Paralisia Cerebral
1.Definição
Por definição temos uma desordem no Sistema Nervoso Central (SNC) de caráter não progressivo, mas mutável, que ocorre no período pré, peri ou pós natal, com conjunto de sintomas como alterações do tônus, função motora e postura em estágios precoces de seu desenvolvimento.
A alteração motora é sempre presente e se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular, resultando em alguns casos em deformidades ósseas. Também podem existir outros déficits associados como: prejuízos intelectuais, sensitivos, visuais, auditivos.
Para a caracterização da Paralisia Cerebral (PC) devemos considerar: o quadro motor seqüelar, variável num mesmo indivíduo, quanto à natureza semiológica e quanto à intensidade. A lesão neuroanatômica não progressiva do SNC imaturo e etiologicamente uma síndrome, considerando portanto os múltiplos fatores causais pré, peri e pós natais.
Muitos autores consideram o termo "Paralisia Cerebral" incorreto por se tratar de uma desordem de caráter não progressivo, mas mutável, o que contradiz a PARALISIA. Diament (2005) descreve que o termo "Encefalopatia Crônica Infântil" foi primeiramente usada por Trousseau há mais de um século, e o termo crônico é empregado no sentido de evolução lenta do quadro clínico encefalopático. O termo evolutivo ou não evolutivo da encefalopatia caracteriza-sese a lesão anatômica é progressiva ou não.
2.Incidência
A incidência vem se mantendo nos últimos anos. O aumento na prevalência das formas moderadas e graves está entre 1,5 e 2,5:1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Há relatos de incidência geral considerando todos os níveis de comprometimento de até 7:1000 nascidos vivos (Kuban e Leviton 1994).
Os dado referem-se à países desenvolvidos, sendo que, em países ditos em desenvolvimento, como o Brasil, a incidência deva ser maior,na medida em que países mais pobres reúnem várias condições que favorecem a ocorrência de problemas crônicos como a PC. (Schwartzman,1993).
Com as mudanças no atendimento de perinatais houve uma redução importante na mortalidade dos recém nascidos, principalmente entre crianças de baixo-peso, sendo que alguns destes sobreviventes podem apresentar posteriormente seqüelas neuropsicológicas, como a PC (Schwartzman,1993).
A taxa de PC por 1000 nascidos vivos aumentou nos grupos de menor peso ao nascer nos últimos anos, em paralelo um aumento substancial nas taxas de sobrevivência. A taxa de PC por 1000 sobreviventes de muito baixo peso ao nascer não aumentou, sugerindo que a PC não resulta dos perigos de cuidados intensivos como tem sido sugerido (46 apud Kuban e Leviton, 1994).
3.Etiologia
Pré-natais: Causas que podem levar a anormalidade no desenvolvimento do SNC, antes do nascimento, ou seja, adquirido ainda no útero materno.
·Genéticas e/ou Hereditárias
·Causas Maternas metabólicas (diabetes, desnutrição)
·Infecções congênitas (Toxoplasmose, Rubéola, CMV, Sífilis, HSV)
·Drogadição materna (Uso de medicamentos,Tabaco, Álcool, Maconha, Cocaína)
·Complicações obstétricas
·Malformações congênitas
·Exposição a radiações (raios X)
·Diminuição da pressão parcial de oxigênio
·Diminuição da concentração de hemoglobina
·Diminuição da superfície placentária
·Alterações da circulação materna
·Tumores uterinos
·Nó de cordão
·Cordão curto
·Malformações de cordão
·Prolapso ou pinçamento de cordão
Perinatais: Causas que circundam o nascimento da criança, podendo levar a hemorragias intracranianas, encefalopatia hipóxico-isquêmica, encefalopatia por hiperbilirrubinemia e leucomalácia periventricular.(MK, 2009)
·Fatores Maternos:
Idade da mãe
Desproporção céfalo-pélvica
Anomalias da placenta
Anomalias do cordão
Anomalias da contração uterina
Narcose e anestesia
·Fatores Fetais:
Primogenidade
Prematturidade
Dismaturidade
Gemelaridade
Malformações fetais
Macrossomia fetal
·Fatores de parto:
Parto instrumental
Anomalias de posição
Duração do trabalho de parto
Prematuridade e Baixo peso
Distócias (Asfixia perinatal, Trauma cerebral)
Infecções (Menigites, Herpes)
Hiperbilirrubinemia (hemolítica ou por incompatibilidade)
Distúrbio Hidroeletrolíticos
Pós-natais: Ocorrem após o nascimento da criança até os três anos de idade sendo que alguns autores consideram que a maturação do SNC não para na primeira infância, há estruturas que só completam sua maturação aos 18 anos.
·Traumáticos: acidentes e síndrome da criança espancada.
·Hipóxico isquêmicos: afogamento asfixia mecânica, estado de mal, acidentes anestésicos, acidentes vasculares.
·Infecciosos: meningencefalites bacterianas e virais.
·Tóxicos: medicamentos, plantas e agroindustriais tóxicos.
·Imunoalérgicos: pós-infecciosos e pós vacinais.
·Metabólicos: desidratação e desnutrição.
·Anóxia cerebral
·Síndromes epilépticas (West e Lennox-Gastaut)
4.Classificação
A PC é classificada segundo definition and classification of cerebral palsy - Carr Et al 2005, de acordo com:
extremidades envolvidas: monoparesia/plegia (um dos membros afetado), hemiparesia/plegia (metade de um hemicorpo afetado), diparesia/plegia (dois membros afetados) e quadri ou tetraparesia/plegia (4 membros afetados);
disfunção neurológica: espástica, hipotonia, atáxica, mista discinética (distonia, atetósica, coréia);
gravidade (leve, moderada e grave): as manifestações clínicas muitas vezes diferem de acordo com a idade gestacional ao nascimento, a idade cronológica, a distribuição das lesões e doença de base.
Utilizei a distinção dos termos paresia/plegia nas extremidades envolvidas, sendo que pela definição paresia há uma limitação do movimento comprometida e não uma perda completa motora e sensorial ao contrário da plegia.
O termo paresia refere-se quando o movimento está apenas limitado ou fraco. O termo paresia vem do grego PARESIS e significa relaxação, debilidade. Nos casos de paresias, a motilidade se apresenta apenas num padrão abaixo do normal, no que se refere à força muscular, precisão do movimento, amplitude do movimento e a resistência muscular localizada, ou seja, refere-se a um comprometimento parcial, a uma semiparalisia (http://pt.wikipedia.org/wiki/Paresia).
Já o termo geral plegia, normalmente é utilizado para descrever a perda grave ou completa da força muscular devido a doença do sistema motor desde o nível do córtex cerebral até a fibra muscular. Este termo, também pode ocasionalmente se referir a perda da função sensorial (http://pt.wikipedia.org/wiki/Plegia).
De acordo com a distribuição do comprometimento motor, a PC é classificada como quadriplégica, hemiplégica e diplégica. Alguns autores consideram, igualmente, os termos dupla hemiplegia, monoplegia e triplegia, para Shepherd (2002) a monoplegia pura ou a triplegia provavelmente não existe, embora alguns casos pareçam enquadrar-se nessas categorias.
5.Distúrbios Relacionados
As teorias sobre o controle motor relatam a importância na interação entre os sistemas corporais (nervoso, esquelético, muscular, sensorial, cardiovascular) para a produção de um movimento eficaz. Se qualquer um desses sistemas apresentarem desequilíbrio, a eficiência motora será diretamente prejudicada. As crianças com trauma neurológico primário apresentam desequilíbrio inicial em um sistema, mas, à medida que cresce, esse sistema interage com outros sistemas produzindo novos desequilíbrios e ao mesmo tempo novos ajustes.
A parada ou atraso do desenvolvimento motor é um dos distúrbios correlacionados com o desempenho motor imaturo e os reflexos neonatais persistem além do período considerado normal, atrapalhando o aprendizado e vivência motora.
Alterações osteoarticulares: Os ossos crescem e se tornam mais fortes de acordo com a tensão muscular aplicada a eles aumentando a calcificação e variando o grau de torção óssea (como fêmur) de acordo com as funções e variação humana. Essas tensões incluem apoio de peso e estiramento muscular em uma atividade.
Isso significa que em crianças com distúrbios neurológicos, à aplicação de força e tensão muscular estão alteradas, variando também o grau de torção em algumas estruturas ósseas, o que pode gerar alguns problemas ortopédicos comuns nessa população como quadris subluxados. As com acometimento em um hemicorpo obtêm um crescimento alterado do lado afetado, devido aos fatores descritos acima (Campbell, 2989, Le Veau e Bernhardt, 1984 apud Brooks-Scott,2001).
As articulações se formam logo no início do desenvolvimento fetal. Por esse motivo, raramente são deformadas ou limitadas pela lesão neurológica propriamente dita. Entretanto, a hipomobilidade ou imobilidade subseqüente ao trauma neurológico pode interferir na formação da articulação.
O tecido conjuntivo ao redor de uma articulação sinovial abrange os ligamentos e a cápsula. Por definição, a função dessas estruturas é limitar a mobilidade excessiva da articulação. A imobilidade faz que o tecido conjuntivo fique mais comprimido (Threlkeld, 1992), limitando tanto o movimento excessivo como a sua amplitude. Isso ocorre independentemente da imobilidade ter sido causada pela colocação de gesso após uma fratura ou por um trauma neurológico pela deficiência concomitante (Bleck, 1982; Haas et AL., 1973; Hensinger e Jone, 1982; Lee, 1977; Mc Crea, 1985 apud Brooks-Scott, 2001).
Várias outras deficiências neurológicas costumam acompanhar a PC. Aproximadamente 1/3 de todas as crianças com esta doença têm epilepsia, a prevalência entre aqueles com hemiparesia é de 50%. Um número substancial de pessoas sem comprometimento cognitivo têm comprometimento viso-motor ou outras dificuldades de aprendizagem. A probabilidade de epilepsia, anormalidades extrapiramidais, e comprometimento cognitivo severo são maiores entre aqueles com quadriparesia que entre aqueles com diparesia ou hemiparesia. A alta freqüência de convulsões e desordens cognitivas ou perspectivas entre os pacientes que têm PC sugere que esses transtornos têm origens comuns ou conexas (37 apud Kuban e Leviton, 1994).
Deficiências em relação à cognição e à percepção: o retardo do desenvolvimento intelectual é um defeito primário, embora possa também ser secundário às deficiências motoras e sensoriais que reduzem as oportunidades de aprendizagem.
Visão e motricidade dos olhos: um comprometimento típico é o estrabismo. A maioria dos problemas oculares leva à perda da coordenação binocular e da percepção em relação à profundidade.
Surdez é relativamente freqüente na criança atetósica cuja lesão cerebral é consecutiva a encefalopatia bilirrubínica. As deficiências do aparelho auditivo podem ser encontradas em outros casos de PC, tendo origem frequentemente central e manifestando-se então por problemas de percepção auditiva.
Problemas de linguagem e do aprendizado resultam da interação complicada de diversos fatores como componentes motores cisomotores, intelectuais e de experiência.
Crises epilépticas causada pela descarga anormal, excessiva e transitória nas células nervosas, onde os sintomas dependem da área do cérebro envolvida na disfunção. Frequentemente as crises são consideradas sintomas de doenças neurológicas ou crônicas.
Problemas respiratórios assim como qualquer outra musculatura o diafragma é comprometido devido à variação do tônus muscular. A postura inadequada prejudica o mecanismo da respiração e eliminação de secreção. A incoordenação pode também levar a pneumonia por broncoaspiração entre outros comprometimentos.
Problemas psicossociais: referente à aceitação da criança em suas condições, aceitação dos pais às condições impostas pelo nascimento de uma criança especial. As possibilidades de uma estimulação adequada visando o desenvolvimento geral, condições econômicas para realização de um trabalho especializado, e a aceitação da criança pelo meio social.
6.Diagnóstico
A PC deve ser diagnosticada por uma equipe multidisciplinar o mais precocemente possível. O entendimento entre os elementos da equipe é decisivo para boa evolução, a prevenção é o melhor tratamento. A assistência à mãe e os cuidados no período neonatal são importantes recursos para se reduzir essa grande quantidade de pacientes, que causam problemas sociais e familiares e, que principalmente, são as maiores vítimas, estando sujeitos a desordens associadas à dor e angústia (Cândido, 2004 apud artigo mackenzie).
A importância do diagnóstico precoce está intimamente ligada com o melhor prognóstico de um distúrbio neuromotor. No passado o atendimento de crianças prematuras e com diagnóstico já estruturado de PC, estava baseado principalmente na experiência profissional e ou pessoal. Atualmente têm sido realizados estudos com diversas escalas. Além disso, algumas dessas escalas fornecem bases necessárias para uma boa avaliação, traçar objetivos e reavaliá-los. Sendo assim, conseguimos hoje traçar metas a serem trabalhadas, além de qualificar e quantificar os ganhos.
A escala AIMS (Alberta Infant Motor Scales) é uma escala canadense que avalia a motricidadeaxial do nascimento até a aquisição da marcha independente.Trata-sede um instrumento de triagem, que classifica os lactentesem uma curva de desenvolvimento entre o percentil 5 e 90.Quanto mais alto o percentil de classificação, menor aprobabilidade de atraso no desenvolvimento motor. Noentanto, é menos clara a interpretação de baixos percentis,sugerindo maior atenção ao desenvolvimento de criançasclassificadas no percentil 10 ou abaixo 21.
A Bayley Scales of Infant Developmental são instrumentos que avaliam crianças de 1 a 42 meses, sendo utilizadas para informar o diagnóstico de desenvolvimento. Está escala está entre as melhores escalas existentes na área de avaliação do desenvolvimento infantil, fornecendo resultados confiáveis, válidos e precisos do estado de desenvolvimento da criança. Sua utilidade como instrumento de pesquisa tem recebido grande suporte da comunidade científica (Campos, 2003).
A CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e saúde) é capaz de classificar o grau de incapacidade motora. O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e padronizada assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde. Estes domínios são descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade em duas listas básicas: (1) Funções e Estruturas do Corpo, e (2) atividades e participação.
A GMFCS (Gross Motor Function Classification System) expandido (2007) inclui uma faixa etária de jovens de 12 a 18 anos de idade e enfatiza conceitos inerentes da CIF. É uma escala que descreve a função motora grossa de crianças e jovens com PC com base nos movimentos iniciais da criança com ênfase particular em sentar (controle de tronco) e caminhar. Propõem determinar qual nível melhor representa as habilidadespresentes na criança e quais as suas limitações em relação a sua função motora. Enfatizam o desempenho habitual da criança em casa, na escola, e postura nas comunidades. É importante para classificar o desempenho simples (e não uma capacidade melhor) e não envolve julgamentos sobre prognósticos. Portanto, o seu propósito é classificar o funcionamento motor total presente na criança, e não julgar a qualidade do movimento ou seu potencial de melhoria.
A escala GMFM (Gross Motor Funcion Measure) tem como objetivos medir mudanças na função motora grossa em crianças com PC,descrever o nível da função motora e não a qualidade dessa movimentação, auxiliar na definição de objetivos terapêuticos e na informação aos cuidadores sobre os progressos obtidos no processo de reabilitação. Serve de instrumentação para qualificar a atividade motora de crianças com PC, possibilitando assim o desenvolvimento de investigações científicas na área.
A escala PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) é usado para descobrir déficits funcionais, monitorar progressos, ou avaliar o resultado de um programa terapêutico. De acordo com MANCINI et al. (2002), o teste PEDI (avaliação pediátrica do inventário de incapacidades) é uma avaliação realizada através de entrevista estruturada com os pais ou responsáveis pela criança. Este teste foi recentemente traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil, com permissão e colaboração dos autores da avaliação original. O perfil documentado pelo PEDI informa três aspectos importantes do desenvolvimento funcional, que são as habilidades presentes no repertório da criança, a independência no desempenho de atividades diárias e as modificações do ambiente utilizadas para facilitar o desempenho funcional.
A escala MAI ( Motor Assessment of the Developing Infant) tem a finalidade de avaliar a função neuromotora da criança durante o primeiro ano de vida, identificando alterações motoras, antes dos 12 meses de idade, e monitorando novos efeitos da reabilitação. Desde sua publicação, na década de 80, vem sendo amplamente usada por médicos e terapeutas, existindo um número considerável de trabalhos que assinalam seus pontos fortes e fracos e que indicam ser um instrumento útil para a detecção de PC.SALOKORPI et al. (2001) relatam que o MAI foi desenvolvido para avaliar o comportamento motor de crianças que apresentavam desordens em seu desenvolvimento e que foi projetado não só para identificar estas desordens motoras durante o primeiro ano, mas também para estabelecer a base para intervenções.
A escala QUEST (Quality of Upper Extremity Skills Test) tem como objetivo a avaliação dos padrões de movimento e função da mão em crianças com PC em quatro domínios: movimento, a garra, extensão protetora, e porte de peso. É uma medida útil para ser utilizada por terapêutas, pois descreve a qualidade do movimento da extremidade superior e auxilia no planejamento dos programas de intervenção e determinação do tratamento efetivo para crianças com PC. Foi testada extensamente e os seus resultados indicam que é uma ferramenta de confiança excelente. WRIGHT et al. (2005) estudam a QUEST e observam que é uma medida de evolução com responsabilidade comprovada em crianças com PC.
Mascarenhas 2008 conclui que as escalas GMFM, GMFCS, QUEST e a MAI são escalas que podem ser utilizadas na avaliação de déficit motor causado pela PC, de forma especifica, proporcionando uma maior coleta de dados deste indivíduo, permitindo uma boa reabilitação, conseqüentemente melhorias em sua qualidade de vida, prevenindo e/ou melhorando deformidades e retrações musculares devido a sua deficiência motora.
Em crianças, a relação entre uma lesão no sistema nervoso central e insuficiência funcional pode mudar conforme o desenvolvimento neuromaturacional. Podem existir poucas alterações nas atividades da criança durante os primeiros meses por ser um período que ocorre muitas transformações. O desenvolvimento anormal poderá ser percebido somente quando a criança estiver em uma fase mais ativa como na idade escolar.
Anormalidades do tônus motor ou movimento nas primeiras semanas ou meses após o nascimento pode melhorar gradualmente durante o primeiro ano, e os processos que conduzem ao desaparecimento da PC pode continuar após o primeiro ano.
A espasticidade, a anormalidade dos padrões de movimento e postura da criança torna-se mais obvias com o tempo. Esse desenvolvimento desordenado interfere na qualidade do desenvolvimento motor normal. A criança pode usar as partes menos afetadas ou não afetadas de seu corpo para compensar. Muitos dos padrões essenciais e fundamentais do desenvolvimento motor, que emergem numa criança normal, em certos estágios do crescimento, com um preparo para atividades futuras mais complexas, estão ausentes. O desenvolvimento da criança fica não somente retardado, mas desordenado, portanto é prejudicado como resultado da lesão.
No Collaborative Perinatal Project, cerca de dois terços das crianças com diplegia espástica e metade de todas as crianças com PC em seu primeiro ano perderam os sinais motores relacionados à PC pelo sétimo ano (22,30 apud Kuban e Leviton 1994).
Por outro lado, relativamente inespecíficos sinais motores, tais como hipotonia, que são vistas nas primeiras semanas ou meses de vida podem evoluir ao longo do primeiro ano ou dois em espasticidade e alterações extrapiramidais (22,30 apud Kuban e Leviton 1994).
A presunção é que a mielinização dos axônios e maturação de neurônios em gânglios da base é necessária antes de espasticidade, distonia e atetose podem ser manifestadas. Alguns sugeriram que o diagnóstico definitivo de PC podeser adiado até após o segundo aniversário da criança (28,31 apud Kuban e Leviton 1994).
Se o médico sugere o diagnóstico antes do final do primeiro ano da criança, então ele deve ser apresentado à família em termos experimentais (Kuban e Leviton 1994). O diagnóstico baseia-se na história, avaliação física neurológica da criança. As manifestações motoras são as principais características, sendo comum persistência de reflexos arcaicos, anormalidades tônico-posturais, hiperreflexia, sinais patológicos e retardo nas aquisições motoras. Raramente o médico não recorre a exames complementares, para afastar suspeita de etiologias infecciosas.
Raio X simples de crânio: possibilita o estudo das alterações da forma, dimensões, opacidade óssea, calcificações e aspectos das suturas do crânio.
Angiografia cerebral: indica quando há suspeita de uma malformação vascular ou hematoma subdural que são causas não freqüentes na PC.
Ultrasonografia cerebral (USG): apresenta alguma vantagens na avaliação pediátrica, por não utilizar radiação ionizante, de fácil manuseio, utiliza-se das ondas sonoras de alta freqüência projetadas para o interior do crânio através das fontanelas abertas, ou na cavidade uterina para visualizar-se o feto e suas estruturas.
Tomografia axial de crânio (TAC): a partir da década de 70 os trabalhos científicos têm procurado demonstrar sua contribuição no entendimento da PC, demonstra os acrécimos aos achados na radiologia normal. Na investigação etiológica da PC é fundamental o estudo por imagem, sendo o primeiro exame solicitado a TAC, em sequencia temos RNM, o Spect e o PET.
Ressonância nuclear magnética (RNM): método diagnóstico não invasivo não utiliza radiação ionizante e não tem efeitos nocivos reconhecidos até o momento. É o melhor método para avaliar o processo de mielinização e morfologia do córtex cerebral. Na PC sua grande contribuição está no entendimento das lesões cerebrais, principalmente nos erros de migração neuronal, inclusive em estruturas com o tronco cerebral, com alteração morfológica pouco evidente.
Cintilografia por perfusão cerebral (SPECT): método mais utilizado em medicina nuclear utilizando dois grupos de radiofármacos receptores lipofílicos ou neutros e receptores marcados que permitem o estudo de perfusão ou fluxo sanguíneo regional.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET): representa um grande avanço no estudo da neuroimagem. É um instrumento valioso para avaliar a funcionalidade do cérebro com grande capacidade de resolução capaz de demonstrar regiões extremamente sensíveis a anóxia, como o córtex cerebelar.
7.Tratamento
Ainda o melhor tratamento da PC é a prevenção. O grande avanço na identificação dos eventos que levam à lesão cerebral, a conduta adequada em cada caso, e a possibilidade de, através da utilização de fatores de proteção neuronal, poder influir positivamente em cada caso têm mudado o perfil da PC, que, atualmente, depende muito do aproveitamento precoce das janelas terapêuticas, que possibilitam maiores resultados relacionados à plasticidade cerebral. Sabe-se que quanto mais precocemente se age no sentido de proteger ou estimular o SNC, melhor será sua resposta.
Os desequilíbrios múltiplos em vários sistemas interferem nas tentativas que a criança faz para se movimentar. Para que o tratamento seja eficaz, a avaliação deve determinar quais são os desequilíbrios que estão interferindo nos movimentos da criança e em que sistemas estão localizados.
Tratamento medicamentoso: limita-se, em geral, ao emprego de anticonvulsivantes, quando necessários, e, mais raramente, a medicamentos de âmbito psiquiátrico para tentar o controle dos distúrbios afetivo-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência mental.
Tratamento cirúrgico: refere-se às cirurgias ortopédicas corretivas de deformidades e para estabilização articular, que devem ao mesmo tempo preservar a função e aliviar a dor.
Reabilitação: admite múltiplas possibilidades dependendo da análise cuidadosa de cada paciente individualmente. O principal papel da equipe multidisciplinar (neuropediatra, fisiatra, ortopedista, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, ortoptista, neuropsicólogo, psicopedagoga entre outros) é estabelecer quais as prioridades de tratamento para cada criança em cada época do desenvolvimento.
O desenvolvimento é um processo de transformações complexas e interligadas das quais participam juntos os aspectos de crescimento e maturação dos sistemas e aparelhos de todos os organismos vivos. Toda criança apresenta o seu próprio padrão peculiar de desenvolvimento, levando em consideração que suas características fundamentais sofrem impacto constante de uma cadeia de transações que se passam entre a criança e seu ambiente (Burns e Macdonalds, 1999).
A teoria neuromaturacional, que é o modelo tradicional, proporciona a estrutura para muitas técnicas utilizadas no tratamento da Fisioterapia e Terapia Ocupacional. O principal pilar da teoria propõe que as mudanças nas habilidades motoras grossas durante a infância resultam unicamente na maturação neurológica do SNC. A maturação é caracterizada pelo aumento da mielinização do SNC e concomitante inibição dos núcleos subcorticais do cérebro pelo maior funcionamento do córtex cerebral.
Este modelo pressupõe que as instruções para surgimento de habilidades motoras são codificadas no cérebro. O córtex cerebral é entendido como o centro organizacional para controle motor e as mudanças nas habilidades motoras estão intrinsecamente orientadas e o impacto do meio ambiente desempenha um papel secundário no surgimento das habilidades motoras. Em todas as fases do desenvolvimento motor, a influência intrínseca do SNC transcende qualquer efeito que o ambiente pode contribuir (PIPER e DARRAH, 1994 apud Mackenzie).
Contudo, segundo Thelen (1995), a teoria dos Sistemas Dinâmicos preconiza que o desenvolvimento surge da influência mútua entre os fatores intrínsecos, como a força muscular, o peso corporal, o controle postural, o estado emocional do bebê e o desenvolvimento cerebral, e fatores extrínsecos, tais como as condições do ambiente e da tarefa. Ela reconhece também o nível maturacional do SNC como componente importante para a ocorrência da tarefa, mas não é o único fator existente.
Deste modo, o desenvolvimento, em seu sentido mais puro, refere-se a alterações no nível de funcionamento do indivíduo ao longo do tempo, e o desenvolvimento motor é a sucessiva alteração no comportamento ao longo da vida, efetivado pela interação entre as necessidades da tarefa, a biologia do indivíduo e as condições do ambiente (Gallahue, 2003 Mk).
Existem quatro categorias de intervenção, as quaisdevem apresentar uma combinação para suprir todos osaspectos das disfunções dos movimentos nas criançascom PC a) enfoque biomecânico; b)enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento;e d) enfoque sensorial.O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinéticae da cinemática para os movimentos do corpo humano.Incluem movimento, resistência e as forças necessáriaspara melhorar as atividades de vida diária.O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento sãorealizados juntos, recebendo o nome de enfoqueneuroevolutivo. Este enfoque inclue uma combinação detécnicas neurofisiológicas e do conhecimento daseqüência do desenvolvimento.As técnicas de tratamento sensorial promovemexperiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil,proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.)para as crianças com espasticidade facilitando assimuma aferência motora apropriada.
Do que foi exposto, depreende-se que o tratamento é constante e paliativa, visto que não pode agir sobre uma lesão já superada e cicatricial.(NITRINI)
Todos os vários sistemas de tratamento trazem benefícios aos portadores de PC. É difícil decidir qual abordagem é superior em diferentes métodos utilizados na fisioterapia. Os métodos devem ser selecionados e empregados de acordo com as condutas e os objetivos nos diferentes estágios do desenvolvimento. As abordagens integradas e ecléticas trazem benéficos para terapias mais dinâmicas mantendo o motivacional e o lúdico como foco de atenção, concentração e intenção do aprendizado motor.Exemplo de alguns tipos e métodos de terapia que utilizam de recursos favoráveis à análise motora e reabilitação: Cinesioterapia, Bobath, Kabat, RPG, Pilates, Integração sensorial, Hidroterapia, Equoterapia, Plataforma balance, Biofeedback, Laboratório de marcha, Marcha sustentada (USW), Ludoterapia, Dança como recurso entre muitos outros.8.Prognóstico
O prognóstico da PC é variável tendo inúmeras variáveis capazes de influenciar no resultado a médio e longo prazo, como idade da criança, o grau de desenvolvimento neuropsicomotor, a associação desta com outras patologias que possam interferir em seu desenvolvimento (Souza, 1998).
Por vezes, modificações no padrão do tônus podem nos levar a suspeitar de erros no diagnóstico, embora possam ocorrer alterações com a evolução da paralisia cerebral seja uma patologia fixa, não progressiva, por vezes uma criança deixa de andar ou tem uma piora no padrão de marcha em função de obesidade, aparecimento de deformidades ou falta de motivação (Souza, 1998).
O prognóstico depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e quadro motor seja considerado de bom prognóstico. Existem três outros fatores que interferem decisivamente no futuro desempenho da criança: o grau de deficiência mental, o número de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio de comportamento. É evidente que crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle ou com atitudes negativistas ou agressivas, não têm condições de responder adequadamente à reabilitação (Umbertina Conti Reed, cap. 21 p 310 PC Nitrini and Bacheschi 1999).
9.Prevenção
Todos os anos o governo brasileiro faz campanha de vacinação contra a poliomielite que está a um passo de ser erradicada.Mas, está esquecendo da PC, uma deficiência, que em 80% dos casos poderia ser evitada através de certos cuidados de prevenção com a gestante.
Muitos casos de PC podem ser evitados através da orientação educativa, visando à população em geral para que se evite concepção de pais consangüíneos. Exames médicos para detectar a possibilidade de problemas hereditários e incompatibilidade sanguínea na concepção. Conscientização da mãe 15-45 anos diante das vacinas estarem em dia, principalmente contra rubéola. Atenção da gestante diante de fatores externos como o uso de medicações que possam prejudicar a gestação, o tipo de alimentação para que seja adequada, o não uso de álcool e fumo, além das atividades que prejudiquem o desenvolvimento fetal. O acompanhamento da gestação por equipe médica especializada através do pré-natal para que o parto seja planejado em tempo determinado.
A prevenção contra o problema deve prosseguir na infância, combatendo-se o baixo peso, os riscos de asfixia, distúrbios metabólicos e as causas das convulsões. Estas multiplicam por três as chances de aparecimento de PC, que se manifesta em 10,1% das crianças que têm convulsões. Os cuidados preventivos devem ser ainda maiores nos bebês prematuros. Para todos os recém-nascidos, é muito importante o aleitamento materno, a puericultura adequada, vacinações, combate às infecções, a prevenção de traumas cranianos e asfixia, lembrando que 33% dos casos de PC ocorrem após o nascimento.
Segundo o diretor clínico da Associação de Assistência à Criança Defeituosa (AACD), Dr. Ivan Ferraretto, aparecem, por ano, 30.000 PC. Este dado foi divulgado na Folha de S. Paulo, no mês de maio de 1996. Em 1989, o mesmo médico constatava que os casos de PC aumentavam, por ano, 16.000. Ou seja, a incidência está quase dobrando de número em seis anos. E, pior ainda, segundo este profissional, 80% dos casos poderiam ser evitados se houvesse um pediatra na sala de parto, juntamente com o obstetra. Ainda mais lamentável é a constatação de que este procedimento é lei e, quase 90% dos hospitais não a cumprem. (Suely Harumi Satow).
É preciso começar o trabalho de conscientização da população de mulheres que podem vir a ser mães, para com isso, evitar o aparecimento dessa deficiência, pois, do jeito que vai, daqui a 10 anos estaremos com, calculando por baixo, 300.000 PC. E, aonde e como este contingente irá viver num país como o nosso, que não está nem um pouco preparado para recebê-lo? (Suely Harumi Satow).
Hoje, as crianças portadoras de paralisia cerebral carentes são recusados em escolas, porque não há técnicos habilitados para tal; não há reabilitação em número suficiente; enfim, não há a mínima condição para suprir as necessidades desta criança em poder viver uma "vida digna de ser vivida"(Suely Harumi Satow).
10.Depoimento de uma paciente com PC
Meu nome é Carolina da Silva Leme. Tenho 36 anos, tive uma deficiência física proveniente de uma paralisia cerebral, que acabou me trazendo dificuldades de locomoção fazendo com que eu caminhe com auxílio de muletas e cadeira de rodas. Essa dificuldade me traz algumas complicações do dia a dia, porém isso não me impede de levar uma vida normal, como a de qualquer outro ser humano.
Faço fisioterapia 3 vezes por semana no Centro de Reabilitação no Hospital Albert Einstein, e lá possuo uma rotina de exercícios físicos bem agitada. Além dessa rotina de fisioterapia, ainda passo pela terapia ocupacional, psicologia, nutricionista, fisiatria e também estudo alemão e inglês. Já trabalhei em vários lugares, entre eles 2 escolas, uma loja de roupas, e numa clinica médica.
Adoro sair sozinha a shoppings, cinemas, teatros e conhecer pessoas. Mas o que gosto mais de fazer mesmo é namorar sem preconceitos ou pudores. Já tive vários relacionamentos inclusive relações sexuais. Já morei no exterior por um ano e fiz tratamento no Bobath Center dos 8 aos 18 anos de minha vida.
Os problemas que mais me dificultam em meu dia a dia, é a questão da dificuldade de locomoção nas ruas de São Paulo. Nossas calçadas são muito esburacadas e íngremes. Mas o pior de tudo é a nossa lentidão que muitas vezes nos coloca em situações desagradáveis, como por exemplo, a distância de banheiros ou a falta deles em alguns pisos de shoppings.
Posso dizer que muitas vezes, tive vontade de desistir, mais isso não é a melhor saída. Há muita cobrança dos meus familiares, mais com o auxílio dos amigos e de Deus consigo aceitar melhor os problemas e vive-los melhor.
Outra coisa que tem me ajudado muito e me deixado muito feliz, foi a abordagem de Manoel Carlos, na novela Viver a Vida com a personagem Luciana. Ela é uma lição de vida e está me ajudando a não desanimar de minha vida que apesar de ser de um nível financeiro privilegiado é muito difícil de manter a auto-estima e a posição de durona que está sempre alegre e sem problemas.
Acredito, porém, que a sociedade está começando a mudar seu modo de ver o cadeirante ou portador de qualquer portador de deficiência. Isto é um bom sinal, e mostra um futuro diferente e quem sabe mais consciente e promissor.
Espero que com esse pequeno resumo de minha vida, eu possa ajudar aos leitores a continuarem lutando e buscando novas realizações. Agradeço minha fisioterapeuta, Luciana, por me dar a oportunidade de contar um pouquinho de minha história em seu capítulo desse livro.
11.Conclusão
As pesquisas sobre PC são inúmeras. Apesar do grande acervo de bibliografias, há muito que estudar, comprovar e colocar em discussão. Como vimos no decorrer do texto o termo PC não é um termo adequado quando desmembramos a patologia, mas é o termo mais utilizado. Devemos ter em mente que utilizamos o termo PC por uma lesão não progressiva do SNC imaturo, porém com quadro motor seqüelar variável de acordo com extensão e intensidade da lesão.
O que colocamos em pauta também são os critérios de classificação da PC, onde descrevo as extremidades envolvidas de um membro plégico ou parético, termos que muitos autores não colocam em pauta discorrendo somente o termo plégico em seus textos. Além disso, há uma discussão sobre as extremidades afetadas. Muitos não consideram a monoparesia/plegia, triparesia/plegia e dupla hemiparesia/plegia, sendo que em muitos casos os pacientes se enquadram nessas classificações, principalmente a mono e dupla hemi.
Com essas diversidades se faz necessário a classificação da criança de ordem internacional, para que ela se enquadre no quadro motor. Para isso vimos no capítulo que a utilização de escalas acaba tornando a discussão de um caso e a visualização do quadro motor da criança de uma forma mais unificada abordando as formas qualitativas e quantitativas do quadro clínico.
Os distúrbios relacionados são dependentes da extensão da lesão e do acometimento anatomopatológico. Podendo ocorrer também uma variação do quadro motor de acordo com critérios da neuroplasticidade e do desenvolvimento neuromaturacional da criança.
Frisando a importância da prevenção, diagnóstico precoce e do acompanhamento da criança do grupo de risco junto com a equipe multiprofissional. Uma visão fisioterapeutica e de uma pessoa que busca o aprendizado diário com pacientes e equipe, admito que a prevenção tenha sido pouco ou quase abolida por muitos dos profissionais da saúde e governo.
O diagnóstico precoce, os objetivos entre familiares/ equipe bem estruturados de uma boa avaliação são o primeiro passo para a os planos do tratamento terapêutico.
A abordagem lúdica com as crianças nas terapias é o ponto chave para a busca do objetivo motor. Trabalhar com criança sem brinquedo, sem as sensações e sem meios que auxiliem na expressão e contato com diferentes descobertas sensoriais e motoras simplesmente não acontece.
Já as adolescentes/adultas com PC merecem uma atenção redobrada, pois com as deformidades já instaladas e pelo tempo de terapia como um meio de manutenção buscam também um meio motivacional que as mantenham nessa constante rotina de exercícios em busca de uma melhora do padrão motor para as atividades de vida diária.
A conscientização da população perante o outro (portador de necessidades especiais) está sendo mais abordada. Não que não exista o pré conceito. Hoje se busca um maior respeito sobre direitos e deveres ao portador de necessidades especiais na sociedade, esta que diz incluí-lo em uma sociedade pobre na acessibilidade em estabelecimentos públicos, inadequadas adaptações em banheiros, ruas e transporte público. Onde fica a igualdade social perante as condições básicas de um cidadão!?
12.Bibliografia
Aicardi, J.; Bax, Martin Cerebral Palsy. In: Aicardi, Jean; Diseases of the nervous system in childhood. Cambridge University press, 2ºed. chapter 08 p. 210-239, 1998.
Argüelles, Pilar Poo. Parálisis Cerebral Infantil. Servicio de Neurologia. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. Associación Espanola de Pediatria, 2008.
Assis-Madeira, Elisângela A.; Carvalho, Sueli G.; Paralisia Cerebral e fatores de risco ao desenvolvimento motor: Uma revisão teórica. Cadernos de Pós graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, SP, v.9 n01, p 142-163, 2009.
Beites, Luciana T.; Dança como recurso da arte reabilitação atuando no esquema corporal do sequelado de Paralisia Cerebral. Tese de conclusão de curso UNISA. São Paulo 2001.
Campos D, Santos DC, Gonçalves VM, Goto MM, Arias AV, Brianeze AC, et al. Agreement between scales for screening and diagnosisof motor development at 6 months. J Pediatr (Rio J). 2006;82:470-4.
Cargin, Ana Paula M.; Mazzitelli, Carla; Proposta de tratamento disioterapêutico para crianças portadoras de Paralisia Cerebral espástica, com ênfase nas alterações musculoesqueléticas. Revista de Neurociências v.11 n.01 p. 34-39, 2003.
CHAGAS, PSC et al. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev. bras. fisioter. [online]. 2008, vol.12, n.5, pp. 409-416. ISSN 1413-3555. doi: 10.1590/S1413-35552008000500011.
Diament, Aron. Encefalopatia Crônica Não Progressiva (Paralisia Cerebral). In: Diament, Aron; Cypel, Saul; Neurologia Infantil Ed. Atheneu V.01 = Cap. 49 p.901-920, 2005.
Guerzoni, Vanessa P. D; Barbosa, Adriane P.; Borges, Ana Cristina C.; Chagas, Paula S. C.; Gontijo, Ana Paula B.; Eterovick, Fernanda; Mancini, Marisa C.; Análise das intervenções de terapia ocupacional no desempenho das atividades de vida diária em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura. Revista brasileira de saúde materno infantil. Recife V.8 n.01 p 17-25 jan/mar, 2008.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Paresia acesso 20 fevereiro 2010.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Plegia acesso 20 fevereiro 2010.
http://www.cedipod.org.br/txprevpc.htmSuely Harumi Satow, paralisada cerebral, doutora em Psicologia Social PUC/SP CEDIPOD - Centro de Documentação e Informação do Portador de Deficiência.
Kuban, K. C. K.; Leviton, Alan; Medical Progress: Cerebral Palsy. The New England Journal of Medicine. V.330, n. 3, p. 188-195,20 jan 1994.
Leite, Jaqueline M. R. S; Prado, Gilmar F.; Paralisia Cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Revista Neurociências v.12 n.01, 2004.
Levitt, Sophie; O tratamento da PC e do retardomotor. Ed. Manole 3º edição, 2001.
MacDonald, Julie; Burns, Yvonne R.; Fisioterapia e crescimento na infância. Ed. Santos 1999.
Mascarenhas, Tatiana. Análise das escalas desenvolvidas para avaliar a função motora de pacientes com Paralisia Cerebral. Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. São Paulo, 2008.
Matos, Ana Paula; Lobo, Joana Castela; A Paralisia Cerebral na adolescência: resultados de uma investigação. Psicologia USP, SP abril/junho,v.20, n2, p.229-249, 2009.
Nelson, Christine A.; Paralisia Cerebral . In: Umphered, Darcy A. Fisioterapia Neurológica. 2º edição Ed. Manolecap. 09 p. 237-256, 1994.
Olney, Sandra J.; Wright, Marilyn J.; Cerebral Palsy. In: Campbell, Suzann K.; Physical Therapy for children. W. B. Saunders Company, chapter 19 p.489-523, 1994.
Piovesana, Ana Maria S. G. Paralisia Cerebral: Contribuição do Estudo por imagem. In: Ferraretto, Ivan; Souza, Angela M. C.; Paralisia Cerebral aspectos práticos. Ed. Memnon, cap.02 p 8-32, 1998.
Reed, Umbertina C.; Encefalopatia Não progressiva da infância ou paralisia cerebral. In: Nitrini, Ricardo; Bacheschi, Luiz A.; A Neurologia que todo médico deve saber. Ed. Santos, Cap. 21 p. 305-310, 1999.
Rosenbaum, Peter; Paneth, Nigel; Dan, Bernard; Leviton, Alan; Jacobsson, Bo; Goldstein, Murray; Bax, Martin. Damiano,Diane; Proposed definition and classification of cerebral palsy april 2005. Devolopmental Medicine & Child Neurology v. 47, p. 571-576, 2005.
Rotta, Newra Tellechea. Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002.
Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. 2004;1(1):4-17.
Shephered, Roberta B.; Fisioterapia em pediatria 3º edição Ed. Santos cap. 05 p. 110-144, 1995.
Autor: Luciana Tenreira Beites-De Oliveira
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