Fatores Associados A Quedas Em Idosos Com Fratura Do Colo Do Fêmur



Introdução

O envelhecimento populacional mundial é um fenômeno novo ao qual mesmo os países mais ricos e poderosos ainda estão tentando se adaptar. O que era no passado privilégios de poucos passou a ser uma experiência de um número crescente de pessoas em todo mundo. Envelhecer no final deste século já não é proeza reserva a uma pequena parcela da população. No entanto, no que se refere ao envelhecimento populacional, os países desenvolvidos diferem substancialmente dos subdesenvolvidos, já que os mecanismos que levam a tal envelhecimento são distintos (CAMARANO e ABROMOVAY, 1998; CAMARANO, 2003 e BERCOVICH, 1998).

Segundo CAMARANO (2006), o aumento da esperança de vida se deve, em primeiro lugar a redução da mortalidade infantil, que progressivamente atingiu as demais idades. Em quase todo mundo e, também, no Brasil as taxas de mortalidades da população idosa são, recentemente, as que têm experimentado a maior queda, o que tem levado o envelhecimento da população idosa.

O principal assunto colocado pela demografia é sobre a existência de uma associação entre o envelhecimento populacional e dependência, e se essa relação é dinâmica, ou seja, varia no tempo, no espaço, entre os diversos grupos sociais e éticos, entre outras (CARSTENSEN e PASUPAPTHI, apud GOLDANI, 1999).

Observando-se o aumento da população idosa em todo o mundo, chama-se a necessidade de cuidados físicos, suporte social, higiene, alimentação adequada e atendimento à saúde, tanto para problemas crônicos quanto para emergenciais. Estes fatos colocam em evidência a necessidade de ter em mente a importância de uma visão global do paciente idoso e de estudos aprofundados com finalidade terapêutica e de promoção da saúde visando à melhora da qualidade de vida dessa população (TAHARA e VIEIRA, 2001).

No Brasil, segundo os dados do Sistema de Informação Médica/ Ministério da Saúde, entre os anos de 1979 e 1995 cerca de 54.730 pessoas morreram devido a quedas, sendo que 52% delas eram idosos, com 39,8% apresentando idade entre 80 e 89 anos. Ainda segundo os dados do Ministério da Saúde/ Sistema de Informação Hospitalar, a taxa de mortalidade hospitalar por queda, em fevereiro de 2000, foi de 2,58%. A maior taxa encontrada foi na região Sudeste, seguida pela região Nordeste, Sul e Centro-Oeste.

Entre as lesões físicas as mais temidas são as fraturas, sendo que a fratura do colo do fêmur representam a principal causa de hospitalização aguda por queda. Cerca de 50% dos idosos que fazem este tipo de fratura falecem dentro de 1 ano e a metade dos que sobrevivem ficam totalmente dependente dos cuidados de outras pessoas. Estas fraturas ocorrem mais em mulheres, não só por possuírem uma maior expectativa de vida e uma maior propensão às quedas, mas, principalmente, devido à osteoporose que é mais pronunciada neste sexo (JUNIOR E HECKMAN, 2006).

Prevenir quedas é tarefa primordial tendo em vista as graves consequências do processo de cair. Apesar de importante, a evidência da eficácia de intervenções preventivas é pequena. Embora pareça que o risco de cair seja redutível, não estão claro quais idosos irão se beneficiar dos programas de prevenção e quais estratégias de intervenção são mais efetivas e mais factíveis em termos de custos, adesão e aplicação (PASCHOAL E LIMA, 2006).

Envelhecimento Fisiológico do Idoso

O termo envelhecimento é usado para referir um processo ou conjunto de processos que ocorrem em organismos vivos e que com o passar do tempo levam a uma perda de adaptabilidade, deficiência funcional, e, finalmente, a morte. Estes processos são diferentes dos rítmos biológicos diários ou de qualquer outra mudança temporária (SPIRDUSO, 2005).

Muitas das alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento resultam de uma perda gradual. Essas perdas podem começar no início da vida adulta, mas devido à composição redundante dos sistemas orgânicos, essas perdas não se tornam importantes e funcionalmente significativas até que o declínio seja extenso (PAPALÉO NETTO, 2005).

As mudanças naturais que ocorrem nos indivíduos que envelhecem podem ser responsáveis por limitações funcionais que, frente ao aparecimento de afecções agudas ou crônicas ou mesmo riscos ambientais, podem levar o idoso a sofrer queda. A maneira normal de um indivíduo caminhar e sua estabilidade postural dependem do funcionamento adequado dos sistemas neuromuscular, sensorial e musculoesquelético, e do processo integrativo do sistema nervoso central (BRITO e COSTA, 2001; ZINNI e PUSSI, 2004).

Acuidade Visual

Estudos epidemiológicos revelam que graus de deficiência visual e somatossensorial não estão consistentemente associados com risco de cair em indivíduos idosos. Alguns estudos têm encontrado que algumas deficiências visuais como a da acuidade, as alterações da sensibilidade de contraste, a percepção anômala de profundidade ao subir ou descer escadas, e a adaptação ao escuro como conseqüência da diminuição tanto do tamanho quanto da reação pupilar, podem aumentar o risco de quedas. É bem provável que a deficiência visual contribua primariamente para as quedas por meio de uma menor capacidade de o indivíduo idoso transpor determinados obstáculos do ambiente, ou pela presença de algum transtorno do modo de andar, como a diminuição da altura dos passos, embora as alterações visuais possam desempenhar um papel fundamental nas alterações do equilíbrio deste idoso (THOMPSON, 2002).

 Acuidade Auditiva

A acuidade auditiva esta relacionada ao envelhecimento, pode ser causa de uma queda pela dificuldade do indivíduo discriminar determinados sons, como, por exemplo, de um carro que se aproxima e não poder evitar um acidente (MOREIRA et. Al., 1997).

 

 Alterações Musculoesqueléticas

 

É de conhecimento de todos que capacidade musculoesquelética e articular preservadas, é fundamental para manter adequado controle postural para manter adequado controle postural, assim como respostas fisiológicas necessárias frente às eventuais perturbações posturais existentes. A lentificação da resposta postural do idoso que está associada ao processo natural de envelhecimento aumenta a força muscular necessária para o aparecimento de respostas eficazes frente às alterações posturais, porém a força musculoesquelética relacionada à locomoção e ao controle postural diminui com a idade, com as doenças existentes e com a restrição da atividade física (LEXELL; TAYLON; SJOSTROM, 2004; THOMPSON, 2002).

A fisiologia muscular durante o processo de envelhecimento vem sendo ultimamente muito estudada, tendo sido observado que massa muscular diminui cerca de 30% a 40% em pessoas com 80 anos de idade, quando comparada com as de 30 anos. A perda muscular é progressiva, porém não apresenta um comportamento linear em função do tempo (TIMO-IARIA, 1999).

Além da diminuição do número de fibras musculares, pode-se observar também redução do tamanho destas, acompanhadas de modificações da inervação, podendo-se verificar fibras totalmente desnervadas e atrofiadas. Em conseqüência da redução da força muscular, porém, esta é proporcionalmente menor que aquela (PEREIRA, 2006).

Alterações osteoarticular

 Ossos

O pico de massa óssea é alcançada entre 30 e 40 anos de idade, sendo 20% a 30% maior nos homens do que nas mulheres. Alguns anos após começa ocorrer perda progressiva de massa óssea, que é aproximadamente de 0,3% ao ano em homens e de 1% ao ano em mulheres, tanto a massa cortical como trabecular. E idades mais avançadas, maior que 90 anos, a perda óssea endosteal é menor que o ganho periosteal, determinando aumento progressivo da espessura do osso cortical (PAPALÉO NETTO, 2005). 

A perda da massa óssea com a idade é também devida a outros fatores, como diminuição do número de osteoblastos, sendo este fato decorrente da redução do número de células precursoras, menor resposta celular aos estímulos ou diminuição da atividade, que pode ocorrer com o envelhecimento (GUIMARÃES & CUNHA, 2004).

Tendões, ligamentos e cartilagens articulares

Com o envelhecimento há redução do conteúdo de água de tendões e ligamentos e, como decorrência, aumento da rigidez dessas estruturas. E em conseqüência, o rítmo de reconstrução dos tendões e ligamentos também diminui com a idade. Alterações significativas ocorrem nas cartilagens articulares, que vão sofrendo processo degenerativo, acarretando redução da resistência elástica e, em última análise, perda gradativa de suas propriedades elásticas e da capacidade para resistir à deformação (CARVALHO, PAPALÉO NETTO, 2006).

 Instabilidade Postural

A instabilidade postural aumenta com o envelhecimento e se manifesta por uma perda de reflexos de correção e um aumento na oscilação do corpo. A manutenção da instabilidade postural é uma função complexa, que requer integração central apropriada de sensações visuais, vestibulares e proprioceptivas, todas sofrendo declínio funcional com o envelhecimento. O tempo da reação também aumenta, aumentando o intervalo entre a percepção do perigo e a ação para evitá-lo (ZINNI e PUSSI, 2004).

 Alterações Emocionais

As alterações da memória observadas freqüentemente nos indivíduos idosos, a depressão e a ansiedade, ligada ao medo de cair podem aumentar o risco de quedas por meio de uma ação direta sobre o controle postural, assim como pela desorientação viso-espacial e pelos distúrbios do comportamento associados. As doenças afetivas e a ansiedade, alterando o controle postural, podem reduzir a capacidade do idoso para identificar os perigos no seu ambiente diário e levar a quedas (PAPALÉO NETTO, 2005).

 Alterações do Sistema Nervoso

O peso do cérebro diminui significativamente com o envelhecimento, apresenta em média redução de 5% aos 70 anos e cerca de 20% aos 90 anos de idade. Segundo Brody (1995), (apud PAPALÉO NETTO, 2006), a quantidade de neurônios, que é aproximadamente 100 bilhões, sofre diminuição de 50 mil a 100 mil por dia, sendo esta perda maior no córtex do que no hipotálamo, ponte e medula (PAPALÉO NETTO, 2006).

Embora a diminuição de neurônios possa exercer papel importante no declínio da memória e das funções cognitivas, é provável que esta não seja o único fator responsável, desde que os neurônios, as células neurogliais e o tecido conectivo, representado pelas células endoteliais, mesenquimais e fibroblastos, através de suas intercomunicações, possam agir como uma unidade funcional (THOMPSON, 2002).

O sistema colinérgico tem sido muito estudado devido à relação dessa região cerebral com o declínio das funções mentais durante a senescência e em entidades patológicas comuns na faixa etária geriátrica, como doença de Alzheimer, de Huntington e de Parkinson (PAPALÉO NETTO, 2005; THOMPSON, 2002).

Outras estruturas, além do sistema nervoso central, sofrem modificações funcionais com a senescência. Observa-se a diminuição da sensibilidade dos barorreceptores e dos quimiorreceptores, fundamentais na regulação da pressão arterial; diminuição dos receptores cutâneos, estruturas essenciais na percepção da temperatura ambiente. Há, além disso, redução da velocidade de condução das vias nervosas aferentes e eferentes, decorrente de alteração dos neurotransmissores simpáticos e parassimpáticos (TIMO-IARIA, 1999).

Quedas no Idoso

A queda pode ser definida como evento descrito pela vítima ou uma testemunha, em que a pessoa inadvertidamente vai ter ao solo ou outro local em nível mais baixo do que o anteriormente ocupado, com ou sem perda de consciência ou lesão (BRITO, COSTA, 2001), ou como a falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo durante o movimento no espaço (SIMPSOM, 2000). Determinados tipos de quedas como aquelas que estão associadas com perda de consciência ou um ataque convulsivo súbito, decorrentes de um evento cerebrovascular agudo, de doença epilética, de grave acidente automobilístico, de atividade recreacional exagerada ou atos de violência física, geralmente são excluídos da definição de quedas nos indivíduos idosos (PASCHOAL, 1998).

Nos idosos as quedas recorrentes são sinais evidentes de uma situação clínica de fragilidade, imobilidade, instabilidade e, muitas vezes, de doenças agudas, ou crônicas não corretamente diagnosticadas. Além disso, as quedas freqüentemente contribuem para o declínio funcional em decorrência das lesões ósseas e musculares resultantes, da limitação da atividade física diária, do receio que o indivíduo tem de sofrer novas quedas e da perda de mobilidade e independência para a realização das tarefas habituais e básicas da vida diária (GUIMARÃES & CUNHA, 2004).

As quedas são causas importantes de morbidade entre os idosos e podem ter conseqüências desastrosas. Além do risco de fraturas, há perda de confiança para caminhar devido ao temor de novas quedas, fazendo o idoso diminuir sua mobilidade, formando-se um círculo vicioso, pois com a restrição da força muscular, enfraquecimento das pernas, levando à condição de dependência, ao isolamento social e conseqüentemente à institucionalização (TAHARA, VIEIRA, 2001).

Fatores predisponentes a quedas ao idoso

Intrínsecos

São aqueles relacionados ao próprio paciente e refletem incapacidade, pelo menos parcial, de manter o equilíbrio ou de recuperá-lo, quando houver um deslocamento do centro de gravidade localizado na região sacral (GUIMARÃES & CUNHA, 2004).

As doenças degenerativas das articulações especialmente as da coluna cervical, lombossacra e extremidades inferiores podem causar dores, articulações instáveis, fraqueza muscular. Seqüelas de fraturas do quadril e do fêmur podem causar um andar mais instável, o que também pode ser observado quando ocorre fraqueza residual muscular ou déficits sensoriais de um recente ou remoto acidente vascular cerebral. A fraqueza dos músculos devido à hipotrofia, como resultado do desuso e do descondicionamento causado por dor e/ou falta de exercícios, pode contribuir para um andar instável e prejudicar a capacidade de endireitamento do corpo após a perda do equilíbrio. A diminuição da função sensorial, diminuição dos receptores de tato e de pressão na face plantar dos pés, que alteram o sistema de informação dobre a base de sustentação do corpo, e também a diminuição da propriocepção, modificam a percepção da posição do corpo tanto estática quanto dinamicamente (JUNIOR & HECMAN, 2006).

Os problemas nos pés como joanetes, calos, doenças nas unhas, deformidades nas articulações que causam dor e alterações no andar são comuns e são causas corrigíveis de instabilidade. Os distúrbios de visão e audição acabam diminuindo as pistas ambientais e predispõem a quedas (NETTO, 2005).

Entre as diversas alterações neurológicas, o acidente vascular cerebral clinicamente manifesto e os episódios de ataque isquêmico transitório podem ocasionar queda devido ao aparecimento de perda da função sensoriomotora da extremidade comprometida, além de alterações visuais, do nível de consciência e presença de convulsões. Deve ser lembrado que as seqüelas de acidentes vasculares antigos, como hemiparesias ou ataxias, podem também levar à queda. Os quadros demenciais agudos ou crônicos podem, em decorrência do comprometimento das funções cognitivas e comportamentais, ocasionar quedas tanto por meio de uma ação direta sobre o controle postural como pela percepção errônea dos existentes no meio ambiente. A doença de Parkinson e o parkinsonismo secundário, em estudos epidemiológicos, têm sido fortemente associados a quedas em idosos, devido às alterações da marcha e do equilíbrio, e do tratamento dos fármacos, que podem causar confusão mental e hipotensão ortostática (PASCHOAL & LIMA, 2006).

Utilização de medicamentos

O uso de fármacos como diuréticos, psico-trópicos, anti-hipertensivos, antiparkinsoniano, na maioria das vezes com posologia não adequada, pode contribuir para desencadear um episódio de queda em indivíduos idosos em decorrência da diminuição dos mecanismos de alerta, pela depressão das funções psicomotoras, por fraqueza muscular, fadiga, vertigem ou hipotensão postural (BRITO, COSTA, 2001).

As fraturas de quadril podem ser conseqüências das quedas nos pacientes idosos em uso de benzodiazepínicos de longa ação, além do uso freqüente dos neurolépticos e dos antidepressivos que causam prolongada sedação (CHAIMOWICZ, 2006).

Extrínsecos

A maioria das quedas sofridas por pessoas idosas ocorre no ambiente domiciliar e dentro de casa, e o risco de sofrer uma queda em casa aumentada com o avançar da idade. No Brasil, segundo levantamento realizado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em 1999, em 110 registros de serviços de ortopedia, com idosos de todo país, mostrou que 85% das fraturas de pessoas com 60 anos e mais acontecem no interior da própria residência ou nos seus arredores, tendo sido as mulheres as que mais se acidentam. Se nas casas a maioria das quedas ocorre nos dormitórios (ao levantar-se e ao deitar-se), ao descer ou subir escadas e na sala de estar pela presença de tapetes ou outros objetos; nos hospitais e nas casas de repouso a maioria das quedas ocorre nos banheiros e nos quartos. As quedas nestas instituições podem refletir a permanência e utilização quase exclusiva destes locais pelos pacientes e que não lhe são seguros, além de não serem familiar a eles. Portanto, o ambiente tem sido responsabilizado por cerca de um terço até metade das quedas que ocorrem nas instituições, que pode variar de acordo com o tempo de internação, e a maioria delas ocorre antes da primeira semana, devido provavelmente a ansiedade e não familiaridade com o novo ambiente (GUIMARÃES & CUNHA, 2004; JUNIOR & HECMAN, 2006).

 Sedentarismo

O sedentarismo já é considerado a doença do próximo milênio. Na verdade trata-se de um comportamento induzido por hábitos decorrentes dos confortos da vida moderna. Com a evolução da tecnologia e a tendência cada vez maior de substituição das atividades ocupacionais que demandam gasto energético por facilidades automatizadas, o ser humano adota cada vez mais a lei do menor esforço reduzindo assim o consumo energético de seu corpo (NETO, 1997).

A vida sedentária provoca literalmente o desuso dos sistemas funcionais. O aparelho locomotor e os demais órgãos e sistemas solicitados durante as diferentes formas de atividade física entram em um processo de regressão funcional, caracterizando, no caso dos músculos esqueléticos, um fenômeno associado à atrofia das fibras musculares, à perda da flexibilidade articular, além do comprometimento funcional de vários órgãos (MCARDLE et. al.  1998).

É a principal causa do aumento da incidência de várias doenças. Hipertensão arterial, diabetes, obesidade, ansiedade, aumento do colesterol, infarto do miocárdio são alguns dos exemplos das doenças às quais o indivíduo sedentário se expõe. O sedentarismo é considerado o principal fator de risco para a morte súbita, estando na maioria das vezes associado direta ou indiretamente às causas ou ao agravamento da grande maioria das doenças (NETO, 1997; MCARDLE et. al.  1998).

Consequências

As conseqüências são um problema importante entre os idosos, não só por sua freqüência, mas, principalmente, por suas conseqüências físicas, psicológicas e sociais. Freqüentemente as pessoas preocupam-se apenas com as lesões físicas ocasionadas por uma queda. Tais lesões são perigosas, podendo inclusive levar a morte, mas a maioria das quedas não ocasiona uma lesão de tal natureza. No entanto, todas as quedas, inevitavelmente, têm outras conseqüências, em geral, negligenciadas. Pensa-se mais no trauma direto, mas a imobilidade pós-queda e os danos sociais e psicológicos podem ser muito desastrosos para os indivíduos e suas famílias (GUIMARÃES & CUNHA, 2004).

As fraturas são resultado de 5% a 10% das quedas, sendo que 1% a 2% são fraturas do colo de fêmur, e estas têm custo pessoal, familiar e socioeconômico altíssimo. Quando investigadas, 90% delas são resultado de uma queda e, quase invariavelmente, as pessoas são hospitalizadas e a maioria sofre intervenção cirúrgica (BRITO, COSTA, 2001).

Cerca de 20% a 30% dos idosos da comunidade, que caem e fraturam o fêmur, acabam sendo internados em instituições de longa permanência um ano após a fratura. Dentre os que já moram em instituição, haverá aumento da dependência. A mortalidade em um ano é de aproximadamente 50% para ambos (PASCHOAL & LIMA, 2006).

O impacto é mais prolongado ainda, o trauma psicológico ou o simples medo de cair pode levar à insegurança e à redução auto-imposta das atividades, redução muito maior do que uma incapacidade física resultante pudesse explicar. Então, uma vez ocorrida uma queda, há tendência de uma pessoa idosa a reduzir suas próprias atividades. Conseqüentemente, após uma queda, aumenta a probabilidade de declínio funcional. Além disso, o medo de cair e a redução das atividades levam ao isolamento social e a depressão. A inatividade e a imobilidade resultam em diminuição do tônus muscular e aumento da atrofia, o que resultará em possibilidade aumentada de novas quedas (PAPALÉO NETTO, 2005).

 

A fratura do colo do fêmur é encontrada repetidamente em mulheres acima de 60 anos e sua incidência vem aumentando em várias partes do mundo devido ao acréscimo da expectativa de vida nessa faixa etária.Os mecanismos de trauma são: queda do mesmo nível, estresse mecânico de repetição associado à osteoporose nos idosos e traumas de alta energia em pessoas jovens vítimas de acidentes (FABRÍCIO, 2004).

Os fatores de risco para fratura de fêmur proximal incluem menor número de massa corporal, dieta pobre em cálcio, menopausa, baixa atividade física, menor grau de instrução e pacientes com pouca atividade física no trabalho. Mulheres com fratura de fêmur proximal são relacionadas em 10% dos casos a dependência funcional para atividades diárias e, em 19%, a cuidados domiciliares de enfermagem por longo período (GUIMARÃES, CUNHA, 2004).

Os pacientes portadores de fratura de colo de fêmur apresentam alta taxa de mortalidade e morbidade no primeiro ano de evolução. Contudo, existem inúmeras variáveis que influenciam, direta ou indiretamente, seu prognóstico, tornando a fratura apenas mais um fator a ser considerado. É difícil quantificar a função e o percentual de saúde aumentam 14 a 32% a incidência de óbito. O fato de os pacientes viverem em instituições diminui o tempo de sobrevida de 80% para 60%. Quando não há complicações gerais no pós-operatório, o índice de mortalidade chega a 15%. Com alterações de origem cardíaca, pulmonar e vascular, existe aumento para 38%. Os pacientes que voltam a andar durante o período de internamento têm índice de sobrevida de 95%, contra 45% para os que permanecem acamados. Complicações cardiopulmonares podem causar 10% de mortalidade no 1º mês de pós-operatório (BARBOSA, 2004; PASCHOAL, LIMA, 2006).

CONCLUSÃO

Podemos observar que, no Brasil, ocorre um processo de envelhecimento populacional que avança rapidamente, sem influência marcante das necessárias modificações socioeconômicas que costumam acompanhá-lo.

Atualmente, nossa população idosa, com aproximadamente 15 milhões de indivíduos, já representa mais de 9% da população. Esta população cresce muito mais rapidamente que a qualidade e a disponibilidade dos nossos ultrapassados serviços médico-assistenciais, onde não se prioriza uma abordagem preventiva, sabidamente menos dispendiosa e mais eficiente.

Diante de notável transformação epidemiológica que o Brasil vem sofrendo nestes últimos tempos, a qualidade de vida ganha um sentido mais amplo e necessário, criando-se a necessidade de um olhar mais crítico e intervenções a respeito das alterações do envelhecimento e de suas conseqüências, a fim de proporcionar ao idoso um maior bem-estar e maior capacidade funcional.

Por isso, devemos estar cientes da extensão do problema que uma queda significa para o paciente e seus familiares; pois ela pode trazer conseqüências desastrosas como um alto custo para a saúde pública, conseqüências essas, muitas vezes graves e até letais para os idosos, considerando-se também os transtornos psicossociais, às vezes, de difícil resolução.

 

Para uma prevenção adequada de quedas em idosos é necessário identificar a população de risco aumentando e instituir intervenções padronizadas para múltiplos fatores de risco.

Enfim, a prevenção trará muitos benefícios para o idoso, seus familiares, a sociedade e a saúde pública, mas principalmente, evitará as graves conseqüências, como a imobilidade e, assim, estaremos melhorando a qualidade de vida dos nossos idosos.

Dessa forma, torna-se necessárias profundas e imediatas reformulações nas políticas sociais e de saúde, para que possamos absorver, ao menos em parte, o impacto da galopante transição demográfica e, só assim, evitaremos que os anos de vida a mais conquistados, sejam sinônimo de acúmulo de incapacidades e dependências, comprometendo, sobremaneira, a qualidade de vida da maioria de nossos idosos.

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Autor: mercia lais cruz santana


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