FÍSTULA COLOPLEUROCUTÂNEA EM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CRÔNICA ESTRANGULADA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO RESIDÊNCIA DE CIRURGIA GERAL MONOGRAFIA FÍSTULA COLOPLEUROCUTÂNEA EM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CRÔNICA ESTRANGULADA RELATO DE CASO RESIDENTE: Cícero Ludgero Alcindo de Melo CAMPINA GRANDE - PB 2010 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO RESIDÊNCIA DE CIRURGIA GERAL FÍSTULA COLOPLEUROCUTÂNEA EM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CRÔNICA ESTRANGULADA RELATO DE CASO Monografia apresentada à Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Alcides Carneiro para conclusão de Residência Médica na área de Cirurgia Geral ORIENTADORES: Dr. Rivaldo Fernandes Filho Dr. Valeriano S. de Azevedo CAMPINA GRANDE - PB 2010 iii "Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível." São Francisco de Assis iv AGRADECIMENTOS A Deus por estar me guiando e cuidando do meu pai, que está hoje ao seu lado. Ao Dr. Valeriano ("o chefe") por todos seus ensinamentos não só médico-cirúrgico como de vida que me fizeram crescer bastante em apenas dois anos. Transmitia-me segurança e tranquilidade em todo seu ato operatório. Ao Dr. Rivaldo Fernades por me orientar neste trabalho. Aos Drs. Pedro Saulo, Carlos Magno e Vieira, juntamente com Irlan, que me deram um bom apoio no bloco cirúrgico da FAP. v A minha esposa Ana Elisabeth que foi essencial durante este importante passo em nossas vidas e ao meu filho Manoel Neto por acordar diariamente sorrindo, me dando força para levantar no final desta trajetória. vi SUMÁRIO Epígrafe iii Agradecimentos iv Dedicatória v Resumo vii Abstract viii 1 INTRODUÇÃO 7 2 RELATO DE CASO 8 3 DISCUSSÃO 13 4 REFERÊNCIAS 15 5 ANEXO...........................................................................................................16 vii RESUMO As lesões diafragmáticas traumáticas são raras. Após hérnia diafragmática traumática é uma laceração do diafragma secundária, habitualmente, a um traumatismo fechado ou penetrante da cavidade abdominal ou torácica. A fase crônica é a fase onde ocorrem as complicações, principalmente obstrução e estrangulamento intestinal. Este relato de caso tem a finalidade de abordar um caso de paciente vítima de acidente automobilístico que, sete meses após o episódio, retorna com obstrução intestinal apresentando o colón encarcerado na cavidade pleural esquerda. As lesões diafragmáticas representam um desafio diagnóstico para os cirurgiões pela variabilidade de sua apresentação clínica e pelo emprego de vários métodos diagnósticos disponíveis. A herniação do conteúdo intra-abdominal pode não ocorrer imediatamente, ou não ser evidente na radiografia inicial do tórax, retardando o diagnóstico. No caso de estrangulamento de vísceras intra-abdominais herniadas, a mortalidade aumenta dramaticamente, podendo chegar a 88%. Palavras chaves: Hérnia diafragmática. Fístula gastropleurocutânea. viii ABSTRACT Traumatic diaphragmatic injuries are rare. After traumatic diaphragmatic hernia is a tear of the diaphragm secondary, usually a blunt or penetrating the abdomen or chest. The chronic phase is the phase where complications occur, especially intestinal obstruction and strangulation. This case report aims to address a case of a car accident victim who, seven months after the episode, returns with intestinal obstruction presenting the colon incarcerated in the left pleural cavity. The diaphragmatic lesions represent a diagnostic challenge for the surgeons by the variability of its clinical presentation and the use of various diagnostic methods available. The herniation of intra-abdominal contents may not occur immediately, or may not be evident on initial chest radiograph, delaying diagnosis. In the case of strangulation of intra-abdominal viscera herniated, mortality increases dramatically, reaching 88%. Key words: diaphragmatic hernia. Fistula gastropleurocutânea. INTRODUÇÃO As lesões diafragmáticas traumáticas não são freqüentes3. A hérnia diafragmática traumática é uma laceração do diafragma secundária, habitualmente, a um traumatismo fechado ou penetrante da cavidade abdominal ou torácica 1. Sua incidência estimada varia de 0,8 a 5,8%, com média de 3% em todas as lesões traumáticas toracoabdominais e a mortalidade global é de 13,7% 2. Na maior parte das séries publicadas, só um órgão se encontrava hérniado; estando o estomâgo envolvido em mais da metade das vezes 3. A fase crônica é a fase onde ocorrem as complicações, principalmente obstrução e estrangulamento intestinal. Há relatos de hérnias diagnosticadas de 28 dias até 28 anos. Cerca de 85% dos casos são diagnosticados dentro de três anos após o trauma 4. Este relato de caso tem a finalidade de abordar um caso de paciente vítima de acidente automobilístico que, sete meses após o episódio, retorna com obstrução intestinal apresentando o colón encarcerado na cavidade pleural esquerda. RELATO DE CASO EL, 35 anos, masculino, casado, motorista, procedente e natural de Campina Grande - PB, com antecedente traumático de acidente automobilístico há cerca de 7 meses. Admitido em Setembro/2008 no Hospital Regional Dom Luiz Gonzaga Fernandes com história de obstrução intestinal associada à ausência de eliminação de gases e distensão abdominal, tendo sido submetido à laparotomia exploradora, após diagnóstico de obstrução intestinal. Evoluiu insatisfatoriamente com quadro séptico e piora progressiva da distensão abdominal. Ao 10º dia do pós-operatório (PO) apresentou desconforto respiratório com piora gradativa sendo solicitado um parecer da cirurgia torácica. Ao raio-x de tórax foi demonstrado piopneumotórax hipertensivo a esquerda, sendo então submetido a drenagem pleural à esquerda, evidenciando a saída de ar e pus. No 1º PO da drenagem torácica evidenciou-se a saída de fezes pelo dreno torácico. A análise das radiografias anteriores mostrou a presença de hérnia diafragmática à esquerda. Diante da história clínica sugerimos o diagnóstico de hérnia diafragmática estrangulada à esquerda, tendo sido instituído tratamento cirúrgico emergencial constituindo-se em: toracotomia exploradora esquerda, colorrafia, redução do cólon à cavidade abdominal, frenorrafia, descorticação pulmonar, laparotomia exploradora e colostomia em alça proximal. Evoluiu satisfatoriamente, porém desenvolveu um empiema pleural à esquerda dois meses após o tratamento cirúrgico, tratado adequadamente com retalho pleurocutâneo. Figura 1. Raio-X no diagnóstico da obstrução intestinal. Figura 2. Piopneumotórax hipertensivo. Figura 3. Encarceramento pulmonar pós drenagem do piopneumotórax Figura 4. Raio-X após decorticação pulmonar. DISCUSSÃO A hérnia diafragmática traumática é uma entidade infreqüente que geralmente ocorre em pacientes jovens, como conseqüência principalmente de traumatismos fechados por acidente automobilístico e com especial predileção pelo lado esquerdo. O mecanismo implicado é o aumento súbito da pressão intra-abdominal em relação à pressão torácica, secundário ao trauma, produzindo um gradiente de pressão no diafragma suficientemente elevado para causar sua ruptura2. As lesões associadas estão presentes na maioria dos casos e são o principal fator prognóstico que condiciona a morbimortalidade 5. No caso de estrangulamento de vísceras intra-abdominais herniadas, a mortalidade aumenta dramaticamente, podendo chegar a 88% 4. As lesões diafragmáticas representam um desafio diagnóstico para os cirurgiões pela variabilidade de sua apresentação clínica e pelo emprego de vários métodos diagnósticos disponíveis. O diagnóstico é sugestivo quando a angústia respiratória se desenvolve depois de um traumatismo abdominal grave sem lesão torácica aparente, ou quando a radiografia do tórax, de pé, demonstra herniação visceral. De fato, a herniação do conteúdo intra-abdominal pode não ocorrer imediatamente, ou não ser evidente na radiografia inicial do tórax, retardando o diagnóstico 6. A radiografia de tórax, usualmente, fornece o diagnóstico, mostrando mais comumente as seguintes anormalidades: elevação com irregularidade do hemidiafragma, padrão anormal de gás acima do diafragma com alças distendidas e cateter nasogástrica dentro do hemitórax 4. Exames contrastados e endoscópicos podem evidenciar a presença de vísceras abdominais no tórax. É conhecido a importância da ecografia e da tomografia no diagnóstico desta enfermidade 3. Outros métodos descritos para diagnóstico são: radioscopia do hemidiafragma, pneumoperitôneo diagnóstico, pleurografia, peritoneografia, cintilografia com injeção intraperitoneal de tecnécio, ultrassonografia, tomografia computadorizada de tórax, ressonância nuclear magnética, toracoscopia, laparoscopia, lavado peritoneal, exploração digital na drenagem pleural e na laparotomia. O diagnóstico (pré-operatório) deste tipo de lesão é muitas vezes difícil e tardio, particularmente em doente com traumatismos fechados portadores de outros traumatismos; em tais circunstâncias, o diagnóstico pode não ser feito de imediato 3. Nas hérnias diafragmáticas crônicas, a apresentação clínica é variável. Pode apresentar-se com sinais e sintomas de obstrução intestinal e, se estrangulada, com sinais de isquemia intestinal e sepse 7. Deve-se investigar a ocorrência de hérnia diafragmática em pacientes com traumatismos tóraco-abdominais, com suspeita clínica ou radiológica, realizando-se anamnese cuidadosa para evitar o diagnóstico tardio e, assim, o aumento da morbimortalidade. Maior atenção deve ser dada aos casos de encarceramento e perfuração das estruturas herniadas. Na laparotomia exploradora para obstrução intestinal é necessário observar todas as alças para a vizualização das possíveis alterações, evitando qualquer futura complicação. Os defeitos crônicos descobertos meses ou anos depois da lesão inicial podem ser tratados através de uma abordagem transtorácica, abdominal ou combinada 6. REFERÊNCIAS 1. GROBAS, J.P. et al, Abdomen agudo secundario a hérnia diafragmática postraumática. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) , 2009; Vol. 101, N.° 7: 506-519. 2. RANGEL F.M. et al. Hérnia Diafragmática Traumática Crônica e Fístula Gastropleurocutânea. Rev Col Bras Cir 2000; Vol. 28 ? no 1 : 71-73. 3. SOUSA J.P.A. et al. Traumatic diaphragmatic hérnias: Retrospective analysis. Rev Port Pneumol 2006; Vol XII, NR 3: 225-239 4. JÚNIOR G.A.P. Hérnia diafragmática traumática. Rev Col Bras Cir 2001; Vol. 28, No 5: 375-382. 5. NAVARRO J.C. et al, Rotura diafragmática traumática. Arch Bronconeumol 2008; 44(4):197-203. 6. TOWNSEND C.M. et al. Sabinston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. 17C edição. Rio de Janeiro: Elservier, 2005. Cap. 20; pág. 511. 7. NAGY K.K.; BARRETT J.A. Diaphragm. In Rao R. Ivatury/ C. Gene Cayten: The textbook of penetrating trauma. 1ª edição. Williams & Wilkins, USA, Cap. 45, 1996; pág. 564-570. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO RESIDÊNCIA DE CIRURGIA GERAL FÍSTULA COLOPLEUROCUTÂNEA EM HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CRÔNICA ESTRANGULADA RELATO DE CASO Aprovado em____de____________de______ BANCA EXAMINADORA Dr. Rivaldo Fernandes Filho Especialista em Cirurgia Torácica ? Professor de Cirurgia da UFCG Dr. Valeriano Soares Azevedo Cirurgião Geral ? Chefe da Cirurgia do HUAC Dr. Carlos Alberto Figueirdo Filho Cirurgião Geral ? Professor de Cirurgia da FCM
Autor: Cicero Ludgero

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