Atenção com seu Plano de Saúde!
Enquanto o consumidor paga pontualmente as prestações e utiliza apenas serviços de baixo custo, tais como as consultas médicas e os exames simples, esse relacionamento flui muito bem e normalmente sem qualquer atrito. Porém, no momento em que acontece algo que foge um pouco da rotina e que exige algum procedimento ou exame médico relativamente mais complexo (leia-se caro), a harmonia se rompe e surgem controvérsias.
De um lado, o consumidor se sente enganado por ter pagado durante anos as prestações exigidas, acreditando que estaria segurado no caso de qualquer eventualidade, mas no momento em que está mais debilitado, vítima de alguma doença ou de algum acidente, fica desamparado.
Por outro lado, baseada na estrita observância do contrato, o qual conhece muito bem, todas suas cláusulas e seus desdobramentos, a gestora do plano de saúde se sente à vontade para defender sua posição, pois, aliás, não se considera, e não é, uma entidade filantrópica.
Nessas situações, é de grande importância o consumidor, ou sua família, procurar a orientação de um profissional do direito que tenha conhecimento da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.
Essas duas normas podem muito bem auxiliá-los num momento de grande necessidade em que a realização de um atendimento médico, de um exame ou de um procedimento cirúrgico pode significar salvar uma vida.
O Código de Defesa do Consumidor está repleto de hipóteses em que determinadas cláusulas do contrato serão consideradas exageradas ou até mesmo abusivas, tornando-as nulas de pleno direito. Já a Lei 9.656/98, que regulamentou os planos de saúde, também prevê diversas garantias mínimas de atendimento, bem como trata de prazos de carência a serem observados pelas empresas do ramo.
Mas talvez a garantia mais importante incluída nessa lei é a que obriga o atendimento em caso de emergência e de urgência, mesmo que porventura o contrato não estabeleça cobertura para determinado procedimento médico ou cirúrgico necessário naquele momento.
Ou seja, tratando-se de caso de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional), independente de qualquer cláusula contratual, o gestor do plano de saúde é obrigado a autorizar o atendimento.
Enfim, vale mais uma vez a orientação de as pessoas que se sentirem prejudicadas em seu direito procurarem advogado de sua confiança ou a defensoria pública, para poderem reivindicá-lo perante o Poder Judiciário.
* Henrique Lima (Advogado, sócio do escritório Lima, Pegolo & Brito Advocacia S/S [limapegoloebrito.com.br], Especialista em Direito Civil e Processual Civil pela Uniderp, Especialista em Direito Constitucional pelo IDP – Instituto Brasiliense de Direito Público e Pós-Graduando em Direito Processual Civil pelo IBDP – Instituto Brasileiro de Direito Processual).
Autor: Henrique Lima
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