A IMPORTÂNCIA DO CÁLCIO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM IDOSOS



RESUMO

Um estado nutricional adequado é importante para que o idoso desfrute de uma vida saudável e possa resistir as moléstias crônicas e debilitantes em todo período do ciclo vital. Considerando o aumento da expectativa de vida, a osteoporose tornou-se um grande desafio para a saúde pública, buscando tratamentos preventivos baseados na alteração do estilo de vida e na alimentação. O suprimento suficiente de cálcio no período de formação do osso, principalmente durante a infância, e adolescência, é de fundamental importância para uma melhor densidade óssea, propiciando na idade adulta e terceira idade, um fator de menor risco de desenvolvimento de osteoporose e, conseqüentemente, de fraturas.
Palavras-chave: idoso, cálcio, osteoporose, nutrição

ABSTRACT

Old people should worry about good a nutrition to have a better woy of life and avoid chronical diseases. Thinking of life encreasing osteoporosis is a big problem on public health, looking for preventive treatments by changing nourishemnt and way of life. The enough calcium supplement in the period of formation of the bone, mainly during infancy and adolescents, is of basic importance for onde better bone density, propitiating in the age and thirty age, a factor of lasser risk of development of osteoporosis, and consequently, of breaking. Key Words: Old people, calcium, osteoporosis, nutrition

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, os profissionais ligados à saúde têm intensificado a atenção à pessoas de idade avançada. Tal interesse é motivado pelo aumento da população de idosos em todo os países, sendo que nos países de terceiro mundo esse fato vem ocorrendo de forma abrupta e basicamente acentuada (1), acarretando problemas de ordem médica, crônicos-degenerativos, devido à mudanças orgânicas fisiológicas (aparelho digestivo, cardiovascular, renal, metabolismo  e na musculatura esquelética), psico-sociais (isolamento, depressão, dependência econômica) e ambientais, dentre outros. (2)

A idade cronológica na qual uma pessoa é considerada um 'adulto mais velho' varia entre grupos e aumenta com o decorrer do tempo. Census Burean define aquele a partir de 55 anos como a 'população mais velha' e aquele a partir de 65 anos como a 'população idosa' (3). O envelhecimento da população é um fenômeno de amplitude mundial, a OMS prevê que em 2025 existirão 1,2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos, sendo que os muitos idosos (com 80 anos ou mais) constituem o grupo etário de maior crescimento. (4)

É provável que muitas alterações que ocorrem com o envelhecimento guardam estreita relação com a nutrição, especulando-se inclusive sobre a sua influência no processo degenerativo e o seu papel no envelhecimento. (1)

No Brasil, o problema da osteoporose vem se agravando nos últimos anos. Em razão das implicações sociais e econômicas que provoca, a doença é considerada como um grave problema de saúde pública (5). Há projeções de que o aumento de fraturas por osteoporose no mundo chegue a 6,26 milhões em 2025 (comparados ao 1,66 milhões em 1990), o que mostra um aumento acentuado na incidência desta enfermidade. (6)

Sabe-se que certos fatores aumentam o risco para a osteoporose, destacando-se a idade, o sexo, a etnia, o peso, a altura, a atividade física, o fumo, o álcool, além do baixo consumo de cálcio, vitamina D e outros nutrientes e ingestão excessiva de proteína e fosfato. Entre os fatores nutricionais, o cálcio merece destaque sendo o mais importante mineral constituinte do tecido ósseo e o principal componente que dá solidez ao tecido. (7, 8)

OSTEOPOROSE

A osteoporose é definida como um distúrbio osteometabólico, de origem multifatorial, caracterizado pela diminuição de densidade óssea (DMO), e deteriorização de sua microarquitetura. A modificação do osso associa-se ao aumento da fragilidade e maior risco de fraturas após mínimo trauma. Acomete as pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, principalmente após a menopausa. (9)

Clinicamente silenciosa até a manifestação da fratura, a osteoporose é uma enfermidade metabólica óssea comum, que afeta cerca de 30% das mulheres no período pós-menopausa, o que torna uma doença crônica de maior prevalência neste grupo etário. (10, 11, 12)

O pico de massa óssea (PMO) é atingido ao redor de 30 anos ou um pouco depois, sendo relacionado com às ingestões de cálcio na dieta e à atividade física de sustentação do peso. (13, 14, 15)

Um forte componente hereditário também está relacionado com o desenvolvimento de massa óssea. Estima-se a contribuição de fatores hereditários para o osso em cerca de 60%, o que significa que a contribuição estimada de fatores ambientais é de apenas cerca de 40%. (16)

A perda óssea que começa na meia idade, isto é, após os 40 anos em mulheres e posteriormente nos homens, continuando com o envelhecimento, é um processo normal. (17)

Estimativas atuais da osteoporose em escala global são de que 1 a cada 3 mulheres e 1 a cada 12 homens com mais de 55 anos de idade sofrerão de osteoporose em algum momento da vida (6), embora com o envelhecimento ambos os sexos gradualmente percam massa óssea e se tornem mais vulneráveis especialmente as fraturas do quadril, conforme avançam em idade. (17)

Prevenção e Tratamento da Osteoporose

O tratamento tem como objetivo reduzir o risco de futuras fraturas, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos e diminuir custos com sua possível internação ou recuperação.

Os exercícios mais benéficos para a estimulação óssea do idoso são realizados com carga, e contra a resistência, como a musculação leve. Alguns exercícios específicos visando alongar a musculatura peitoral e fortalecer a musculatura para-vertebral e abdominal dão suporte a coluna e parecem ser benéficos nos pacientes com tendência a hipercifose dorsal. A natação embora traga outras vantagens, não tem efeitos satisfatórios sobre a massa óssea.

O nutriente mais importante é o cálcio. Sua ingestão em níveis adequados está relacionada com o pico de massa óssea, prevenção e tratamento.

O Conselho Brasileiro de Osteoporose (2001) recomenda uma ingesta de 1500mg de cálcio para mulheres pós-menopausa e 1000mg para homens, diariamente; devendo ser aumentada para 1500mg/dia após os 65 anos de idade (9)

A vitamina D em sua forma hormonal ativa e estimula a absorção intestinal em uma série de etapas complexas. A baixa ingestão de vitaminas D ou a exposição inadequada a luz solar reduzem a absorção de cálcio, especialmente entre os idosos. Além disso, a eficiência da produção cutânea de vitamina D pelos idosos é consideravelmente menor que nas pessoas mais jovens (3). A dose de vitamina D recomendada varia de 400 a 800UI/dia. (18, 19)

O uso de floreto aumenta a densidade óssea em 4 a 6% e reduz a incidência de fraturas, especialmente em associação com o cálcio e vitamina D (20). A dose usual para adultos foi de 25mg, 2 vezes por dia por 12 meses, seguida de uma interrupção do tratamento por 2 meses. Níveis elevados de fluoreto podem produzir efeitos adversos que incluem formação anormal do osso que fratura mais facilmente. (19)

Nas mulheres o equilíbrio ósseo normal necessita que as concentrações séricas de estrógeno estejam dentro dos limites normais. O declínio rápido da concentração sérica de estrógeno na menopausa é um fator principal que contribui para a reabsorção óssea.

A terapia de reposição de estrógeno (TER) ou terapia de reposição hormonal (TRH), é um tratamento anteriormente usado para deter a perda óssea precoce pós-menopausa em mulheres. Se a terapia de reposição de estrógeno for instituída vários anos antes do início da menopausa, a reabsorção óssea pode ser tornada mais lenta e as fraturas reduzidas. A combinação de TRH e suplementação com alto teor de cálcio, podem também melhorar a densidade de massa óssea. Uma alta ingestão de cálcio sozinho, entretanto, não irá substituir a TER na perda óssea na pós-menopausa. (3)

Os fitoestrogenos (isoflavonas) presentes em algumas leguminosas, como o  amendoim e a soja, e em outros alimentos como as sementes de linhaça e de lúpulo, a alfafa e uvas vermelhas previnem a perda  óssea (21). Estudos mostram que 25g/dia a 50g/dia de proteínas isoladas de soja por seis meses aumentam a massa óssea. (22)

Medicamentos da classe dos biofosfanatos (alendronato: Fosamax, Terost, Alendril, Endromax e resedormato Actonil) e calcitoninas (Acticalcin, Calsynar, Miacalcic, Turbocalcin) também são uma forma de tratamento da osteoporose pois inibem a reabsorção óssea. Novos fármacos como os modeladores dos receptores estrogênicos, ou hormônios paratireóideo ou estimuladores da osteoprotegerina, tem sido estudado para a prevenção e tratamento da osteoporose. (19)

CÁLCIO

O cálcio é necessário ao organismo ao longo da vida, especialmente durante as fases de crescimento, para que a formação e manutenção do processo de mineralização dos ossos ocorram adequadamente. O consumo de cálcio em quantidades suficientes desde os primeiros anos de vida até a adolescência é um pré-requisito importante no desenvolvimento máximo da massa óssea adulta. (23, 24)

Aproximadamente 99% total do cálcio encontra-se nos ossos e dentes (25). O 1% restante do cálcio está presente no sangue, fluído extracelular, músculos e outros tecidos (26), onde participa de diversos processos metabólicos  como: coagulação sanguínea (participa da formação de fibrina), age com um estabilizador de membranas celulares excitáveis como músculos e nervos, e em inúmeras células participa como o segundo mensageiro ao mediar efeito de sinalização de membranas para a liberação de substâncias e hormônios. (27)

Ultimamente, começaram a surgir evidências bem fundadas de que a ingestão de cálcio desde a adolescência, entre os 10 e 20 anos, o exercício físico e o estilo de vida parecem exercer um papel importante no aparecimento ou não da osteoporose. (1)

O cálcio é absorvido por dois mecanismos: 1- transporte ativo, que funciona em baixas concentrações laminais de íons cálcio; 2- transferência passiva, que funciona em altas concentrações laminais de íons cálcio. O mecanismo de transporte ativo (no duodeno e jejuno proximal) possui capacidade limitada e é controlado pela ação da 1,25-diidroxivitamina D (ou vitamina D). segundo mecanismo não-saturável (sem limite) e independente da vitamina D, ocorre ao longo de todo o comprimento do intestino delgado. (3)

O cálcio nos ossos está em equilíbrio com o cálcio do sangue. O hormônio paratireóideo (PTH) desempenha o papel principal e na manutenção do cálcio sérico. (3)

Os níveis plasmáticos de cálcio agem sobre a paratireóide estimulando a liberação de paratormônio. Este age na vilosidade intestinal, nos rins e nos ossos. Sua ação no intestino visa aumentar a absorção do cálcio, nos rins provoca maior reabsorção de cálcio com maior excreção de fósforo e nos ossos, maior reabsorção de fósforo e cálcio. Todos esses eventos resultam em aumento do cálcio plasmático. (1)

Outros hormônios, tais como os glicocorticoídes, hormônios da tireóide e hormônios sexuais também possuem papéis importantes na homeostase de cálcio.

As principais fontes alimentares de cálcio são: leite de vaca e derivados (alimento lácteos, como: iogurte, coalhada, queijo minas, queijo prato, queijo mussarela, requeijão), ovo, feijão, sardinha enlatada, verduras (brócolis, espinafre e couve), frango, batata e macarrão. (9)

O fato do consumo de cálcio não atender às recomendações, alerta para a necessidade de aumentar o consumo de alimentos de fonte mineral, de alimentos enriquecidos ou de suplementos. As fontes alimentares de cálcio são o melhor caminho e o método preferido para atender-se às necessidades diárias do mineral. No entanto quando os requerimentos de cálcio não podem ser atendidos pela dieta, alimentos fortificados ou suplementos são recomendados. (28)

Considerações nutricionais para os idosos, e algumas interações que podem ocorrer com absorção de cálcio, propiciando a osteoporose

O envelhecimento é caracterizado por diminuição da eficiência de absorção de cálcio, provavelmente devido à acloridria (uma ausência de secreção de ácido gástrico) e a uma resposta adaptativa diminuída da vitamina D a uma ingestão menor de cálcio.

Em indivíduos com má absorção de gordura, a absorção de cálcio é menor em função da formação de sabões de cálcio- ácidos graxos. (3)

O tabagismo e o excessivo consumo de álcool são fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose uma vez que estes fatores de risco atuam para reduzir a densidade mineral óssea. O fumo está associado à reabsorção óssea. A forte correlação entre a função reprodutiva e a massa e densidade óssea parece ser afetada pelo fumo por meio de uma diminuição de estrógenos (3). Mulheres fumantes entram na menopausa 1 a 2 anos mais cedo e perdem massa óssea mais rapidamente que as não fumantes (29). Acredita-se que a perda óssea causada pelo excesso de álcool por tempo prolongado, ocorra porque o metabolismo do álcool gera ácido adicional que é parcialmente tamponado pelo esqueleto. (3)

A vitamina D é importante para o osso por facilitar a absorção de cálcio e de fósforo, essenciais aos ossos (30). A deficiência de vitamina D acarreta diminuição de cálcio e conseqüente, aumento dos níveis de hormônio paratireoideano (PTH), o que promove aumento da reabsorção óssea. Raios solares são capazes de transformar o 7-deidrocolesterol, uma substância gordurosa da pele, em um tipo de vitamina D chamada colecalciferol, o qual posteriormente é transformado na forma ativa, 1,25 diidroxicolecalciferol. (30)

Deve-se também se atentar para alimentos que, quando consumidos em excesso, pode resultar na perda urinária de cálcio, balanço negativo de cálcio e aumento da perda óssea, tais como sódio, cafeína, proteínas – principalmente proteína animal (31). Enquanto alguns estudos mostram que a alta ingestão de proteína pode ser prejudicial à saúde óssea, outros apontaram efeito benéfico (inclusive melhora na recuperação da fratura de quadril) ou nenhum efeito. Todavia, é importante observar que a subnutrição protéico-energética é um fator de risco para perda óssea, osteoporose e fratura e que os idosos em particular apresentam risco de subnutrição protéica. (32)

O ácido oxálico (oxalato), que pode ser encontrado por exemplo, no espinafre, acelga e folhas de beterraba forma oxalato de cálcio insolúvel no trato digestivo, e eliminado nas fezes. No caso do espinafre apenas 5% do cálcio é absorvido. O ácido fítico (fitato), um composto que contém fósforo, encontrado principalmente nas cascas secas externas dos grãos de cereais, combina-se com cálcio para formar fitato de cálcio, que também é insolúvel e não pode ser absorvido.

A fibra da dieta pode diminuir a absorção de cálcio, porém isto pode ser um problema apenas para aqueles que consomem grandes quantidades de fibras (isto é, mais de 30g de fibra/dia). Menos fibras possuem menos efeito sobre a disponibilidade de cálcio no lúmen intestinal e portanto na absorção.

Diversos fatores, favoráveis e desfavoráveis, influenciam a disponibilidade e a absorção do cálcio. Em geral, quanto maior a necessidade e menor o fornecimento dietético, mais eficiente será a absorção. As necessidades maiores encontradas durante o crescimento, gravidez, lactação, estados de deficiência de cálcio, assim como os níveis de exercícios que resultam em alta densidade óssea, intensificam a absorção do cálcio. (3)

DISCUSSÃO

Recentemente Matkovic et al. (2005) publicou um estudo que avaliou 354 meninas no estágio dois da puberdade por sete anos, onde a média de ingestão de cálcio nesse período foi de 380 mg/dia, sendo que os participantes que receberam suplemento de cálcio ingeriam 670 mg/dia adicionais. Os resultados indicaram que a suplementação de cálcio influenciou de maneira significativa o crescimento ósseo das meninas durante o esporão de crescimento da puberdade. O efeito foi menor na idade adulta jovem. (33)

De acordo com Shea et al. (2004) indica que a suplementação de cálcio em níveis entre 500-2000 mg/dia reduz a perda óssea pós-menopausa, principalmente para  mulheres com hábito de baixa ingestão de cálcio (menor que 400 mg/dia). (34)

Segundo Chapuy et al. (1992) a suplementação de cálcio e vitamina D em mulheres mais jovens na pós-menopausa que não apresentaram deficiência de vitamina D, a suplementação dessa vitamina tem pouco efeito na densidade mineral óssea. Entretanto, um estudo de suplementação com vitamina D e cálcio mostraram que há uma redução nos índices de fraturas em idosos internados em clínicas e hospitais (35). Em um outro estudo de Dawson-Hughes et al. (1997), homens e mulheres americanos idosos (média de idade de 71 anos) que receberam tratamento diário com 500 mg de cálcio e 700 UI de vitamina Dз tiveram uma redução significativa no número total fraturas não-vertebrais. (36)

De acordo com Trivedi et al. (2003) a suplementação com 100.000 UI de vitamina Dз por via oral a cada 4 meses por cinco anos mostrou resultado significativo (-22%) na redução no número de fraturas do quadril, pulso, antebraço e coluna, comparados ao placebo em homens e mulheres britânicos idosos, entre 65 e 85 anos de idade (37). Já o estudo de Smith et al. (2004) três injeções de 300.000 UI de vitamina Dз por ano não resultaram em redução no risco de fratura em 9000 homens e mulheres britânicos saudáveis e com capacidade de locomoção. (38)

Entretanto um estudo de Porthouse et al. (2005) conduzido no Reino Unido com 3.314 mulheres, com 70 anos ou mais, que apresentavam fatores de risco para fratura de quadril (qualquer fratura anterior, baixo peso corporal, tabagista, história familiar de fratura de quadril ou saúde auto-avaliada como razoável ou deficiente), a suplementação com cálcio (1000 mg/dia) e vitamina Dз (800 UI) aparentemente não tiveram êxito na redução do risco de fraturas em mulheres com maior ou igual a um fator de risco para fratura de quadril, apesar de os intervalos de confiança serem amplos. (39)

CONCLUSÃO

A saúde óssea é dependente de numerosos fatores genético, ingestão dietética de nutrientes específicos (cálcio, vitamina D entre outros), atividade física, tratamento de doenças crônicas e uso de medicações.

Com os avanços dos estudos sobre a interação entre nutrientes reforçam a dificuldade de se obter sucesso na prevenção da osteoporose sem uma intervenção multifaceada e precoce. O consumo de dietas que atendam as recomendações de cálcio e nos quais esse nutriente esteja biodisponível deve ser incentivado como uma das estratégias da prevenção da osteoporose primária tornando-se necessário investir em educação nutricional para crianças, jovens e adultos.

Os adolescentes pré e pós-puberes podem ganhar mais massa óssea ao adotar bons hábitos alimentares e prática de atividade física regular, mas para isso há uma necessidade de programas de educação nas escolas e para a comunidade.

REFERÊNCIAS

1 Marchini JS, Dutra-de-Oliveira JE, Ciências Nutricionais. Ed. Sarvier, 1998. 

2 Papaleo NM, Pontes JR. Envelhecimento: desafio na transição do século. In: Papaléon Netto M. Gerontologia; a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu, 1996. 3-12p.

3 Mahan Scoot-Strump. Krause, Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11ed. São Paulo. Ed. Roca, 1998.

4 Organização Mundial de Saúde. The world health report. Genova, 2001

5 Carneiro RA. Osteoporose: problema econômico e social de âmbito mundial. Josteo Topics, 1998

6 Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. NIH Consensus Statemente 2000, March 27-29; 17(1): 1-36

7 Barker LR, Burton JR. Princípios de Medicina Ambulatorial. 3ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993

8 Prado FC, Ramos JA, Vale JR. Atualização terapêutica – Manual prático de diagnóstico e tratamento. 18ed. São Paulo: Artes Médicas, 1993

9 Pereira SEM, Mendonça LMC. Osteoporose e Osteomalacia. In: Freitas, EV et al. (Orgs) Tratado de Geriatria e Gerontologia . Rio de Janeiro: Ed. Koogan, 2002. 515, 527, 528p.

10 Coesto AS, Mata FJ, González SML, et al. Osteoporosis. Revista Médica Del Instituto Mexicano Del Seguro, México, 1997, 35(6): 443-450

11 Kowalski SC, Sjenzfeld VL, Ferraz MB. Utilização de recursos e custos em osteoporose. Ver. Assoc Méd. Brasil, 2001, 174(4): 352-357

12 Ramos LR. A explosão demográfica da terceira idade no Brasil, uma questão de saúde pública. Gerontologia, 1993, 1(1): 3-8

13 Andreson JJB, Pollistzer WS. Ethnia and genetic differences in susceptibility to osteoporotic fratures. In Draper HH, editor. Advances in nutricional research, vol.9, New York, 1994, Plemin Press

14 Snow-Harter C et al: Muscle stenght as a prediction of bone mineral density in young women, J Bone Miner Res. 5: 589, 1990

15 Wosje KS et al: High bone mass in Hutterite women, J Bone Res, 15, 2000

16 Seeman E et al. Reduced bone mass in daughter of women with osteoporosis, N. Engl J. Med 320:554, 1989

17 Looker AC: Interaction of sciene, consumes pratices and policy: calcium and bone health as a case study, J. Nutri 133(6): 1987, 2003

18 McClung MR. Prevention and management of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2003; 17(1): 53-71

19 Davidson MR. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. J Midwif Wom Health, 2003; 48(1): 39-48

20 Dequerker J, Declerck K. Flour in the treatment of osteoporosis. An overview of thirth years clinical research. Schweiz Med Wochenschr, 1993; 123(47): 2228-2234

21 Viereck V, Grundker C, Blaschke S et al. Phytoestrogen genestien stimulates of production of osteoprotegerin by human trabecular osteoblast. J Cell Biochem, 2002; 84(4): 725-35

22 Richard DJ, Monroe DG, Ruesink TJ. Phytoestrogens genistien acts as an estrogen agonist oh human osteoclastic cells through estrogen receptors alpha and beta. J Cell Biochem, 2003; 89(3): 663-646

23 Weaver CM, Martin BK, Plawecki KL. Differencem in clacium metabolism between adolescent and adult femeles. Am J Clin Nut, 1995; 31: 577-81

24 Gonçalves-Carvalho CMR. Cálcio, um nutriente necessário para todas as idades. Nutrição Brasil, 2002; 4: 228-9

25 Dawson-Hugles B, Krall EA. Osteoporosis. In shills ME, Shike M, Olson JA, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease, 1999; 353, 364

26 Nordin CBE. Calcium and Osteoporosis. Nutrition, 1997; 13(7-8): 664-86

27 Grudtner VS, Weingrill P, Fernandes AL. Aspectos da absorção do metabolismo do cálcio e vitamina D. Rev. Brás. Reumatol, 1997; 37(3): 143-151

28 Packard PT, Honaney RP. Medical nutritional therapy for patients with osteoporosis. JADA, 1997; 97: 414-7

29 Slemenda CW: Cigarettes and the skeleton, N Engl J Med330:340, 1994.

30 Guyton AC. Tratado de Fisiologia Médica, 6ªed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1998

31 Heaney RP. Nutrition and Osteoporosis. In: American Society for bone and mineral research. Primer on the metabolic bone disease and disorders of mineral metabolism. 4th ed. Washington (DC), 1999; 270-3p.

32 Bonjour JP. Dietary protein: an essencial nutrient for bone health. J Am Coll Nutr, 2005; 526-36

33 Matkovic V, Goel PK, Badentrp-Stevens NE et al. Calcium supplementation and bone mineral density in females from childhood to young adulthood: a randomized controlled trial. Am J Clin Nut, 2005; 81: 175-188

34 Shea B, Wells G, Cranney A et al. Osteoporosis Methodology Group; Osteoporosis Research Advisory Group. Calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, 2004

35 Chapuy MC, Arbot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, Delmas PD & Meunier PJ, 1992. Vitamin D and calcium to prevent hip fracture in elderly women. New England Journal of Medicine 327, 1637-1642

36 Dawson-Hugles B, Harris SS, Krall EA & Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. New England Journal of Medicine, 1997; 337, 670-676

37 Trieved DP, Doll R, Kham KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferl) supplementation of fractures and mortality in men and women living in the communith randomized double-blind controlled trial. Br. Med J, 2003; 326: 469-472

38 Smith H, Anderson F, Raphael H, Crozier S, Cooper C. Effect of annual intramuscular vitamin D supplementation of fracture risk: population-based, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Osteoporos Int, 2004; 15:58

39 Porthouse J, Cockayne S, King C et al. Randomised controlled trial of calcium and supplemention with cholecalciferol (vitamin Dз) for prevention of fractures in primary care. BMJ, 2005; 330:1003


Autor: RENAN LIONELO


Artigos Relacionados


A ImportÂncia Do CÁlcio Na PrevenÇÃo E Tratamento Da Osteoporose Em Idosos

Cereja

Cálcio: Um Bem A Ser Armazenado Na Adolescência

Alimentação Saudável Na Gestação, O Bebê Agradece!

Reumatismo

Ranking Dos Alimentos Mais Nutritivos

Fatores Que Ocasionam O Desenvolvimento Da Osteoporose Senil