Pesquisa etnográfica HBB ? Ala de Psiquiatria
Introdução
O presente ensaio crítico se propõe a fazer uma análise superficial sobre a sociedade no trato ao doente de ordem psicossocial, bem como a relação do paciente com o ambiente hospitalar, os profissionais, consigo e com os demais pacientes.
Este ensaio está estruturado da seguinte forma: primeiramente, foi empreendida uma análise de conjuntura sobre a figura do Estado como base primordial no sustento e amparo de demais instituições. No contexto neoliberal, esse Estado se demite, de acordo com a visão de Bourdieu, e ao se demitir todas as demais instituições que dependiam dele como estrutura basal ruem junto a ele, instalando uma espécie de caos. Nesse sentido, o hospital como instituição pública afunda por não ter respaldo superior e permite a instalação de um regime de atenção à saúde meramente paliativo, sem assistir efetivamente às necessidades dos pacientes. Assim, esse modelo de saúde deixa, pouco a pouco, de se focar no sujeito alvo do tratamento para cada vez mais se voltar somente para a patologia, e assim o individuo não apenas tem uma patologia, ele é sua patologia configurando uma perda de identidade social.
Após essa problematização do papel e atuação do hospital, lançaremos um olhar sobre a figura do paciente, em especial sobre a importância da identidade enquanto construto social (Fairclough, 2001), fundamental para um tratamento efetivo do paciente, que atualmente, é feito somente com medicamentos o que não garante a eficiência necessária. Então, na subseção seguinte propõem-se algumas medidas de cunho sócio-educativo para atuarem conjuntamente ao tratamento medicamentoso, no intuito de despertar conhecimento, socializar os prévios e incutir novamente a noção de si enquanto sujeito e agente de sua própria ação (Rajagopalan, 2001). Depois, foram feitas algumas considerações finais, não tendo a pretensão de encerrar esse assunto por aqui, pelo contrario abrir um amplo espaço de discussão acadêmica no trato mais humanizado de pacientes psicossociais.
O Neoliberalismo e a Demissão do Estado
Comadvento do liberalismo no século XIX, e seus novos paradigmas econômicos e sociais na sociedade capitalista mundial, cada vez mais passou-se a questionar o papel do Estado na economia moderna. Segundo essa doutrina, existe uma mão 'invisível' que controlaria a demanda de oferta e procura. Nesse sentido, o Estado passou a ter um papel cada vez mais secundário na resolução de seus conflitos internos e na atuação perante outros Estados Nacionais.
No período chamado de a Era de Ouro período histórico que data do final da Segunda Guerra Mundial até meados da década de 70 o Estado foi responsável pela reestruturação da economia do pós-guerra, intervindo fortemente nas tramas econômicas e sociais, fazendo surgir,por exemplo, o Estado de Bem-Estar Social. Sobre esse período, escreve Hobsbawn: "período de extraordinário crescimento econômico e transformação social, anos que provavelmente mudaram de maneira mais profunda a sociedade humana que qualquer outro período de brevidade comparável" (Hobsbawm, 1995, p.15). Nesse contexto, o ideário liberal sai de cena, para dar lugar a uma doutrina pautada na constante intervenção estatal.
Entretanto, essa intervenção estatal encontra seu bloqueio na primeira Crise Mundial de Petróleo, em 1973. Com essa crise petrolífera, questionou-se também se não seria a crise do capitalismo mundial, colocando em xeque a atuação do Estado na economia, minando o seu papel soberano e o Estado de Bem-Estar Social, tido como o grande protagonista dessa crise. É neste momento, que ressurgem as ideias liberais do século XIX, "agora travestida de um conservadorismo político aliado a um ultraliberalismo econômico na defesa da superioridade do mercado diante do Estado" (Soares, 2003, p.37), o que convencionou-se chamar de neoliberalismo. No neoliberalismo, os direitos contratuais dos trabalhadores e os direitos universais dos cidadãos Bem-Estar Social são tidos como muitos dispendiosos para o Estado (Resende, 2005), tendo sido os primeiros a serem alvos de corte. Esse modelo de atuação encontra respaldo já no final da década de 70 com o "Reaganismo" e o "Thatcherismo" (Deák, 1985). Nesse sentido, retrocedemos a noção de bem-estar social a mais primitiva das noções, na qual o bem-estar pertence ao âmbito privado, e deve ser, portanto, garantido pelas famílias, comunidades e instituições a qual o indivíduo pertença ou venha a pertencer (Soares, 2003, p.11).
E é nesse contexto de 'secundarização' da figura estatal, que Bourdieu cunhou a expressão 'Demissão do Estado', (Bourdieu, 1997, p.216) ao afirmar que o Estado neoliberal demitido não tem mais controle sobre a lógica econômica e social. E é esta visão que interessa ao presente trabalho, pois o autor coloca que a conversão coletiva à visão neoliberal foi acompanhada pela demissão do serviço social público (idem, ibidem). Assim, além do Estado ausentar-se do âmbito econômico, ele se ausenta de grande parte dos setores que, outrora, era responsável, como seguridade social, políticas públicas e saúde.
É de conhecimento geral a atual situação dos hospitais públicos, dos sistemas de atendimento e do acesso a tratamentos efetivos que assistam à população em seus direitos mais básicos. A demissão do Estado abriu precedentes inimagináveis para a demolição de vários sistemas e setores sociais. A ausência de uma força reguladora e, por vezes coerciva, permite que se instalem formas de governo, que se pretendem Estados e figuras soberanas de poder, como é o caso do tráfico de entorpecentes nos morros cariocas. Ou simplesmente deixa-se ruir o sistema até formas precárias de atuação que não atendem efetivamente as camadas sociais necessitadas. A idéia aqui defendida é que quando a base do sistema entra em colapso, ou simplesmente é retirada, todas as demais camadas instituições dependentes desta base também entram em colapso.
Se o Estado se ausenta, ou ainda é demitido da economia; por intermédio da terceirização ou da privatização advinda da internacionalização daquela, (Rattner, 1984) preconizados pelo considerado papa do neoliberalismo, Thomas Friedman em sua obra O mundo é plano, a economia ainda é administrada por mãos privadas que garantem sua plena atuação e regulação. Contudo, não se pode afirmar o mesmo de setores sociais mais amplos como a distribuição de renda e a saúde. Com a ausência do Estado o colapso já é esperado e o caos uma conseqüência natural dessa isenção desmedida.
Hospital: espaço de conflitos
Como mencionado acima, é do senso comum o atual estado dos hospitais públicos e dos sistemas de gestão de saúde pública. Falta de medicamentos, falta de profissionais, ineficiência na elaboração e gestão de ferramentas de saúde coletiva só para citar alguns. O atual modelo de gestão de saúde pública pauta-se mais para a resolução paliativa das enfermidades e patologias, que propriamente curá-las, ou ainda preveni-las. Há, atualmente, um movimento de humanização e universalização das políticas públicas de saúde no Brasil (Portal de Saúde do Ministério de Saúde, 2010), que pode ser um início na melhoria das condições médico-sanitárias, na eficiência e na qualidade de atendimento. Entretanto, isso não é o bastante. É, pois, necessário entender o ambiente hospitalar com um recorte da sociedade cerceada pelas paredes do hospital. Dentro de o ambiente hospitalar é possível verificar muitas características típicas da organização social moderna; como a divisão de funções, a burocratização de setores, os papéis dos atores sociais, bem como a clara instituição de regras e normas de convívio paciente-paciente e paciente-médico, uma espécie de contrato social (Rousseau, Do contrato Social). Talvez esteja nesse aspecto a chave de compreensão para um tratamento mais adequado aos pacientes, pois o hospital não pode ser visto como um espaço fora da sociedade coletiva, e sim, como uma extensão natural, visto que é freqüentado por toda sorte de pessoas que desejam cumprir determinada função; ou buscar uma solução para seu problema paciente -, ou tentar resolvê-los médicos, enfermeiros, farmacêuticos entre outros.
O aspecto social do hospital fica claro quando se analisa, por exemplo, a ala de psiquiatria de determinado ambiente hospitalar. Grande parte dos pacientes que são internados nesta ala, permanece por lá cerca de três semanas ou mais, esse tempo é suficiente para estabelecer e construir tensões sociais tanto com o ambiente, quanto com os pacientes e profissionais de saúde. Prova disso reside no vínculo afetivo criado entre os pacientes e entre estes e os médicos e enfermeiros, bem como com a noção de pertencimento que fica evidente quando se analisa o espaço; determinado leito é, ao menos por um curto espaço de tempo¸ de algum paciente assim como o espaço que está esse leito. O pertencimento, a necessidade de se apegar e criar vínculos neste novo ambiente é muito latente. Outro aspecto que sustenta a visão do hospital como ambiente social, são os pequenos furtos que ocorrem entre os próprios pacientes, os quais revelam que, tal espaço é cenário de infrações assim como na sociedade coletiva sem, contudo, haver as mesmas punições legais e legitimas. Por vezes a punição é furtar de volta o pertence, ou mesmo agredir o suposto infrator. Há ainda a tentativa de sobreposição de pontos de vista, na medida em que no ambiente hospitalar circulam muitos discursos diferentes, tendo especial atenção ao discurso da igreja evangélica moderna.
É relevante ressaltar também o aspecto hegemônico que o hospital tem sobre os pacientes, trazendo a visão de Althusser sobre aparelhos ideológicos de Estado. Como o autor preconiza "só há prática através de e sob uma ideologia e só há ideologia pelo sujeito e para o sujeito" (Althusser, 1983, p.93). Embora Althusser conceba ideologia somente no nível do evento e das práticas, o que Fairclough chamou de "cimento social"
(Fairclough, 2001), não deixa de ser relevante para a análise estrutural da sociedade hospitalar, no sentido de o hospital ser uma instituição a serviço de um Estado 'demitido', tendo de administrar conflitos burocráticos e conflitos internos. Nesse sentido, é no hospital que se inculca nos pacientes a noção de desempoderamento do sujeito diante instituição, na medida em que o paciente não participa ativamente do processo de recuperação, sendo-lhe imputado o tratamento medicamentoso, somente. Além disso, a tensão social travada entre o profissional de saúde e o paciente é muito verticalizada, em que este último se encontra na parte mais baixa desse sistema unidirecional. Fato mais grave diz respeito à descredibilidade desse paciente no ambiente de saúde, em que há vários relatos de abuso moral, sexual e poucos relatos de averiguação dos mesmos em virtude das condições psicopatológicas dos pacientes, tomando eles como sujeitos assujeitados (Althusser, 1973), internalizando esse discurso hegemônico de incapacidade. Esse descrédito do sujeito, muitas vezes se estende a sociedade, que trata o doente psicopatológico com descrença, ou pior, com apatia. Nesse contexto, que surge a chamada 'Apartação Social' preconizada por Cristovam Buarque (Buarque, 1993), a qual será tratada na próxima subseção.
Apartação Social: o paciente fora da sociedade
Segundo Buarque, o processo de apartheid que era visto na sociedade sul-africana durante boa parte do século XX, pode ser visto atualmente na sociedade brasileira. Entretanto, essa apartação não tem somente um cunho étnico-racial, tem, sobretudo, um viés social, ou seja, a exclusão é pautada pelas condições sociais do sujeito. Para o autor, a economia capitalista moderna é responsável pela instituição de uma sociedade cada vez mais dividida, na qual os ricos são incluídos em todos os processos sociais de forma privilegiada, enquanto os pobres são excluídos e marginalizados; restando-lhes viver em um mundo à parte, apartados socialmente.
No Brasil, essa apartação tem um desenvolvimento bem marcado nas idades econômicas pelas quais o país passou e tem passado. Até meados dos anos 1930, essa divisão ainda não havia se estruturado, mas já mostrava as estruturas embrionárias que viriam mais tarde originar e consolidar o processo mencionado. Nessa época, os empresários brasileiros eram apenas um apêndice dos grupos comerciais e industriais estrangeiros (Buarque, 1993, p.34), ou seja, não havia produtores internos. Só havia um grande mercado consumidor com feições 'homogêneas'. A partir da década de 40, a incipiente industrialização brasileira permite a constituição de basicamente dois mercados: o produtor e o consumidor. Tal distinção, mais a frente, originará depois de um longo processo sócio-histórico a constituição de indivíduos no topo e indivíduos no fundo. Nesse sentido, ao se estabelecer socialmente partida, a população sofre uma necessária separação física. É o momento em que a desigualdade se aproxima do apartheid. (Idem, Ibidem, p. 41). Já nos anos 2000, a apartação se apóia no acesso desigual de obtenção de informações na era tecnológica para manter as desigualdades.
Nesse sentido, assim como Buarque soube importar e relativizar o movimento do apartheid para a realidade social, o transformando em apartação social; o mesmo é feito neste trabalho no sentido de recontextualizar a apartação social, que é econômica por excelência, para a exclusão mais ampla do sujeito na sociedade, em especial do paciente de ordem psicossocial.
Analisando-se criticamente a atual sociedade brasileira, pode-se perceber a falta de apreço e empatia para com quaisquer tipos de manifestações que, de alguma forma, fujam à dita 'normalidade' que impera socialmente. Nesse recorte, fazem parte os doentes mentais, soros positivos, portadores de necessidades especiais, idosos, só para citar alguns. Essa falta de apreço é confirmada quando se observa as conformações físicas urbanas que não atendem aos cadeirantes, ao se observar a falta de paciência com os idosos dentro da modernidade tardia de Giddens, na qual o futuro é constantemente trazido para o presente por meio da reflexividade (Giddens, 2001) formando um par dialético onde o passado é deixado de lado, e é ainda confirmada quando se analisa a relação paciente psicossocial-sociedade.
O trato social que é dispensado ao paciente psicossocial é muito diferente do tratamento dispensado a outros indivíduos com outras patologias clinicas. A sociedade aparta socialmente o sujeito com patologia psicossocial, muitas vezes, ou por desconhecer as vicissitudes e complexidades da doença, ou por simplesmente acostumar-se a ter um doente pelos cantos, naturalizando a patologia, bem como o sujeito. Esses tipos de postura indicam uma internalização do discurso de incapacidade do paciente e que se reflete diretamente nas práticas sociais de alijar o doente. Contudo, é conveniente lembrar que essa internalização não se restringe somente a sociedade não afetada pela patologia psicossocial; esse processo de reconhecimento de incapacidade se estende também ao paciente, na medida em que identidades são construtos sociais (Fairclough, 2001). Nesse sentido, a constituição identitária do paciente perpassa por esse discurso de incapacidade que irá alterar de fato sua visão social global, bem como sua visão enquanto sujeito de uma estrutura social maior, apercepção sociológica[1], inferiorizando e mitigando a real identidade desses sujeitos.
Identidade: um construto social
A construção da identidade do paciente psicossocial é de extrema relevância para a eficiência do tratamento medicamentoso aliado ao tratamento sócio-educativo, na medida em que a identidade deste indivíduo, enquanto ator social, irá alicerçar todo o construto e reconstruto empreendido por tais medidas, assim como servirá de embasamento para recolocar esse paciente de forma efetiva na sociedade.
A noção de identidade na atualidade é um assunto polêmico, pois as transformações estruturais e sociais do final do século XX colocaram em xeque grande parte dos antigos paradigmas existentes, a saber: noções de gênero, etnia, sexualidade, conhecimentos entre outros fatos. Nesse sentido, pensar em identidade é refletir sobre o processo sócio-histórico vigente, bem como todos os fatos relevantes do passado mais recente. Para Hall, o sujeito está passando por constantes descentramentos (Hall, 2000) nos quais se questiona o próprio sentido do 'eu', localizado sócio-historicamente e culturalmente em uma realidade de conflitos e em uma sociedade de risco, como preconizou Giddens em sua obra Modernidade e Identidade. Para ele, a modernidade é uma cultura do risco, visto que as certezas das tradições, dos costumes e hábitos foram severamente substituídas por dúvidas generalizadas e pela transformação do conhecimento em hipóteses. Ainda segundo ele, o risco também está ligado à contínua construção do 'eu' e do conhecimento, ou seja, o futuro é constantemente trazido para o presente por meio da reflexividade. Nesse sentido, o sujeito terá de construir sua identidade em um meio instável e não favorável a afirmação de uma identidade unitária e concisa, isto é, a identidade torna-se reflexivamente organizada, ou desorganizada, no fato que cada um dos indivíduos sociais não apenas possui uma biografia, mas sim vive uma biografia reflexivamente organizada em termos de fluxo de informações sociais e psicológicas sobre possíveis modos de vida (Giddens, 2001, p.20. grifos meus).
Dessa forma, trabalhar com a identidade no âmbito hospitalar é de suma importância, pois o senso ontológico dos indivíduos da modernidade tardia é anêmico, e no caso dos pacientes psicossociais, este senso é agravado pela apartação social e também pela falta de compreensão e entendimento de si enquanto sujeito social com voz, vontade política, representações, desejos entre outros fatores que fazem daqueles parte de um grupo maior, que por sua vez, também têm vontades, representações tal qual eles.
A partir disso, é conveniente colocar que o espaço do hospital tem de trabalhar e incutir nesses sujeitos o senso de identidade e realocá-los em um ambiente social ao qual eles pertencem, mesmo estando parcialmente debilitados por uma patologia psicossocial. Para tal empreendimento, é preciso agregar à rotina do hospital atividades sócio-educativas que favoreçam e direcionem o olhar do paciente para si mesmo, se entendendo como um ser humano, digno dos mesmos direitos e deveres dos demais seres humanos, fazendo uma ressalva aos pacientes cujas patologias têm a especificidade de degenerar as estruturas cerebrais, não podendo, portanto, dispensar o mesmo tratamento que é feito aos demais. Àqueles pacientes cujas doenças permitirem, dispor formas e métodos para engrandecê-los, e desenvolver o senso ontológico tão necessário no âmbito da modernidade tardia.
Entretanto, o trabalho de construção e reconstrução do 'eu' paciente não encontrará resultados efetivos se o ambiente social, e principalmente o ambiente hospitalar não oferecerem um suporte adequado a esse empreendimento. Junto ao tratamento sócio-educativo e medicamentoso dos pacientes, é imperativo trabalhar o espaço do hospital, como um todo. A atual visão do hospital não corresponde a realidade, na medida em que se compreende este lugar como um recorte extra-social, ou seja não se considera o hospital como uma extensão natural da sociedade ao qual está inserido. Ao entrar em um hospital não se dá as costas para a realidade social, vendo um simulacro dessa realidade, tal qual no mito da caverna de Platão, pelo contrário, a realidade social salta aos olhos e assim é possível ver as mais cruéis contradições e mazelas da natureza humana.
Entender que o hospital é sim um espaço social, com cada um dos atores sociais exercendo determinada função, cumprindo um código de ética interacionista, seguindo preceitos morais, bem como estabelecendo normas de conduta próprias para aquele ambiente, sem se esquecer das normas vigentes na sociedade fora do ambiente hospitalar, é entendê-lo em sua plenitude, e assim poder agir sobre e com ele de forma mais efetiva e cúmplice. Como forma de sustentar a visão de que o hospital é um ambiente social, tal qual a sociedade comum, pode-se analisar as tensões sociais criadas entre profissionais de saúde médicos, enfermeiros, farmacêuticos e os pacientes, bem como os modos de operação da ideologia no ambiente hospitalar e também o poder simbólico embutido nas relações sociais e na relação ambiente-paciente.
Tensões sociais, ideologia e o poder simbólico
Ao se analisar as tensões sociais e as relações travadas no âmbito hospitalar, pode-se perceber uma constância: tais relações são sempre condicionadas hierarquicamente, isto é, colocando o paciente na parte mais baixa, descredibilizando e muitas vezes o coisificando, tratando-o como coisa sem voz e sem participação ativa no tratamento do qual ele é alvo e objeto. Por outro lado coloca os demais atores sociais profissionais de saúde, familiares, acompanhantes no topo dessa relação. Tal aspecto não contribui para o tratamento eficaz do paciente, pelo contrário, incute nesse sujeito uma noção de incapacidade que, pouco a pouco, se internaliza e se reproduz como uma verdade indiscutível. É bem verdade, que há casos em que o paciente não tem reais condições de responder pelos seus atos, entretanto, não dar voz a ele é fadar o tratamento ao fracasso antes mesmo de começar. Nesse sentido, é de grande relevância o jogo aberto com o paciente, no qual ele possa manifestar suas angústias, crenças, medos, e se sentir mais próximo do profissional de saúde, e assim iniciar um tratamento no qual ele possa se perceber pertencente e contribuinte, assim como o profissional de saúde possa falar mais francamente com aquele e expor quais são as chances de recuperação e os percursos necessários para a completa, ou pelo menos, a mais plena recuperação possível.
Partindo dessa relação hierarquizada, também é possível observar como uma ideologia circulante se opera no ambiente, bem como de que forma ela serve para estabelecer e sustentar relações de dominação (Thompson, 2009). A existência de uma ideologia que está a serviço de quem domina aqui tida pelos profissionais de saúde em geral, e o hospital enquanto instituição revela mais um sólido argumento de que o hospital é de fato um espaço social e deve ser visto como tal. Nesse aspecto, a ideologia preponderante é de empoderamento do profissional de saúde sobre o paciente, ou seja, o espaço do hospital é concebido como um lugar no qual indivíduos vão para se submeter à influência e ao posicionamento destes profissionais, que por sua vez estão submetidos à ideologia da instituição, a qual apregoa e reitera a forma vertical de tratamento, sem considerar a voz e a participação do sujeito. Esse fato pode ser percebido quando se analisa a ala de psiquiatria de um hospital; a ideologia e a prática social preponderantes são de diminuir a figura do paciente diante da figura do hospital e dos profissionais, sem quaisquer tipos de manifestação e/ou sugestões por parte destes. Dessa forma, o hospital se assemelha à figura de um aparelho ideológico de Estado de Althusser, no tocante a ser um aparelho hermeticamente fechado, sem possibilidade de contestação, estando o paciente tal qual um sujeito assujeitado, tendo de seguir determinações que muitas vezes lhe parecem sem sentido e sem possibilidade de modificação.
Portanto, o tratamento que está sendo feito até o presente momento tem mais feições de uma "domesticação dos dominados" de Weber, que propriamente oferecer uma cura efetiva para as patologias. O tratamento efetivo não está em dizer que o paciente é um incapaz e por isso deve estar fora do ambiente social seguindo normas exteriores a sua realidade cultural, pelo contrário, está em respeitar o sujeito em sua plenitude, com função social, pertencendo a uma estrutura familiar, com uma história de vida e uma identidade social. Talvez ai esteja a possibilidade de emancipar o sujeito social paciente, e não só tratá-lo, pois tratá-lo implica em somente resolver paliativamente, enquanto emancipar implica em tirar dessa realidade e, portanto, curá-lo.
Outro interessante ponto a ser levantado, diz respeito ao poder simbólico no ambiente hospitalar. Para Bourdieu poder simbólico é "esse poder invisível o qual só pode ser exercido com a cumplicidade daqueles que não querem saber que lhe estão sujeitos ou mesmo que o exercem" (Bourdieu, 2007, p.7/8). De forma sucinta, o que está por trás de um poder simbólico é uma ideologia, que o sustenta e o legitima, isto é, a mesma ideologia que assujeita um sujeito social, elege formas sociais, objetos, pessoas para serem empoderados deixando os sujeitos pacientes à margem desse processo. Mais a frente, o mesmo autor afirma que o poder simbólico, bem como as formas sociais, são arbitrários porque dizem respeito a um relativo grupo em particular e são socialmente determinadas (Bourdieu, 2007, p.8). Nesse sentido, se o poder simbólico e a sujeição do sujeito paciente são construtos sociais, e aqui, o hospital é tido como um espaço social, é, portanto, na estrutura e na concepção deste espaço 'hospital' que deve haver uma profunda mudança no intuito de não mais compreender este espaço como um recorte extra-social, mas sim entendê-lo como uma extensão natural e desejável da sociedade dentro dos limites das paredes hospitalares.
Tal mudança na concepção e na operacionalização do hospital não virá e/ou não poderá vir dos profissionais de saúde empoderados socialmente, essa mudança na visão sobre os pacientes, e conseqüente mudança no tratamento, deverá por parte dos próprios pacientes na medida em que "qualquer iniciativa que venha a redundar em mudanças no status quo terá de vir, (...), de baixo para cima"(Rajagopalan, 2002, p.212). Portanto, é fundamental o reconhecimento, por parte dos pacientes, de sua condição enquanto agente de sua própria ação, na medida em que quem oferece resistência é um agente (Idem, Ibidem, p.204). E a construção desse reconhecimento é embasada no aspecto ativo do conhecimento na construção de novas formas simbólicas (Bourdieu, 2007, p.8), nesse viés é que se projeta a importância das atividades sócio-educativas aliadas ao tratamento medicamentoso, no sentido de inculcar nesses sujeitos novas formas de se refletir e de refletir o espaço do hospital, da sociedade, da família, educação dentre muitos outros. Portanto, para um pleno tratamento do paciente com patologia psicossocial é imperativo, primeiramente, modificar o hospital, enquanto instituição e enquanto abrigo de histórias, diferentes discursos e práticas sociais.
Propostas sócio-educativas: o 'eu' mais o 'todo'
Postas as considerações sobre a nova postura que o hospital deve adotar para melhor assistir ao paciente, em especial ao paciente de ordem psicossocial, esta parte se apoiará nessa visão e assim proporá algumas medidas/propostas sócio-educativas para complementar o tratamento medicamentoso utilizado em hospitais públicos. As propostas a seguir terão foco no paciente; contudo, é conveniente lembrar que tais propostas não terão o efeito desejado se o meio social predominante não for apto a integrar e reinserir o indivíduo psicopatológico. Nesse sentido, é necessário também lançar mão de medidas educativas para a sociedade, objetivando alertar e conscientizar sobre a pessoa do paciente, sobre as patologias, tratamento, comportamento e muitas outras informações indispensáveis no trato com o doente psicossocial.
Essa subseção se caracteriza em propor medidas sócio-educativas para o paciente em situação de internação em centros de atendimento psicossociais CAPS e em instituições hospitalares como o Hospital de Base de Brasília - HBB. Tais medidas, a nosso ver, têm o caráter de reinserir o paciente psicossocial na sociedade, bem como despertar novas visões e novos sentimentos em um sujeito que até então se encontra apartado social e desacreditado em muitas maneiras.
Hospital-oficina
Essa medida tem o intuito de montar, em hospitais e em centros de atendimento ao paciente psicossocial, ambientes abertos nos quais os pacientes que mantivessem um bom comportamento, durante o período de internação, e que também conservassem boa estabilidade psiquiátrica,[2] poderiam aprender ofícios profissionalizantes, que potencialmente poderiam ser usados como fonte de proventos ao paciente e à família do paciente. Tais ofícios poderiam ser desde trabalhos manuais, como artesanato, confecção, pintura até trabalhos mais elaborados como montagem de aparelhos, sempre fazendo duas ressalvas, tidas aqui como elementares: 1) a aprendizagem de um ofício deve ser feita com a complementaridade de um curso de formação e de informação sobre o ofício, bem como constantemente supervisionado por monitores; 2) a implantação dessa proposta deve sempre respeitar e aproveitar os conhecimentos prévios existentes nos pacientes, bem como suas profissões fora do ambiente hospitalar, se houver.
A exemplo do que já ocorre em alguns presídios brasileiros, nos quais os detentos cumprem medidas sócio-educativas e atividades laborais com remuneração em dinheiro, as atividades aqui propostas também visam a remuneração dos sujeitos pacientes em internação. Entende-se que ao remunerar um indivíduo pelo trabalho cumprido, além de recompensá-lo pelo esforço feito, essas tensões sociais que se criam por intermédio do trabalho remunerado aproximam o ambiente hospitalar ao ambiente social maior, no qual essas tensões laborais mediante remuneração são tônicas.
Cumpre lembrar também que, ao ensinar um novo ofício a esse sujeito em situação de internação e de apartação social, desperta-se uma clara noção de pertencimento, no qual o indivíduo passa a se perceber pertencendo a algo, a alguma profissão, a um círculo de pessoas, a um grupo de consumidores etc. Nesse sentido, é de suma importância viabilizar e comprometer o paciente psicossocial em situações tipicamente sociais como administrar dinheiro, para que ele assim não tenha um choque ao sair do ambiente hospitalar e se reintegrar à sociedade anterior a sua internação.
Hospital-Academia
A academia aqui é tida como um mote para inserir a prática de atividade física na realidade dos pacientes com patologias psicossociais. Não quer dizer, necessariamente, instalar um aparato tecnológico tal qual existe em uma academia, mais sim aproximá-los e familiarizá-los com a educação física e a terapia ocupacional com o auxílio corpóreo. Analisando a rotina do paciente dentro dos centros de internação, em especial o hospital, observa-se a ausência completa de algum tipo de atividade física aliada ao tratamento medicamentoso. É fato que as patologias psicossociais são de origem neurológica, o que não quer dizer que deva-se esquecer o corpo. Nesse sentido, a prática de atividade física serve de complemento no tratamento ao possibilitar o condicionamento físico, a redescoberta corporal, o gasto de energia contida nos músculos e pouco aproveitada. Como conseqüência natural disso, poderá vir a redução dos níveis de gordura e colesterol, melhora no desempenho das atividades diárias, bem como a redução das taxas de agressividade por causa do gasto energético.
Dessa forma, o paciente poderá enxergar o ambiente do hospital além do aspecto da patologia; ele verá esse lugar como um espaço de redescoberta de si e de seu corpo, um espaço de prazer e descontração, ainda que estejam sob o rígido controle da instituição hospital, ele poderá enxergar novas formas de atuar no e para seu tratamento, percebendo-se sujeito de sua ação (Rajagopalan, 2001). Cabe ressaltar que, na literatura médica já é amplamente comprovado que a prática de atividade física libera um hormônio natural denominado endorfina, que está amplamente ligado a sensação de bem-estar e prazer. Assim os pacientes poderão sentir fisiologicamente as melhorias na inserção e na prática de atividades físicas e ocupacionais que melhorem seu condicionamento físico e sua saúde e bem-estar.
A proposta aqui defendida é de promover e executar atividades e jogos com fundamentos e objetivos de originar nos pacientes sentimentos de cooperação, por jogos e brincadeiras, bem como a ludicidade trabalhando, pois, tanto a parte física, quanto a parte cognitiva e motora.
Hospital-Escola
"Escrevo porque sou um desesperado e estou cansado,
não suporto mais a rotina de me ser,
e se não fosse a sempre novidade que é escrever
eu (...) morreria simbolicamente todos os dias.
(Lispector, 1977, p.21)
A proposta de trazer um ambiente escolar para o hospital tem o intuito de estimular a aprendizagem e a aquisição de conhecimento, bem como a socialização de conhecimentos prévios já adquiridos pelos pacientes. Entende-se que o respeito pelas experiências prévias é imperativo, pois se trata de adultos, os quais já vivenciaram uma sorte de oportunidades e vivencias que não podem simplesmente serem apagadas. Nesse sentido, reside uma das maiores críticas ao modelo de atenção à saúde adotado em hospitais e alas de internação: a perda de identidade social ao entrar no ambiente do hospital. Ao visitar a ala de psiquiatria, por exemplo, pode-se perceber uma total desvinculação do sujeito com sua história de vida social prévia, e no lugar há imputação de uma identidade patológica, na qual o indivíduo não apenas tem uma patologia, ele é, pois, sua patologia. Nesse sentido, além da mudança na postura do hospital para com o paciente, é necessário realizar atividades que estimulem e resgatem essas histórias e vivencias anteriores, e assim, estimular a aquisição de novos conhecimentos.
Esse resgate de novos conhecimentos tem feições ligadas a EJA Educação de Jovens e Adultos no sentido de não impor um conhecimento sistematizado, e sim baseado na experiência de vida, trazê-los do senso comum para um ambiente mais complexo de informações e conhecimentos empíricos, ou seja, o ambiente hospitalar serviria também para um encontro com a educação. Nesse sentido, a proposta seria fazer oficinas de leitura e produção de textos breves, bem como poesias, entre outros textos a fim de materializar conhecimentos e experiências e depois compartilhá-los em rodas de leitura e socialização de informações. Essas oficinas alem de servirem para estimular a leitura e a escrita dos pacientes, serve mais uma vez para trazer a noção de pertencimento, na qual os indivíduos se sentiriam donos e pertencentes de algo concreto, com a marca de sua identidade.
Hospital- Estúdio
Já há alguns teóricos na literatura médica que preconizam o uso da música e da dança para auxílio ao tratamento em ambientes hospitalares, uma delas é aEliseth Ribeiro Leão, que diz que a música ajuda o paciente, pois traz a ele um 'pulsar da vida lá fora' (Leão, 2007). Nesse sentido, a presente proposta gostaria de utilizar a música neste sentido de trabalhar com o interior em detrimento do exterior, oferecendo algum alívio mediato por intermédio. Para tal empreendimento, seriam feitos projetos de iniciação musical básicos, somente para ajudar aos pacientes a conduzir e tratar os instrumentos com o trato necessário, assim como introduzir noções básicas de melodia e ritmo, reiterando a ressalva feita na nota de pé de pagina número 2 acima. Também seriam feitas oficinas de dança e canto, e por meio destas promover a socialização dos pacientes para crescimento e aprendizagem apoiados no grupo, na estrutura de organização maior, não somente centrado no indivíduo.
Dessa forma, poder-se-ia trabalhar noção de cooperação e de interação mútua, na qual um indivíduo não atua sozinho, precisa de outros para formar um som mais contundente e harmônico. E por último, se propõe uma oficina de percussão corporal, na qual apoiados na prática de atividade física de terapia ocupacional, os pacientes poderiam fazer construir sons com seus próprios corpos, estimulando o conhecimento de si e, novamente, a interação entre os sujeitos.
Considerações finais
O atual modelo de atuação sobre o paciente de ordem psicossocial é ineficiente, somente o tratamento medicamentoso não garante nem a estabilidade nem a cura definitiva da patologia do paciente, nesse sentido faz-se necessário uma grande reforma nesse modelo de atenção à saúde, principalmente, nos hospitais e centros de atendimento. A proposta aqui defendida é de mudança na postura do hospital, enquanto instituição com valores, ideologias, para melhor atender ao paciente. Atualmente, o paciente é tido como um sujeito assujeitado sem voz e sem identidade social. Portanto, uma mudança paradigmática é imperativa; no intuito de entender o paciente enquanto sujeito e agente de sua própria ação (Rajagopalan, 2001) e também como parte ativa de seu tratamento, que não deve se restringir ao tratamento medicamentoso. Esse tratamento deve ser complementado por medidas sócio-educativas que visem ressocializar e reinserir um indivíduo com doença psicossocial. Entretanto, de nada adianta trabalhar junto ao paciente uma gama de valores, sendo que ao voltar ao ambiente social ele é apartado e excluído socialmente. Dessa forma, é, pois, necessário propor medidas educativas também para a sociedade como um todo no intuito de desnudar algumas visões preconcebidas e esclarecer e orientar os sujeitos sociais sem patologias psicossociais a lidar e interagir com sujeitos portadores de tais patologias.
Trabalhar o interior e a identidade social do pacientes, que ao entrarem no ambiente hospitalar perdem essas características singulares é, pois, um desafio. Contudo, é um desafio necessário não somente para tratar os pacientes, como também redespertar a noção de sujeito e de ator social com voz política, vontade individual e outros fatores particulares respeitados nos atores sociais sem patologias aqui tratadas.
Portanto, entender o paciente como sujeito pode ser o primeiro passo de um processo de reversão paradigmático complexo, que culminará em um modelo o qual trará o paciente próximo do profissional de saúde, quebrando essa rede de hierarquia que coloca o paciente em último na escala e espera dele um comportamento o qual ele sozinho não tem condições de realizar. Nesse sentido, vem a importância das medidas sócio-educativas para incutir e despertar nestes sujeitos noções de quem são, o que são, o que podem fazer por si. O desafio parece enorme e trabalhoso, entretanto, não teremos a real dimensão se não empreendermos essa tarefa neste exato momento, pois não estamos lidando com peças ou elementos inanimados, pelo contrário, são indivíduos com histórias de vida, uma sorte de vivencias, crenças, valores, medos, vontades, identidades sociais. Todos esses elementos não podem ser perdidos no longo caminho do tratamento, eles têm de serem reforçados e reiterados, afinal, esses pacientes cedo ou tarde terão de voltar à sociedade. Se retornarem sem crenças e identidade, retornarão não como sujeitos ativos e sim, novamente, como assujeitados e incapazes e assim voltarão ao hospital para tratar novas doenças e novos traumas cada vez mais complexos, constituindo um círculo vicioso ininterrupto.
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[1] DUMONT, Louis. Homo Hierarchicus. O sistema de castas e suas implicações. Tradução de Carlos Alberto da Fonseca. São Paulo: EDUSP, 1992.
[2] A ressalva feita aqui em relação à estabilidade psiquiátrica diz respeito a adequação que tem de ser feita em virtude da doença do paciente, visto que há doenças que promovem a degeneração das estruturas neurais até um ponto conhecido como demência. Nesse sentido, não há como ensinar um oficio com um propósito maior de perpetuação e de uso desse ofício aprendido como fonte de renda e sustento.
Autor: Renan Kenji Sales Hayashi
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