Atuação da Fisioterapia no Quadril Instável de Crianças com Encefalopatia Crônica Espástica

Atuação da Fisioterapia no Quadril Instável de Crianças com Encefalopatia Crônica

Espástica THE ROLE OF PHYSIOTHERAPY IN THE CARE OF INSTABLE HIP OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Kênia Carvalho Coutinho, Bianca Faraco Amaral, Carolina Rodrigues Fonseca, Marcela Chamon Moreira de Abreu, Viviane de Souza Ribeiro

INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) é uma encefalopatia de caráter essencialmente motor, que pode estar associada a perturbações sensoriais e mentais, trazendo sérias repercussões sobre a qualidade de vida dos pacientes e preocupação para os profissionais da área de saúde e familiares(1).
Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC passou a ser conceituada como sequela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir de então passou a ser denominada como Encefalopatia Crônica não Evolutiva da Infância (EC) que constitui um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico(2).
Segundo Rowland(3), em 1997 e Rotta(2), em 2002, as hipóteses etiológicas subdividem-se em pré-natais (infecções, parasitoses, traumatismo, intoxicações, radiações, fatores maternos); peri-natais (velocidade do parto, disposição da criança, uso de fórceps, hemorragias intracranianas) e pós-natais (distúrbios metabólicos e circulatórios, traumatismos, infecções, intoxicações, desnutrição).
A classificação da EC pode ser feita levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia e a distribuição topográfica. Em relação aos aspectos anatômicos e clínicos, que enfatizam o sintoma motor, ela pode ser classificada em: espástica; atetósica; atáxica e mista(2). Dependendo da localização e extensão do comprometimento a EC se manifesta topograficamente por quadriplegia, diplegia e hemiplegia (4).
Young et al.(5), em 1998, relataram que a proporção das crianças que nascem com EC na população completa é de 2%. O número de quadriplégicas representa cerca de 1/3. O número de diplégicas e hemiplégicas representam, juntamente, cerca de 65% dos casos. O tipo clínico mais comum de EC é o espástico, em torno de 75%(6). A espasticidade pode ser definida como um aumento da resistência para movimento passivo associado a hiperreflexia, hipertonia, hipersensibilidade aos estímulos sensoriais e clônus, secundários à lesão do neurônio motor superior(7,8).
A EC Espástica pode se manifestar na criança através de fraqueza motora, contraturas musculares, assimetria postural, falta de controle de cabeça e pescoço, perda da habilidade motora, permanência de reflexos primitivos. Tais características interferem na mobilidade, no auto cuidado e no posicionamento, induzindo assim, a contraturas e deformidades articulares(7), como escoliose, flexão de joelhos, equinismo, flexão, adução e rotação interna do quadril com instabilidade e possível luxação deste(9,10,11).
Este estudo tem como objetivo identificar os fatores predisponentes para a instabilidade do quadril, assim como suas complicações em crianças com Encefalopatia Crônica Espástica e mostrar a atuação da fisioterapia, a fim de evitar que um quadril instável se torne luxado. A revisão literária foi realizada através de pesquisas nas fontes virtuais Pubmed, Bireme, Medline, Lilacs, Scielo e das bibliotecas na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e da Universidade Federal de Minas Gerais. Após uma seleção de trabalhos, foram estudados 23 artigos publicados entre os anos 1972 – 2002 e 20 livros de edição entre os anos 1980 – 2002.

OBJETIVOS

Caracterizar o desenvolvimento normal do quadril.
Identificar os fatores predisponentes para a instabilidade do quadril (anatômicos, biomecânicos e funcionais) assim como suas complicações.
Mostrar a atuação da fisioterapia a fim de evitar que um quadril instável se torne luxado.

METODOLOGIA

A revisão literária foi realizada através de pesquisas nas fontes virtuais Pubmed, Bireme, Medline, Lilacs, Scielo e das bibliotecas na Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e da Universidade Federal de Minas Gerais. Após uma seleção de trabalhos, foram estudados 23 artigos publicados entre os anos 1972 – 2002 e 20 livros de edição entre os anos 1980 – 2002.

O QUADRIL

A articulação do quadril ocorre entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, é esférica, com três graus de movimento que promove estabilidade e mobilidade ao membro inferior. É coberta por uma cápsula resistente e espessa . É reforçada pelos ligamentos ileofemoral, pubofemoral e pelo ligamento isquiofemoral. O quadril é situado profundamente e recoberto por grande massa muscular que provê os movimentos em todos os planos anatômicos (12,13).
No estudo da formação do quadril, a anatomia tem papel importante. No início do desenvolvimento fetal (8 a 10 semanas), o acetábulo começa a se formar e inicialmente circunda quase toda a cabeça do fêmur(14). Ao nascimento o acetábulo e a cabeça do fêmur ainda são completamente cartilaginosos. Os núcleos de ossificação na cabeça do fêmur, no trocânter maior e no acetábulo formam-se dos 4 aos 19 meses, sendo que a ossificação se completa dos 13 aos 16 anos(15). A inclinação que o colo femoral tem em relação ao eixo longitudinal do fêmur, no plano frontal, corresponde ao ângulo cérvico diafisário. Esse ângulo tende a diminuir após o nascimento. No recém-nascido fica em torno de 150 graus, alcançando 133 graus aos 15 anos. O colo do fêmur ainda é rodado anteriormente em relação ao eixo transverso dos côndilos femorais, sendo conhecido como torção ou versão femoral. Esse ângulo é maior no recém-nascido (31 graus) e diminui com o crescimento (12 graus)(10).
Essas modificações ósseas somente ocorrerão a partir do desenvolvimento motor normal do quadril, que resultará em uma morfologia extremamente precisa, uma grande mobilidade e uma estabilidade perfeita. Esses elementos são determinantes para a postura erguida e a marcha bipodal.
O desenvolvimento motor normal obedece a certa sequência e possui características que permitem a identificação de etapas previsíveis para a criança. As alterações são idade-dependentes e variam em qualidade e em quantidade; ocorrem de maneira progressiva a nível molecular, funcional e comportamental(16).
Ao nascimento, a criança irá apresentar um quadril com padrão em flexão e rotação externa. Aparentemente essa posição é devido a um encurtamento da cápsula articular e dos músculos flexores e rotadores externos do quadril. Essa postura irá se alterar no decorrer dos meses devido à diminuição do tônus flexor fisiológico. É comum a presença de pontapés alternados em simetria, o que irá ativar a musculatura extensora e adutora, alongando o músculo iliopsoas, músculo tensor da fáscia lata e a cápsula articular na postura supina. Na postura prona, irá revelar a ação dos glúteo máximo e médio, além de promover uma mobilização da região inferior e medial da cápsula articular, a redução da contratura fisiológica do iliopsoas, o aumento das forças de compressão aplicadas na cabeça femoral em direção ao acetábulo e maior tensão sob o grande trocânter. Esses movimentos pélvicos associados a movimentos da coluna lombar são, por sua vez, componentes essenciais na preparação para movimentos mais avançados e complexos tanto da pelve quanto dos membros inferiores(17).
Aos 3 meses, a criança assume a postura de frog-legged que consiste na abdução e rotação externa do quadril, flexão de joelho e dorsiflexão e inversão de tornozelo. Essa postura irá possibilitar uma mobilização da região posterior da cápsula articular quando em supino, da região anterior e inferior quando em prono e alongamento dos rotadores internos e adutores do quadril(18,19).
Aos 4 meses, os pontapés se tornam constantes. Na postura supino, há uma maior ativação da musculatura adutora do quadril; em prono, há uma maior extensão do quadril e maior aproximação da pelve em relação à superfície de apoio, o que irá contribuir para um aumento da elevação do tronco, além de proporcionar um alongamento da musculatura do quadril (especialmente o iliopsoas). Nesse momento do desenvolvimento inicia-se a fase saltadora na postura de pé, a pelve já se encontra estabilizada permitindo movimentos de flexão e extensão dos quadris, joelhos e tornozelos(19).
Aos 5 meses, a criança inicia a dissociação ativa dos membros inferiores. Esses movimentos são dependentes de um apropriado controle de tronco e de uma dinâmica estabilidade muscular. Eles se tornam mais controlados a medida que são praticados com frequência(18).
Aos 6 meses, a criança possui um controle suficiente de tronco e quadril para manter-se sentada sem suporte. O controle antigravitacional eficiente, principalmente através da ação dos oblíquos abdominais, facilita a ativação dos extensores, rotadores externos e abdutores do quadril(19).
Aos 8 meses, a criança possui maior facilidade para assumir a postura de gato e manter-se nesta postura. O glúteo médio está mais ativo impedindo uma adução excessiva do quadril, o que irá manter a congruência e estimular forças de compressão entre a cabeça femoral e o acetábulo(18,19).
Aos 9 meses, a criança assume a postura semi-ajoelhada, sendo capaz de dissociar os membros inferiores e controlar o troco e quadril enquanto distribuem peso. É importante que ocorra o controle da musculatura abdominal e ativação do glúteo máximo para que haja a estabilização da pelve, o que irá proporcionar um alongamento da cápsula articular e dos ligamentos anteriormente, principalmente na manutenção da postura ajoelhada(18).
Nos meses subsequentes, a criança aprimora suas habilidades e será capaz de realizar a marcha lateral e anterior, escalar e agachar. Com isso, a criança ativará os extensores, rotadores externos e abdutores do quadril; aumentando a mobilidade dos tecidos moles, a força, a estabilidade e o controle antigravitacional; o que irá proporcionar uma adequada função aos membros inferiores.
No desenvolvimento motor que ocorre nas crianças com EC muitos componentes normais são perdidos na sua sequência de aquisição(20). Assim, essas crianças terão maior probabilidade de adquirirem um quadril instável com possível luxação.

QUADRIL INSTÁVEL

A incidência das alterações no quadril varia de acordo com a gravidade da doença e com o grau de envolvimento corporal. A instabilidade do quadril é uma importante complicação no tratamento de crianças com Encefalopatia Crônica. Sua etiologia é multifatorial e sua incidência varia de 26 a 60%, dependendo do tipo de acometimento da doença e da população estudada(10).
O quadril instável se não tratado em tempo hábil, fatalmente progredirá para subluxação e eventual luxação da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Esta, pode ser de dois tipos; luxação anterior, caracterizada pela contratura em extensão do quadril; e luxação póstero-superior, caracterizada principalmente pelo encurtamento de adutores e iliopsoas. Este estudo abordará a luxação póstero-superior devido a sua maior incidência que varia de 2 a 75%, de acordo com o grupo de pacientes estudado(21).
Documentou-se que as crianças com EC, tem maior anteversão femoral, assim como maior ângulo cérvico-diafisário. O acetábulo é mais raso que o normal. Essas diferenças são causadas pela falta de apoio de peso e tração muscular sobre a articulação, o que, na criança em desenvolvimento, ajuda a moldar o fêmur e o acetábulo(10,15).
Além disso, existem alterações musculares e assimetrias posturais que podem ser geradas pela permanência dos reflexos, reações patológicas e formação de “blocos” (cervical, cintura escapular e pélvica), alterando as fases do desenvolvimento motor em crianças com EC.
Os reflexos tônicos e as reações relevantes na Encefalopatia Crônica são: reflexo tônico labiríntico, reflexo tônico cervical simétrico e assimétrico, reações associadas e reações positiva e negativa de suporte(22).
A persistência do reflexo tônico labiríntico provoca um aumento do tônus extensor e flexor, na posição supina e prona, respectivamente; o reflexo tônico cervical assimétrico faz com que a criança não distribua seu peso adequadamente, onde um hemicorpo assume um padrão flexor e o outro, padrão extensor. A persistência desse reflexo poderá gerar obliquidade pélvica, deslocamento do quadril e outras deformidades. O reflexo tônico cervical simétrico é responsável pelo aumento do tônus flexor nos membros inferiores e impede a extensão da cabeça com os braços fletidos, não permitindo o sentar da criança(23). As reações associadas produzem um aumento da espasticidade em todo o corpo(16). A permanência da reação positiva de suporte impede que a criança pise com o calcanhar no chão. Esse reflexo é estimulado quando o pé da criança entra em contado com o solo, fazendo com que o membro inferior assuma um padrão extensor pelo aumento do tônus, com adução, rotação interna e flexão plantar do pé. A base de apoio ficará estreita e a pressão do pé no chão tende a jogar a criança para trás, dificultando a transferência de peso. Além disso, não haverá uma ideal descarga de peso na articulação coxofemoral, uma das causas responsáveis pelo quadril instável.
Os “blocos” são características de crianças que iniciam movimentação com tônus postural anormal. Quando esse tônus é baixo e/ou a atividade de flexão e extensão contra a gravidade não se equilibram, a criança terá dificuldade em estabilizar uma parte do corpo para que outra possa se mover. No desenvolvimento motor anormal os componentes de atividade flexora contra a gravidade não se desenvolvem ou não chegam a ser suficientes para manter o equilíbrio da extensão. Consequentemente, a criança não consegue se estabilizar, ela aprende a se manter artificialmente ou se “fixar”. A fixação impede ou interfere em outros movimentos do mesmo segmento. Seu uso intenso pode formar “blocos” que, uma vez instalados, levarão à compensações nas posturas e nos movimentos, modificando cada vez mais o seu padrão original. Isso se torna um hábito e a criança realizará as atividades motoras sempre da mesma forma, podendo desenvolver contraturas dos grupos musculares usados nessas compensações(11).
Entretanto, a causa primária do quadril instável na EC é o desequilíbrio muscular(24). O início do processo é caracterizado pela hiperatividade muscular, seguida de encurtamento e fraqueza que, se não tratados, evoluirão para contraturas e deformidades ósseas. A ação desordenada de forças sobre as estruturas ósseas imaturas impede a evolução normal e cria condições favoráveis para que ocorra a instabilidade(25).
A hiperatividade ou encurtamento do músculo psoas e dos músculos adutores, são os achados mais frequentes, mantendo a articulação coxofemoral em flexão e adução. O encurtamento do psoas impede o deslizamento anterior da cabeça femoral, necessários aos movimentos de abdução e extensão. O encurtamento dos adutores desvia a cabeça femoral lateralmente e aumenta a compressão nas bordas lateral e superior do acetábulo(26). A ação conjunta com o psoas determina a compressão, também, na borda posterior do acetábulo, configurando a incompetência póstero-superior(8).
O principal antagonista do psoas é o glúteo máximo que com frequência está fraco. Sua ação determina o aumento da mobilidade da cápsula articular anterior e seus ligamentos, que torna a extensão do quadril mais efetiva. A associação da hiperatividade do psoas à extensão ineficiente do quadril leva à persistência da anteversão femoral neonatal(27).
A ação do glúteo médio, antagonista dos adutores, contribui para a diminuição do ângulo cérvico-diafisário. O grau aumentado da anteversão femoral e do ângulo cérvico-diafisário dificulta a sua ação(27).
A associação dessas alterações ósseas com desequilíbrio muscular, hipertonia, contraturas, atraso na aquisição da postura de pé e descarga de peso nos membros inferiores ou descarga de peso com o quadril aduzido, favorece a instabilidade. Se esta não sofrer uma intervenção precoce ocorrerá dor à movimentação articular; imobilidade; deformidades ósseas, como flexo-adução do quadril e escoliose; piora na postura global; dificuldade em manter-se sentado, de fazer transferências, arrastar e de engatinhar; ausência ou atraso da aquisição da marcha; e dificuldade de higienização. Esses fatores interferem na qualidade de vida e impossibilitam ganhos em qualquer área do desenvolvimento(28,29).
É importante salientar também que a instabilidade do quadril não tratada pode evoluir para uma luxação, passando por uma displasia acetabular e subluxação da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo(9,30).

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Uma estrutura terapêutica consiste em avaliar o paciente, estabelecer as metas, realizar a intervenção e reavaliar com o intuito de verificar se as metas foram atingidas(33).
Para que um programa terapêutico se torne efetivo e para que o planejamento de suas metas seja elaborado de acordo com as características individuais da criança e sua patologia, o fisioterapeuta deve estar consciente do valor de uma avaliação bem feita e estar apto a realizá-la.
A avaliação serve como indicador dos benefícios adquiridos pelo paciente, seja para fazê-lo retomar, o mais rápido possível, o nível anterior de atividade funcional, seja para propiciar o melhor desenvolvimento possível, considerando sua situação atual(33).
A avaliação de uma criança com patologia do quadril, inicia-se com a coleta de dados da história clínica. No exame físico, deve-se avaliar a mobilidade articular, amplitude de movimento, força muscular, reflexos, presença de dor, postura, discrepância de membros inferiores, marcha e incapacidades funcionais. Testes especiais e exames devem ser realizados como complementação do diagnóstico de instabilidade do quadril(34).
O tratamento depende, basicamente, da forma de apresentação da patologia, da idade da criança e do seu envolvimento neurológico(35).
Os métodos de tratamento tem focalizado a coordenação motora, a facilitação das respostas de endireitamento e de equilíbrio, o controle dos estímulos sensoriais e o desenvolvimento de habilidades funcionais, entre outras abordagens.
Vários métodos fisioterapêuticos são realizados no aspecto preventivo tendo como objetivo detectar os mecanismos causadores da instabilidade do quadril e impedir a ação desordenada de forças sobre o fêmur e o acetábulo.
Os diferentes métodos utilizados em fisioterapia devem ser empregados de acordo com o quadro clínico. Entre eles, utiliza-se principalmente, o conceito Bobath, que reconhece como base para o tratamento não só o modelo do sistema nervoso, mas também a sensação do movimento, a postura, os reflexos e o tônus. São considerados também os problemas cinesiológicos, biomecânicos e músculo-esqueléticos(36). Outros métodos utilizados são o Phelps, que baseia-se na habilitação por etapas dos grupos musculares, até chegar à independência motora(2) e o método Kabat, que tem como base a utilização de estímulos proprioceptivos facilitadores das respostas motoras, partindo de respostas reflexas e chegando à motricidade voluntária(37).
O tratamento fisioterapêutico deve ser abrangente e a associação de técnicas de manuseios, alongamentos musculares e posicionamento adequado permitem uma abordagem mais global da criança e implica resultados mais satisfatórios.
Sendo iniciado nos primeiros anos de vida, o tratamento irá proporcionar maiores modificações ósseas, musculares e fibrosas decorrentes da ação de forças externas.
O trabalho com manuseios específicos realizados em várias posturas como supino, decúbito lateral, prono, sentado, semi-ajoelhado, ajoelhado e ortostatismo; irá enfatizar uma correta ação muscular durante a manutenção de posturas, descarga de peso adequada e execução de movimentos normais.
Sabendo-se que na espasticidade e na rigidez presentes no quadril espástico há um desvio de inervação recíproca no sentido de um excesso de co-contração(22,35); e que por trás de toda espasticidade esconde-se um grau de fraqueza muscular, justifica-se, uma abordagem no reforço muscular(27,38,39).
De acordo com Kisner e Colby(40), em 1998, para aumentar a força de um músculo, a contração muscular precisa ser resistida ou receber uma carga, pois o aumento nos níveis de tensão irá desenvolver hipertrofia e aumento no recrutamento de fibras. No fortalecimento muscular ocorrem adaptações neurais importantes. Na presença de padrões de recrutamento neural mais eficientes, maior ativação no sistema nervoso central e melhor ativação das unidades motoras, será visto uma melhora funcional.
O trabalho específico de fortalecimento muscular deve priorizar glúteos máximo e médio, além dos extensores do tronco, observando o alinhamento biomecânico(41). As atividades de extensão do tronco inferior e de abdominais, e os movimentos da pelve sobre o fêmur contribuem para o aumento da mobilidade da pelve e do quadril, e proporcionam uma ação correta de forças sobre a articulação coxo-femoral(9).
É importante que medidas para prevenir contraturas como alongamentos, posicionamento adequado e uso de equipamentos adaptativos estejam incluídos nas atividades terapêuticas(2).
O alongamento muscular é a principal modalidade física para se obter uma seletiva ação nos músculos encurtados, aumentando a amplitude de movimento. Deve ser trabalhado com o objetivo de prevenir e tratar lesões músculo-esqueléticas, distúrbios posturais, além de recuperar funções no pós-operatório(40,42).
O uso de equipamentos adaptativos deve ser incluído na rotina das crianças com problemas neurológicos. Estes irão proporcionar melhor posicionamento do tronco, pelve, quadril e membros inferiores; descarga de peso de forma adequada; além de prevenir novas deformidades. Entre esses equipamentos estão a cadeira adaptada, estabilizador, calça de posicionamento, talas e órteses(6).
O esclarecimento e a participação da família-cuidador são imprescindíveis. A família-cuidador além de treinamento, precisa também compreender os problemas e capacidades da criança. Dessa forma é muito importante orientar os pais e/ou cuidador a dar continuidade ao tratamento fisioterapêutico no ambiente domiciliar, realizando alongamentos e posicionamentos, e utilizando os equipamentos de forma adequada, evitando que contraturas e deformidades se instalem, promovendo assim, melhor funcionalidade para a criança(8,11).
O conceito de que a criança deve ser vista como um todo deve ser sempre adotada. Sendo assim, o tratamento não deve focalizar somente o quadril, deve ser feito um tratamento global com a participação de uma equipe transdisciplinar, tornando o tratamento mais efetivo, o que repercutirá na qualidade de vida da criança.
O tratamento médico pode ser medicamentoso, preventivo ou paliativo, e engloba medicamentos de ação central, aplicação de toxina botilínica tipo A(43), técnicas de tenotomia, neurectomia(44) e rizotomia(45). As cirurgias permitem que o quadril possa permanecer em melhor postura, proporcionando funcionalidade para a criança, diminuindo algias, evitando a luxação do quadril e facilitando o tratamento fisioterapêutico(6).
É importante lembrar que a fisioterapia e o tratamento médico trabalham juntos com o objetivo de evitar a dor, deformidades ósseas e luxação, sendo que a necessidade de um, não implica a falha do outro, e sim uma complementação.

CONCLUSÃO

A instabilidade do quadril de crianças com Encefalopatia Crônica Espástica é muito frequente. Essas crianças apresentam várias alterações em seu desenvolvimento que são fatores predisponentes para um quadril instável. Este, se não tratado precocemente, levará a várias complicações.
A fisioterapia tem papel importante no tratamento do quadril instável, trazendo benefícios para a funcionalidade e qualidade de vida dessas crianças. Para tal, é necessário a realização de uma avaliação bem feita que guiará o tratamento. Este deve englobar a associação de vários recursos terapêuticos, conforme a necessidade de cada criança. É importante salientar que a atuação de uma equipe transdisciplinar, assim como a participação da família cuidador são imprescindíveis.
Mesmo conhecida a importância da fisioterapia, sugerimos que novos estudos sejam realizados com o intuito de reforçar seus benefícios e difundir seus recursos dentro do plano de tratamento da instabilidade do quadril dessas crianças.

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Autor: Marcelo Queiroga de Castro Tito

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Atuação da Fisioterapia no Quadril Instável de Crianças com Encefalopatia Crônica Espástica

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