Assistência de Enfermagem na Reabilitação Cardiovascular ao paciente com Doença Coronariana.



Este artigo tem por finalidade demonstrar a atuação do profissional enfermeiro durante a reabilitação cardiovascular ao cliente com doença coronariana.INTRODUÇÃO:Nas últimas décadas, tem sido observado no Brasil um aumento significativo do número de pacientes com doenças do aparelho circulatório. Dados do Sistema Nacional de Mortalidade (SIM) apontam as doenças do aparelho circu­latório como causa de mortalidade em cerca de 30% dos registros. E mesmo quando não mortais, as DCV levam com freqüência à invalidez parcial ou total do indivíduo, com graves repercussões para a pessoa acometida, sua família e a sociedade. Dados do Ministério da Saúde (MS) apontam a Doença Coronariana (DC) como a responsável pelas maiores taxas de mortalidade e incapacidades por doenças cardiovasculares.A DC é resultante do estreitamento ou oclusão das artérias coronarianas por aterosclerose, podendo causar vários tipos de manifestações clínicas, principalmente Angina de Peito e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), que reduzem significavelmente a capacidade física do indivíduo acometido pela incapacidade de bombeamento do coração. Com o melhor conhecimento fisiopatogênico e dos avanços tecnológicos, o tratamento da DC tem-se aprimorado, aumentando-se consideravelmente a sobrevida dos pacientes. E, é neste contexto que a reabilitação cardiovascular (RCV) tem um papel importante, por possibilitar uma melhor recuperação, e talvez, até uma elevação da qualidade de vida existente antes do evento.A RCV consiste em um programa multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas que visa a redução do risco cardíaco, por meio da educação em saúde e o apoio individual e familiar, que objetiva atenuar os efeitos deletérios decorrentes da DC, prevenir a re-hospitalização, a redução dos custos com saúde, atuar sobre os fatores de risco modificáveis associados a DC, melhorar a qualidade de vida destes pacientes e reduzir as taxas de mortalidade.Dentro destes programas o enfermeiro por sua formação e atuação profissional desenvolve papéis no âmbito assistencial e educativo, durante todo o processo de reabilitação, envolvendo o paciente e a família no desenvolvimento do processo de auto-cuidado.Tradicionalmente, os programas de RCV são desenvolvidos em três fases distintas: a fase I que é iniciada ainda no período intra-hospitalar; a fase II ou período de convalescença e a fase III ou fase de manutenção, que são realizadas em centros especializados de RCV. Porém, como a realidade de nosso sistema de saúde limita a construção destes centros especializados, optou-se aqui em desenvolver a assistência no processo de RCV ao DC nas fases II e III, à nível de Unidade Básica de Saúde pois, de acordo com as diretrizes da Estratégia Saúde da Família (ESF), as equipes ESF devem atuar com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade, através de equipes multiprofissionais.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICAO último século foi caracterizado por profundas mudanças no modo de vida e nas condições de saúde da humanidade. A industrialização, a urbanização explosiva e a incorporação de novos conhecimentos científicos às práticas cotidianas marcaram este período histórico. Dentre os reflexos ocorridos destas mudanças merecem destaque as mudanças ocorridas no perfil sanitário, onde a interação entre maior expectativa de vida, o controle das doenças infecciosas e as melhores condições de vida promoveram uma mudança progressiva de um perfil de alta mortalidade por doenças infecciosas para outro onde predominam os óbitos por doenças crônico-degenerativas.Esta nova realidade epidemiológica, fez com que a doença cardiovascular (DCV) emergisse como doença crônica dominante em muitas partes do mundo, sendo uma das principais causas de morte e incapacidade. No Brasil, embora o sistema de saúde ainda sofra com os desafios do controle da mortalidade infantil e de algumas doenças transmissíveis, as DCV, já representam a primeira causa de óbitos na população (GRÁFICO 1), sendo responsáveis, em 2007 por 30% dos óbitos, o equivalente a 308.466 mortes (GRÁFICO 2), afetando principalmente a faixa etária produtiva, entre 30 e 65 anos. Além dos óbitos as DCV, neste mesmo ano, foram a causa de 40% de todas as aposentadorias precoces, determinando um impacto sócio-econômico de grande magnitude .Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), as maiores taxas de mortalidade e incapacidades por doenças cardiovasculares estão relacionadas à Doença Coronariana (DC), sendo esta responsável, isoladamente em 2007 por 164.154 óbitos.A DC é uma designação genérica para um grupo de síndromes intimamente relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio (um desequilíbrio entre a oferta e a procura do coração por sangue oxigenado). Em mais de 90% dos casos a isquemia miocárdica é causada por uma redução do fluxo sanguíneo coronariano em razão de uma obstrução aterosclerótica, nas artérias coronárias. A causa da obstrução aterosclerótica é a aterosclerose, um processo multifatorial causada, por fatores de risco modificáveis tais como nível elevado de colesterol no sangue, sedentarismo, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, inatividade física e obesidade, e fatores de risco não modificáveis como idade, sexo, raça e fatores genéticos.A obstrução aterosclerótica faz com que a DC apresente dois mecanismos fisiopatológicos distintos, culminando em diferentes situações clínicas. No primeiro mecanismo, o desenvolvimento gradual da placa aterosclerótica, leva à obstrução parcial do lúmen do vaso, com conseqüente redução do fluxo sanguíneo coronariano, determinando a angina de peito, condição na qual o doente apresenta dor intensa no peito que pode irradiar-se para o ombro, braço esquerdo, pescoço e mandíbula, que se manifesta durante a prática de exercícios, estresse ou esforço físico. No segundo mecanismo, a ruptura da placa aterosclerótica induz uma reação trombótica, causando obstrução coronariana total do lúmen do vaso, provocando lesão permanente a uma área do músculo cardíaco.Com o melhor conhecimento fisiopatogênico e dos avanços tecnológicos, o tratamento da DC tem-se aprimorado, aumentando-se consideravelmente a sobrevida dos pacientes.Porém, os pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apesar de apresentarem mortalidade similar durante a fase hospitalar, tem um pior prognóstico a longo prazo, em relação a usuários de outros planos, devido a falta de acompanhamento e de orientações após a alta hospitalar. Devido a tal fato, a reabilitação cardiovascular (RCV) é justificada por ter um papel importante, ao possibilitar uma melhor recuperação, e talvez, até uma elevação da qualidade de vida existente antes do evento.A RCV pode ser definida como uma soma de intervenções que asseguram a melhora das condições físicas, psicológicas e sociais daqueles pacientes com doenças cardiovasculares pós-aguda e crônica, podendo, por seus próprios esforços, preservar e recuperar suas funções na sociedade e, através de um comportamento saudável, minimizar ou reverter a progressão da doença. Sendo assim, os objetivos da RCV ao doente coronariano são atenuar os efeitos deletérios decorrentes de um evento cardíaco, prevenir um subseqüente re-infarto e re-hospitalização, reduzir os custos com a saúde, atuar sobre os fatores de risco modificáveis associados à DC, afim de melhorar a qualidade de vida destes pacientes e reduzir as taxas de mortalidade. A RCV é indicada para pacientes que receberam um diagnóstico de DC ou foram submetidos à revascularização miocárdica e, ainda, para aqueles com angina de peito crônica .A equipe de RCV é constituída por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e professores de educação física. Dentro desta equipe, o enfermeiro por sua formação e atuação profissional desenvolve papéis no âmbito assistencial e educativo, durante todo o processo de reabilitação, que classicamente é divido em três fases. A fase I ou intra-hospitalar; a fase II ou período de convalescença e a fase III ou fase de manutenção.A fase I tem início com o diagnóstico da DC, que geralmente ocorre quando o paciente é admitido no hospital para tratamento da angina ou IAM.Nesta fase o enfermeiro deve obter o histórico de enfermagem (HE), que é um roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano, significativos para o enfermeiro, que tornam possível a identificação dos problemas e necessidades do cliente. O HE é uma atividade exclusiva do enfermeiro que não pode ser delegada a outro membro da equipe de saúde, deve ser claro, conciso e individualizado. Os dados do HE são coletados através de entrevista, observação e da realização do exame físico e são importantes para se determinar os fatores de risco para DC que o paciente está exposto, a percepção do cliente diante de sua doença, seus conhecimentos em relação à patologia, suas dúvidas e angústias para que, a partir disso, o enfermeiro identifique as necessidades do cliente e estabeleça as prioridades nas intervenções, durante todo o processo de RCV. O HE fornece ainda subsídios para as intervenções de outros profissionais da equipe multidisciplinar.Outro ponto fundamental da assistência de enfermagem, durante esta fase da RCV, é processo educativo para o auto-cuidado, que é definido como a prática de atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar. O desenvolvimento do auto-cuidado deve ser iniciado pelo enfermeiro desde o momento da chegada do usuário e ser continuado durante toda a assistência de enfermagem, na RCV. Devido a curta permanência hospitalar, o auto-cuidado, na fase I da RCV, deve ser priorizado para os sinais e sintomas que indicam a necessidade de buscar auxílio de emergência, o regime medicamentoso, o equilíbrio entre repouso e atividade física e as consultas de acompanhamento com o médico. O enfermeiro também deve incluir orientações à família, pois dessa forma, ela poderá apoiar e ajudar o cliente na adesão ao seu tratamento após a alta hospitalar. É importante que, durante as orientações, o enfermeiro valorize o conhecimento do cliente e de sua família em relação à doença e que esteja aberto e disponível para dialogar, de modo que se desenvolva uma relação de confiança entre enfermeiro, cliente e família.É essencial ainda nesta fase que o enfermeiro auxilie o cliente na realização de exercícios de leve intensidade, de forma intermitente, como sentar e levantar ou caminhar, afim de, reduzir em parte o descondicionamento físico que normalmente acompanha repouso no leito durante o período de hospitalização. Outro cuidado de enfermagem inerente a esta fase é a promoção de um ambiente tranqüilo e confortável ao paciente, a fim de amenizar a ansiedade e seus medos, já que estas emoções precipitam a resposta de estresse do organismo, resultando na elevação dos níveis de catecolaminas endógenas (por exemplo, a adrenalina) que aumentam o consumo de oxigênio pelo miocárdio.Durante toda a assistência de enfermagem na fase I, o enfermeiro deve também tranqüilizar o paciente comunicando-lhe que embora a DC seja uma doença para o resto da vida e deva ser tratada como tal, muitos pacientes podem retornar a uma vida normal. Essa conduta positiva durante a assistência de enfermagem ajuda a motivar o cliente a continuar a educação e alterações no estilo de vida que são usualmente necessárias depois da alta hospitalar, no processo de RCV.Para que após alta hospitalar o cliente continue o processo de RCV é importante que o enfermeiro referencie o paciente para a Unidade Básica de Saúde (UBS), mas próxima de sua residência, para que a equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) dê continuidade ao processo de RCV deste paciente.Logo após a alta hospitalar tem inicio a fase II do processo de RCV, que visa a continuação do processo educativo para o cliente e sua família, com o objetivo de preparar o cliente para o retorno mais breve às suas atividades sociais e laborais, nas melhores condições clínicas e sociais.Nesta fase, o apoio e a orientação relacionados ao tratamento da doença, bem como a educação e o aconselhamento para um estilo de vida saudável, constituem parte significativa da assistência de enfermagem, a qual deve ser feita através da visita domiciliar (VD), pois esta possibilita que o enfermeiro conheça o ambiente familiar para que possa avaliar desde as condições ambientais e físicas em que vivem o indivíduo e sua família, possibilitando ao enfermeiro o desenvolvimento de estratégias de auto-cuidado compatíveis com a realidade do paciente. Além disso, durante a VD o enfermeiro tem a oportunidade preciosa de educar não só o paciente mas também a família, ou seja, seus cuidadores, o que torna o processo de RCV mais efetivo e ainda dá a oportunidade de se trabalhar aspectos preventivos com a família.Durante a VD o enfermeiro deve fornecer recomendações para um estilo de vida saudável que incluem não fumar, a realização de atividades físicas regulares (que devem ser realizadas de maneira gradual e suspensas imediatamente ao menor sinal de dificuldade respiratória ou dor torácica), e uma dieta saudável que inclua a ingestão limitada de sal e de gorduras, principalmente saturadas, encontradas em alimentos de origem animal (carnes, ovos e manteigas) e o aumento considerável do consumo de fibras e alimentos vegetais, tais como grãos, frutas e verduras.Nesta fase, o enfermeiro deve ajudar o paciente a controlar o estresse e ansiedade através da realização de exercícios de respiração profunda e lenta e também através do desenvolvimento de habilidades manuais de sua preferência, (como o tricô, crochê, bordados entre outros) e pela utilização das crenças espirituais do cliente, podem contribuir para o relaxamento e o controle do estresse. Porém, se estas medidas não se mostrarem eficazes ou o cliente verbalizar ou demonstrar alguma preocupação ou medo, o enfermeiro deve encaminhá-lo para assessoramento psicológico.O enfermeiro deve também orientar o cliente e seu cônjuge sobre o retorno das atividades sexuais. Embora cada caso seja único, recomenda-se para a maioria dos pacientes que se retorne as atividades sexuais duas semanas após a alta hospitalar. O ato sexual é considerado seguro para aquele pacientes que puderem subir 20 a 30 degraus de escada, em ritmo normal e ao final do percurso, não sentirem nenhum desconforto respiratório, dor no peito ou aumento significativo dos batimentos cardíacos.É importante que durante toda esta fase da RCV, o enfermeiro esteja atento a sinais e sintomas que indiquem a progressão ou complicações da DC e comunique ao médico da UBS, a fim de se evitar complicações e outra hospitalização.Concluída esta fase da RCV, que tem em média seis meses, o paciente então passa para a fase III. A fase III apresenta duração indefinida e se caracteriza pela manutenção da melhora da condição de saúde, através das orientações educativas obtida durante as fases anteriores da RCV, com uma menor necessidade de acompanhamento do enfermeiro.Nesta fase, o enfermeiro deve designar o agente comunitário de saúde e os técnicos de enfermagem para o acompanhamento deste paciente e de sua família, a fim de verificar a condição de saúde e manutenção das ações de auto-cuidado propostas. Caso seja notificada alguma alteração na condição de saúde ou nas ações de auto-cuidado, o enfermeiro deve realizar uma VD a fim de verificar a real condição de saúde do paciente, podendo encaminhá-lo para consulta médica, se julgar necessário, ou apenas regredir este cliente de fase na RCV.Outra estratégia que pode ser usada pelo enfermeiro para a manutenção do auto-cuidado deste paciente, é a adesão deste nos programas de saúde desenvolvidos na UBS, como, por exemplo, reuniões de hipertensos e diabéticos.Como foi visto a atuação do enfermeiro na RCV ao DC é de grande importância no sentido de observar, identificar e interpretar os sintomas e de orientar os pacientes no que tange às medidas para retardar a progressão da doença, bem como manter o paciente motivado e colaborativo com seu tratamento, cumprindo assim uma das metas da enfermagem, propostas por Florence Nightingale: a de colocar o cliente na melhor condição para que a natureza possa agir sobre ele de maneira benéfica.METODOLOGIA:Trata - se de uma pesquisa baseada em revisão bibliográfica de livros e artigos científicos relacionada à assistência de enfermagem na reabilitação cardiovascular de pacientes com doença coronariana, realizada no período de abril a outubro de 2009. Para a realização da pesquisa foi feito um levantamento bibliográfico a partir de consultas nas mais variadas fontes de divulgação científica como: publicações de livros, revistas indexadas, publicações do Ministério da Saúde e artigos disponíveis na Internet.A primeira etapa da pesquisa foi o levantamento da bibliografia, e após a catalogação dos textos, foi feita a leitura e resenha bibliográfica dos mesmos em forma de fichamento.A etapa seguinte foi a análise das informações, onde houve a discussão do ponto de vista do autor quanto ao processo de reabilitação cardiovascular e da assistência de enfermagem na doença coronariana, de acordo com a bibliografia encontrada sobre o assunto exposto.DISCUSSÃOA reabilitação cardiovascular ao paciente com doença coronariana é de fundamental importância visto que, os pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apresentam mortalidade similar durante a fase hospitalar, porém, tem um pior prognóstico a longo prazo, em relação a usuários de outros planos (GRÁFICO 3), devido a falta de acompanhamento e de orientações após a alta hospitalar.Sendo assim, o profissional enfermeiro tem participação essencial neste processo pois, durante toda a RCV, desenvolve atividades educativas e a promoção do auto-cuidado, não somente ao paciente, como também a sua família.Para que o enfermeiro realize suas atividades neste tipo de atendimento, é necessário que ele tenha uma visão abrangente e valorize os aspectos biopsicossociais que integram a vida do ser humano, compreendendo que cada pessoa é singular e que experiencia sua doença e hospitalização de forma única, realizando desta forma uma abordagem de maneira individualizada. Para que isso ocorra é necessário que o enfermeiro realize o histórico de enfermagem, pois através dele é possível que o enfermeiro identifique as necessidades do cliente estabelecendo prioridades nas intervenções e realizando a avaliação periódica da evolução do mesmo.Para que o processo de RCV ao doente coronariano continue após a alta hospitalar, é necessário que os enfermeiros a nível hospitalar estejam articulados com os que atuam em saúde pública. Lamentavelmente, o que se vê na realidade dos fatos, salvo raras exceções, são serviços hospitalares sem a menor relação com o que poderá acontecer com os clientes após receberem alta hospitalar, como se a responsabilidade do enfermeiro acabasse naquele momento. Esta falta de vínculo entre os enfermeiros da área hospitalar e da saúde pública ocorre não somente por culpa destes, mas também pela falta de orientação durante a graduação quanto às ações de cuidado a serem desenvolvidas com o paciente após a alta hospitalar. Para que a assistência de enfermagem tenha continuidade no processo de reabilitação cardiovascular, é necessária a criação de mecanismos que possibilitem o referenciamento formal dos pacientes de nível hospitalar, que receberam alta, para a unidade básica de saúde.O processo de RCV pode ser usado também pelo enfermeiro para trabalhar a prevenção de novos casos de DC com os membros da família, pois esta certamente está exposta aos fatores de risco coronariano. O trabalho de prevenção durante o processo de RCV torna o trabalho do enfermeiro mais fácil visto que a família está fragilizada pelo processo patológico de um de seus membros.CONSIDERAÇÕES FINAISA promoção do auto-cuidado deve permear toda a assistência de enfermagem no processo de reabilitação da doença coronariana, com a finalidade de estender e melhorar a qualidade de vida do cliente. Para tanto, o envolvimento ativo da família nos cuidados domiciliares junto ao cliente pode ajudá-lo a aderir eficazmente ao regime terapêutico implantado (dieta, atividades e medicação). A compreensão do cliente e de sua família acerca da doença coronariana e do seu tratamento influência diretamente o processo de reabilitação cardiovascular. O enfermeiro tem características que facilitam o seu papel educador com o paciente: é ele o elemento da equipe que mais tempo permanece ao lado do paciente e tem a capacidade de observá-lo e considerá-lo como todo e não apenas como um caso, desta forma torna-se necessário que o processo de reabilitação cardiovascular ao doente coronariano seja discutido e aperfeiçoado por esta classe profissional.ABSTRACT:Nursing Care in Cardiovascular Rehabilitation of patients with coronary disease.This article aims to demonstrate the performance of the professional nurse in the cardiac rehabilitation service with coronary artery disease. This is a study using the methodology of literature review, where the author has selected material considered important for reading and development of the subject matter. In the course of this work was discussed in the view of the author and the process of cardiac rehabilitation and nursing care during this process. It was concluded that nursing care in cardiac rehabilitation for coronary client aims to promote self-care of the customer, thus contributing to improved quality of life of patients as well as provide the professional nurse working with the family to prevent new cases of coronary disease by addressing family and home visit, since this study was to cardiac rehabilitation at the level of basic health unit.Keywords: self-care, heart disease, nursing, cardiac rehabilitation.RESUMENAtención de Enfermería en rehabilitación cardiovascular de los pacientes con enfermedad coronaria.Este artículo pretende demostrar la eficacia de la enfermera profesional en el servicio de rehabilitación cardíaca con enfermedad arterial coronaria. Este es un estudio con la metodología de revisión de la literatura, donde el autor ha considerado importante el material seleccionado para la lectura y el desarrollo de la materia. En el curso de este trabajo fue discutido en el punto de vista del autor y el proceso de rehabilitación cardíaca y cuidados de enfermería durante este proceso. Se concluyó que los cuidados de enfermería en la rehabilitación cardíaca coronaria para el cliente tiene como objetivo promover el autocuidado de los clientes, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida de los pacientes, así como proporcionar a la enfermera profesional que trabaja con la la familia para evitar nuevos casos de enfermedad coronaria, abordando la familia y visitar la casa, ya que este estudio fue el de la rehabilitación cardíaca en el nivel de la unidad básica de salud.Palabras clave: autocuidado, enfermedades del corazón, de enfermería, de rehabilitación cardiaca.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS)  Ano III, nº8, Junho de 2008, disponível em: , acesso em 25/07/2009.2.FIGUEIREDO, Nébia M. A. & STIPP, Marluci A. C.  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Disponível em: acesso em 10/06/2009.13.GOEPFERT & CHIGNON  Reabilitação Cardiovascular  1ª edição  Editora Andrei  São Paulo, 1988.14.TORRI & ECCEL  assistência de Enfermagem na reabilitação cardiovascular ao paciente com doença arterial coronariana em ambiente hospitalar (Trabalho de conclusão de curso), Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.15.GEORGE, Julia B. Teoria de Enfermagem, fundamentos para a prática profissional, Artes Médicas, 1ª edição, Porto Alegre.16.TORTORA, Gerard J. Corpo Humano, fundamento de anatomia e fisiologia, Editora Artmed, 6ª edição, Porto Alegre, 2006.17.FIGUEIREDO, Nébia M. A.  Ensinando a Cuidar em Saúde Pública  1ª edição  Editora Yendis  São Caetano do Sul, 2007.18.ROSA, I. M. F.  Otimizar o ensino sobre a atividade sexual ao doente coronário  Revista Nursing (edição brasileira)  Nº5  outubro de 1998  ano 1  paginas 23 a 25.Endereço para correspondência: Fernando Spesia Mota  Avenida Brasil, 1149, AP:02, centro  Loanda, Paraná  CEP:87900-000  E-mail: ferspesia@hotmail.com
Autor: Fernando Spesia


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