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Os agentes comunitários de saúde força de trabalho essencial no SUS: os riscos e dificuldades no exercício da profissão.

Nosso objetivo é, alertar para a necessidade da promoção de ambiente de trabalho seguro e saudável em observância das condições de realização do trabalho e a otimização das atividades laborais na atenção básica. Os ACSs se transformaram em força de trabalho imprescindível para a implantação do SUS. Estes trabalhadores dedicam-se em cuidar da saúde do outro e muitas vezes esquecem-se de cuidar da própria saúde. O desenvolvimento das atividades de um ACS exige habilidades e um ambiente de trabalho favorável o que nem sempre existe ou são possíveis, muitas são as dificuldades encontradas pelos ACS no desenvolvimento de suas atividades diárias. Avaliar os riscos ocupacionais a que estão expostos esses trabalhadores, as diferentes cargas a que estão submetidos em seu processo de trabalho e as causas da precarização são também objetivos buscados neste estudo

Desde a institucionalização do Programa de Agentes Comunitários de Saúde em 1991, pelo Ministério da Saúde, os agentes comunitários de saúde – ACS se transformaram em força de trabalho imprescindível para a implantação do SUS em seus princípios básicos de universalidade e integralidade, e "essencial na ampliação da principal estratégia de cobertura e reformulação da atenção a saúde no Brasil, atualmente, a Saúde da Família" (MOROSINI et al., 2007, p 262).

Silva e Dalmaso (2002) apontam os ACSs como um elemento nuclear da realização de determinadas políticas de saúde, em especial de programas que expressam modelos para reorientação da assistência à saúde no país. Reorientação essa centrada no deslocamento da atenção à saúde da assistência médico-curativa, para a atenção integrada à saúde que compreende a prevenção, a promoção e a assistência de forma contínua, entendendo a saúde como um processo social resultante das condições de vida da população (MOROSINI et al., 2007, p 262). Ou seja, um modelo centrado na assistência ao ser humano de forma integral considerando que a saúde pode sofrer influencia físicas sociais e psicológicas, e que o homem sofre interferências diversas do meio em que vive.

A estratégia do programa de agentes comunitários de saúde exige que o ACS faça parte da comunidade para facilitar a relação entre o serviço de saúde e a comunidade (BRASIL, 1999), de forma que o caminho seja uma via de mão dupla onde o serviço e a população interagem na busca de um estado de bem estar físico e mental, que se define como saúde, dentro das condições de vida daquela população, interferindo na causa dos problemas e descobrindo soluções factíveis de serem seguidas. È proporcionar a troca de saberes entre a população e a unidade de saúde como bem define Morosini et al. (2007, p 262). Desde a implantação do Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde, os ACSs receberam esta incumbência de constituir-se no elemento de ligação entre os serviços de saúde e a comunidade. Para Menegolla et al. (2003, p.84), o ACS é um elo cultural que realiza o trabalho educativo, à medida que faz a ponte entre o saber popular e o saber científico.

Esta função de articulação exercida pelo ACS, de modo a promover a prevenção e promoção da saúde exige um conhecimento teórico básico que lhe permita intervir nos determinantes a saúde de maneira competente. O ACS precisa ser convincente e estar atento a problemas que afetam o meio ambiente (lixo, água, esgoto e outros) (BRASIL, 1997). Também deve expressar capacidade de liderança, para que suas ações sejam direcionadas ao alcance da melhoria das condições de vida e de saúde da comunidade. A legislação referente ao PACS exige dos municípios um programa gradual e permanente de treinamento aos agentes comunitários de saúde selecionados, que se renova de acordo com seu trabalho no dia-a-dia (BRASIL, 1997), buscando atender esta demanda de desenvolvimento de habilidades e competências necessárias para o exercício da atividade, de forma atingir aos objetivos para qual foi implantado o programa: a melhoria das condições de saúde e a reorientação do sistema de atenção a saúde.

A inserção do ACS, como força de trabalho do Sistema Único de Saúde (SUS), vem contribuindo para a concretização do processo de municipalização da saúde através da descentralização das ações de promoção e prevenção. A idéia é com o trabalho de visita domiciliar realizado pelos agentes comunitários de saúde, detectar problemas que possam interferir na saúde e juntos, comunidade e serviço, propor estratégias de minimizar ou eliminar os riscos. E também detectar e monitorar pessoas doentes ou em tratamento acompanhando-as de forma a controlar ou promover a cura do agravo. Segundo dados do Sistema de Informação da Atenção Básica são 229.578 Agentes Comunitários de Saúde (ACS), em 5.356 municípios, os quais visitam diariamente em suas residências, 113,6 milhões de pessoas, 60,3% da população brasileira, população esta excluída historicamente do acesso aos bens de serviços e ações do setor de saúde (Siab/out/2008 apud SOUSA, 2009).A estratégia de Saúde da Família onde estão inseridos os ACSs é um caminho seguro de acesso ao serviço de atenção básica, pela promoção da saúde, pela assistência básica e pela prevenção. Conforme o Ministério da Saúde, nas cidades onde está implantado o PSF, as crianças adoecem menos, as gestantes têm seu pré-natal garantido, os casos de hipertensão e diabetes são controlados e os idosos recebem mais atenção (BRASIL, 2000).

Os ACSs realmente são elos importantes na organização da assistência a saúde prestada pelo SUS, são responsáveis pela detecção de problemas que possam afetar a saúde da comunidade em que atuam. Literalmente cuidar da saúde do outro individual e coletivamente. Um ACS é responsável pelo acompanhamento de aproximadamente cento e cinqüenta famílias que vivem em seu território de atuação (COSTA NETO, 2000 apud MENEGOLLA et al., 2003, p. 82). Estes trabalhadores dedicam-se em cuidar da saúde do outro e muitas vezes esquecem-se de cuidar da própria saúde, não estamos aqui nos referindo a colocar em pratica os ensinamentos que estes repassam sobre promoção e prevenção a saúde e sim as condições, as dificuldades, a precarização e a carga de trabalho dos ACSs. O desenvolvimento das atividades de um ACS exige habilidades e um ambiente de trabalho favorável o que nem sempre existe ou são possíveis, muitas são as dificuldades encontradas pelos ACSs no desenvolvimento de suas atividades diárias. Exemplificar algumas destas atividades já identificadas em estudos realizados sobre o exercício da profissão de ACS, é nosso objetivo neste artigo.

Dificuldades e riscos no exercício da profissão de ACS

Diversos autores em seus estudos referem-se aos ACSs como elos entre profissionais e a comunidade (MENEGOLLA et al., 2003; MOROSINI et al., 2007; NASCIMENTO e DAVID, 2008; SILVA, 2002). Aquele que através de atividades de educação e saúde pode mudar a condição de vida da população em sua área adstrita. No exercício desta atividade os ACSs têm enfrentado algumas dificuldades e percalços, alguns de natureza física e das condições de trabalho e outros de natureza sociais e políticas referentes a realização de suas ações junto à comunidade. Com toda a variabilidade que se apresenta no trabalho desse profissional, não se tem identificadas claramente as cargas e os riscos envolvidos no trabalho do ACS.

Nosso objetivo é baseado em estudos já realizados, alertar para a necessidade da promoção de ambiente de trabalho seguro e saudável em observância das condições de realização do trabalho e a otimização das atividades laborais na atenção básica.

Trindade et al. (2007), realizaram estudo sobre as diferentes cargas a que estão submetidos os ACSs em seu processo de trabalho em um município do Paraná. As autoras relatam que os ACSs identificaram diferentes cargas de trabalho, entre elas cargas físicas, químicas, orgânicas, fisiológicas, mecânicas, biológicas e psíquicas. (FACCHINI, 1993 apud TRINDADE et al., 2007) Ascargasdetrabalho sãodemandaspsicobiológicasdoprocessodetrabalho,e podemgerar aolongodotempo,asparticularidadesdodesgastedotrabalhador, constituindoelementos queconsomemaforçadetrabalhooudesgastamas capacidadesvitaisdotrabalhador(BRASIL,2002 apud TRINDADE et al., 2007). Em geral a sobrecarga de trabalho é causa de danos a saúde do trabalhador. Ainda no estudo realizado por Trindade et al. (2007), ascargasdetrabalho identificadas nas falas e discussões com os ACSs foram agrupadas em: físicas, exposição cotidiana aos fatores climáticos; químicas, exposição a fumaça e poeiras; orgânicas, foram identificadas pela exposição à bactérias, fungos e parasitas provenientes do contato direto com usuários, animais e fossas; mecânicas, nesta se encaixam longas caminhadas; fisiológicas, o trabalho físico pesado, longos períodos de pé e posições incomodas; e as psíquicas, que sãoasquemaisacometemosACSs,pela pressão psicológica em estarem sempre em constante observação, de necessitarem estar atentosaoquefalam, dos relacionamentos interpessoal e com as chefias, assim como também a falta de oportunidades em realizar novos projetos e organizar o trabalho. (TRINDADE et al., 2007). O medo de agressões por parte de pessoas da família de animais perigosos como cachorros e a violência urbana foram citado como carga psíquica por Nascimento e David (2008, p. 551).

Alem da carga de trabalho os agentes comunitários de saúde têm enfrentado desde a implantação do programa dificuldades que vão desde o medo, a incerteza, as diferenças relacionadas a fatores culturais, sociais e econômicos dos profissionais entre si, bem como das famílias e da interação que deveria haver profissionais e comunidade (MENEGOLLA et al., 2003, p. 84). Ainda em Menegolla et al.,(2003), as autoras categorizaram as dificuldades referidas pelos ACSs em: Falta de entendimento da população quanto ao trabalho dos ACSs, a comunidade espera do ACS mais do que aquilo que ele está habilitado a oferecer, existem distorções no entendimento da comunidade que quer do ACS o atendimento para resolução de sua doença ou agravo numa atitude assistencialista e passiva decorrente do modelo hegemônico de saúde anterior; Número elevado de pessoas da comunidade a serem atendidas, cada ACS tem em média 150 famílias para visitar e entre elas existem pessoas que precisam de mais cuidado e acompanhamento que outras, este cuidado demanda tempo; O medo, de não conseguir acompanhar adequadamente as orientações do programa, e de represálias da população, geralmente estes medos derivam de limitações dos ACSs; As limitações quanto à resolutividade dos problemas da comunidade como demora no agendamento de consultas, falta de apoio do sistema para as questões de higiene e saneamento básico; Falta de organização, de companheirismo e de coleguismo da equipe multidisciplinar, que se revela no envolvimento insipiente dos profissionais de saúde no trabalho, na troca freqüente de membros da equipe, e na falta de treinamento; e A resistência de alguns profissionais da equipe em realizar a visita domiciliar, o que leva ao descrédito da população pelo não cumprimento das ações programadas.

"Percebemos que não é disponibilizado um tempo maior para a realização das visitas domiciliares, não sendo dada a devida importância às mesmas, no que se refere à prevenção, pois são destinadas quase que, exclusivamente, às pessoas doentes, contrariando o preconizado pelo PSF" (MENEGOLLA et al., 2003, p. 91).

A análise dos estudos, acima citados, nos mostra que o exercício da profissão de agente comunitário de saúde é complexo principalmente pelo que se espera como resultado da ação destes profissionais, que é a mudança de comportamento não só da comunidade, mas também dos serviços e do modelo de assistência a saúde.

Trabalhar com o ser humano e sua família não é uma tarefa fácil, principalmente quando nos deparamos com as dificuldades vivenciadas no cotidiano de cada um. O Agente Comunitário de Saúde surgiu para ser um elo entre os profissionais de saúde e a comunidade, mas somente o trabalho do agente não é suficiente, a colaboração dos companheiros de equipe é imprescindível para o bom andamento das orientações e cuidados de saúde prestados à população, nem sempre as informações/orientações são reconhecidas, e percebe-se que mudar comportamentos/hábitos é difícil, pois mexe com as pessoas e muitas delas não estão preparadas para estas mudanças. É preciso então que todos os membros da equipe estejam envolvidos com os problemas daquela população. (MENEGOLLA et al., 2003, p. 89)

Em Nascimento e David (2008, pp. 554), há também o relato de que os ACSs atribuem como consequência do trabalho à ocorrência de alguns agravos e doenças, a saber: dores nos membros inferiores, estresse, tensão, ansiedade, cansaço, sangramento nasal, falta de ar, insônia, pressão alta, diabetes, bronquite, conjuntivite, rinite, queimaduras solares, diarréia, parasitas / verminoses, gastrite, úlcera gástrica e duodenal, escabiose, pediculose, dor na coluna, que são determinadas ou agravadas pelo seu trabalho.

Analisar criticamente o trabalho do ACS, avaliando seus riscos no cotidiano, oportuniza o estabelecimento de um conjunto mínimo de variáveis relevantes para a avaliação dos riscos ocupacionais a que estão expostos esses trabalhadores identificando as situações prevalentes no cotidiano, que permitam atuar de forma a minimizar os riscos, e desta forma, melhorar suas condições de trabalho.

Precarização do trabalho dos ACS

Além da carga de trabalho, das dificuldades e das situações de risco existem ainda na fala dos ACSs a questão da falta de estabilidade e de não ter assegurados os direitos sociais no trabalho.

As características da atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) exigem modalidades de contratação compatíveis com seus propósitos de trabalho, assegurando, acima de tudo, sua identificação e relacionamento com a comunidade. Pela exigência de adequar as modalidades de contratação ao perfil social do agente, os dirigentes vêm utilizando as mais diversas formas para contratar o trabalho do Agente Comunitário de Saúde.

A organização e as reivindicações dos agentes comunitários levaram a edição do Decreto Federal n° 3.189/99, que fixa as diretrizes para o exercício de suas atividades e, posteriormente, a elaboração de um projeto de lei que culminou na publicação da Lei Federal n° 10.507, de 10 de julho de 2002 que cria a profissão de agente comunitário de saúde (BRASIL, 2002). No entanto a regulamentação da profissão não esgota outros problemas relacionados à inserção dessa categoria no âmbito do sistema de saúde. A nova realidade social, marcada pela crescente informalidade e a tendência geral a desregulação do trabalho, ocorrida desde o inicio da década de 90 na economia brasileira e que se caracteriza por subtrair dos trabalhadores alguns dos seus direitos, levando a precarização das relações trabalhistas e permitindo uma adoção de arranjos flexíveis de gestão na administração pública introduzindo novas modalidades flexíveis, terceirizadas e em parceria com instituições não-lucrativas. De modo geral, as características econômicas desse tipo de desenvolvimento fazem com que o trabalhador seja levado a "aceitar" a relação contratual precária, dado que se encontra num país com considerável índice de desemprego estrutural e no qual, portanto, a outra opção é a situação de desemprego, socialmente mais excludente (NOGUEIRA, 2004). Formas de contratação utilizadas pelas Secretarias Municipais de Saúde, em sua maioria típica das formas de terceirização do trabalho em saúde, contribuem marcantemente para a precarização do trabalho do Agente Comunitário de Saúde. As modalidades de recrutamento, seus critérios e as concepções que desenham o desejável no desempenho das funções, terminam por submeter os agentes a um conjunto de situações desfavoráveis do ponto de vista da sua constituição como um ser social e profissional e de inserção num campo de políticas públicas, dentre elas destacamos o não reconhecimento do ACS como profissional por parte dos demais trabalhadores da área da saúde; O campo de atuação que abrange não apenas situações complexas de saúde e doença, mas problemas no campo familiar, social, jurídico, econômico, etc; A inexistência de limites entre o ambiente de trabalho, seu conteúdo e o local de moradia do agente implica sobrecarga física e mental pela "contaminação" da vida cotidiana pelo trabalho; A indefinição e desinformação sobre as estruturas institucionais de suporte para o trabalho do ACS, comprometendo sua atuação; e As formas de vinculação utilizadas que podem influenciar e interferir nos processos de trabalho, gerando descompromisso, além de insegurança por parte dos trabalhadores, já que são vinculados por contratos temporários.

Segundo Morosini et al. (2007, p.274), em 2003, o Ministério Público do Trabalho (MPT) instaurou o procedimento investigatório nº 160/2003, que visava apurar a forma de contratação dos ACSs pelos municípios e estados. O entendimento do MPT era de que, como trabalhadores finalísticos e essenciais para o funcionamento do SUS, os ACSs deveriam ser servidores públicos. Para isso, defendia a realização de concurso público, reconhecido pelo inciso II do artigo 37 da Constituição Federal como a única forma de ingresso em cargo ou emprego público no Brasil, excetuando-se as nomeações por meio de gratificação. "Com isso, o MPT queria, além de regularizar o vínculo, dar clareza e caráter público ao processo de seleção desses trabalhadores." (MOROSSINI et al., 2007, p.274) Os gestores de saúde não aceitavam esta visão do MPT que se referia a contratar os ACSs por concurso publico que significaria abrir mão da exigência de que eles morassem na comunidade em que atuam, característica até então considerada fundamental para o sucesso do PSF por facilitar o vínculo desses trabalhadores com a comunidade. Esse problema pautou as discussões em torno da regularização dos vínculos dos ACS por muito tempo, procurando garantir a legalidade na seleção e contratação e, ao mesmo tempo, não prejudicar o funcionamento do PSF. A emenda constitucional nº 51/06 cria então o processo seletivo público, como alternativa ao concurso público, especificamente para o caso dos ACSs e dos agentes de combate às endemias, categoria que conseguiu se fazer representar na PEC – Proposta de Emenda Constitucional – nos seus momentos finais de tramitação (MOROSSINI et al., 2007, p.274).

"§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação" (Brasil, 2006).

A criação do processo seletivo público, garantiu que se pudesse exigir que os ACSs que se candidatassem à seleção morassem na comunidade em que trabalhariam. Contudo a decisão sobre que tipo de vínculo esses profissionais teriam com os municípios só foi resolvida pela lei 11.350/2006 que estabelece que os ACSs e agentes de endemias deverão ser contratados por vínculo CLT, exceto nos casos em que alguma lei local determinar outro regime jurídico, fica estabelecido vínculo direto com os municípios, mas sem direito à estabilidade e outros benefícios garantidos pelo regime estatutário. O mesmo argumento utilizado anteriormente, contra a realização de concurso público, de que era preciso garantir modos de exigir que os ACSs morassem nas comunidades em que atuam levou a escolha do regime CLT na contratação destes. A lei 11.350 garantiu aos ACSs o direito à desprecarização dos vínculos e, conseqüentemente, à maior dignidade no trabalho, condizente com as necessidades do SUS. Mas somente a lei não é suficiente para resolver o problema da precarização do trabalho dos ACSs porque estão envolvidas várias outras políticas, que vão além das políticas de saúde.

Considerações finais

O trabalho dos ACSs não se resume em identificar dentro da sua própria comunidade as pessoas que estão em situação de risco (crianças desnutridas, gestantes sem acompanhamento pré-natal, idosos sem tratamento e outros), desenvolvendo assim, atividades que envolvem cuidado e dedicação. Nas diretrizes do programa espera-se que pela intervenção desses profissionais ocorram a mudanças de hábito e de percepção da comunidade quanto a sua saúde e também que haja uma aproximação entre o serviço e a comunidade.

Além da sobrecarga ocupacional, diversos autores relatam que os ACSs consideram seu trabalho como monótono e repetitivo gerando insatisfação e desânimo; que a falta de reconhecimento do seu trabalho e o abatimento por não poderem atuar de forma efetiva na melhoria da qualidade de vida dos usuários, já que muitos dos problemas são de ordem estrutural, dependendo de políticas econômicas e sociais para a sua resolução, são fatores que afetam a condição psíquica desse trabalhador (MENEGOLLA et al. 2003; MOROSINI et al., 2007; NASCIMENTO e DAVID, 2008; SILVA, 2002). Acrescido a estes fatores os ricos ocupacionais e a precarização do trabalho são pontos de alerta aos gestores do SUS de que é preciso estudos mais aprofundado sobre as condições de trabalho as quais estes profissionais estão submetidos,com afinalidade de promover transformações na situação laboral e na qualidade de vida destes trabalhadores através de políticas que atendam os pressupostos da saúde do trabalhador

Queremos também chamar atenção para o fato de que na execução deste programa existe um ser humano que precisa ser olhado e considerado, visando questionar o que se está fazendo para manter a saúde mental e/ou recuperar a energia psíquica destes trabalhadores imprescindíveis para agregar forças no processo de prevenção na área da saúde. É preciso estabelecer compromissos e metas no sentido de reduzir acidentes, doenças e as dificuldades na realização do trabalho dos ACSs. Estas metas e compromissos segundo Morosini et.al.(2007) perpassam pelo direito destes trabalhadores a uma formação mais plena, consistente e condizente com as necessidades do SUS a qual é prevista na mesma lei que garante seus direitos trabalhistas. É inegável o beneficio que a formação trás para o exercício da profissão de agente comunitário de saúde.

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Autor: Iolanda Lúcia Gonçalves Bastos

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