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Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de pacientes com derrames pleurais

INTRODUÇÃO

A pleura é um folheto contínuo, formado por uma camada única de células mesoteliais , firmemente unidas, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que liga a pleura à superfície externa do parênquima pulmonar, à parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica óssea. A pleura que recobre os pulmões e as cissuras interlobares é chamada de visceral e, nos demais trajetos, ela é chamada de parietal. O espaço entre as pleuras visceral e parietal é um espaço real e contém alguns elementos mensuráveis: uma certa quantidade de líquido límpido e incolor que vai de 0,1 a 0.2 ml/kg de peso corporal, cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas e 1500 células/mm3 , dos tipos monócitos, linfócitos,macrófagos e polimorfonucleares . A baixa concentração protéica do líquido pleural sugere que sua procedência seja a microcirculação sistêmica pleural . O líquido, na cavidade pleural, é renovado continuamente por um balanço de forças entre as pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e do espaço pleural (AIRES,1999).

IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA DA PLEURA

O folheto parietal é irrigado pela circulação sistêmica, através de vasos provenientes das artérias intercostais, mamária interna, pericardiofrênicas, frênicas superiores e musculofrênicas, e o retorno venoso, feito pelas veias ázigos , hemiázigos e mamárias internas. O folheto visceral tem irrigação proveniente das artérias pulmonares e de ramos das artérias brônquicas e retorno venoso feito pelas veias pulmonares e pelas veias brônquicas (CHIBANTE,1992).


INERVAÇÃO

A pleura visceral é inervada pelo plexo autonômico simpático e não possui receptores de sensação dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, é rica em terminações nervosas, sensitivas, dos nervos frênico, intercostais e ramos do plexo braquial (CHIBANTE, 1992).


CONCEITO

O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural (GUYTON & HALL,2000).

Aumento da entrada de líquido no espaço pleural: os mecanismos que aumentam a entrada de líquido no espaço pleural estão relacionados ás forças hidrostáticas que filtram água para fora dos vasos e ás forças osmóticas que reabsorvem água de volta aos vasos. As forças, que regulam a passagem de líquido através da membrana vascular, estão inter-relacionadas na inequação de Starling.

Pf = k[(Pomv – Popmv) – s ( pomv – popmv)]

Nesta equação, Pf é a pressão de fluxo através da membrana vascular;

K é a capacidade da membrana microvascular para transportar líquido;

Pmv e Ppmv representam a pressão hidrostática nos compartimentos microvascular e perimicrovascular; ‘s’ é o coeficiente de reflexão para proteína total, da membrana vascular; pomv e popmv representam a pressão osmótica das proteínas nos compartimentos microvascular e perimicrovascular.

Quatro mecanismos são capazes de aumentar o fluxo de líquido ao espaço pleural: a) aumento da pressão hidrostática,na microcirculação sistêmica; b) diminuição da pressão oncótica, plasmática; c) aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuição da pressão no espaço pleural (COTRAN et al.,2000).


DIFICULDADE DE SAÍDA DE LÍQUIDO DO ESPAÇO PLEURAL

Os fatores que dificultaram a saída de líquido do espaço pleural estão basicamente relacionados à redução da função linfática pleural. Os vasos linfáticos são adotados de válvulas unidirecionais e, no tórax, impulsionam a linfa, utilizando sua própria contração rítmica e os movimentos respiratórios da parede torácica. Adicionamente, o fluxo, através dos linfáticos, é afetado pela permeabilidade dos mesmos, pela disponibilidade de líquido e pelas pressões de enchimento e de esvaziamento dos linfáticos (BENNETT & PLUM,1997).


OUTROS MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DERRAME PLEURAL

Passagem de líquido da cavidade abdominal para o espaço pleural através de pertuitos, na superfície do diafragma, ou através da vasta circulação linfática existente entre o abdome e o tórax (BETHLEM,1994).


QUADRO CLÍNICO

Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: dor, dispnéia e tosse seca. A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias e na tuberculose pleural; é caracteristicamente do tipo ventilatorio dependente. A dispnéia está presente sempre que há dor , por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória (ROZMAN,1999).

A tosse que ocorre por conta do derrame pleural é seca ; geralmente está relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas via aérea torcida, pelo deslocamento mecânico das mesmas.

Segundo BETHLEM (1994) ao exame físico, geralmente aparecem : redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular e macicez à percussão. Podem estar presentes também: assimetria do tórax; redução da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame (sinal de Signorelli); sopro respiratório em ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, ou da voz “caprina”, percebida no limite superior do derrame. O quadro clínico do paciente pode revelar , também, sintomas e sinais próprios da enfermidade que está determinando o derrame. Entre as causas mais comuns de derrame pleural , em um hospital geral, encontra-se : insuficiência cardíaca congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose (BETHLEM,1994).


QUADRO RADIOLÓGICO

Uma vez que o diagnóstico de derrame pleural seja suspeitado, a partir das informações clínicas, torna-se necessária uma radiografia de tórax nas incidências póstero- anterior (PA) e perfil. Ela irá confirmar a presença e a extensão do derrame, informar sobre a sua natureza livre na cavidade pleural ou loculado, bem como sobre a ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) associados. A ocorrência de outras lesões torácicas também ajuda a evidenciar a possível causa do derrame. A radiografia em PA, no derrame pleural livre , caracteriza-se pela presença de um velamento homogêneo com densidade de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (oposta ao ângulo do seio costofrênico). A curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrane. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou a sua ausência) para o lado oposto, que também é proporcional ao volume do derrame, bem como à ocorrência simultânea se atelectasia homolateral. Uma radiografia, em decúbito lateral, com raios horizontais (ou incidência de Hjelm- Laurell), auxilia a evidenciar líquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos (CHIBANTE,1992).


PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS

A constatação clinicoradiologica de um derrame pleural obriga-nos a seguir alguns passos na busca da causa do derrame : 1) fazer punção do espaço pleural (toracocentese), retirar uma amostra do líquido e nele dosar as proteínas e a desidrogenase lática, o que permite classificar os derrames em duas grandes categorias: os exsudatos e os transudatos: 2) uma vez feito o diagnóstico de exsudato, outros exames laboratoriais (bioquímicos, citológicos e bacteriológicos) devem ser conduzidos no líquido. Quando o estudo de três amostras sucessivas de exsudato (colhidas em diferentes ocasiões) revela-se persistentemente não diagnóstico, então se torna necessária uma punção biópsia da pleura. Essa punção biópsia pode ser conduzida já de início, se houver forte suspeita de tratar-se de tuberculose da pleura (BETHLEM,1994).


TORACOCENTESE

Segundo POTTER & PERRY (2002) esse é um procedimento simples, que pode ser executado mesmo pelo estudante de medicina e enfermagem que já tenham adquirido os conceitos básicos de anatomia do aparelho respiratório e de assepsia cirúrgica.

Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30x 7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos e luvas estéreis.

Procedimento: com o paciente na posição sentada, procura-se , no tórax, o ponto de intersecção da linha axilar posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na altura do apêndice xifóide. O ponto deve estar sobre um espaço intercostal (geralmente o sexo espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a 8 ml de xilocaína 0,5% utilizando-se agulha 30x7, em seringa de (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa punção próximo a borda superior da costela inferior. Depois, o espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50 ml de líquido para exames. Dependendo do volume do derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alívio, nesse mesmo evento. Em tal caso, após a retirada dos 50 ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir até um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros.

Processamento do material: O líquido coletado para exame deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml, uma das quais em citrato de sódio a 3,8% e enviadas para análise bioquímica, bacteriológica, com culturas, e para citologia e exame citopatológico. Usualmente, a amostra em citrato é centrifugada, e o sedimento, utilizado para a realização dos exames citológicos.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS, segundo FISCHBACH (2002)






BIOQUÍMICA

Proteína e desidrogenase lática: utilizam-se as dosagens das proteínas totais e da desidrogenase lática principalmente para classificar os derrames em exsudatos ou transudatos . De acordo com os critérios de Light , os exsudatos caracterizam-se pela ocorrência de mais 2,5 g/dl de proteínas ou uma relação proteínas pleurais / proteínas plasmáticas maior que 0,5 e/ou desidrogenase lática maior que 200UI ou uma relação DHL pleural / DHL plasmática maior que 0,6. Valores inferiores a esses caracterizam os transudatos.

Glicose: é uma medida informativa , quando os valores estão abaixo de 50mg/dl, o que pode ocorrer na presença de empiema pleural, de artrite reumatóide, na tuberculose pleural e nos derrames neoplásicos. No empiema e na artrite reumatóide, os valores podem estar tão baixos quanto 0-10 mg/dl.

Triglicerídeos: é solicitado quando o líquido pleural é turvo, espesso e esbranquiçado, com aspecto semelhante a leite condensado, visualizando por ocasião da punção . Valores acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnóstico de quilotórax . Derrame pleural quiloso costuma ser encontrado, principalmente, nas roturas traumáticas do ducto torácico. Nessa circunstância, a dosagem de colesterol também deve ser solicitada, uma vez que esse aspecto físico do líquido pleural pode ser visto, também, no pseudoquilotórax, o qual resulta do depósito de colesterol e de complexos lecitina e globulina na cavidade pleural. As implicações clínicas e terapêuticas são diferentes no quilotórax e no pseudoquilotórax.

Amilase: Solicita-se amilase no líquido pleural ,sempre que houver a suspeita clínica de derrame causado por pancreatite, por exemplo, um derrame pleural crônico, localizado à esquerda, sem causa aparente. Nesses casos, os níveis de amilase costumam estar acima de 150 u/dl. Outras causas de hiperamilasemia são rotura de esôfago (amilase salivar), pneumonias e neoplasias .

Adenosina deaminase (ADA): a ADA é uma enzima que participa dos processos de metabolização das purinas, catalisando a transformação da adenosina em inosina e liberando amônia. A atividade da enzima pode se elevar em alguns casos de derrame pleural e sua determinação tem sido empregada na elucidação dos derrames por tuberculose, situação em que seu valor estaria em níveis inconfundivelmente altos acima de 45 U/L.


CITOLOGIA

Neutrófilos: um aumento predominante de neutrófilos , no líquido pleural, costuma ocorrer, quando a etiologia é infecciosa ou inflamatória, como nos derrames parapneumônicos, nos empiemas pleurais ,nas primeiras duas semanas de evolução da tuberculose pleural e numa fase inicial do derrame por artrite reumatóide.

Linfócitos: a linfocitose, no líquido pleural, é caracterizada pela presença de pelo menos 65% de linfócitos. Linfocitose de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias brônquicas.

Células neoplásicas: o líquido pleural torna-se um sítio de células malignas, quando existe neoplasia pleural primária ou metastática, podendo o diagnóstico etiológico ser feito através da pesquisa de células neoplásicas no derrame. O líquido é coado e centrifugado e o sedimento é utilizado na preparação de lâminas que são coradas por Papanicolau .


BACTERIOLOGIA

A busca de bactérias e fungos e do bacilo álcool ácido resistente pode ser feita através de pesquisa direta e de cultura do líquido pleural.

pH: o pH normal do líquido pleural é alcalino, em relação ao do sangue arterial, flutuando entre 7,40 e 7,60. A coleta de líquido pleural, para determinação do pH, deve seguir os mesmos critérios utilizados para medir o pH do sangue arterial, evitando-se, principalmente, a perda de CO² e a demora na análise do material; a medida feita no líquido da primeira punção é a mais significativa. O pH do líquido pleural, adicionado a outras informações bioquímicas, auxilia a reforçar uma hipótese de causa do derrame.Por exemplo, no empiema pleural, o pH costuma estar abaixo de 7,20, associado a uma dosagem de glicose inferior a 30 mg/dl. Na tuberculose pleural, nas neoplasias e na artrite reumatóide, ele também fornece informações valiosas.

Os exsudatos pleurais, muito freqüentemente, aparecem dentro de um quadro clínico que exige estudo das características do líquedo a fim de elucidar sua etiologia e instituir o tratamento adequado.


O DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

É determinado principalmente por metástases pleurais e, menos freqüentemente, por neoplasia primária da pleura. A principal fonte de metástases pleurais são as neoplasias brônquicas. Outras fontes importantes são: mamas, ovários, tubo digestivo, pâncreas, doenças hematológicas e rins. Neoplasia primária da pleura é rara, destacando-se o mesotelioma pleural, que é uma neoplasia associada à exposição crônica a fibras de asbesto. O derrame é exsudato seroso ou francamente hemorrágico, que pode ser bastante volumoso, às vezes, maciço, e se refaz com relativa facilidade, após punção. Células ou outros indícios de neoplasia podem ser encontrados no líquido ou em fragmentos pleurais, obtidos por biópsia em mais de 60% dos casos de derrame pleural neoplásico, na primeira punção. Quando há sintomas, eles costumam ser dispnéia e/ou tosse seca persistente, associados aos sintomas da neoplasia primária (COTRAN et al.,2000).


TRATAMENTO

A resolução desse tipo de derrame consiste em drenagem do líquido, seguida de pleurodese química . A drenagem é feita até obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase sempre exige a colocação de dreno torácico fluindo por vários dias. A pleurodese química consiste em promover aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) pós-irritação, provocada por injeção de um agente químico , como a doxiclina ,minocilina ou a bleomicina, ou de talco, dentro da cavidade pleural (BETHLEM,1994).


O DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

É geralmente um exsudato seroso, amarelo citrino (nunca francamente hemorrágico), com níveis protéicos altos (em torno de 4,5 g/dl) , linfocitose maior que 85%, unilateral na maioria das vezes. A baciloscopia do líquido é positiva em somente 5% dos casos. A cultura do líquido, em meio apropriado ,eleva a possibilidade de diagnóstico para 70%. O exame histológico e cultura de biópsia pleural elevam essa possibilidade para 90%. Pode ocorrer isoladamente ou associado à tuberculose pulmonar. Acomete qualquer faixa etária, porém é mais freqüente nos adultos jovens (em torno dos trinta e quatro (34) anos). Os sintomas costumam ser os de infecção aguda do aparelho respiratório: febre, dor ventilatorio dependente e dispnéia, além dos sintomas gerais próprios da tuberculose (ROZMAN,1999).


TRATAMENTO

O derrame pleural tuberculoso não necessita esvaziamento por toracocentese, a menos que seja excessivamente volumoso e, portanto, torne-se necessário produzir alívio da dispnéia e do desconforto. O tratamento definitivo é quimioterápico, com esquemas padronizados para tuberculose, que podem ser encontrados em literatura especializada (PEDROSO et al.,1998).


O DERRAME PLEURAL NAS PNEUMONIAS

É um achado freqüente que, muitas vezes, se resolve exclusivamente com o tratamento feito para a pneumonia, quando eficaz. Por essa razão, quando ele é inicialmente de pequeno volume, não é obrigatório fazer punção e retirada de líquido para exame; esse é geralmente um exsudato seroso, contendo poucos neutrófilos, pH e glicose normais e não ocorrem bactérias. Quando, porém, inicialmente, o derrame pleural é moderadamente volumoso ou, se o volume cresce na vigência do tratamento, torna-se obrigatória à punção e o exame do líquido, pois, àquela fase inicial, segue-se uma fase fibrinopurulenta, em que ocorre passagem de bactérias para o espaço pleural com aumento dos neutrófilos e de fibrina, loculação do derrame e diminuição do pH e da glicose, tornando-se necessária à realização de toracotomia e colocação de dreno torácico. Além da ocorrência de positividade para bactérias no líquido, constituem indicações para toracotomia a presença de pus na cavidade pleural, dosagem de glicose menor que 40 mg/dl e pH menor que 7,0 no líquido pleural . Se o pH estiver entre 7,0 e 7,2 e a amilase maior que 1000, é indicado fazer toracocenteses seriadas (BETHLEM,1994).


O DERRAME NA EMBOLIA PULMONAR

Pode ser um exsudato ou um transudato, hemorrágico ou não, com níveis altos de DHL. Na presença de infarto pulmonar, o derrame é quase sempre hemorrágico; costuma ser de pequeno ou de médio volume e não necessita de tratamento específico. Quando de grande volume ou quando interferir com a mecânica respiratória , produzindo dispnéia, deve ser drenado(BETHLEM,1994).


O ACOMETIMENTO PLEURAL NAS COLAGENOSES

Acontece principalmente na artrite reumatóide e no lúpus eritematoso sistêmico, onde são freqüentes a ocorrência de pleurite e derrame pleural.No lúpus, o derrame é um exsudato citrino, freqüentemente bilateral e de pequeno volume, podendo, no entanto, ser volumoso e unilateral, principalmente à direita. Na artrite reumatóide, é um exsudato amarelo, às vezes, opalescente ou leitoso pela presença de cristais de colesterol (um pseudoquilo), mais comumente unilateral á direita. A glicose , classicamente, está abaixo de 50 mg/dl (ou tão baixa quanto 0-10 mg/dl) o que é atribuído a uma diminuição da permeabilidade á passagem da glicose; pH < 7,20 e os níveis de adenosina deaminase, estão altos, achados que exigem diagnóstico diferencial com empiema, tuberculose e neoplasias (FISCHBACH,2002).


DERRAME PLEURAL, NAS MICOSES

É um achado raro. O agente micótico que mais acomete a pleura, levando a derrame, é o Criptococcus neoformans. O paciente é, geralmente, imunocomprometido, em decorrência de neoplasias, tratamentos quimioterápicos e síndrome de imunodeficiência adquirida(ROZMAN,1999).


OS TRANSUDATOS PLEURAIS

Ocorrem em virtude de aumento da pressão hidrostática vascular, como na insuficiência cardíaca congestiva, ou da redução da pressão oncótica, exercida pelas proteínas plasmáticas, como na síndrome neurótica, na cirrose hepática, na desnutrição e na enteropatia perdedora de proteínas. Seu tratamento resume-se ao tratamento da causa e remoção por toracocentese, de quantidade suficiente de líquido para produzir alívio respiratório(COTRAN et al.,2000).


O DERRAME PLEURAL NA LINFANGIOLEIOMIOMATOSE

(Doença decorrente da hiperplasia de fibras atípicas de músculo liso de todas as estruturas pulmonares) e na linfangiomatose (malformação congênita do sistema linfático) ocorre por perturbação obstrutiva da circulação linfática; é do tipo quiloso, com níveis de triglicerídios acima de 110 mg/dl .O derrame quiloso é, geralmente, um exsudato rico em linfócitos. O tratamento é complexo em virtude da grande dificuldade de abordagem dos distúrbios da circulação linfática (PEDROSO et al.,1998).


O DERRAME PLEURAL, NA SÍNDROME DE DRESSLER

(Dor retroesternal, atrito pericárdico e derrame pleural e pericárdico, que ocorrem tardiamente após lesão miocárdica ) , é um exsudato hemorrágico, com pH e glicose normais, quase sempre unilateral, à esquerda. Os sintomas surgem após semanas ou meses da ocorrência de uma lesão miocárdica, periocártomia ou pericardiotomia ou trauma . Possivelmente, resulta de uma resposta imunológica ao dano tecidual cardíaco . O tratamento é à base de agentes antiinflamatórios, do tipo aspirina, ibuprofen e naproxen (PEDROSO et al.,1998).


CONCLUSÃO

Mesmo com a utilização dos inúmeros recursos disponíveis para diagnóstico, uma considerável percentagem dos derrames pleurais podem, na prática clínica.,ficar sem diagnóstico de causa. O emprego criterioso dos recursos laboratoriais e clínicos elementares na busca do diagnóstico proporciona, no mínimo, menor tempo de internação e menos sofrimento para o paciente, sendo, por outro lado, uma prática indispensável para a resolução do diagnóstico.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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BETHLEM,N. Pneumologia.São Paulo:Atheneu,1994.
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CHIBANTE,M.A .S. Doenças da pleura.São Paulo:Revinter,1992.
COTRAN,R.S;KUMAR,V. E ROBBINS,S.L. Robbins – Patología Estrutural e Funcional.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,2000.
FISCHBACH,F. Exames laboratoriais e diagnósticos.Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan,2002.
GUYTON,A .C. e HALL,J.E. Tratado de Fisiologia Médica.Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan,2002.
PEDROSO,E.R.P.;ROCHA,M.O .C. e SILVA,O . A . Clínica Médica : os princípios da prática ambulatorial.São Paulo:Atheneu,1998.
POTTER,P.A . e PERRY,A .G. Grande Tratado de Enfermagem Prática : clínica e prática hospitalar.São Paulo:Santos Livraria e Editora,2002.
ROZMAN,C. Medicina Interna.São Paulo:Manole Editora,1999.



Autor: EDSON COSTA

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