Filariose (Elefantíase)
A Filariose linfática humana é causada por helmintos Nematoda das espécies Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e B. timori. Essa enfermidade é endêmica em várias regiões de muita pobreza e com clima tropical ou subtropical na Asia, Africa e Américas, sendo sério problema de saúde pública em países, como China, Índia, Indonésia e partes leste, central e oeste da África. E estimada em 1 bilhão a população que vive em áreas de risco de contrair a infecção e em 120 milhões o número de parasitados. Destes, aproximadamente 112 milhões são portadores de K bancroftie oito milhões são portadores de B. malayiou B. timori(minoria). No Brasil está presente em Recife (PE), Maceió (AL), Belém (PA). A Filariose linfática no continente americano é causada exclusivamente pela W.bancrofti, sendo também conhecida como Elefantíase, em urna de suas manifestações na fase crônica.
Morfologia
A W.bancrofti possui diferentes formas evolutivas nos hospedeiros vertebrados (humanos) e invertebrados (mosquitos vetares).
Verme adulto macho. Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 3,5 a 4 cmde comprimento e 0,l mrn de diâmetro. Extremidade anterior afilada e posterior enrolada ventralmente.
Verme adulto fêmea. Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 7 a 10 cm de comprimento e 0,3mm de diâmetro. Possui órgãos genitais duplos, com exceção da vagina, que é única e se exterioriza em urna vulva localizada próximo à extremidade anterior.
Microfilária.Esta forma também é conhecida como embrião. A fêmea grávida faz a postura de microfilárias, que possuem uma membrana extremamente delicada e que funciona como ''bainha uma flexível''. A rnicrofilária mede de 250 a 300 micrometros de comprimento e se movimenta ativamente na corrente sanguínea do hospedeiro. A bainha cuticular lisa é apoiada sobre numerosas células subcuticulares (que irão formar a hipoderme e a musculatura do helminto adulto) e células somáticas (que irão formar o tubo digestivo e Órgãos). A presença da bainha é importante, pois alguns filarídeos encontrados no sangue não possuem tal estrutura, sendo este um dos critérios morfológicos para o diagnóstico diferencia.
Larvas. São encontradas no inseto vetor. A larva de primeiro estádio (L1) mede em torno de 300 micrometrosde comprimento e é originária da transformação da microfilária. Essa larva se diferencia em larva de segundo estádio (L2), duas a três vezes maior, e sofre nova muda originando a larva infectante (L3), que tem entre 1,5 e 2,0 micrometros de comprimento.
Biologia
Habitat. Vermes adultos machos e fêmeas permanecem juntos nos vasos e gânglios linfáticos humanos, vivendo, em média, quatro a oito anos. As regiões do corpo humano que normalmente abrigam as formas adultas são: pélvica (atingindo pernas e escroto), mamas e braços (mais raramente). São frequentemente localizados nos vasos linfáticos do cordão espermático, causando aumento e dano escrotal. As microfilárias eliminadas pela fêmea grávida saem dos ductos linfáticos e ganham a circulação sangüínea do hospedeiro. Uma característica peculiar deste parasito, verificada na maioria das regiões onde é encontrado, é a periodicidade noturna de suas microfilárias no sangue periférico do hospedeiro humano; durante o dia, essas formas se localizam nos capilares profundos, principalmente nos pulmões, e, durante a noite, aparecem no sangue periférico, apresentando o pico da microfilaremia em tomo da meia-noite, decrescendo novamente no final da madrugada. Os mecanismos e estímulos responsáveis por essa periodicidade não são claros, embora existam investigações que procuram relacionar a periodicidade noturna com fatores químicos.
Ciclo biológico
É do tipo heteroxênico. A fêmea do Culex quinquefasciatus, ao exercer o hematofagismo em pessoas parasitadas, ingere microfilárias que no estômago do mosquito, após poucas horas, perdem a bainha, atravessam a parede do estômago do inseto, caem na cavidade geral e migram para o tórax, onde se alojam nos músculos torácicos e transformam-se em uma larva, a larva salsichóide ou L1. Seis a dez dias após o repasto infectante ocorre a primeira muda originando a L2 Esta cresce muito e, 10-15 dias depois, sofre a segunda muda transformando-se em larva infectante (L3), medindo aproximadamente 2mm, que migra pelo inseto até alcançar a probóscida (aparelho picador), concentrando-se no lábio do mosquito. O ciclo no hospedeiro invertebrado é de 15 a 20 dias em temperatura de 20-25°C mas, em temperaturas mais elevadas, pode ocorrer em menor período. Em condições de laboratório, este ciclo ocorre em 12-15 dias. Quando o inseto vetor vai fazer novo repasto sanguíneo, as larvas L3 escapam do lábio, penetram pela solução de continuidade da pele do hospedeiro (não são inoculadas pelos mosquitos), migram para os vasos linfáticos, tornam-se vermes adultos e, sete a oito meses depois, as fêmeas grávidas produzem as primeiras microfilárias (período pré-patente longo).
Esquema do Ciclo da Wuchereria bancrofti:
1. O mosquito ingere microfilárias quando se alimenta de sangue uma pessoa infectada. 2. As microfilárias se desenvolvem até o estágio de larvas infectantes (L3) no mosquito. 3. O mosquito deposita larvas infectantes (L3) no momento do repasto sanguíneo. 4. As larvas migram para os vasos linfáticos e linfonodos, onde crescem e atingem maturidade sexual. 5. Os vermes adultos fêmeas produzem microfilárias que atinge o sangue. E o ciclo se inicia o mosquito ingere microfilarias...
Transmissão
Unicamente pela picada do inseto vetor (fêmea de C. quinquefasciatus) e deposição das larvas infectantes na pele lesada das pessoas. Parece que o estímulo que provoca a saída das larvas da probóscida do mosquito é o calor emanado do corpo humano. A pele, estando úmida (suor e alta umidade do ar), permite a progressão e penetração das larvas. É importante salientar que a vida média de um mosquito do gênero Culex é de aproximadamente um mês e o ciclo biológico do parasito no interior deste vetor (de microfilária ingerida até larva L3) ocorre em torno de 20 dias. Assim, é curto o período de tempo no qual o vetor pode estar transmitindo o parasito ao ser humano.
Manifestações Clínicas
A parasitose se caracteriza por uma variedade de manifestações clínicas que podem ser devidas aos vermes adultos no sistema linfático ou a resposta imune/inflamatória do hospedeiro contra microfilárias. As quatro principais formas clínicas da filariose linfática são: assintomática ou doença subclínica; manifestações agudas; manifestações crônicas; e eosinofilia pulmonar tropical (EPT). Indivíduos assintomáticos são aqueles com microfilárias no sangue e sem sintomatologia aparente. Mas, com o uso da linfocintigrafia e ultra-sonografia, tem-se verificado que esses assintomáticos, na realidade, apresentam doença subclínica com danos nos vasos linfáticos (dilatação - 'e proliferação do endotélio) ou no sistema renal, merecendo atenção médica precoce. As manifestações agudas são principalmente: linfangite retrógrada localizada principalmente nos membros e adenite, associadas a febre e mal-estar. As linfangites agudas têm curta duração e evoluem no sentido da raiz do membro para a extremidade. As adenites aparecem principalmente nas regiões inguinal, axilar e epitrocleana. As manifestações crônicas são: linfedema, hidrocele, quilúria e elefantíase, e iniciam-se, em geral, alguns anos após o início dos ataques agudos em moradores de áreas endêmicas. A hidrocele é a mais comum destas manifestações crônicas e Frequentemente desenvolve na ausência de reações inflamatórias prévias. Pacientes com hidrocele podem apresentar rnicrofilárias no sangue periférico. A elefantíase geralmente se localiza nos membros inferiores e na região escrotal, e está associada a episódios inflamatórios recorrentes. A incidência e gravidade das manifestações aumentam com a idade e lesões crônicas podem tornarse irreversíveis. Alguns pacientes também podem apresentar comprometimento renal (quilúria). A eosinofilia pulmonar úopical (EPT) é uma síndrome caracterizada por sintomas de asma brônquica, sendo uma manifestação relativamente rara
Patogenia
É importante distinguir os casos de infecção (presença de vermes e microfilárias sem sintomatologia aparente) dos casos de doença. Os pacientes assintomáticos ou com manifestações discretas podem apresentar alta microfilaremia, e os pacientes com elefantíase ou outras manifestações crônicas não apresentam microfilaremia periférica ou esta bastante reduzida. Algumas manifestações, especialmente as imunoinflamatórias, se devem as microfilárias, e outras aos vermes adultos. As alterações provocadas por essas últimas formas são mais conhecidas, sendo de decurso longo, e podem apresentar desde uma pequena estase linfática até a elefantíase. As lesões podem ser de origem inflamatória ou não e são devidas a dois fatores principais, (quando vermes adultos dentro dos vasos linfáticos): mecânicos (dilatação dos vasos linfáticos, provocando derramamento linfático) e irritativos (produtos de seu metabolismo ou morte provocam inflamação nos vasos e gânglios linfáticos podem aparecer fenômenos alérgicos, como urticárias e edemas). Em geral, a seqüência dos eventos nos casos de elefantíase é a seguinte: linfangite (inflamação dos vasos linfáticos), adenite (inflamação dos gânglios linfáticos), linfangiectasia (dilatação e varizes linfáticas), linforragia (extravasamento de linfa), linfedema (edema linfático), esclerose da derme, hipertrofia da epiderme e aumento do volume do órgão (principalmente pernas, escroto, ou mamas). Infecções bacterianas ou fúngicas secundárias agravam o quadro de elefantíase.
Diagnóstico:
1. Clínico: É difícil devido à semelhança das alterações provocadas pela W. bancrofti com aquelas produzidas por outros agentes etiológicos com efeitos parecidos.
2. Laboratorial: Apesquisa de microfilárias no sangue periférico é feita por diferentes métodos parasitológicos. Microfilárias podem estar ausentes no sangue, mas presentes na urina (quilúria e hematúria) ou líquidos da hidrocele. Nestes casos, o material obtido deve ser analisado usando técnicas de concentração.
3. ELISA e ICT: A pesquisa de antígenos circulantes é feita pela técnica imunoenzimática (ELISA) com soro (resultado semiquantitativo), ou por imunocromatografia rápida (ICT) com resultado qualitativo (positivo/negativo com alta especificidade de 98% a 100%, porem custo elevado) usando sangue ou soro do paciente.
4. Pesquisa de DNA: Estudos recentes têm mostrado que a reação em cadeia da polimerase (PCR) é bastante sensível para detectar DNA de W. bancrofti no sangue, na urina e até na saliva de pacientes.
5. Pesquisa em vermes adultos: uso da ultra-sonografia para detectar a presença e localização de vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais de pacientes microfilarêmicos assintomáticos.Em pacientes com linfadenopatia, a biópsia pode detectar vermes adultos, mas esse procedimento raramente é utilizado como diagnóstico.
Profilaxia e controle:
Não existe um medicamento profilático para quem se encontra em áreas endêmicas, mesmo que por pequeno período de tempo. Deve ser evitado o contato humano-vetor. O controle tem com base principalmente três pontos básicos: tratamento de todas as pessoas parasitadas, combate ao inseto vetor (inseticida e larvicida) e melhoria sanitária. A primeira medida consegue-se com a ação do medicamento dietilcarbamazina, podendo ser associada ao sal de cozinha.
Tratamento:
Contra o parasito, o medicamento utilizado é o citrato de dietilcarbamazina (DEC). Porem o paciente pode apresentar reações adversas devidas a desintegração dos parasitos (febre, cefaléia, dores no corpo e nas articulações, mal-estar, hematúria transitória). Para o tratamento do linfedema, recomenda-se intensiva higiene local, com uso de água, sabão e, quando necessário, administração de antibióticos, para combater infecções bacterianas que agravam o quadro. O tratamento da hidrocele e quilocele deve ser feito cirurgicamente. Nos casos avançados de elefantíase de membros, escroto ou mama, a cirurgia plástica reconstrutora é indicada formalmente, mas o resultado em geral é insatisfatório.
Autor: Sandro Souza De Oliveira
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