Tratamento Farmacológico Da Fibrilação Atrial
Tratamento Farmacológico da Fibrilação Atrial
Reversão das Crises e Prevenção de Recorrências
Introdução
A fibrilação atrial vem despertando o maior interesse da comunidade médica mundial nos últimos anos por várias razões. Primeiro, com a melhora da sobrevida da população graças aos programas de controle de fatores de risco para insuficiência coronariana, novos agentes farmacológicos para o tratamento da insuficiência cardíaca, maior número de indivíduos alcança maiores faixas etárias e, como conseqüência disso, começam a correr o risco de apresentarem doenças típicas dessa da idade avançada, como é o caso da fibrilação atrial. De acordo com relatos recentes, é uma das principais causas de morte em indivíduos com idade acima de 75 anos, além de ser uma das principais causas de internação hospitalar nos Estados Unidos. Segundo a mesma fonte, gasta-se mais no tratamento de pacientes com fibrlação atrial do que com pacientes sem esta arritmia. Em segundo lugar, com o advento da terapêutica não farmacológica envolvendo cateter e radiofreqüência, a fibrilação atrial ainda é a única taquiarritmia de origem supraventricular cuja cura ainda não foi obtida com esta modalidade terapêutica1-3.
Deve-se ter em conta que pouco progresso foi observado no tratamento farmacológico, tanto para a reversão quanto para a manutenção do ritmo sinusal após a reversão da fibrilação atrial, e isso talvez se deva aos múltiplos fatores desencadeantes, cardíacos e extra-cardíacos, que na maioria das vezes não são controlados pela medicação antiarrítmica.
A ineficácia da medicação em muitos casos, encontra explicação também nos resultados dos diferentes modelos experimentais propostos para o estudo da fibrilação atrial, pois são nestes é que se baseiam muitos conhecimentos eletrofisiológicos recentes para origem e manutenção desta arritmia4. Laboratorialmente, ao contrário do que se pensava, os mecanismos propostos para a gênese da fibrilação atrial não são os mesmos nos diferentes protocolos, o que dificulta encontrar-se um modelo definitivo que apresente o seu correspondente clínico. Devido à estas dificuldades, a análise da forma de atuação de um agente farmacológico sobre um determinado mecanismo, pode não se aplicar a outro. Recentemente um modelo experimental descrito por Morillo e cols. destacou que a estimulação atrial rápida e persistente por várias semanas era suficiente para se causar insuficiência cardíaca com dilataçãoes e alterações eletrofisiológicas atriais e sustentar a arritmia. Alguns anos depois, provocando-se estimulação atrial rápida por 2 semanas, sem causar insuficiência cardíaca, Wijffels e cols. demonstraram que períodos intermitentes de estimulação de durações variáveis, similar ao que ocorre com a fibrilação atrial paroxística, também causava alterações eletrofisiológicas suficientes para tornar os átrios vulneráveis ao surgimento crônico desta arritmia6 . Reduções regionais heterogêneas dos períodos refratários e a não adaptação destes à diferentes freqüências de estimulação atrial são as principais alterações eletrofisiológicas atriais neste modelo. Algum tempo mais tarde, observou-se que o verapamil, mas não a procainamida, abolia as alterações eletrofisiológicas e reduzia a vulnerabilidade ao aparecimento da fibrilação atrial, sugerindo que aquelas ocorriam secundariamente ao acúmulo intracelular de cálcio7. Recentemente, entretanto, apesar de guardar alguma semelhança em termos de mecanismo de origem da arritmia, ou seja, após estimulação atrial rápida, demonstrou-se que as modificações da eletrofisiologia atrial nestes dois modelos experimentais são diferentes. No modelo idealizado por Morillo, a fibrilação atrial ocorre secundariamente a um processo de fibrose intersticial atrial que interfere com a condução local do impulso elétrico. No modelo proposto por Wijffels, os efeitos ocorrem sobre os períodos refratários atriais8. Nestas duas condições que ilustram fielmente as discrepâncias eletrofisiológicas de dois modelos aparentemente semelhantes, pode-se sugerir que um determinado tipo de fármaco pode ser eficaz em certo tipo de arritmia e ineficaz em outro.
A estratégia para o tratamento da fibrilação atrial ainda é debatida entre as diferentes especialidades médicas, enovolvendo clínicos gerais, cardiologistas e eletrofisiologistas. Há um certo entendimento sobre a utilização de anticoagulação previamente à reversão e também quanto a utilização de medicamentos para controlar a frequência cardíaca em casos de fibrilação atrial permanente, entretanto, o restabelecimento do ritmo sinusal, a forma como este é obtido e a medicação para a manutenção do ritmo sinusal após a reversão, ainda são ítens bastante controvertidos9 . Estes fatos se devem à própria confusão estabelecida pelas informações encontradas na literatura, à nossa ignorância com relação aos mecanismos eletrofisiológicos de origem e manutenção da arritmia, à multiplicidade de fatores envolvida na sua gênese e aos diferentes tipos clínicos em que essa arritmia pode-se manifestar. A ausência de estudos prospectivos e controlados, envolvendo grande número de pacientes com objetivo de fornecer informações definitivas, baseadas em evidências sólidas visando-se estabelecer pelo menos um mínimo de uniformidade na forma de tratar, talvez seja uma das principais causas de heterogeneidade de pensamentos e condutas.
Neste capítulo o objetivo será discutir as estratégias de tratamento farmacológico e prevenção de recorrências da fibrilação atrial baseadas nas informações atualmente disponíveis na literatura.
Autor: Dalmo Antonio Ribeiro Moreira
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