CASO CLÍNICO ASMA



Introdução

            A asma brônquica é uma inflamação obstrutiva crônica dos brônquios com exacerbações agudas reversíveis, causada pela reação aumentada por vários estímulos inalatórios ou alimentares, ocasionando constrição da musculatura desses brônquios (bronco espasmo), edema da sua parede e hipersecreção das glândulas mucosas, dificultando a respiração (dispnéia), aperto no tórax, tosse, com sinais clínicos de sibilos (chiados) e roncos à auscultação. É um dos principais problemas de saúde pública.  Ocorrem em ambos os sexos, em todas as idades, em todos os grupos raciais e em todos os níveis econômicos.

            Várias substâncias e microrganismos inalados podem provocar crises asmáticas, tais como: reações alérgicas a antígenos como poeira domiciliar, fungos do ar (fumaça (cigarro, charuto, cachimbo, fogueira, etc), cosméticos (perfume, desodorantes, etc), infecções respiratórias (por vírus, bactérias ou fungos), poluentes ambientais(dióxido de enxofre, ozônio, dióxido de nitrogênio, etc), além de mudança repentina de temperatura, exercícios físicos vigorosos e emoções (riso, estresse e outros fatores psicológicos), como também certos alimentos (naturais e principalmente artificiais com corantes, conservantes e acidulantes) e drogas como o ácido acetil-salicílico (aspirina), antiinflamatórios não hormonais e beta-bloqueadores.

            O tratamento etiológico da asma deve ser iniciado mais precocemente possível, utilizando-se testes alérgicos, dosagem de imunoglobulinas E (IgE total e IgEs específicas) e dietas a fim de detectar as causas, identificando os antígenos envolvidos, estabelecer um rígido controle ambiental e alimentar, e realizar a imunoterapia através de vacinas dessensibilizantes empregando-se os alergenos apontados pelos testes, que irá modificar o comportamento do Sistema Imunológico com produção do anticorpo bloqueador (IgG), além de combater os sintomas com o uso combinado de diferentes medicamentos.

            A asma pode ser controlada na maioria dos pacientes. Quando controlada, os sintomas diurnos e noturnos são incomuns, o uso de broncodilatadores de alívio torna-se infreqüente, o número de crises diminui, o absenteísmo à escola ou trabalho se reduz e a atividade física mantém-se normal, bem como a função pulmonar. Em geral, estes objetivos são obtidos com mínimo uso de medicamentos. Com o controle da doença, serão evitados os atendimentos em emergências e as hospitalizações. Se a asma não for bem controlada, ela pode tornar-se crônica com limitação permanente ao fluxo aéreo, levar à limitação física e social significativa, e até causar a morte por ataques graves.

 

 

 

 

Identificação e História Clínica

R.D.S., 18 anos, masculino, branco, solteiro, estudante, residente em São Paulo.

 

            O paciente foi atendido na sala de emergência, queixando-se de intensa dispnéia. Informou ter asma brônquica desde os seis anos de idade. Os episódios eram mais freqüentes no inverno e cediam com o uso de aerossol de simpaticomimético. A presente crise se iniciara 12 horas antes, com dispnéia constante, que não aliviou com o uso repetido do aerossol e de injeção de teofilina. Referiu estar gripado, com tosse produtiva e febre há quatro dias.

 

Exame Físico

"         PA: 130/80 mmHg; FC: 108 bpm; FR: 38 mpm; Tax: 37,8ºC.

"         Taquipnéia, cianose de lábios, estertores sibilantes disseminados e roncantes esparsos em ambos os pulmões.

"         O atendimento de emergência compreendeu:

- Oxigênio por catéter nasal, 3L/min

- Salbutamol, 1 mg, por via subcutânea

- Aminofilina, 240 mg por via intravenosa, lentamente

- Hidrocortisona 200 mg, por via intravenosa

1° Por que se usou oxigênio neste caso? Quais os riscos potenciais dessa utilização e as medidas necessárias para evitá-los?

            O oxigênio deve ser o primeiro tratamento para a asma severa aguda onde quer que o paciente esteja, assim ele torna-se um facilitador na respiração do paciente e evita a deficiência anormal de concentração de oxigênio no sangue arterial. Deve-se evitar o excesso de oxigenação para não causar distúrbio na PCO2, causando alterações no cérebro. Para evitar esse fato deve-se ser controlada a oxigenação.

 

2° Qual a justificativa para se utilizar um simpatomimético por via sistêmica em vez de respiratória?

            Para surgir um efeito mais rápido devido a situação do paciente. O medicamento por via inalatória é mais eficaz e com menos efeitos colaterais que na via sistêmica, porém a via sistêmica é utilizada quando a falhas da resposta ao tratamento inalatório e nesse caso foi justamente isso o que aconteceu, o paciente não respondeu com sucesso ao uso repetido do aerossol.

 

3° Compare o representante escolhido com a adrenalina quanto aos efeitos produzidos em receptores adrenérgicos. Destaque as vantagens e desvantagens de cada um.

            Salbutamol: é um agonista b2-adrenérgico seletivo com propriedades bronquodilatadoras, isto é, relaxa músculo liso brônquico e diminuem resistência das vias aéreas. Os agonista b2- adrenérgico também podem suprimir liberação de leucotrienos e de histamina dos mastócitos do tecido pulmonar, aumentar a função mucociliar, diminuir a permeabilidade microvascular e inibir a fosfolipase A2. É um medicamento seletivo e portanto geram menores efeitos adversos. em casos de emergência a adrenalina é mais potente.

Adrenalina: Afeta tanto os receptores Beta 1-adrenérgicos como o beta 2-adrenérgicos. Possui propriedades alfa adrenérgicos que resultam em vasoconstrição, tem como efeito terapêutico a broncodilatação. Tem como desvantagem a elevação da freqüência dos batimentos cardíacos e eleva também o nível de açúcar no sangue, etc. É um medicamento não-seletivo

 

4° A que riscos estão associados os aerossóis de simpatomiméticos em asmáticos graves? Aponte um representante mais implicado.

            Casos fatais se relacionam a automedicação com altas doses de aerossol. O representante mais indicado é o Fenoterol.

 

            5° Comente o uso da aminofilina. Por que deve ser administrada lentamente?

            Aminofilina intravenosa pode provocar taquicardia, arritmias, hipotensão postural, vômitos, convulsões, e até morte em concentrações acima de 20 mg/ml. A aminofilina deve ser administrada lentamente pois de forma contrária  causa sensação de calor, vertigem e mal estar.

 

            6° Quais são as justificativas para empregar corticóide? Quais são os riscos de emprego dessa dose?

            O corticóide inibe transcrição de genes para síntese de citocinas, proporcionando menor acúmulo de células inflamatórias no parênquima pulmonar proporcionando um efeito antiinflamatório e antagonismo da hiper-responsividade brônquica a histamina acetilcolina e alergênicos.

 

O paciente não respondeu satisfatoriamente ao tratamento, decidindo-se pela internação hospitalar. Nessa, manteve-se corticóide por via oral (prednisona, 20 mg, a cada 12 horas), teofilina intravenosa (150 mg a cada seis horas) e nebulização intermitente com albuterol, além do oxigênio. A melhora nas primeiras 24 horas foi parcial, decidindo-se dosar a teofilina sérica. O resultado em uma amostra coletada logo antes da administração foi de 5 mg/ml, o que determinou a correção da dose. No terceiro dia, o paciente estava praticamente assintomático, decidindo-se pela suspensão do corticóide oral e pela alta hospitalar.

 

            7° Qual foi à nova dose calculada de aminofilina?

            A dose inicial de aminofilina não deve ultrapassar de 6mg/kg.

 

            8° Como deve ser retirado o corticóide sistêmico? Justifique.

            Quando os melhores resultados forem alcançados o corticóide sistêmico pode ser retirado sem redução gradual, se corticóide inalatório estiver sendo utilizado. Se o tratamento for apenas com corticóides sistêmicos, a dose deve ser reduzida em várias semanas até a dose de manutenção prévia.

 

            9° Aponte as medidas medicamentosas indicadas para a prevenção de novas crises, comparando-as quanto à efetividade.

            Broncodilatadores e anti-inflamatórios.Anna Cristina Ribeiro Pereira Soares


Autor: Anna Cristina Soares


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