Uso De Antiarrítmicos Na Presença De Disfunção Ventricular Esquerda
As arritmias cardíacas podem, do ponto de vista prognóstico, apresentarem-se de forma benigna ou maligna. Da mesma forma pode se comportar o tratamento medicamentoso.
Com o aumento da sobrevida da população nos últimos anos devido ao melhor tratamento preventivo e curativo das doenças cardiovasculares1 , bem como ao aumento da chance de recuperação de pacientes com parada cardíaca, aumentou o número de pessoas que procura tratamento médico e com isto, o diagnóstico e a necessidade de tratamento de arritmias cardíacas. Em indivíduos sobreviventes de parada cardíaca ou na fase pós-infarto do miocárdio, em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática com disfunção ventricular, as arritmias ventriculares são mais freqüentes e complexas quanto maior for o grau de comprometimento da fração de ejeção e mais intensos forem os fatores de compensação hemodinâmica da insuficiência cardíaca2. Além disso, quanto mais complexa for a arritmia a ser tratada, maiores as chances de ineficácia do fármaco e maiores os riscos de efeitos pró-arrítmicos graves3-7 . O tipo de arritmia o qual se apresenta o paciente pode ser um fator determinante do seu prognóstico a medio prazo, entretanto, o estado da função ventricular é o que apresenta o mais forte valor preditivo para morte arritmica ou parada cardíaca8 .
A definição de insuficiência cardíaca como síndrome clínica é complexa e envolve uma série de variáveis. Esta pode ser identificada a partir da informação do estado do grau de disfunção ventricular ou distúrbio hemodinâmico (definição fisiológica); a partir de sinais e sintomas clínicos (classe funcional como a da NYHA); a partir de conhecimentos dos mecanismos de compensação (influências neurohumorais, como sistema renina-angiotensina, sistema nervoso autônomo) ou até mesmo metabólico (niveis plasmáticos de sódio, creatinina, enzimas hepáticas, etc) 9. Especificamente sobre os dois primeiros ítems, é importante salientar que nem sempre uma disfunção ventricular esquerda causa sintomas clínicos. Do mesmo modo, dado a subjetividade da avaliação dos sintomas, nem sempre estes estão diretamente relacionados com os distintos graus de disfunção ventricular.
Um fármaco com efeito inotrópico negativo pode não desencadear insuficiência cardíaca clinicamente significativa se, ao mesmo tempo, provocar alterações sobre a circulação periférica, como a queda da resistência vascular acompanhada de reflexos simpáticos que mascaram as ações depressores do medicamento sobre a função ventricular. Exemplo disto é o efeito inotrópico negativo causado pelo verapamil, que em algumas condições não se acompanha de redução do débito cardíaco devido à queda da resistência periférica secundária à vasodilatação (redução da pós-carga).
O efeito dos fármacos pode diferir na dependência do estado da fração de ejeção e da sua dose. A disopiramida pode causar insuficiência cardíaca quando administrada a pacientes com função ventricular já comprometida (fração de ejeção abaixo de 40%) e em menor grau em indivíduos com fração de ejeção normal10. Este efeito é agravado, não só pelo inotropismo negativo, mas também pelo aumento da resistência periférica, o que piora o desempenho ventricular11 .
De maneira geral, todos os medicamentos antiarrítmciso causam algum grau de disfunção ventricular, entretanto, a importância deste fato varia nas diferentes condições em que são administrados. Deve ser considerado desde a condição clínica do paciente (grau funcional), fração de ejeção, associações com outros fármacos (digital, diuréticos, inibidores da enzima de conversão), forma de administração (oral ou venosa) e, provavelmente, do tipo de cardiopatia subjacente, responsável pela origem da arritmia (se associada ou não à isquemia).
Baseado nos comentários iniciais, torna-se claro que os pacientes com disfunção ventricular são aqueles que apresentam os tipos de arritmias mais graves e complexas. Do mesmo modo, muitos estudos tem demonstrado que quanto pior o estado da função ventricular ou a classe funcional, menos responsivo tais pacientes serão ao tratamento antiarrítmico. O objetivo desta monografia será discutir a utilização dos fármacos antiarrítmicos em pacientes com difunção ventricular.
Mecanismos de Aparecimento das Arritmias Cardíacas na
Disfunção Ventricular
O surgimento de arritmias ventriculares depende da interação de vários fatores, conforme demonstrado no esquema abaixo12 :
Os fatores
moduladores são representados pela influência do sistema nervoso autônomo
(principalmente atividade simpática), eletrólitos (potassio e magnésio),
sistema renina angiotensina, presença de radicais livres e equilíbrio ácido
básico. Neste caso, os mecanismos de compensação hemodinâmica são os
responsáveis por tais efeitos. Podem influenciar também, medicamentos
empregados no tratamento da disfunção ventricular e insuficiência cardíaca. Os
gatilhos correspondem às extra-sístoles ventriculares; o substrato corresponde
ao tecido miocárdico formado por células
saudáveis, entremeadas com células com baixo potencial de repouso transmembrana
(isquêmicas) e áreas de fibrose, estando portanto, relacionados ao próprio
múscula cardíaco (tabela 1).
Autor: Dalmo Antonio Ribeiro Moreira
Artigos Relacionados
O Mistério Indecifrável Da Intermitência
Cardiopatias
Torsades De Pointes
Câncer (poesia)
O Processo Da Independência Do Brasil
Não Há Impossível
A Espera (ii)