímidos desde crianças e desenvolvem crenças e esquemas negativos desde cedo. É importante ressaltar que uma série de co-morbidades podem aparecer juntamente com esse diagnóstico. Dentre os transtornos do Eixo I, a ansiedade generalizada é a mais concorrente com a fobia social, outros são depressão, seguidos de agorafobia, fobia simples e pânico. Já em relação ao Eixo II, podemos citar o transtorno evitativo de personalidade e o transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade (RANGÉ, 2001).

Existem vários estudos e teorias sobre os fatores etiológicos desta doença. Dentre eles e segundo Caballo (2006), podemos citar o modelo da ansiedade condicionada, em que a ansiedade foi adquirida através do condicionamento clássico, pela repetida exposição a experiências aversivas em situações sociais. Um segundo modelo seria o cognitivo-valorativo, que considera

que a origem da ansiedade é a errônea avaliação cognitivo-valorativa de sua atuação e as expectativas de consequências aversivas. A avaliação errônea pode ser resultado de critérios não-realistas, percepções falsas com relação à atuação, auto-avaliação negativa e auto-reforço insuficiente (CABALLO, 2006, p. 317).

O terceiro modelo que citaremos é o do déficit em habilidades sociais. Este modelo afirma que a ansiedade experimentada na interação social tem origem de forma reativa e é devida a um repertório comportamental inadequado ou inapropriado.

O tratamento da Ansiedade Social através da Terapia Cogntiva Comportamental, baseia-se basicamente em reestruturação cognitiva, relaxamento, dramatização (role-play), exposição e treinamento em habilidades sociais. A terapia em grupo tem se mostrado bastante eficaz no tratamento da Fobia Social (BARLOW, 1999).

Segundo Barlow (1999), na reestruturação cognitiva, o terapeuta ensina ao paciente a identificar seus pensamentos automáticos através de exercícios. Ao identifica-los, elaboram-se então estratégias para enfrentá-los. Para este enfrentamento, utilizamos o questionamento socrático, que é uma técnica cognitiva que confronta pensamentos automáticos, refutando-os racionalmente. Através do Registro de Pensamentos Automáticos (RDPD) que o paciente preenche como tarefa de casa, o terapeuta passa a ter acesso a possíveis crenças intermediárias e centrais e somente mais a frente é que "a terapia focaliza na modificação de suposições, regras e crenças centrais" (RANGÉ, 2001, p. 200). SegundoSalkovskis, Hawton, Kirk e Clark (1997), há algumas predisposições do paciente fóbico que precisam ser trabalhadas em terapia. Uma delas é a hipervigilância e cabe citar que

as pessoas ansiosas têm um limiar relativamente baixo para a percepção de ameaças. É como estar sintonizado num determinado comprimento de onda. Se bem sintonizado, essas coisas serão mais prontamente notadas.... Essa hipervigilância é contraproducente e mantém os sintomas(SALKOVSKIS, HAWTON, KIRK e CLARK, 1997, p. 165).

A outra predisposição mencionada por Salkovskis, Hawton, Kirk e Clark (1997)é a interpretação distorcida que as pessoas ansiosas tendem a fazer. Elas interpretam os fatos como ameaçadores, principalmente os ambíguos. Portanto, este fator também é de extrema relevância a ser trabalhado no processo terapêutico.

Uma outra estratégia de tratamento é a exposição, que pode iniciar-se como imaginária, como uma dramatização das situações provocadoras de ansiedade em consultório e por ultimo, ao vivo. Segundo Barlow (1999, p. 136), "as situações de exposição variam de manter uma conversação com uma pessoa desconhecida a fazer uma apresentação num encontro profissional". Para tanto, desenvolve-se uma hierarquia de medo e evitação, com situações classificadas em ordem da menos ansiogênica para a mais ansiogênica. Através de exposições graduais, repetidas e prolongadas, objetiva-se dar aos pacientes a confiança para enfrentarem aquilo que têm evitado (SALKOVSKIS, HAWTON, KIRK e CLARK, 1997).

De acordo com Salkovskis, Hawton, Kirk e Clark (1997), há diversas maneiras de aprender a relaxar. Uma delas é o relaxamento progressivo. Neste, trabalham-se os grupamentos musculares, relaxando-os progressivamente. Uma outra técnica é o relaxamento aplicado, a combinação de exposição com o treino em relaxamento. Os pacientes devem aprender a perceber seus primeiros sinais de ansiedade e então por em prática o relaxamento. Além do relaxamento o paciente também deve fazer uso da técnica da distração como forma de manejo da ansiedade.

O uso do treinamento em habilidades sociais (THS) ensina o sujeito deficitário a aprender técnicas para se tornar mais hábil socialmente. No entanto, esse treinamento é relevante não só para sujeitos com déficits, como também para refinar as habilidades das pessoas ansiosas. Caballo (2006) sugere alguns estudos que apóiam a afirmação de que a assertividade está inversamente relacionada à ansiedade. Portanto, a fobia social está intimamente ligada à falta de habilidades sociais, sendo o treinamento nessas habilidades "um tratamento perfeitamente válido para o problema" (CABALLO, 2006, p. 318). Segundo Turner, Beidel e Cooley em Caballo (2006), uma proposta de intervenção de THS na ansiedade social seria proporcionar práticas ao iniciar e manter conversações, prestar atenção e lembrar, mudar de tema, estabelecer e manter amizades, interações heterossociais, assertividade, prática de elementos não verbais, conversas informais e formais.

No próximo capítulo veremos em mais detalhes quais são as habilidades sociais e como elas estão classificadas e no capítulo IV versaremos sobre o treinamento dessas habilidades sociais como tratamento da ansiedade social.

III. AS HABILIDADES SOCIAIS

Definir o conceito de habilidade social é bastante complexo, já que inúmeras classificações foram dadas sem que se tenha chegado a um comum acordo. Segundo Wolpe, a conceituação de habilidade social é "a expressão adequada, dirigida a outra pessoa, de qualquer emoção que não seja a resposta de ansiedade" (WOLPE, 1977, p. 96). Portanto, não há uma maneira específica e correta, mas sim várias maneiras de se ter um comportamento socialmente hábil ( CABALLO, 2002).

Linehan pontua três tipos básicos de conseqüência em relação à habilidade social (LINEHAN, 1984, in CABALLO, 2002):

·Eficácia no objetivo – para conseguir os objetivos da resposta

·Eficácia na relação –manter ou melhorar a relação com o outro na interação

·Eficácia no auto-respeito - manter a auto-estima de pessoas hábeis socialmente

Caballo leva em consideração tanto o conteúdo quanto as conseqüências ao definir o comportamento socialmente hábil e segundo ele:

o comportamento socialmente hábil é esse conjunto de comportamentos emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse indivíduo de modo adequado à situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas (CABALLO, 1986, in CABALLO, 2006)

O modelo comportamental afirma que a capacidade de resposta tem de ser adquirida e consiste em um conjunto identificável de capacidades específicas. Sugerimos quatro componentes da habilidade social: comportamental (CABALLO, 2002 e 2003), cognitivo (CABALLO, 2002 e 2003), fisiológico (CABALLO, 2003) e situacional (CABALLO, 2002 e 2003). Ainda segundo este autor, em relação às classes de resposta que foram aceitas dentre tantas, podemos citar:

1. Iniciar e manter conversações

2. Falar em público

3. Expressões de amor, agrado e afeto

4. Defesa dos próprios direitos

5. Pedir favores

6. Recusar pedidos

7. Fazer elogios

8. Aceitar elogios

9. Expressão de opiniões pessoais, inclusive discordantes

10. Expressão justificada de incômodo, desagrado ou enfado

11. Desculpar-se ou admitir ignorância

12. Pedido de mudança no comportamento do outro

13. Enfrentar as críticas

14. Solicitar um trabalho satisfatoriamente

São exatamente essas respostas que serão trabalhadas no treinamento de habilidades, que será visto no próximo capítulo.

Ao tentarmos estabelecer um modelo das habilidades sociais, temos que nos remeter ao período da infância que é sem dúvida um período crítico na aquisição destas habilidades. Resumidamente, estudos de Kagan e Snidman (1991), referentes ao temperamento infantil, indicam que aproximadamente 15% das crianças mostram um padrão comportamental de distanciamento extremo, timidez e passividade diante objetos, pessoas ou situações não familiares. Já outras 30% são comportavelmente desinibidas, ou seja, ativas, sociáveis e exploratórias de novas situações. Ambos os grupos destas crianças, se não expostas ao não familiar, são indiferenciáveis. Já diante do não familiar, crianças mais inibidas se exporão muito menos e quando o fizerem, não se sairão muito bem, recebendo menos reforços por parte das pessoas ao seu redor. Já as crianças mais desinibidas, terão comportamentos mais agradáveis, mais reforços (carícias, sorrisos, elogios), e mais oportunidades de aprender, praticar, e serem reforçadas, retroalimentando este comportamento. (CABALLO, 2003) Não podemos deixar de comentar sobre a modelação. As crianças observam seus pais interagindo com eles e com outras pessoas e aprendem este comportamento. Tanto condutas verbais como não-verbais podem ser aprendidas desta maneira.

Alguns elementos, como dito anteriormente são componentes da habilidade social. Discorreremos sobre os comportamentais, cognitivos e fisiológicos. Os comportamentais são divididos em não-verbais:

Olhar / contato visual

Latência da resposta

Sorrisos

Gestos

Expressão Facial

Postura

Distância / Proximidade

Expressão Corporal

Automanipulações

Assentimentos com a cabeça

Orientação

Movimentos das pernas

Movimentos nervosos das mãos

Aparência Pessoal (CABALLO, 2006)

Componentes comportamentais paralinguísticos:

Voz

Tempo de fala

Distúrbios da Fala

Fluência da Fala (CABALLO, 2006)

Componentes Verbais:

Conteúdo geral ( humor, perguntas, formalidade...)

Iniciar a conversação

Retroalimentação

Componentes mistos mais gerais:

Afeto

Conduta positiva espontânea

Escolher o momento apropriado

Tomar a palavra

Ceder a palavra

Conversação em geral

Saber escutar (CABALLO, 2006)

Segundo Caballo (2006), estes elementos são os componentes fundamentais mais utilizados da habilidade social. Além disso, estudos comprovam que alguns destes componentes eram os mais considerados ao classificar uma conduta como socialmente hábil, são eles:

Olhar / Contato visual

Conversação em geral (conteúdo, fluência, duração)

Qualidade da voz

Gestos com as mãos (CABALLO, 2006).

Os componentes cognitivos, como mencionado anteriormente, também fazem parte da habilidade social. Eles são as percepções sobre os ambientes de comunicação, como a percepção de formalidade, de familiaridade, de ambiente privado; e as variáveis cognitivas do indivíduo. Por fim, e ainda segundo Caballo (2003), existem os componentes fisiológicos da habilidade social, como a taxa cardíaca, pressão sanguínea, fluxo sanguíneo, respostas eletrodermais (atividade das glândulas sudoríparas), resposta eletromiográfica (resposta muscular) e respiração.

Isto posto, podemos verificar que todos os três componentes são essenciais ao avaliarmos as habilidades e intervirmos no treinamento das habilidades sociais de um indivíduo. Com o auge do interacionismo a partir dos anos 80, começou-se a estudar uma quarta variável, o componente situacional, que apesar de ser mais complexo de ser medido e quantificado, já possui pesquisas que estão se desenvolvendo. Além disso, também podemos pontuar como componentes da habilidade social a atratividade física e aparência pessoal (DEL PRETTE & DEL PRETTE, 1999).

IV. TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS NA ANSIEDADE SOCIAL

Pacientes que sofrem de ansiedade social podem possuir déficit nas habilidades sociais ou não. De qualquer maneira, o treinamento em habilidades sociais é recomendado para todos os pacientes, pois esta estratégia tem se mostrado bastante eficaz em reduzir a ansiedade na interação social (CURRAN, 1982; LINCOLN & cols., 2003). Ao treinar os pacientes em suas habilidades sociais, estes se sentem mais confiantes, seguros ao encarar uma situação social, consequentemente reduzindo sua ansiedade antecipatória e durante a interação social.

A terapia cognitivo-comportamental é a junção da terapia cognitiva, desenvolvida por Aaron Beck na década de 60, com a terapia comportamental, que já vinha sido utilizada e pesquisada desde o behaviorismo de Watson à Pavlov e Skinner. Este modelo cognitivo comportamental propõe que nossos pensamentos são responsáveis por nossas sensações e comportamentos. Portanto, uma avaliação realista e modificação no pensamento (BECK, 1997), aliados a técnicas comportamentais, produzem melhora no humor e no comportamento. A melhora duradoura dependerá a modificação de crenças disfuncionais básicas do paciente.

A técnica de treinamento em habilidades sociais é amplamente utilizada pela terapia cognitivo-comportamental. Este treinamento é composto de duas etapas: avaliação e intervenção. A avaliação visa à identificação de déficits comportamentais, seus antecedentes e conseqüentes, respostas emocionais concomitantes e crenças distorcidas que estejam envolvidas com a emissão de comportamentos não habilidosos socialmente (DEL PRETTE & DEL PRETTE, 1999). Faz-se a análise funcional, a fim de encontrar o problema de inabilidade, e em que situações ele se apresenta e que conseqüências tem para o paciente. Um dos tópicos importantes a ser investigado na análise funcional é a identificação dos pensamentos disfuncionais que podem estar influenciando o comportamento socialmente inadequado do paciente.

Há outras técnicas de avaliação utilizadas na terapia cognitiva comportamental. Algumas delas são entrevista, auto-registro, medidas de auto-informe, como inventários, observação direta do comportamento ou desempenho de papéis. Essas técnicas de medição são aplicadas, segundo Caballo (2006), antes, durante e após o tratamento, incluindo o período de acompanhamento. Durante o tratamento, verifica-se a forma com que os comportamentos do indivíduo se modificam e o modo como o paciente avalia seu próprio progresso. Estas avaliações permitem averiguar se a intervenção escolhida foi correta ou se é necessário mudar o tipo de intervenção que está sendo realizada. A avaliação depois do tratamento possibilita uma idéia da melhora do paciente e a avaliação no período de acompanhamento serve para explorar o grau em que o paciente manteve as mudanças e se progrediu mais com o passar do tempo. O uso de questionários, inventários ou escalas na avaliação das HS pode contribuir tanto na pesquisa, quanto na prática clínica. Nesta, são viáveis por obterem uma rápida visão dos problemas do paciente, sobre os quais se pode questionar posteriormente. Servem, também, como uma simples medida pré e pós-tratamento e como meio de alcançar uma descrição objetiva da subjetividade do respondente (CABALLO, 2003).

No momento de intervenção, já se tem em mente o que trabalhar com aquele paciente, já que o mesmo passou e continua sempre passando por avaliações de seus comportamentos e crenças distorcidas geradas pela ansiedade social.Segundo Turner et al. (1995), o treino de habilidades sociais consiste em um modelo de contracondicionamento. Trabalha-se com o paciente primeiramente a lista de direitos humanos básicos, que inclui uma série de direitos que um indivíduo possui e deve então defendê-los, este trabalho pretende modificar o sistema de crenças do individuo. Alguns exemplos de direitos humanos básicos são: o direito a ser tratado com respeito e dignidade, o direito a ter opiniões e expressá-las, o direito a pedir informações, entre outros. Também ensina-se a este paciente os três estilos de resposta assertiva, não–assertiva e agressiva, treinando o mesmo a responder sempre de forma assertiva. Utiliza-se algumas técnicas para o treinamento, como instruções, modelação, ensaio comportamental, reforço positivo, tarefas de casa (CABALLO, 2006) e a reestruturação cognitiva.

A técnica de instruções ou coaching (treinamento), segundo Caballo (2006), é também conhecida como retroalimentação corretiva, pois proporciona ao indivíduo informação explícita "sobre a natureza e o grau de discrepância entre sua atuação e o critério". Então um tipo de instrução a um paciente com fobia social que tem dificuldade na classe de respostas iniciar e manter conversações, seria: "Seu contato visual não foi longo o bastante, aumente-o".

Segundo Caballo (2002), "a exposição do paciente a um modelo que mostra corretamente o comportamento que está sendo o objetivo do treinamento permite a aprendizagem observacional desse modo de atuação". A representação pode ser feita pelo terapeuta, ou no caso de uma intervenção em grupo, por algum membro do grupo. Diz-se que a modelação é mais eficaz quando o modelo exibe e supera a ansiedade, sugerindo que a observação desse modelo de enfrentamento propicia "o desenvolvimento das próprias habilidades de enfrentamento do paciente" (SALKOVSKIS, HAWTON, KIRK e CLARK, 1997). Já segundo Caballo (2002), tem-se demonstrado que quando os modelos são de idade parecida e do mesmo sexo que o observador a modelação também é mais efetiva. Além disso, se a representação for muito distante do comportamento que o observador executaria, sendo mais complexa e extrema, o paciente pode se sentir oprimido e não aprender significativamente. (SCHROEDER e BLACK, 1985 in CABALLO, 2002). Uma vantagem da modelação em relação às outras técnicas é que o paciente pode perceber os componentes não-verbais e paralinguísticos do comportamento. Por outro lado é importante deixar claro ao paciente que a forma executada pelo terapeuta não é a única forma correta de comportar-se naquela situação social especifica, mas é apenas uma das formas possíveis. A técnica de modelação é crucial no treinamento de habilidades sociais com pacientes socialmente fóbicos.

A técnica mais utilizada no treinamento das habilidades sociais é o ensaio comportamental. O objetivo desta técnica consiste em "aprender a modificar modos de respostas não-adaptativas, substituindo-as por novas respostas" (CABALLO, 2002). Muitos fóbicos acham que dá um brancoquando se deparam com situações sociais, daí cria-se constrangimento, aumentando a ansiedade drasticamente. No entanto, se as estratégias forem ensaiadas, podem aperfeiçoar a prática. O ensaio dos procedimentos é útil tanto para reduzir a ansiedade antecipatória quanto para aumentar a confiança destes pacientes (SALKOVSKIS, HAWTON, KIRK e CLARK, 1997).

Podemos diferenciar o ensaio comportamental do psicodrama ou representação de papeis, pois no ensaio focamos na mudança de comportamento e não na expressão de supostos conflitos e sentimentos como é o caso destas outras duas técnicas também utilizadas.

Para fazer o ensaio comportamental, é necessário que passemos por algumas etapas. Primeiramente deve-se delinear a situação – problema e pedir que o paciente represente o que ele faz naquela situação. Neste momento avalia-se crenças e pensamentos desadaptativos do paciente que estejam influenciando no comportamento inadequado. Após essa avaliação e análise, discutimos com o paciente mais uma vez a lista de direitos humanos básicos,essa lista permite ao paciente criar um sistema de crenças em que ele mantenha o respeito por seus próprios direitos assim como pelos direitos dos outros, enfatizando como Bower e Bower (1976) em Caballo (2006), que todos somos criados iguais moralmente, e devemos nos tratar mutuamente como iguais. Após a apresentação desta lista, traça-se um objetivo adequado à resposta do paciente e este avalia os objetivos através da técnica de solução de problemas. Neste momento, o terapeuta ou outros membros do grupo (se for o caso de intervenção em grupo) sugerem respostas alternativas ao problema. Pode então, haver modelação por parte do terapeuta e assim, mais confiante, o paciente representa o que foi sugerido. Para terminar, o comportamento representado é avaliado pelo próprio paciente e pelo terapeuta, se houver necessidade, ocorre modelação de novo e repetição da representação quantas vezes forem necessárias. É fundamental o feedback ao paciente e a realização da tarefa de casa.

O reforço positivo, também chamado de retroalimentação positiva, juntamente com o feedback são extremamente necessários no THS. Este reforçamento serve para adquirir novos comportamentos, recompensando aproximações sucessivas. Além disso, aumenta determinados comportamentos adaptativos no paciente. Segundo Twentyman e Zimering (1979), em Caballo (2002), o tipo de reforçamento mais utilizado nos programas de THS é o verbal, que faz-se por meio do elogio, ânimo, e é mais efetivo quando este reforço vem imediatamente após o ensaio comportamental. Já o feedback proporciona ao sujeito a informação necessária para o seu desenvolvimento e para a melhora naquela habilidade social em questão.

As tarefas de casa, como mencionado anteriormente, são essenciais no THS. Segundo Shelton e Levy (1981), em Caballo, (2002 p. 386),

Todo terapeuta experiente sabe que o êxito da prática clinica depende, em grande parte, das atividades do paciente quando não está com ele. Esta dependência das atividades externas é especialmente relevante no caso da pratica comportamental.

Dentre as tarefas de casa, podemos citar o SUDS, que é o registro do nível de ansiedade nas situações sociais enfrentadas, o registro de situações sociais nas quais o paciente com fobia social generalizada tem atuado mais habilidosamente, o RDPD,que é o registro de pensamentos disfuncionais que o paciente preenche, além da exposição à situação temida que o paciente faz sem o terapeuta.

A reestruturação cognitiva está sempre presente na terapia cognitivo-comportamental. No caso da ansiedade social, faz-se esta reestruturação através de questionamento socrático, no role-play, ensaio comportamental, na apresentação dos direitos básicos humanos, com relação as tarefas de casa, ao se pedir um feedback para o paciente em relação a seu comportamento em determinadas situações sociais, ou seja, a investigação e modificação de cognições está permeada em todo o processo de terapia.

No que diz respeito ao conteúdo do treinamento nas habilidades sociais, existem inúmeras maneiras de trabalharmos com o paciente fóbico social. Lembrando que este assunto é extremamente extenso e que vamos nos concentrar em alguns dos principais exercícios para aumentar, melhorar e tornar mais habilidosas as classes de respostas deste indivíduo fóbico, classes estas que foram delineadas no capítulo III.

Retomando essas classes de resposta, faremos um link com as deficiências de um suposto paciente fóbico social tipo generalizado com exercícios e informação no treinamento de habilidade sociais para este indivíduo. Gostaríamos de relembrar que o tratamento da fobia social se baseia em várias estratégias cognitivas e comportamentais, como foram descritas no capítulo 2. No entanto, estaremos neste momento enfatizando somente aspectos do treinamento em habilidades sociais, que é parte integrante do tratamento cognitivo comportamental. Partiremos da hipótese de que este paciente tenha dificuldades de iniciar e manter uma conversação, falar em público, expressar afeto e agrado, não consegue defender seus próprios direitos, não consegue pedir favores, recusar pedidos, fazer e receber elogios, tem dificuldade em expressar opiniões, principalmente discordantes, não enfrenta críticas de forma satisfatória. Desta forma, podemos notar que este paciente possui um enorme déficit de habilidades sociais nessas classes de respostas, então abordaremos de forma concisa algumas destas classes com o intuito de esclarecer e informar o leitor sobre como seriam trabalhadas as mesmas com paciente em consultório.

Em relação à primeira classe de respostas, iniciar e manter conversações, o paciente fóbico muitas vezes alega que ele não tem assunto e que as pessoas não vão achar pertinente o que ele vai dizer, e é por isso que eles não se comunicam bem. A ansiedade antecipatória aumenta e ao ter que encarar uma situação como esta, ele faz o autoprocessamento, focando sua atenção em si próprio e esquecendo de relaxar e focar na conversa ou no outro. É óbvio que a partir daí seu desempenho vai cair realmente. E vira um círculo vicioso. Habilidades importantes de seremtrabalhadas neste caso inicialmente são mudar o conteúdo e mudar o tema da conversação. Para tal, Gambrill e Richey (1985), em Caballo (2006), assinalam 8 maneiras de iniciar conversações:

1. Fazer uma pergunta ou um comentário sobre a situação ou uma atividade na qual está implicado

2. Fazer elogios aos demais sobre algum aspecto de seu comportamento, aparência ou algum outro atributo.

3. Fazer uma observação ou uma pergunta casual sobre o que alguém está fazendo.

4. Perguntar se pode juntar-se à outra pessoa ou pedir à outra pessoa que se junte a ele

5. Pedir ajuda, conselho, opinião ou informação a outra pessoa

6. Oferecer algo a alguém.

7. Compartilhar experiências sentimentos ou opiniões pessoais

8. Cumprimentar outra pessoa e apresentar-se.

Essas habilidades são treinadas repetidas vezes (ensaio comportamental) até a pessoa se sentir mais confiante. As outras técnicas do THS também são usadas, instruções, modelação, reestruturação cognitiva, entre outras, até se obter o resultado desejado no aspecto iniciar conversações. A manutenção da conversação também seria trabalhada com este individuo e as estratégias utilizadas segundo Caballo (2006) são: ensinar ao paciente a fazer perguntas abertas; utilizar-se da livre informação, ou seja, falar sobre o que quiser; a auto-revelação, revelar coisas de si próprio para a outra pessoa, compartilhando sentimentos e intimidade; saber escutar e fazer uso da escuta ativa, ou seja demonstrar que você está prestando atenção no outro; as pausas terminais e os silêncios. Todos estes, são cruciais para que a conversação seja mantida. Para praticar as habilidades de conversação, Kleinke (1986), em Caballo (2006), expõe algumas dicas: utilizar o telefone, nem que seja para dizer bom dia, pedir uma pizza; dizer olá para as pessoas, no ambiente social, de trabalho, para os vizinhos; elogiar algo de alguém, por exemplo, o cachorrinho da outra pessoa; fazer perguntas, ler e conversar sobre temas atuais e apreciar o valor da conversa informal. Algumas tarefas de casa podem ser: apresentar-se a uma pessoa desconhecida em uma loja, na fila do cinema, comentar alguma circunstancia exterior em voz alta, sentar-se ao lado de alguém no ônibus e iniciar uma conversação, perguntar algo em um supermercado e manter uma conversação.

A este respeito, Caballo (2006) comenta que os elogios funcionam como reforçadores sociais e ajudam a tornar as interações sociais mais agradáveis. Assim como esta, outras considerações sobre o elogio podem ser feitas. O elogios podem ser feitos sobre o comportamento, aparência ou posse das pessoas. Ao elogiar é interessante que nos expressemos em torno de nosso próprio sentimento e não em relação aos fatos, por exemplo, ao invés de dizer: "Sua casaé bonita", diz-se " Gosto da sua casa". Quando uma pessoa fizer um elogio, devemos aceitar o mesmo e agradecer. Algumas crenças contraproducentes podem surgir neste momento. Crenças como "se alguém me elogiar e eu aceitar o elogio, vão me achar convencido". Estas crenças devem ser trabalhadas a nível cognitivo durante o THS. As tarefas de casa referentes a esta classe de respostas podem ser: fazer um elogio a algum parente, amigo, dizer bom dia ao porteiro do prédio e vizinhos, fazer elogio ao vendedor de uma loja.

Outro aspecto muito comum entre os pacientes que sofrem de ansiedade social é a dificuldade em fazer e recusar pedidos. O THS ensina os pacientes a fazer pedidos com a finalidade de conseguir mais coisas, e não de violar o direito dos outros com exigências. Algumas recomendações para praticar as habilidades de fazer pedidos são: ser direto, não é necessário pretexto nem justificativa, esta, porém, pode ser dada em forma de explicação, é preciso estar preparado para ouvir um não (CABALLO, 2006), pois como uma pessoa tem o direito de pedir, a outra tem o direito de não querer atender a esse pedido e não se pode levar este não, para o lado pessoal. Ao recusar um pedido o paciente tem o direito de fazê-lo quando quiser e não se sentir mal por causa da recusa. O paciente é informado da diferença entre pretexto e razão. Ao se recusar um pedido, desaconselha-se o uso de pretextos, pois estes podem se tornar armadilhas futuras para quem os usou. O pretexto é o que a pessoa diz simplesmente para recusar um pedido, já a razão é um fato, que se mudasse, mudaria a resposta. Por exemplo, uma pessoa diz que não pode ajudar a pintar o apartamento da vizinha porque está estudando. Só que de fato, mesmo se ela não estivesse estudando, ela não iria ajudar a pintar o apartamento. O fato de ela estar estudando foi somente o pretexto que ela usou no momento para recusar o pedido. No entanto se esta pessoa não foi ajudar a pintar o apartamento somente porque estava realmente estudando, e se não estivesse estudando, aceitaria o pedido de ajuda, isso sim é uma razão para a recusa. Diante disto, é fundamental enfatizar e praticar com o paciente a não se sentir culpado se não quiser aceitar um pedido. Como tarefas de casa pode-se pedir ao paciente que vá a um restaurante peça um copo de água, agradeça e vá embora, perguntar as horas para alguém que passe pela rua, pedir algo emprestado a um amigo e devolver este objeto atrasado sem usar pretextos.

Há também o paciente que não consegue enfrentar críticas, como por exemplo, um chefe criticando algo de errado que determinada pessoa (paciente) fez. A pessoa então fica trêmula, acuada, passiva, não consegue se explicar, chora. Esta pessoa vai se beneficiar muito do THS já que este ensinará a ela como lidar com estas situações. Segundo Booraem e Flowers (1978), em Caballo (2006), quando se recebe uma crítica, o mais adequado a se fazer é deixar que a crítica siga seu curso sem acrescentar informação alguma. Só após finalizada, que expressamos o que queremos. Garner (1981), em Caballo (2006), propõe abordar a crítica construtivamente de acordo com 2 passos:

·Pedir detalhes

·Estar de acordo com a crítica, que significa ou estar de acordo com a verdade ou estar de acordo com o direito do crítico de expressar sua opinião.

O procedimento de enfrentamento das críticas estádiretamente associado ao de defesa de direitos, pois devemos estar cientes que qualquer pessoa tem o direito de fazeruma crítica. Mas devemos conhecer nossos direitos para que estes não sejam violados. Para isso, apresentamos a lista de Direitos Humanos ao paciente e fazemos treino de assertividade com ele, desta forma ela aprende a defender seus direitos de forma assertiva. Algumas tarefas para casa podem ser: entrar em uma loja e pedir que a vendedora mostre várias coisas, agradecer e ir embora, comprar algo em uma loja, e logo depois devolver (CABALLO, 2006).

Diante destas estratégias e informações que são passadas ao paciente e realizadas de acordo com as técnicas de THS, podemos perceber que há uma grande melhora nas habilidades sociais do paciente com déficit, pois, de acordo com a teoria de Wolpesobre o contracondicionamento, quando uma pessoa se comporta de uma maneira assertiva, é muito difícil que ela experimente ansiedade. Além disso podemos citar também Chambless, Hunter e Jackson (1982), Hollandsworth (1976), Lefevre e West (1981) e Pachman e Foy (1978), em Caballo (2006), que concluiram que a ansiedade social está efetivamente relacionada com a falta de habilidades sociais. E os primeiros autores sugerem que o THS é um tratamento perfeitamente válido para o problema de ansiedade/fobia social.

V. CONCLUSÃO

A ansiedade social é um transtorno que tem uma grande prevalência na população. Apesar de inúmeras pessoas não saberem que sofrem deste transtorno, há um planejamento terapêutico especificamente preparado por psicólogos cognitivo-comportamentais para tratar este distúrbio. Ela é muitas vezes confundida com timidez, o que faz a maioria das pessoas não a levarem a sério, mesmo trazendo vários prejuízos sociais, familiares e profissionais para o individuo.

Este trabalho pretendeu pesquisar a ansiedade social e especificamente como é feito o treinamento de habilidades sociais para pacientes portadores do transtorno de ansiedade social, com o intuito de proporcionar a outros profissionais da área e interessados no assunto informações sobre a temática, contribuindo também para um possível aprendizado.

Foram pesquisados autores renomados no assunto: Bernard Range (2001), David Barlow (1999) e Paul Salkovskis (1997), foram muito citados no que diz respeito a Ansiedade Social, com base neles explicitamos a etiologia, diagnósticos diferenciais, comorbidades, sintomas do transtorno e tratamento cognitivi-comportamental, neste item, particularmente, visamos pontuar o treinamento em habilidades sociais, que foi mais enfatizado nos capítulos seguintes pelos autores Vicente Caballo (2006)e Zilda e Almir Del Prette (2005). Baseando-nos nestes, abordamos as técnicas empregadas na clínica para um eficaz treinamento de habilidades sociais. Dentre as técnicas citadas na pesquisa, o ensaio comportamental constitui papel relevante e significativo para o sucesso terapêutico.

Dentre as questões inicialmente levantadas, pudemos concluir que de fato, as técnicas de treinamento em habilidades sociais são eficazes, como parte do tratamento da ansiedade social, tornando desta forma o indivíduo mais apto socialmente, reduzindo seus déficits, conseqüentemente decrescendo e muitas vezes, eliminando a ansiedade frente à situações sociais, podendo o mesmo conviver em sociedade mais harmoniosamente.

REFERÊNCIAS

APA . DSM-IV-TR: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2002.

BARLOW, D. H. Manual clínico dos transtornos psicológicos. 2. edição. Porto Alegre: Artmed, 1999.

BECK, Aaron e col. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

BECK, Judith. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

CABALLO,Vicente E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. 2. edição. São Paulo: Santos, 2002.

CABALLO, Vicente E. Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos, 2006.

DEL PRETTE, A. & DEL PRETTE,Z.A.P., Psicologia das habilidades sociais: terapia, educação e trabalho. 4. edição. Petrópolis: Vozes, 2005.

DEL PRETTE, A. & DEL PRETTE, Z.A.P., Psicologia das relações interpessoais: vivências para um trabalho em grupo.Petrópolis: Vozes, 2001.

HAWTON, K.; SALKOVSKIS, P. M.; KIRK, J. & CLARK, D.M. Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático . São Paulo, Martins Fontes, 1997.

RANGÉ, B. (2001). Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria . Porto Alegre: Artes Médicas, 2001

SALKOVSKIS, P. M. Fronteiras da terapia cognitiva . São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005.

WOLPE, J.La práctica de la terapia de conducta.México: Trillas, 1977


Autor: Ana Carolina Veras


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