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CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRE-NATAL EM GESTANTES HIV POSITIVO

Resumo

O presente artigo foi realizado através de pesquisa bibliográfica, visando á qualidade da saúde através da detecção precoce, diante da necessidade de aprofundamento do conhecimento em busca de novas possibilidades do cuidado á mulher gestante com HIV, para melhor compreensão deste ser. Onde buscou-se cuidar de mulheres gestantes com HIV, orientado por um referencial teórico, onde difere o pré-natal acompanhado normalmente do pré-natal em gestantes HIV. O acompanhamento pré-natal compreende a realização de consultas médicas e de enfermagem durante a gravidez, nas quais se realiza a avaliação global da gestante e também do crescimento do bebê. Além disso, são realizados diversos exames laboratoriais, todas essas ações tem como objetivo detectar e tratar precocemente doenças ou condições que possam exercer efeitos danosos na saúde da mãe e/ou bebê, como o caso do HIV. O objetivo do pré-natal é garantir o bom andamento das gestações e também identificar adequadamente e precocemente problemas que começaram antes da gestação ou que surgiram durante a mesma. Palavras – chave: pré-natal ; detecção precoce ; gestação

Abstract

This article was conducted through a literature review, aiming at the quality of health through early detection, given the need for deeper knowledge in search of new sources of care for pregnant women with HIV to better understand this to be. Where we tried to take care of pregnant women with HIV, guided by a theoretical framework, which differs from the prenatal usually accompanied prenatal HIV in pregnant women. The prenatal care includes consultations and medical care during pregnancy, which account for the overall assessment of the pregnant woman and also the growth of the baby. Moreover, they performed several tests, all these actions is intended to detect and treat diseases or conditions that may have harmful effects on the health of mother and / or baby, as the case of HIV. The goal of prenatal care is to ensure the smooth running of pregnancies and to identify problems early and appropriately that started before pregnancy or that arose during the same. Keywords - Keywords: antenatal care, early detection pregnancy

Resumen

Este artículo se realizó a través de una revisión de la literatura, orientado a la calidad de la salud a través de la detección temprana, habida cuenta de la necesidad de profundizar en el conocimiento en la búsqueda de nuevas fuentes de asistencia para mujeres embarazadas con VIH a entender mejor este ser. Cuando tratamos de cuidar a las mujeres embarazadas con VIH, guiados por un marco teórico, que difiere de la del VIH prenatal prenatal acompañada generalmente em mujeres embarazadas. La atención prenatal incluye las consultas y la atención médica durante el embarazo, lo que cuenta para la evaluación global de la mujer embarazada y también el crecimiento del bebé. Además, realizaron varias pruebas, todas estas acciones se pretende detectar y tratar las enfermedades o condiciones que pueden tener efectos nocivos sobre la salud de la madre o el bebé, como el caso del VIH. El objetivo del cuidado prenatal es garantizar el buen funcionamiento de los embarazos y de identificar problemas a tiempo y adecuadamente, que comenzó antes del embarazo o que haya surgido durante el mismo. Palabras clave - Keywords: atención prenatal, la detección temprana del embarazo

Introdução

A vivencia nos meus estágios em Saúde da Família me permitiu constatar que a gravidez e um período muito importante, representado pela mulher, a síntese de diversos sentimentos ambivalentes, como medo, insegurança, alegria e afirmação como mulher. Por todas essas alterações que a gestante vivencia, pude perceber a necessidade que ela tem de ser ouvida e considerada, tanto no aspecto social, quanto no aspecto pessoal, de modo a possibilitar-lhe suas percepções e representações.

Gravidez é, no ciclo vital da mulher, um dos três períodos críticos de transição que, juntamente com a adolescência e o climatério, constituem fases do desenvolvimento da personalidade.E também um período de tensão biologicamente determinado, caracterizado por mudanças metabólicas complexas, estado de equilíbrio temporariamente instável, devido as perspectivas de mudanças em seu papel social, necessidades de novas adaptações, reajustes interpessoais, intrapsíquicos e mudanças de identidade¹ .

Essas transformações podem gerar medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece no interior do seu corpo. Nesse sentido, a enfermeira, no desempenho de suas atividades por ocasião do pré-natal, ao compreender e respeitar o modo de vida, os hábitos e a cultura da gestante, contribuirá para amenizar as ansiedades e as expectativas que podem ser geradas no ciclo gravídico puerperal.

A experiência mostra que o espaço da consulta de Enfermagem propicia um efetivo contato com a gestante, de modo a possibilitar compreender, a partir da identificação de dados sobre sua família, o ambiente em que vive, sinais e sintomas que retratem suas condições de saúde e dos seus familiares, os hábitos de vida física, afetiva, social, entre outros aspectos que realmente subsidiem todo o seguimento de sua gestação. Para entender esses aspectos, faz-se necessário que ao planejar as ações de saúde orientadas para a usuária, estas possibilitem sua participação durante a consultalevando em conta seus sentimentos e atitudes, considerando que essas atitudes constituem a base para o atendimento das necessidades da mulher no período do pré-natal².

Embora a normalização e os estudos demonstrem ser a consulta de Enfermagem um instrumento eficaz e de responsabilidade, observa-se que, desde a sua institucionalização em 1968 e sua regulamentação em 1986, ainda persistem fatores que impedem a enfermeira de realizar efetivamente essa consulta. Entre esses fatores, destaca a falta de instrumentos necessários ao atendimento, o acumulo de funções administrativas e assistenciais desenvolvidas, a carência de pessoal na equipe, a falta de conhecimento técnico e o desconhecimento dos aspectos legais, o que resulta em omissão e descuido quanto a prioridade da Consulta de Enfermagem como atividade especifica da enfermeira ³.

A profissão de enfermagem evoluiu, e a medida que a sociedade, as necessidades de cuidado da saúde, e as políticas se alteraram. A enfermagem responde e se adapta as alterações, satisfazendo a novos desafios, conforme vão surgindo. A evolução da enfermagem levou a profissão para um dos momentos mais desafiadores e excitantes da historia.

Por outro lado, o desconhecimento da consulta de enfermagem no pré-natal trata-se de um aspecto histórico, de representação social, onde o enfermeiro ainda é pouco reconhecido pela população como um profissional que tem competência para se responsabilizar em acompanhar a gestante ⁴ . Este estudo tem o objetivo de demonstrar a importância do pré – natal e as características de sua realização pelo profissional enfermeiro.

Materiais e Métodos

Uma pesquisa é um processo de construção do conhecimento que tem como metas principais gerar novos conhecimentos e/ou corroborar ou refutar algum conhecimento pré-existente. É basicamente um processo de aprendizagem tanto do indivíduo que a realiza quanto da sociedade na qual esta se desenvolve. A pesquisa como atividade regular também pode ser definida como o conjunto de atividades orientadas e planejados pela busca de um conhecimento ⁵ .

O presente estudo tem como base metodológica a pesquisa bibliográfica, pois este tipo de pesquisa abrange a leitura, análise e interpretação de material já publicado, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente com material disponibilizado na Internet ⁶.

Foram utilizados como base de dados bibliográficos, revisão de literatura, tendo como tema o pré-natal e o HIV durante a gestação. A revisão foi feita mediante leitura e análise dos conteúdos, se apropriando de livros e manuais técnicos para estudo.

Resultados

Todo conjunto de ações realizados durante o período gestacional da mulher, visando a um atendimento global da sua saúde, de maneira individualizada, procurando sempre a qualidade e resolutividade desse processo e considerado pré-natal ⁷ .

No Brasil, a evolução e construção histórica da Consulta de Enfermagem tem inicio na década de 20, quando enfermeiras americanas, em missão técnica no Pais, elaboraram um manual contendo rotinas destinadas as enfermeiras que atendiam na área de saúde publica, especificamente do atendimento as das doenças sexualmente transmissíveis, antes denominadas doenças venéreas. Dentre as rotinas, evidenciava-se a entrevista pós-clinica e a prevenção da doença. Posteriormente esses procedimentos foram extensivos as gestantes e as crianças sadias.

A história mostra que a assistência individual realizada pela enfermeira vem-se caracterizando preliminarmente como um atendimento no âmbito da prevenção primária, quanto como pós-consulta, função delegada da consulta médica, consistindo em orientações complementares sobre o tratamento instituído pelo médico e outras orientações de educação para a saúde.

Caracterizado o inicio da consulta de Enfermagem como uma atividade intrínseca de prevenção primária, associada ao seu processo evolutivo por meio da institucionalização das práticas de enfermagem em saúde pública, e percebido que as políticas de saúde e suas propostas de modelo técnico-assistencial constituíram marcos importantes para o fortalecimento e normatização dessa prática. A partir desse caráter de prevenção primária, a consulta de Enfermagem passou a fazer parte dos manuais técnicos de vários serviços, conquistando seu apogeu com a implantação de Programas de Saúde Materno-infantil ⁸.

Na trajetória da Consulta de Enfermagem podem ser visualizadas mudanças em diversos períodos, com fases de declínio e de ascensão. Em vista disso, serão abordados a seguir fatos que contribuíram para o desenvolvimento e consolidação dessa atividade, visando a caracterizar a profissional enfermeira como liberal e autônoma.

A consulta de enfermagem no Pais evoluiu acompanhando aspectos importantes do desenvolvimento da profissão, ate torna-se uma atividade assistencial da enfermeira no cotidiano das instituições de Saúde Publica ou privada ⁹ .

A historia da consulta de enfermagem remonta aos meados do século passado, quando a assistência de enfermagem era realizada fora do âmbito hospitalar a uma clientela composta por recém-nascidos e tuberculosos, por meio de visitas domiciliares, utilizando como metodologia a entrevista pos-clinica¹⁰.

Para a referida autora, essa modalidade de consulta emergiu em nosso Pais com a criação da inovadora Escola de Enfermagem Anna Nery, adaptada do modelo nightingaleano e vinculada aos serviços de Saúde Publica do Estado do Rio de Janeiro, nos anos de 1923. A década de 30 marcou a criação das normas legais para o ensino e exercício da enfermagem no Brasil e a instalação do Ministério da Educação e Saúde ampliou o espaço da atuação de enfermagem para a área do ensino e da saúde pública prioritariamente. Vale lembrar que nos hospitais continuava a pratica leiga e subserviente da Enfermagem desenvolvidas por religiosas ⁹.

Nadécada de 40, a Escola Anna Nery foi incorporada a Universidade do Brasil, e em 1949, o projeto lei n . 775 controlou a expansão das escolas, exigindo que a Educação em enfermagem fosse centralizada nos Centros Universitários. Também nessa época, deu-se a consolidação da posição da enfermagem voltada para saúde pública no País, evidenciada pelo surgimento de núcleos de saúde pública, que realizava ações de promoção e proteção a saúde e de educação sanitária, cujas atividades desempenhadas pelas enfermeiras notadamente ocorriam nos locais de difícil acesso e eram desvinculadas da ação medica¹¹ .

Já na década de 50, começam a ocorrer amplas transformações no panorama econômico brasileiro, com sua integração ao sistema capitalista ocidental, favorecendo assim, o crescimento industrial. A abertura ao capital estrangeiro contribui para a ampliação de frentes de trabalho em áreas interioranas, com o conseqüente aumento do espaço de atuação da enfermeira na assistência individual ao trabalhador e a sua família.

E comum considerar a década de 60 um período que se destaca pelo fortalecimento dos serviços de Enfermagem e formação das primeiras equipes de planejamento em saúde. Em muitas regiões, a reforma administrativa e a criação do quadro de enfermeira na área de saúde pública consolidam a ascensão da profissão. Históricamente, a consulta de enfermagem começou a ser realizada com essa denominação em nosso Pais na década de 60, pela fundação Serviço Especial de Saúde Publica ( FSESP ), sendo o atendimento voltado exclusivamente para gestantes e crianças sadias, consolidando as consultas de enfermagem no pré-natal, em meio a varias mudanças estruturais, em especial, a transferência da capital, do Rio de Janeiro para o Distrito Federal ¹² .

O decreto n 50.387, de 28 de Marco de 1961, regulamentou o exercício profissional de enfermagem e de suas funções auxiliares em todo território nacional. Além disso, a enfermeira passou a contar com o respaldo em prescrições nas atividades preventivas, preconizadas pelo Ministério da Saúde.

Em 1968, por ocasião do segundo curso de planejamento de saúde da Fundação Ensino Especializado de Saúde Publica ( Hoje Instituto Presidente Castelo Branco ), os profissionais participantes entenderam ser o atendimento de enfermagem uma das atividades finais da unidade sanitária de maior importância e exclusiva da enfermeira. Essa atividade era considerada ate então, como um dos componentes da consulta médica, que a partir desse entendimento, passa a denominar CONSULTA DE ENFERMAGEM, difundindo-se particularmente em gestantes e crianças sadias.

A implementação da consulta de enfermagem tem relação direta com a entrevista pos-clinica, e com divisão de trabalho entre o medico e a enfermeira ¹³. Entretanto, ao comentar sobre o assunto, considera-se que tal atuação deve-se a evolução das duas profissões, com uma expansão do papel da enfermeira, destacando que a consulta no pré-natal, antes de ser uma função inteiramente nova, na realidade, consiste na reunião de varias tarefas em uma só atividade . ¹⁰

muito embora a consulta de enfermagem e seu potencial resolutivo diferissem do modelo atual, este momentosignificou um avanço em relação aautonomiaprofissional eisto abalou as relações sociais e de trabalho, os papeis de subordinação e denominação no interior da equipe de saúde ¹⁴.

O exercício dessa função delega a enfermeira autonomia para avaliar e decidir com o usuário sobre as metas a serem atingidas no seu tratamento, afastando essa profissional, assim, da função burocrática que tanto absorve seu tempo. Apesar da consulta de Enfermagem já ser uma prática em muitos estados, somente em 1973, quando a referida fundação foi integrada ao Ministério da Saúde, a consulta foi reconhecida e adotada em seu Manual de Assistência Médico Sanitária.

Diagnóstico da infecção pelo HIV

Após a determinação do Ministério da saúde em 1995, fica determinando que é dever do médico ou do profissional que presta assistência pré-natal o oferecimento da sorologia anti-HIV durante a gravidez, o rastreamento desta infecção tornou-se medida fundamental na qualidade da assistência pré-natal de todos os estados¹⁵ .

O diagnóstico da infecção pelo HIV baseia-se no diagnóstico laboratorial, visto que a maioria das pacientes é assintomática. O diagnóstico laboratorial tem início com uma amostra sérica avaliada pelo ELISA. Sendo positiva, deve-se repeti-la em outra amostra sangüínea.

Persistindo a positividade é necessário uma prova confirmatória, que podem ser sorológicas ou de detecção viral. Na maioria dos estados utiliza-se o Western-blot ou a aglutinação. Havendo dúvida pelo Western-blot, essas são aclaradas com a amplificação gênica induzida pela polimerase(PCR). Estas últimas provas são onerosas e de resultado demorado, por isso, a conduta nem sempre pode aguardá-las.

Ao darem entrada no Centro Obstétrico, as gestantes não testadas previamente devem ser orientadas e aconselhadas a submeterem-se ao teste de identificação rápida da infecção pelo HIV. Isto possibilita que os fetos/recém-nascidos das mães identificadas por esse método possam se beneficiar do uso da zidovudina intra-parto (AZT). Apesar desse teste
apresentar sensibilidade e especificidade elevadas, todas as amostras devem ser testadas posteriormente com a técnica ELISA.

A assistência pré-natal deve ser multidisciplinar, com a participação de assistente social, enfermagem, profissional de apoio psicológico, infectologista e obstetra, obviamente.

Anamnese
Pesquisar os hábitos sexuais (idade da primeira relação sexual, número de parceiros, tipo de sexo) e utilização de drogas ilícitas da paciente e do parceiro, hábito de fumar, história ou presença de outras IST, diarréia, febre, perda de peso ou linfadenomegalia.

Exame físico geral, especial e tocoginecológico
Estado geral, mucosas, medir/palpar o útero e aferir a pressão arterial, atentar para o peso (importante para o seguimento futuro), pesquisa das cadeias ganglionares (adenomegalia) e genitoscopia (colposcopia, vaginoscopia e vulvoscopia). A indicação de biópsia, orientada pela colposcopia, será realizada de acordo com os critérios estabelecidos no Setor de Moléstias Infecto-Contagiosas em Ginecologia e Obstetrícia de acordo com o da sua região e após o tratamento
de processos infecciosos vaginais.

Exames complementares
- Citologia cervico-vaginal (dupla);
- Cultura endocervical para Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Neisseria gonorrhaeae;
- Pesquisa de Chlamydia trachomatis (anticorpos monoclonais ou PCR);
- Gram do conteúdo vaginal (pesquisa de vaginose bacteriana);
- Tipagem sangüínea e fator Rh;
- Hemograma (contagem de plaquetas e hemoglobina);
- Contagem de CD4/CD8;
- Carga viral;
- Reação sérica para toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e VDRL;
- Parasitológico de fezes;
- Urina tipo I e urocultura;
- Provas de função hepática (transaminases, Gama-GT, bilirrubinas);
- Glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 50 gramas;
- Ecografia obstétrica precoce;
· *Contra-indicado exames invasivos sobre o feto.

- Conduta
- Orientação holística a respeito das infecções/gestação;
- Oferecer profilaxia com AZT ou o tratamento tríplice, orientando e esclarecendo as dúvidas da paciente;
- Oferecer seguimento psicológico, de enfermagem e da assistente social;
- Orientar meias elásticas, hidratantes para evitar estrias e controlar exposição solar;
- Falar da amamentação artificial e planejamento familiar;
- Marcar retorno o mais rápido para saber o resultado do hemograma e da função hepática para começar o uso do(s) antiretroviral (is).
- Orientar o afastamento/controle das situações de re-exposição viral;
- Orientar e fornecer condom;
- Programar tratamento da infecção clínica do HPV (verrugas);

- Aferir o peso, conversar sobre queixas, responder às perguntas suscitadas pelas informações anteriores e aferir afastamento das situações que promovem reexposicão viral;

-Verificar uso da medicação antiretroviral e efeitos colaterais;
- Instituir ou verificar o uso correto da medicação antiretroviral e efeitos colaterais;
- Cumprir os passos rotineiros de um retorno pré-natal, acrescendo a palpação das cadeias ganglionares mensalmente. A genitoscopia e a coleta da colpocitologia será trimestral.
- O VDRL e o HBsAg devem ser repetidos trimestralmente se a paciente é sexualmente ativa. Se necessário, complementar com o FTA-Abs ou microhemaglutinação.
- Repetir a reação para toxoplasmose trimestralmente nos casos em que ela foi negativa inicialmente;
- Hemograma e Contagem CD4/CD8 trimestralmente;
- Com 28 semanas, repetir o TOTG com 50 gramas de glicose. Em gestantes de risco para diabetes, com 32 semanas de gestação fazer TOTG com 75 gramas de glicose;
- Ecografia mensal;
- Provas de vitalidade fetal iniciando com 32 semanas (ou antes, se necessário), incluindo cardiotocografia, avaliação com método doppler e perfil biofísico;
- Repetir provas de função hepática bimensalmente nas pacientes que estiverem tomando medicação antiretroviral;
- Analisar condições de iniciar/continuar o uso de medicação antiretroviral. A dose preconizada do AZT é de 600 mg/diários (comprimido=100mg/). Pode ser administrado dois comprimidos de 8/8 ou 3 comprimidos de 12/12 horas;
- Se a paciente tiver indicação de tratamento, prefere-se a associação de AZT, 3TC e nelfinavir. No mercado já está disponível a associação de AZT (300 mg)+3TC (150 mg). A dose do nelfinavir (comprimidos de 250 mg) é de 750 mg via oral de 8/8 horas;
- Profilaxia da pneumonia por Pneumocystis carinii se CD4 for menor que 200 células/mm 3 ;
- Tratar as afecções passíveis de tratamento;
- Discutir planejamento familiar.

Constantemente, observa-se um grande aumento das lesões clínicas do HPV (verru-gas) durante a gestação, embora não haja consenso quanto ao maior risco de progressão das NIC /LIE no período gestacional. Em especial nas gestantes infectadas pelo HIV-1 é freqüente o desenvolvimento de grandes condilomas que acometem vulva, vagina, colo e ânus.

A indicação do tratamento é baseada na associação da condilomatose com outras infecções como vaginose, tricomoníase e no desconforto referido pela paciente na presença das verrugas genitais que dificultam a higiene e a atividade sexual. Portanto, apesar do conhecimento de que as lesões condilomatosas, em geral, regridem no puerpério, até a 34ª semana de gestação recomendamos tratamento destrutivo com métodos físicos (vaporização
com LASER de CO2, eletrocauterização, criocauterização), levando em consideração a estética e função do trato genital inferior.

Após esta idade gestacional, devido a proximidade do parto, adota-se conduta expectante, indicando-se o tratamento no puerpério. O tipo de parto será definido pela quantificação da carga viral do HIV, salvo nos casos em que a condilomatose genital funcione como um tumor prévio impedindo o parto vaginal.

No caso das lesões subclínicas (LIE de baixo e de alto grau, após biópsia) é conduta do serviço a conduta expectante com acompanhamento pré-natal no Centro especializado de sua localidade, realizando-se exame citológico e colposcópico a cada oito semanas e nova biópsia se houver piora do achado colposcópico. A paciente é reavaliada com 90 dias de puerpério (pacientes portadoras do HIV são orientadas para aleitamento artificial) e então é decidido o tratamento conforme
a regressão, progressão ou estabilização do diagnóstico da lesão cervical.

O câncer do colo uterino ocorre em aproximadamente 0,45 de cada 1.000 gestantes e a interrupção da gravidez para realização do tratamento depende da aceitação da paciente e da idade gestacional que a mesma se encontra. Não há estatística em relação a incidência de câncer de colo e gravidez de mulheres portadoras do HIV. Se diagnosticado até a 1ª metade da gestação é oferecida a interrupção médica da gravidez para a paciente. Se após a 1ª metade,
faz-se a opção de seguir o pré-natal, acelerar a maturidade pulmonar e interromper a gestação na maturidade fetal.

Discussão e Considerações Finais

No momento, a prevenção é o único meio de controle da propagação dessa infecção e os programas de saúde concorrem para diminuir as taxas de incidência. Apesar disso, a infecção continua atingindo toda a população, de maneira indiscriminada. Predominam, entre os novos casos, os meios de transmissão em que o comportamento pessoal foi responsável pela infecção, comoas relações sexuais sem barreira de proteção.

Entre as mulheres, o principal fator de risco para a infecção pelo HIV têm sido as relações sexuais sem barreira de proteção, a maioria dos estudos apontam que a transmissão homem-mulher seria mais eficiente quando comparada à transmissão mulher-homem. Considerando as desigualdades sociais aceitas para os homens e para as mulheres em relação à sexualidade, muitas vezes a mulher tem dificuldade de solicitar ao parceiro a utilização do preservativo¹⁶. O condom feminino pode oferecer maior independência para as mulheres, tanto para a prevenção da transmissão do HIV como de uma gravidez indesejada, porém, sua aceitabilidade é ainda limitada, entre outros fatores, pelo alto custo.

O diagnóstico laboratorial para HIV em gestantes, a utilização de anti-retrovirais para a gestante e o recém-nascido, e o não aleitamento materno são estratégias utilizadas para a redução da transmissão perinatal do HIV, mas

devem ser acompanhadas da identificação de fatores culturais, psicológicos e sociais que podem interferir na aceitação e aplicação das mesmas.

São inúmeros os desafios encontrados, o assunto evolui rapidamente, sendo necessária a atualização constante para a assistência de enfermagem e a prática profissional, que constitui a aplicação de ações e de informações científicas com objetivo da prevenção e tratamento, em equipe multidisciplinar de assistência, um processo que envolve o aprendizado individual e coletivo, motivador da compreensão e da consciência para o estabelecimento de estratégias fundamentadas no conhecimento.

Referências

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Autor: PAULA FERREIRA BARCELLOS

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